Hemos leído con interés el artículo especial sobre sedación inhalada del Grupo de Trabajo de Sedación, Analgesia y Delirium (GTSAD) de la SEMICYUC1.
Es indudable que el manejo clínico del uso de la sedación en el enfermo crítico durante tiempo prolongado en las unidades de cuidados intensivos (UCI) es una cuestión no bien resuelta.
Sin embargo, la incorporación de un medicamento o técnica nueva debe estar sustentada en estudios de seguridad, ensayos clínicos (EC) y estudios de eficiencia económica que permitan afirmar que pueden ser una alternativa a la práctica clínica habitual. Por este motivo, queremos transmitir nuestra cautela a la recomendación publicada por los autores sobre la sedación inhalada como posible tratamiento de primera elección en sedaciones prolongadas debido a la escasa evidencia publicada hasta el momento.
Los metaanálisis citados coinciden en que la calidad de los estudios incluidos es subóptima y con riesgo de sesgo de publicación. Son estudios pequeños con periodos de sedación cortos y desenlaces clínicos limitados. La variable principal habitual es el tiempo de despertar que se acorta en unos minutos comparado con sedación intravenosa con propofol, sin repercutir significativamente en el tiempo de ventilación mecánica. Por lo tanto, esta técnica no parece superior a propofol para sedaciones cortas.
En cuanto al coste/beneficio, las guías NICE reportaron que solo la sedación inhalada con Sedaconda® ACD-S ahorra costes en comparación con el propofol intravenoso cuando la duración de la estancia en la UCI era inferior a 1,5 días2. Además, la disponibilidad y el coste de la terapia inhalada en muchos países del mundo sigue siendo un desafío que los fabricantes deben abordar.
Las indicaciones clínicas para el uso de la sedación inhalada reportadas por los autores resultan controvertidas debido a que la calidad de la evidencia es baja. Hasta la fecha, los EC han demostrado una buena calidad de sedación con desenlaces clínicos limitados como un despertar más rápido, menor inflamación y menor uso de opioides, especialmente en enfermos con estatus asmático, estatus epiléptico o sedación difícil3. Actualmente existen varios EC en curso que aumentarán la evidencia en esta área (NCT05327296, NCT05312385, NCT04341350 y NCT04415060).
En un reciente ensayo clínico que incluyó 79 enfermos con ventilación mecánica durante 48h, principalmente postoperados, los enfermos fueron aleatorizaron a recibir sedación inhalada durante 6 días de media comparado con propofol y midazolam. Los enfermos del grupo sedación inhalada recuperaron la consciencia antes, pero el tiempo de ventilación fue similar4. Por lo tanto, para sedaciones prolongadas en enfermos estables esta técnica tampoco parece superior que la sedación intravenosa.
El verdadero dilema en nuestro ámbito es la necesidad de sedación prolongada en enfermos inestables o con insuficiencia respiratoria aguda grave debido a la sobreutilización del midazolam5. Estamos de acuerdo en que este escenario requiere explorar una alternativa clínica donde la sedación inhalada podría resultar útil. Sin embargo, no hay EC en esta población de enfermos y, por lo tanto, para sedaciones prolongadas no puede realizarse ninguna recomendación.
Los efectos farmacológicos de los anestésicos inhalados a largo plazo sobre los pulmones dañados y otras funciones, como la función renal, la seguridad de los profesionales por exposición ambiental prolongada y la contaminación atmosférica son aún aspectos relevantes no resueltos.
Finalmente, llama la atención que no se incluya la declaración de conflicto de intereses (DCI) de los autores en el manuscrito principal. La DCI es una responsabilidad colectiva para cumplir los estándares internacionales de transparencia, calidad y credibilidad, por lo que defendemos que los DCI deben ser facilmente accesibles pues mejorará la valoración crítica de los lectores.
En conclusión, el uso de anestésicos volátiles en la UCI ofrece ventajas como un inicio y un final rápidos de la acción que permiten una titulación precisa. Sin embargo, deben considerarse las contraindicaciones específicas, la selección de enfermos, los requisitos de equipos especializados y los riesgos de contaminación ambiental. Por tanto, creemos que hay poca justificación para utilizar este modo de sedación como elección de primera línea en las UCI fuera de la investigación clínica.
