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un &#225;rea de conocimiento que ha recibido poca atenci&#243;n y que juega un importante papel en la seguridad del paciente&#44; especialmente en situaciones de emergencia&#46; El sistema de atenci&#243;n m&#233;dica debe contemplarse como un sistema t&#233;cnico-social con procesos e interacciones complejas en los que los errores m&#233;dicos son en muchos casos m&#225;s una consecuencia de fallos evitables en el sistema que de pr&#225;cticas individuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La prestaci&#243;n de una atenci&#243;n de calidad&#44; basada en la evidencia cient&#237;fica m&#225;s actual&#44; depende en &#250;ltima instancia de las competencias de los profesionales y de la estructura del sistema en la que estos realizan su trabajo&#46; En este contexto&#44; la formaci&#243;n de los profesionales sanitarios juega un papel esencial para garantizar que se adquieren esas competencias&#46; La unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; es un entorno asistencial en el que los profesionales se enfrentan a situaciones cl&#237;nicas complejas y cambiantes que requieren decisiones r&#225;pidas y la realizaci&#243;n de m&#250;ltiples tareas de forma casi simult&#225;nea&#44; lo que puede afectar a la atenci&#243;n y a la comunicaci&#243;n&#44; aumentando el riesgo de errores y comprometiendo la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En este entorno realmente desafiante&#44; la simulaci&#243;n cl&#237;nica ofrece beneficios &#233;ticos al proporcionar al profesional un entorno seguro y controlado para adquirir y entrenar habilidades t&#233;cnicas y no t&#233;cnicas&#44; y tambi&#233;n a&#241;ade efectividad al aportar una mayor precisi&#243;n en la capacitaci&#243;n y en la evaluaci&#243;n de las competencias&#46; La simulaci&#243;n proporciona nuevos m&#233;todos para ense&#241;ar la gesti&#243;n de errores y la cultura de la seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En 2007 ya David Gaba se&#241;al&#243; que &#171;el uso de la simulaci&#243;n para mejorar la seguridad requerir&#225; la integraci&#243;n total de sus aplicaciones en las estructuras y pr&#225;cticas rutinarias de la atenci&#243;n m&#233;dica&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Aunque se han realizado esfuerzos considerables para capacitar a los profesionales de Medicina Intensiva mediante la simulaci&#243;n cl&#237;nica&#44; su uso no se ha generalizado ni sistematizado de forma adecuada para aprovechar todo su potencial&#46; En este art&#237;culo de revisi&#243;n narrativa se describen los m&#233;todos m&#225;s utilizados en simulaci&#243;n cl&#237;nica y se presentan las evidencias m&#225;s actuales sobre su utilidad para desarrollar habilidades t&#233;cnicas y no t&#233;cnicas&#44; fortalecer el trabajo en equipo&#44; promover la seguridad de los pacientes en la UCI y mejorar los resultados cl&#237;nicos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Simulaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simulaci&#243;n cl&#237;nica es una t&#233;cnica que imita contextos de pr&#225;ctica cl&#237;nica para aprender sin poner en riesgo la seguridad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Su pr&#225;ctica se ha asociado con un aprendizaje acelerado de t&#233;cnicas y con una mejora del rendimiento individual&#44; de los equipos de trabajo y de los resultados cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;14</span></a>&#46; Durante d&#233;cadas&#44; la formaci&#243;n m&#233;dica ha seguido el modelo&#58; &#171;ver una vez&#44; hacer una vez&#44; ense&#241;ar una vez&#187; en pacientes reales&#46; Afortunadamente este modelo est&#225; siendo reemplazado gradualmente por la simulaci&#243;n cl&#237;nica&#44; donde los profesionales sanitarios pueden entrenar&#44; cometer errores sin riesgos para los pacientes&#44; aprender de esos errores y mejorar sus habilidades&#44; lo que se traduce en una atenci&#243;n m&#225;s segura y efectiva en las situaciones reales&#46; La simulaci&#243;n est&#225; en constante desarrollo&#44; se nutre de diversas disciplinas&#44; como teor&#237;as del aprendizaje&#44; did&#225;ctica&#44; psicolog&#237;a cognitiva&#44; tecnolog&#237;a y seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Se basa en la teor&#237;a de Kolb&#44; que sostiene que&#44; aunque la experiencia es crucial para el aprendizaje y el desarrollo profesional&#44; sin una reflexi&#243;n rigurosa sobre nuestras acciones no se conseguir&#225; modificar el desempe&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Una sesi&#243;n pr&#225;ctica basada en simulaci&#243;n consta de varias etapas&#58; 1&#41; introducci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;briefing&#41;</span>&#44; cuyo objetivo es guiar a los participantes explic&#225;ndoles la metodolog&#237;a&#44; los puntos clave de aprendizaje y las ventajas y limitaciones de la simulaci&#243;n y de los simuladores&#44; este paso es importante para reforzar la seguridad psicol&#243;gica de los participantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#59; 2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">acci&#243;n</span>&#44; el alumno o el equipo se enfrentan en un escenario simulado a situaciones cl&#237;nicas que han sido previamente dise&#241;adas para alcanzar unos objetivos concretos de aprendizaje&#59; 3&#41; <span class="elsevierStyleItalic">debriefing&#44;</span> que consiste en realizar un an&#225;lisis del desempe&#241;o observado para favorecer el aprendizaje a trav&#233;s de la reflexi&#243;n&#44; ayudando a los participantes a identificar lagunas en conocimientos&#44; actitudes y reacciones emocionales que podr&#237;an contribuir a un desempe&#241;o deficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica de reflexi&#243;n a trav&#233;s del di&#225;logo proporciona aprendizajes m&#225;s profundos y duraderos&#46; Aunque hay diferentes estrategias de <span class="elsevierStyleItalic">debriefing</span>&#44; no hay evidencia de que una sea superior a otra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Dentro del propio <span class="elsevierStyleItalic">debriefing</span> existen varias fases&#44; se comienza invitando a los participantes a que expresen sus emociones liberando la tensi&#243;n generada durante la acci&#243;n en el escenario simulado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> para concentrarse en la siguiente fase&#44; la del aprendizaje propiamente dicha&#46; Existen diferentes estilos conversacionales que cada instructor puede adaptar a su personalidad&#46; El m&#225;s popular es el <span class="elsevierStyleItalic">debriefing</span> de &#171;buen juicio&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> que indaga con curiosidad para entender el modelo mental en el que se basan las decisiones de los participantes y proponer soluciones constructivas para el aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; En la fase final&#44; de cierre o de <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ntesis</span>&#44; el docente debe comprobar que los alumnos han alcanzado los objetivos de aprendizaje del ejercicio de simulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La formaci&#243;n m&#233;dica mediante la simulaci&#243;n requiere docentes que&#44; adem&#225;s de capacitados en la materia que se desea ense&#241;ar&#44; est&#233;n instruidos en simulaci&#243;n cl&#237;nica y en resoluci&#243;n de conflictos&#46; Los instructores deben ser emp&#225;ticos&#44; crear entornos emocionalmente seguros&#44; tener habilidades de escucha activa y capacidad argumentativa para conducir de manera constructiva las sesiones de <span class="elsevierStyleItalic">debriefing</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La retroalimentaci&#243;n efectiva proporcionada por el instructor modificar&#225; el desempe&#241;o&#44; moldear&#225; habilidades y conocimientos y contribuir&#225; a crear la identidad profesional del participante&#44; siendo el elemento m&#225;s decisivo en el aprendizaje&#46; Aunque la simulaci&#243;n con alta tecnolog&#237;a recrea mejor la realidad&#44; no es imprescindible para alcanzar objetivos relevantes&#46; El primer simulador utilizado en el &#225;mbito de la salud se registr&#243; en 1960<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; y desde entonces su desarrollo ha sido constante y significativo&#46; Actualmente existen simuladores muy realistas dise&#241;ados para entrenar habilidades t&#233;cnicas&#44; como los entrenadores de tareas parciales&#44; y habilidades cl&#237;nicas como los simuladores a escala real &#40;maniqu&#237;es&#41; que pueden ser de baja&#44; media o alta fidelidad&#44; estos &#250;ltimos con respuestas fisiol&#243;gicas realistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Tambi&#233;n se cuenta con pacientes estandarizados &#40;actores&#41;&#46; La elecci&#243;n del simulador depender&#225; de los objetivos de aprendizaje&#46; En la actualidad&#44; la simulaci&#243;n cl&#237;nica se utiliza para aprender nuevas t&#233;cnicas&#44; poner en pr&#225;ctica conocimientos&#44; adquirir habilidades conductuales individuales y de equipos&#44; identificar brechas en el desempe&#241;o de los profesionales de la UCI y durante la formaci&#243;n especializada&#44; as&#237; como m&#233;todo de evaluaci&#243;n formativa y sumativa para demostrar el mantenimiento de competencias profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;32</span></a>&#46; De hecho&#44; la Comisi&#243;n Americana de algunas especialidades como Medicina Interna y Anestesiolog&#237;a incorpora la simulaci&#243;n en sus programas de recertificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simulaci&#243;n se puede llevar a cabo en diferentes entornos&#44; siendo el m&#225;s conocido el Centro de Simulaci&#243;n&#44; dise&#241;ado para reproducir una variedad de escenarios cl&#237;nicos&#44; incluida una UCI&#46; En la &#250;ltima d&#233;cada&#44; se ha expandido el uso de la simulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; que se realiza en un entorno cl&#237;nico real con profesionales que est&#225;n trabajando en ese momento&#46; Tambi&#233;n se ha desarrollado la simulaci&#243;n con realidad virtual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;38</span></a>&#44; que puede definirse como un espacio simulado tridimensional generado por computadora&#44; que intenta replicar entornos e interacciones del mundo real o imaginario con fines diversos&#46; Permite al usuario &#171;interactuar&#187; y &#171;sumergirse&#187; en un entorno virtual&#44; aparentemente real utilizando dispositivos electr&#243;nicos como gafas de realidad virtual&#44; controladores de mano o guantes con sensores de seguimiento de movimiento&#46; La realidad virtual busca proporcionar una sensaci&#243;n de presencia y acci&#243;n en un entorno digital y tiene algunas ventajas te&#243;ricas en comparaci&#243;n con la simulaci&#243;n con maniqu&#237;es y actores&#58; coste inferior&#44; m&#225;s accesible y adaptable a las necesidades formativas&#44; las actividades se pueden repetir tantas veces como se desee&#44; la formaci&#243;n se puede realizar en cualquier momento a conveniencia del usuario&#44; y no se necesitan voluntarios&#44; consumibles ni grandes instalaciones&#46; En contraste&#44; la simulaci&#243;n mediante maniqu&#237;es y pacientes estandarizados proporciona una experiencia m&#225;s aut&#233;ntica al realizarse en un entorno real&#44; con una interacci&#243;n real en la pr&#225;ctica de t&#233;cnicas y manejo del equipamiento&#46; Los maniqu&#237;es permiten a un equipo m&#233;dico completo entrenar en escenarios complejos la comunicaci&#243;n efectiva&#44; la toma de decisiones r&#225;pida y la coordinaci&#243;n entre los diferentes profesionales&#46; El aprendizaje en grupo y la retroalimentaci&#243;n directa proporcionada por instructores expertos son una gran ventaja&#46; La elecci&#243;n entre estas tecnolog&#237;as depender&#225; de los objetivos espec&#237;ficos de formaci&#243;n y de las habilidades que se pretenden desarrollar&#46; La combinaci&#243;n de ambas tecnolog&#237;as puede ofrecer un enfoque integral y efectivo para la formaci&#243;n m&#233;dica&#46; Finalmente&#44; desde la pandemia tambi&#233;n se ha impulsado la telesimulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> con un concepto muy similar a la telemedicina&#46; Todas las modalidades tienen ventajas e inconvenientes&#44; pero comparten su utilidad y complementariedad&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Entrenar habilidades t&#233;cnicas mediante simulaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el campo de la medicina intensiva&#44; el dominio de t&#233;cnicas y procedimientos especializados es de vital importancia&#46; Estas pr&#225;cticas pueden asociarse con eventos adversos potencialmente mortales&#46; Cuando nos preocupa la seguridad del paciente&#44; el enfoque tradicional de &#171;ver&#44; hacer y ense&#241;ar&#187; no es el m&#225;s adecuado&#44; ya que puede conllevar riesgos por inexperiencia o por equipos que no funcionan correctamente&#46; La adquisici&#243;n de habilidades t&#233;cnicas a trav&#233;s de la simulaci&#243;n ofrece una alternativa segura&#44; facilita la pr&#225;ctica reflexiva&#44; repetida y planificada de actividades de complejidad creciente&#44; todo ello guiado con una retroalimentaci&#243;n espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Este enfoque ayuda a reducir la curva de aprendizaje y mejora la competencia de los m&#233;dicos y enfermeras intensivistas&#46; Entrenar las habilidades t&#233;cnicas con simuladores de tareas parciales es una estrategia efectiva evidenciada en numerosos estudios&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica que incluy&#243; 162 estudios concluy&#243; que la simulaci&#243;n fue m&#225;s efectiva que el aprendizaje &#171;a pie de cama&#187; en 12 procedimientos invasivos&#44; incluyendo la intubaci&#243;n endotraqueal y la canalizaci&#243;n de una v&#237;a venosa central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En otro metaan&#225;lisis se encontr&#243; que la simulaci&#243;n superaba a otros m&#233;todos de ense&#241;anza en la adquisici&#243;n de habilidades t&#233;cnicas en cuidados cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La eficacia del aprendizaje a trav&#233;s de la simulaci&#243;n se ha destacado en diferentes estudios en las siguientes t&#233;cnicas habituales en la UCI&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;</span>&#58; La simulaci&#243;n cl&#237;nica ha destacado como una forma muy efectiva de aprendizaje en comparaci&#243;n con m&#233;todos tradicionales&#44; especialmente a nivel multiprofesional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;42</span></a>&#59; permite manejar diversas patolog&#237;as con un ventilador mec&#225;nico real y observar las consecuencias inmediatas de las acciones&#44; ofreciendo retroalimentaci&#243;n personalizada inmediata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La formaci&#243;n mediante simulaci&#243;n cl&#237;nica en este &#225;mbito puede mejorar tambi&#233;n resultados cl&#237;nicos&#44; como lo demuestra la disminuci&#243;n de la neumon&#237;a asociada a VM despu&#233;s de entrenar protocolos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Recientemente se ha incrementado el uso de simuladores de realidad virtual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y de telesimulaci&#243;n para formar en el manejo del ventilador en instituciones que carecen de expertos en este campo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En definitiva&#44; la simulaci&#243;n impacta positivamente en la pr&#225;ctica de la VM al crear un entorno controlado y seguro donde los profesionales pueden familiarizarse con los equipos&#44; adquirir confianza en la toma de decisiones en situaciones complejas&#44; ofrecer escenarios variados y realistas&#44; optimizar la interacci&#243;n con el ventilador&#44; identificar &#225;reas de mejora y planificar actividades de desarrollo profesional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Accesos vasculares&#58;</span> La simulaci&#243;n ha demostrado ser efectiva en el aprendizaje de la colocaci&#243;n de cat&#233;teres venosos centrales&#44; ofreciendo tasas de &#233;xito superiores a los m&#233;todos tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; ha demostrado una reducci&#243;n significativa en los eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; un aumento en la confianza en comparaci&#243;n con los m&#233;todos convencionales y una mejor transferencia de habilidades a la pr&#225;ctica cl&#237;nica real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Asimismo&#44; ha contribuido a mejorar el cumplimiento de los protocolos de inserci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> y a reducir la densidad de incidencia de la bacteriemia asociada a cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Otros procedimientos invasivos&#58;</span> El manejo de la v&#237;a a&#233;rea es fundamental en pacientes cr&#237;ticos&#44; a menudo ha de realizarse en situaciones de emergencia con una reserva fisiol&#243;gica limitada&#44; lo que hace indispensable la adquisici&#243;n de destrezas mediante una formaci&#243;n previa&#46; Un metaan&#225;lisis que incluy&#243; 76 estudios y 5&#46;226 participantes concluy&#243; que la simulaci&#243;n en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea supera a la formaci&#243;n sin simulaci&#243;n&#44; en t&#233;rminos de satisfacci&#243;n&#44; adquisici&#243;n de habilidades y resultados en los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La simulaci&#243;n tambi&#233;n ha demostrado ser eficaz en la adquisici&#243;n y el mantenimiento de habilidades en relaci&#243;n con otros procedimientos como la fibrobroncoscopia&#44; toracocentesis&#44; drenajes pleurales&#44; pericardiocentesis&#44; cricotirodoitom&#237;a&#44; traqueotom&#237;a&#44; punci&#243;n lumbar y paracentesis&#44; entre otros&#46; Adicionalmente&#44; tambi&#233;n permite familiarizarse con las t&#233;cnicas de asepsia&#44; conocer el equipo necesario&#44; dominar la t&#233;cnica adecuada y aprender maniobras para evitar eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;49&#8211;51</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Manejo de dispositivos m&#233;dicos avanzados y de soporte vital&#58;</span> El manejo seguro de dispositivos como marcapasos&#44; desfibriladores&#44; oxigenadores con membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41;&#44; di&#225;lisis&#44; ecograf&#237;a&#44; bombas de infusi&#243;n y monitores de signos vitales es esencial en la atenci&#243;n del paciente cr&#237;tico&#46; Un ensayo aleatorizado&#44; con la participaci&#243;n de 44 especialistas en cuidados intensivos sin experiencia previa en ECMO&#44; demostr&#243; que el grupo entrenado con simulaci&#243;n de alta fidelidad adquiri&#243; m&#225;s conocimientos y necesit&#243; menos tiempo para la acci&#243;n cr&#237;tica en comparaci&#243;n con el grupo que aprendi&#243; basado en la experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Algunos programas desarrollados para enfermer&#237;a han conseguido resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; En el Congreso Europeo de Soporte Vital Extracorp&#243;reo &#40;EuroELSO&#44; Londres 2022&#41;&#44; se llevaron a cabo 43 sesiones de formaci&#243;n con simulaci&#243;n centrada en el manejo de la ECMO V-V&#44; ECMO A-V&#44; asistencia circulatoria mec&#225;nica&#44; Impella&#44; terapia de sustituci&#243;n renal en ECMO&#44; canulaci&#243;n durante la E-RCP extrahospitalaria y resoluci&#243;n de problemas&#46; Es muy destacable el hecho de que el 88&#37; de los 400 participantes afirmaron que la formaci&#243;n recibida modificar&#237;a su pr&#225;ctica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la ecograf&#237;a a pie de cama &#40;POCUS&#41; para realizar evaluaciones r&#225;pidas de &#243;rganos y sistemas se ha convertido en una habilidad sumamente valiosa en las UCI&#46; La simulaci&#243;n cl&#237;nica ofrece la oportunidad de practicar y adquirir habilidades en la obtenci&#243;n e interpretaci&#243;n de im&#225;genes y en la realizaci&#243;n ecoguiada de t&#233;cnicas invasivas para disminuir eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los monitores y dispositivos utilizados en las UCI cuentan con numerosas alarmas&#46; Mejorar el conocimiento y el uso adecuado de los mismos deber&#237;a ser un objetivo prioritario en los programas de seguridad del paciente&#46; Muchos incidentes relacionados con las alarmas se atribuyen a la fatiga&#44; debido al gran n&#250;mero de alarmas falsas&#46; Sin embargo&#44; aunque la fatiga ciertamente puede contribuir&#44; un estudio llevado a cabo con 30 enfermeras de la UCI que realizaron 40 tareas comunes relacionadas con una monitorizaci&#243;n adecuada y una gesti&#243;n segura de las alarmas en un entorno simulado revel&#243; que solo un 5&#37; de todas las tareas fueron completadas con &#233;xito por todas las enfermeras&#46; Este estudio encontr&#243; una interacci&#243;n deficiente entre la enfermera y el monitor&#46; En este contexto&#44; la formaci&#243;n en el uso del monitor y el conocimiento de las funciones cr&#237;ticas de la monitorizaci&#243;n mediante la simulaci&#243;n mejora la respuesta de las enfermeras a las alarmas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Entrenar habilidades no t&#233;cnicas y trabajo en equipo mediante simulaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n informes de la <span class="elsevierStyleItalic">Joint Comission</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; aproximadamente el 68&#37; de los eventos adversos cl&#237;nicos se deben a factores humanos&#46; Estos factores incluyen&#44; entre otros&#44; conciencia de la gravedad de la situaci&#243;n&#44; falta de comunicaci&#243;n y coordinaci&#243;n en los equipos&#44; errores en la toma de decisiones y en la resoluci&#243;n de conflictos&#44; as&#237; como fallos en la planificaci&#243;n&#46; Estos elementos forman parte de las habilidades no t&#233;cnicas o conductuales&#44; que son fundamentales para que el trabajo en equipo sea efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Su ausencia representa un punto de vulnerabilidad en la calidad y seguridad en cualquier organizaci&#243;n sanitaria&#46; Actualmente existen diferentes programas dise&#241;ados para adquirir conocimientos y habilidades que permiten mejorar el desempe&#241;o de los equipos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46; Entre los m&#233;todos para entrenar el trabajo en equipo&#44; los m&#225;s utilizados son el CRM &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Crisis Resource Management</span> &#91;recursos para el manejo de crisis&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a> y el TeamSTEPPS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety</span> &#91;estrategias y herramientas de equipo para mejorar el rendimiento y la seguridad del paciente&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Estudios realizados en el &#225;mbito de la medicina intensiva utilizando la simulaci&#243;n cl&#237;nica han reportado mejoras en habilidades conductuales como son el trabajo en equipo en general&#44; el liderazgo&#44; la gesti&#243;n cl&#237;nica&#44; el conocimiento&#44; la comunicaci&#243;n y el clima de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;64&#8211;67</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo CRM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a> se refiere a un conjunto de principios relacionados con los comportamientos cognitivos e interpersonales que contribuyen a un rendimiento &#243;ptimo del equipo&#46; Se origin&#243; en la industria de la aviaci&#243;n en la d&#233;cada de 1970&#44; al detectar que la mayor&#237;a de los accidentes a&#233;reos se deb&#237;an a errores humanos&#46; Esto llev&#243; al desarrollo de programas basados en simulaci&#243;n para entrenar comportamientos fundamentales del trabajo en equipo que se mantienen en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; A finales de la d&#233;cada de 1980&#44; el anestesi&#243;logo David Gaba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> fue el primero en incorporar los principios de CRM a la formaci&#243;n de los m&#233;dicos&#44; extendi&#233;ndose desde entonces a otras especialidades como la medicina intensiva&#46; CRM tiene como objetivo utilizar de forma coordinada todos los recursos disponibles para optimizar la seguridad en el tratamiento del paciente y el resultado final&#46; Estos recursos incluyen&#44; adem&#225;s del equipamiento&#44; a todas las personas involucradas en el proceso&#44; con sus habilidades&#44; actitudes y limitaciones&#46; Se trata de maximizar el uso de todas las fuentes de informaci&#243;n disponibles y capacitar a los profesionales sanitarios para detectar posibles eventos adversos antes de que ocurran&#44; intervenir con eficacia cuando aparecen y mitigar sus consecuencias&#46; Los principios que se trabajan habitualmente en CRM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; se pueden resumir en&#58; conocimiento del medio de trabajo&#44; conciencia de la gravedad de la situaci&#243;n&#44; anticipaci&#243;n y planificaci&#243;n&#44; liderazgo&#44; comunicaci&#243;n&#44; utilizaci&#243;n de recursos&#44; distribuci&#243;n de la carga de trabajo&#44; priorizaci&#243;n&#44; y reevaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Aunque hay escasez de herramientas para cuantificar sus efectos reales en la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; esta formaci&#243;n ha demostrado mejorar los comportamientos cognitivos e interpersonales de los profesionales en entornos simulados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> y el rendimiento de los equipos en el lugar de trabajo real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Alternativamente o de forma complementaria&#44; se puede utilizar el modelo TeamSTEPPS que fue dise&#241;ado por la <span class="elsevierStyleItalic">Agency for Healthcare Research and Quality</span> y el Departamento de Defensa americano con el objetivo de mejorar las habilidades del trabajo en equipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Se presenta como un paquete de formaci&#243;n flexible para dise&#241;ar&#44; implementar y mantener programas de formaci&#243;n de trabajo en equipo&#46; Este enfoque promueve competencias en cinco &#225;reas clave&#58; estructura del equipo&#44; liderazgo&#44; comunicaci&#243;n&#44; control de la situaci&#243;n y apoyo mutuo&#46; Estudios realizados en unidades de cr&#237;ticos han demostrado que el modelo TeamSTEPPS mejora la percepci&#243;n de los profesionales sobre el trabajo en equipo y la comunicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#44; las actitudes y el rendimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Estos modelos de formaci&#243;n tienen el potencial de ense&#241;ar a detectar errores de pensamiento y en la toma de decisiones que pueden contribuir a retrasos en el diagn&#243;stico&#44; tratamientos incorrectos o a la incapacidad para reconocer cambios cl&#237;nicos que anticipan la aparici&#243;n de eventos adversos&#46; El pensamiento cr&#237;tico y compartir la informaci&#243;n son esenciales para prevenir estos peligros&#46; Murray et al&#46; demostraron una mejor&#237;a significativa en la toma de decisiones tras entrenar esta habilidad en 8 escenarios simulados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Tambi&#233;n existen herramientas espec&#237;ficas basadas en simulaci&#243;n para mejorar el pensamiento cr&#237;tico del equipo y la gesti&#243;n de errores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46; La pr&#225;ctica repetida en un entorno simulado aumenta la confianza de los profesionales en la toma de decisiones cr&#237;ticas y en la realizaci&#243;n de procedimientos complejos&#46; Esta confianza se traduce en una atenci&#243;n m&#225;s precisa&#44; segura y efectiva en la pr&#225;ctica real&#46; Un estudio realizado en pacientes politraumatizados graves demostr&#243; una mejora en el trabajo en equipo y en la eficacia de la atenci&#243;n en tiempo real&#44; disminuyendo el tiempo transcurrido desde la llegada del paciente al hospital y la intubaci&#243;n orotraqueal&#44; la realizaci&#243;n de la TAC y la intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; La simulaci&#243;n tambi&#233;n es &#250;til para capacitar los profesionales en la activaci&#243;n y aplicaci&#243;n de protocolos de respuesta a situaciones de emergencia&#44; como paradas cardiorrespiratorias&#44; c&#243;digo ictus&#44; c&#243;digo sepsis&#44; equipos de respuesta r&#225;pida&#44; manejo de pacientes con COVID-19&#44; c&#243;digo ECMO-RCP&#44; etc&#46;&#44; ya que permite practicar los roles y los protocolos de actuaci&#243;n en escenarios realistas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Simulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span></span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> se refiere a llevar a cabo sesiones de simulaci&#243;n cl&#237;nica en el entorno real de trabajo&#46; Esta actividad busca replicar de manera m&#225;s precisa las condiciones y desaf&#237;os del entorno cl&#237;nico cotidiano&#46; Pueden simularse desde situaciones de emergencia hasta procedimientos rutinarios&#44; permitiendo que el personal m&#233;dico y de enfermer&#237;a practique habilidades cl&#237;nicas&#44; tome decisiones y trabaje en equipo en un entorno que se asemeja mucho a la realidad&#46; Este enfoque no solo ayuda a perfeccionar habilidades espec&#237;ficas y promover el trabajo en equipo entre los diferentes profesionales de la UCI&#44; sino que tambi&#233;n destaca por su capacidad &#250;nica para identificar amenazas latentes de seguridad &#40;ALS&#41; que podr&#237;an pasar desapercibidas&#46; Adem&#225;s de formar&#44; es una herramienta valiosa para evaluar la eficacia de los profesionales y la organizaci&#243;n del Servicio para afrontar problemas&#44; prevenir errores en la administraci&#243;n de la medicaci&#243;n&#44; evaluar sistemas y equipamiento&#44; y mejorar la comunicaci&#243;n&#46; En definitiva&#44; la simulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> se erige como un pilar esencial para elevar los est&#225;ndares de seguridad del paciente&#44; facilitando una transici&#243;n suave entre la capacitaci&#243;n y la pr&#225;ctica cl&#237;nica real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; La simulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> se ha asociado con una percepci&#243;n elevada de aumento de confianza&#44; mejoras en la seguridad de la atenci&#243;n al paciente&#44; disminuci&#243;n de errores&#44; y cambios positivos en actitudes y comportamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Un aspecto relevante de la simulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> es la tasa de ALS identificadas en diferentes escenarios&#46; En un estudio centrado en la gesti&#243;n de paradas card&#237;acas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; se identificaron 106 ALS en 74 simulacros realizados&#44; de las cuales 4 eran amenazas inminentes de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Durante la pandemia de COVID-19&#44; algunos hospitales pusieron a prueba flujos de trabajo y ubicaciones asistenciales mediante simulaciones <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; lo que permiti&#243; identificar y resolver numerosas ALS relacionadas con el manejo de la v&#237;a a&#233;rea y otros problemas de seguridad&#44; llevando a modificaciones en equipos y protocolos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Muchas de las ALS detectadas estaban vinculadas a problemas de comunicaci&#243;n&#44; medicaci&#243;n y equipamiento&#46; La implementaci&#243;n de un programa de simulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> requiere el compromiso del Servicio&#44; ya que precisa tiempo y participaci&#243;n de un n&#250;mero determinado de miembros del equipo para su realizaci&#243;n&#46; Idealmente&#44; deber&#237;a integrarse en la programaci&#243;n cl&#237;nica habitual&#44; lo que requiere una planificaci&#243;n previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Algunos centros&#44; despu&#233;s de realizar programas piloto&#44; han extendido su uso a otros servicios y unidades&#44; lo que sugiere que la simulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> es sostenible y econ&#243;micamente viable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el valor potencial de la simulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> puede verse comprometido al realizarse en un entorno cl&#237;nico real y activo&#44; siendo importante conocer como posibles limitaciones la dificultad en preservar un ambiente de aprendizaje seguro y confidencial e involucrar al personal en los escenarios de simulaci&#243;n&#44; la capacidad de generar problemas de seguridad &#40;p&#46;ej&#46;&#44; equipos sucios utilizados devueltos al uso del paciente&#41; y no disponer de tiempo para la planificaci&#243;n y ejecuci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de implementar un programa de estas caracter&#237;sticas&#44; se deben identificar las necesidades espec&#237;ficas de cada UCI&#44; destacando las &#225;reas cr&#237;ticas donde la simulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> puede marcar la mayor diferencia en la seguridad del paciente&#46; Se recomienda comenzar con escenarios sencillos y aumentar gradualmente su complejidad&#44; incluyendo situaciones de riesgo y eventos amenazantes para la seguridad espec&#237;ficos de la UCI&#46; Es esencial involucrar a todo el equipo en el proceso&#44; proporcionar retroalimentaci&#243;n constructiva despu&#233;s de cada sesi&#243;n para analizar el desempe&#241;o&#44; identificar &#225;reas de mejora&#44; proponer soluciones y resaltar tambi&#233;n las pr&#225;cticas que se realizaron de forma segura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simulaci&#243;n cl&#237;nica se presenta como m&#233;todo altamente efectivo para la adquisici&#243;n de competencias profesionales en el &#225;mbito de la medicina intensiva&#44; con un impacto directo en la seguridad del paciente&#46; En la modalidad <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; la recreaci&#243;n precisa de escenarios en el entorno real de trabajo proporciona recursos valiosos a todo el equipo de la UCI para afrontar la complejidad de los diferentes escenarios de la medicina intensiva&#46; El entrenamiento en habilidades t&#233;cnicas&#44; no t&#233;cnicas y el trabajo en equipo capacita a los m&#233;dicos y enfermeras intensivistas para tomar decisiones informadas&#44; comunicarse eficazmente y colaborar en situaciones cr&#237;ticas en las que se dispone de poca informaci&#243;n y se requieren decisiones r&#225;pidas y acertadas&#46; La combinaci&#243;n de diversos entornos de simulaci&#243;n como la realidad virtual y la telemedicina ampl&#237;a las opciones de formaci&#243;n&#44; asegurando una preparaci&#243;n integral y una atenci&#243;n de mayor calidad y seguridad para los pacientes&#46; Finalmente&#44; aunque la investigaci&#243;n en este campo presenta algunas limitaciones&#44; como la falta de estandarizaci&#243;n de las t&#233;cnicas de entrenamiento y los m&#233;todos de medici&#243;n de resultados&#44; las evidencias disponibles hacen altamente recomendable la integraci&#243;n de la simulaci&#243;n cl&#237;nica en el sistema de seguridad de los servicios de medicina intensiva&#44; en los programas de formaci&#243;n de especialistas en medicina intensiva&#44; en los programas de recertificaci&#243;n profesional y tambi&#233;n como entrenamiento en la pr&#225;ctica asistencial de los equipos&#46; Los objetivos m&#225;s inmediatos en este campo son evaluar la sostenibilidad a largo plazo de estos programas y cuantificar el impacto real en los resultados cl&#237;nicos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; Utilizar toda la informaci&#243;n disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#46; Comprobaci&#243;n cruzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#46; Priorizar de forma din&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Puesta al día en medicina intensiva: seguridad paciente crítico
DOI: 10.1016/j.medin.2024.03.017
Disponible online el 1 de mayo de 2024
Seguridad del paciente, ¿qué aportan la simulación clínica y la innovación docente?
Patient safety, what does clinical simulation and teaching innovation contribute?
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María Jesús Broch Porcar
Autor para correspondencia
ixuscorreu@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Álvaro Castellanos-Ortega
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España

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