En ocasiones se olvida que los Síndromes Coronarios Agudos (SCA) no solo incluyen el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) -con o sin elevación del segmento ST- y la angina inestable (AI), sino también la MS. Nuestro conocimiento actual sobre el substrato anatomopatológico de la lesión responsable del infarto de miocardio (ruptura vs erosión de placa aterosclerótica con trombosis asociada) proviene del estudio de pacientes que han presentado una MS. Por su frecuencia y gravedad, resulta fundamental descartar la afectación coronaria subyacente. La coronariografía urgente permite ofrecer una ACTP primaria que puede salvar la vida a pacientes comatosos tras una RCP prolongada que habitualmente presentan datos clínicos y electrocardiográficos no concluyentes29.

Para ilustrar esta idea, Dumas recoge en París los resultados de una cohorte de 714 pacientes recuperados tras PC30 en los que, tras descartar otras causas evidentes, 435 (61%) pacientes lo fueron de causa cardiaca. De ellos, 134 pacientes tenían elevación del ST, demostrada en el 96% por enfermedad coronaria de uno o más vasos, mientras de los restantes 301 pacientes, con otras alteraciones electrocardiográficas, de forma sorprendente, el 56% presentaba enfermedad de uno o más vasos, lo que igualmente justifica un manejo hemodinámico de este último grupo. En su estudio, la prevalencia global de enfermedad coronaria para los 435 pacientes es del 69,9%.

Si, como parece, la mayor parte de pacientes en PC lo son de causa coronaria, la reperfusión coronaria tendrá beneficios evidentes. Tanto en el documento de consenso de 200817,31 como en el estudio de Sunde15, hasta el 80% de los pacientes evacuados tras RCP acaban pasando por una UH en las primeras 24-72h26.

En nuestro país, la ACTP primaria ha crecido de forma espectacular en los últimos años27, aumentando el número de laboratorios que ofrecen ACTP primaria 24 horas al día, 7 días a la semana, realizada por equipos experimentados y dentro de unos tiempos puerta-balón aceptados por las actuales guías de práctica clínica27, a lo que ha contribuido la obligada coordinación con los Servicios de Emergencia Médica Extrahospitalaria, Urgencia Hospitalaria y Unidades Coronarias y de Cuidados Intensivos.

Sin embargo, todavía existen diferencias importantes en el número de ACTP primarias por millón de habitantes entre nuestras diferentes comunidades autónomas (rango 104 a 448, media española 302)27. Por este motivo, en coordinación con la Sociedad Europea de Cardiología, la Sociedad Española de Cardiología ha impulsado la estrategia stent for life27. A falta de datos fiables, se estima que el número total de Síndromes Coronarios Agudos con Elevación del Segmento ST (SCACEST) en España, se aproxima a los 45.00027, por lo que la actual estrategia de reperfusión tan solo llegaría al 20% de todos ellos, frente al 70% de pacientes que el programa stent for life se ha propuesto27.

El beneficio de la ACTP primaria sobre la fibrinólisis es todavía superior en pacientes de alto riesgo, en especial aquellos en shock cardiogénico y los que han sufrido una PC27. La RCP prolongada sería una contraindicación relativa para la trombolisis.

Una de las formas más graves en el seno del SCACEST, la enfermedad severa del tronco coronario izquierdo (TCI) puede ser la causa subyacente de IAM muy extensos con marcado compromiso hemodinámico que, a menudo, debutan como una PC y requieren RCP prolongada y medidas de soporte hemodinámico.

Hasta hace poco tiempo, el tratamiento del TCI no protegido se consideraba una indicación exclusivamente quirúrgica y electiva. En los últimos años, los avances en el intervencionismo coronario y la disponibilidad de stents farmacoactivos han condicionado que muchos pacientes con enfermedad del TCI se puedan beneficiar de una ACTP electiva32,33. En nuestro país, el intervencionismo en el TCI común no protegido ha experimentado un fuerte incremento, con 1.973 intervenciones en este contexto, lo que representa un incremento del 19% sobre el año anterior (2009 vs. 2008)27, con resultados similares a la cirugía coronaria32,33. De hecho, en el momento actual la estrategia de revascularización más frecuente en España para el TCI no protegido ya no es la cirugía coronaria sino la ACTP (Registro RENACIMIENTO, datos 2011 no publicados). Por otro lado, el tratamiento urgente de un SCACEST con un TCI pasa, de forma sistemática, por realizar una ACTP primaria, a pesar de su alto riesgo y necesidad de un adecuado soporte hemodinámico, En nuestro medio, la mortalidad de la ACTP de emergencia sobre el TCI es alta, especialmente en pacientes en situación de IAM y shock cardiogénico y en aquellos con enfermedad multivaso (EM) en los que no se logra una revascularización completa.

Por otra parte, más de la mitad de los pacientes con SCACEST tratados con ACTP primaria tienen EM severa34, porcentaje todavía mayor en pacientes con colapso o inestabilidad hemodinámica y en aquellos que presentan PC o arritmias ventriculares graves y recurrentes. A pesar del atractivo de tratar otras lesiones severas sobre otros territorios, una vez tratada con éxito la lesión culpable durante la ACTP primaria, múltiples estudios desaconsejan esta estrategia y sugieren el beneficio de adoptar una actitud conservadora34. Así, se recomienda obtener la revascularización completa en un procedimiento diferente, diferido de la fase aguda, bien durante el ingreso hospitalario o incluso de forma programada tras el alta hospitalaria34. La situación es radicalmente diferente en el contexto de un IAM con inestabilidad hemodinámica tras el tratamiento de la lesión culpable. Aunque la evidencia disponible todavía no es concluyente, en estos pacientes se recomienda valorar el tratamiento de otras lesiones coronarias severas en un intento de aliviar la isquemia asociada que podría desempeñar un papel relevante el deterioro hemodinámico del paciente35,36.

En pacientes con inestabilidad hemodinámica severa, arritmias persistentes y refractarias e, incluso en los primeros momentos, una actividad eléctrica sin pulso (AESP), una vez descartadas otras causas, el tratamiento de lesiones severas que afectan a territorios miocárdicos remotos, asociado a medidas de soporte hemodinámico y vital, puede ser la única esperanza de revertir un círculo vicioso que de otro modo será necesariamente fatal35,36.

Además, la estrategia de revascularización para conseguir de forma electiva una revascularización completa está siendo actualmente revisada34. Clásicamente, en pacientes estables postinfarto -tratados o no con fibrinolisis- se consideraba que la cirugía coronaria representaba la mejor opción terapéutica si existía enfermedad de 3 vasos y/o tronco con disfunción ventricular severa34. Con la generalización de la ACTP primaria, la lesión culpable del infarto ya ha sido tratada con éxito en la mayoría de los pacientes. En estos casos el tratamiento percutáneo electivo del resto de las lesiones (bien en la fase hospitalaria o bien de forma programada tras el alta) nos permite conseguir una revascularización completa34.

Los pacientes con IAM que tienen PC y precisan RCP, frecuentemente presentan una marcada inestabilidad hemodinámica y/o arrítmica.

El estudio SHOCK aleatorizó 302 pacientes con IAM a una estrategia de revascularización precoz (percutánea o quirúrgica) o a un tratamiento inicial agresivo médico para intentar estabilizar el cuadro clínico. A los 30 días la mortalidad por cualquier causa (objetivo primario) fue inferior (47 vs 56%) en el brazo asignado a revascularización precoz35, siendo estas diferencias favorables mantenidas hasta los 6 años35,36.

Por otra parte, el estudio SHOCK sugirió que el beneficio del intervencionismo se extendía más allá de 12 horas del comienzo del infarto aunque la precocidad de la intervención determinaba el pronóstico. Este estudio se realizó en un contexto histórico con muy baja utilización de stents y de inhibidores IIb/IIIa plaquetarios35,36 y no demostró beneficio en los pacientes mayores de 75 años, aunque sus resultados se siguen extrapolando a la práctica clínica actual.

Datos observacionales de nuestro país sugieren que, en comparación con series históricas, la ACTP primaria en el shock cardiogénico (balón de contrapulsación en el 79% de los pacientes, stents en el 76%, y ACTP multivaso en el 54%) permite mejorar los resultados de series históricas, con una supervivencia hospitalaria del 58%34.

Por otra parte, las arritmias ventriculares malignas representan la causa más frecuente de PC y posterior necesidad de RCP avanzada en el SCACEST37,38. Algunos estudios iniciales sugerían que, durante una ACTP primaria, tanto la incidencia como el pronóstico de estas arritmias sería mejor que el reportado en pacientes tratados con fibrinólisis. En el estudio PAMI la incidencia de Taquicardia Ventricular/Fibrilación Ventricular (TV/FV) fue de tan solo el 4,3%37. Estas arritmias se presentaron más frecuentemente en pacientes que no recibían betabloqueantes. Curiosamente, aunque los pacientes con TV/FV también tenían una mayor incidencia de bradiarritmias, hipotensión, necesidad de RCP y de intubación endotraqueal en el laboratorio de hemodinámica, en este estudio su presencia no afectó al pronóstico final37. El estudio APEX-AMI, analizó de una forma más completa y sistematizada, la presencia de arritmias ventriculares sostenidas malignas (TV/FV) antes, durante o después de la ACTP primaria en un total de 5.745 pacientes38. En este estudio la incidencia de arritmias ventriculares malignas fue del 5,7% que, en su mayoría (64%), tenían lugar antes de finalizar la intervención. La presencia de estas arritmias constituía un predictor independiente de mortalidad y su pronóstico era todavía peor en los pacientes que presentaban las arritmias ventriculares tardíamente (una vez terminada la intervención). La aparición de estas arritmias se asociaba directamente con el tamaño del infarto, el flujo coronario y, sobre todo, con la presión sistólica de los pacientes38.

En pacientes en shock cardiogénico, el soporte hemodinámico es fundamental para mejorar la hemodinámica general, la perfusión tisular, descargar el ventrículo izquierdo y mejorar el flujo coronario35,36. Tanto el clásico balón de contrapulsación -ampliamente disponible- como el dispositivo Impella® se utilizan en el laboratorio de hemodinámica durante el tratamiento de estos pacientes. Su empleo «profiláctico» en pacientes estables en los que se plantean intervenciones de alto riesgo (TCI no protegido o equivalente y enfermedad severa de 3 vasos en presencia de disfunción ventricular izquierda) es también controvertido.

El estudio PROTECT-II que comparaba de forma aleatorizada el valor del uso profiláctico del balón de contrapulsación intraaórtico o del nuevo Impella (Impella Recover®LP 2.5) en pacientes muy similares, tampoco ha sido concluyente39. Así, aunque el objetivo primario del estudio a los 30 días solo logró mostrar una tendencia favorable al uso del dispositivo Impella® (probablemente por falta de poder del estudio), durante el seguimiento posterior y con el análisis por protocolo, las diferencias fueron significativamente favorables para el grupo tratado con este dispositivo39.

Las PC secundarias a una arritmia maligna de causa isquémica puntual son relativamente frecuentes en la sala de hemodinámica y se tratan de forma muy eficaz con una simple cardioversión37,38.

Los pacientes con infarto muy extenso frecuentemente secundario a enfermedad de TCI o EM severa con disfunción ventricular tienen mayor riesgo de esta complicación y su pronóstico es radicalmente diferente. En este escenario, los CTM ofrecen una nueva posibilidad para los pacientes con PC mantenida durante una intervención percutánea (Clase IIa, Evidencia C, 2010) en UH40.

La RCP en la UH debe estar protocolizada. El hemodinamista y el intensivista deben pactar sus actuaciones. El cardiólogo intervencionista debe saber respetar los tiempos requeridos para la realización de una RCP correcta en el laboratorio de hemodinámica y ser muy cuidadoso para no inducir una laceración coronaria o una perforación al realizar actuaciones intracoronarias mientras se realizan maniobras externas.

Los dispositivos Lucas™ permiten mayor libertad al hemodinamista para realizar un mayor número de proyecciones40.

Los pacientes que llegan aceptablemente al laboratorio de hemodinámica pero que durante la intervención sufren una PC mantenida tienen una supervivencia mayor del 30%40. Sin embargo, el pronóstico es mucho peor en aquellos pacientes que son traídos al laboratorio de hemodinámica en PC y mantenidos con RCP40. Por dicho motivo, la indicación de intervencionismo en este último grupo debe realizarse de forma muy cuidadosa. En esta situación puede ser conveniente realizar un ecocardiograma urgente para descartar Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP) tanto secundaria a rotura cardiaca como en pacientes que dependen de estimulación eléctrica externa constante. En algunos de estos pacientes, los dispositivos mecánicos puede servir de puente, bien a dispositivos de soporte hemodinámico percutáneo (balón de contrapulsación o Impella®) o, incluso, a maquinas extracorpóreas con oxigenadores de membrana40.

Entre las primeras experiencias en ACTP en pacientes ya resucitados se encuentran los estudios de Spaulding (1997), Bendz (2004) y Azman (2004). En 2005 Nielsen41 presenta el caso de un varón de 62 años que sufre PC en domicilio ingresando en UH en asistolia bajo compresiones manuales, donde recibe un stent farmacoactivo en un tronco común obstruido, e hipotermia inducida. Es alta del hospital a los 19 días con Cerebral Performance Category (CPC) de 1, regresando a sus actividades habituales a los 6 meses.

En años posteriores, diferentes países comenzaron a implementar un procedimiento de ACTP durante la RCP con Lucas™ 42–47, datos que se recogen en la figura 2.

Figura 2.

Experiencia europea con LUCAS durante la RCP.

(0.24MB).

También con Lucas™, Wagner et al.48 presentan una cohorte de 3.058 pacientes consecutivos que ingresan en UH para ACTP primaria por IAM, 118 en shock cardiogénico, 81 sufren FV durante el procedimiento y 43 acaban en compresión torácica bajo Lucas™ 1. De estos 43, 17 son alta de UH y 7 fallecen en el hospital por diversas causas relacionadas, siendo alta de hospital 11 pacientes con CPC 1 y 1 con CPC 2. Así descrita, esta serie muestra una supervivencia en ACTP-RCP que llega al 27,90%.

Existen experiencias similares con el dispositivo Autopulse®49,50 (fig. 3).

Figura 3.

Experiencia europea con Autopulse durante la RCP.

(0.16MB).

A modo de comentario, de entre las diferentes series, la mortalidad hospitalaria se incrementa mucho en pacientes tratados con ACTP primaria tras PC, debido fundamentalmente al daño neurológico, renal y pulmonar secundario a una RCP prolongada. Sin embargo, algunos estudios muestran que tras el alta hospitalaria los resultados son similares a los de otros pacientes tratados por un infarto.

Muchos investigadores consideran que los malos resultados de la ACTP primaria en pacientes resucitados tras una PC se deben a la frecuencia presencia de shock cardiogénico. Mager et al.51 excluyeron a los pacientes con shock cardiogénico tras una PC y analizaron los resultados obtenidos en pacientes con infarto aunque hemodinámicamente estables. En este subgrupo, la mortalidad de causa cardiaca no difería de la de otros pacientes tratados con ACTP primaria, aunque la mortalidad de causa no cardiaca era 4 veces mayor51.

Otros estudios se han centrado en analizar los resultados de los pacientes que reciben hipotermia terapéutica para prevenir daños neurológicos. Knafelj et al.52 compararon los resultados de pacientes comatosos supervivientes de un IAM y tratados con ACTP primaria, según se empleara o no hipotermia terapéutica.

El grupo que recibió hipotermia y ACTP primaria mejoró su supervivencia y presentó una mejor recuperación neurológica. Este estudio enfatizaba que, en pacientes con PC y RCP que presentan un SCACEST, era trascendental una correcta RCP y desfibrilación en fase precoz, así como instaurar posteriormente hipotermia terapéutica y conseguir un rápido traslado al hospital para ACTP primaria. Posteriormente, Batista et al.53 demostraron la eficacia de la ACTP primaria en pacientes comatosos tras PC que estaban en hipotermia terapéutica. En esta serie no se detectó aumento de la incidencia de arritmias ventriculares, coagulopatías o infecciones en relación con la intervención. Cuando tanto la hipotermia como la ACTP primaria están indicadas, es muy importante establecer prioridades atendiendo a la condición clínica del paciente ya que la hipotermia puede alargar el tiempo puerta-balón mientras que la intervención puede retrasar la implementación de la hipotermia.

Uno de los firmantes del presente trabajo publica en 2006 un estudio de 63 pacientes tratados en el Hospital Clínico de Madrid con ACTP primaria tras haber sufrido una PC54, con similares incidencia de TV/FV y éxito angiográfico en diferentes grupos, aunque con mayor mortalidad al mes en el grupo sin RCP inmediata, en el que son predictores independientes de mortalidad la existencia de fracaso angiográfico, shock cardiogénico y EM54.