Comparar la prevalencia y características del síndrome post-cuidados intensivos paciente (SPCI-P) y familiar/cuidador (SPCI-F) en dos cohortes (COVID y no COVID) y analizar factores riesgo de SPCI-P.
DiseñoProspectivo, observacional cohortes (marzo 2018-2023), seguimiento a tres meses y al año.
ÁmbitoUnidad de Cuidados Intensivos (UCI) polivalente, 14 camas, hospital nivel II.
Pacientes o participantesPacientes: 265, familiares: 209. Criterios de inclusión pacientes: edad>18 años, ventilación mecánica>48 horas, estancia UCI>5 días, delirium, shock séptico, síndrome de distrés respiratorio agudo, parada cardiaca. Criterios de inclusión familiares: acudir a consulta.
IntervencionesSeguimiento a tres meses y al año del alta hospitalaria.
Variables de interés principalesPacientes: sociodemográficas, clínicas, evolutivas, alteraciones físicas, psíquicas y cognitivas, dependencia y calidad de vida. Familiares: estado mental y sobrecarga física.
ResultadosSPCI-P 64,9%, sin diferencias entre grupos. Pacientes COVID más alteraciones físicas que los no-COVID (p=0,028). Estos últimos mayor deterioro funcional (p=0,005), peor calidad de vida (p=0,003), más alteraciones nutricionales (p=0,004) y deterioro cognitivo (p<0,001). SPCI-F 19,1%, más frecuente en familiares de pacientes no-COVID (17,6% vs. 5,5%; p=0,013). Factores predictivos independientes de SPCI-P: primeros años estudio (OR: 0,484), mayor comorbilidad (OR: 1,158), delirium (OR: 2,935), varios motivos de inclusión consulta (OR: 3,171) y midazolam (OR: 4,265).
ConclusionesPrevalencia de SPCI-P y SPCI-F similar en ambas cohortes. Principales factores asociados a SPCI-P: mayor comorbilidad, delirium, midazolam, haber sido incluido en la consulta por más de un motivo y primeros años del estudio.
Compare prevalence and profile of post-intensive care patient (P-PICS) and family/caregiver (F-PICS) syndrome in two cohorts (COVID and non-COVID) and analyse risk factors for P-PICS.
DesignProspective, observational cohort (March 2018- 2023), follow-up at three months and one year.
Setting14-bed polyvalent Intensive Care Unit (ICU), Level II Hospital.
Patients or participants265 patients and 209 relatives. Inclusion criteria patients: age> 18 years, mechanical ventilation> 48hours, ICU stay> 5 days, delirium, septic shock, acute respiratory distress syndrome, cardiac arrest. Inclusion criteria family: those who attended.
InterventionsFollow-up 3 months and 1 year after hospital discharge.
Main variables of interestPatients; sociodemographic, clinical, evolutive, physical, psychological and cognitive alterations, dependency degree and quality of life. Main caregivers: mental state and physical overload.
Results64.9% PICS-P, no differences between groups. COVID patients more physical alterations than non-COVID (p=0.028). These more functional deterioration (p=0.005), poorer quality of life (p=0.003), higher nutritional alterations (p=0.004) and cognitive deterioration (p<0.001). 19.1% PICS-F, more frequent in relatives of non-COVID patients (17.6% vs. 5.5%; p=0.013). Independent predictors of PICS-P: first years of the study (OR: 0.484), higher comorbidity (OR: 1.158), delirium (OR: 2.935), several reasons for being included (OR: 3.171) and midazolam (OR: 4.265).
ConclusionsPrevalence PICS-P and PICS-F between both cohorts was similar. Main factors associated with the development of SPCI-P were: higher comorbidity, delirium, midazolam, inclusion for more than one reason and during the first years.
La enfermedad crítica puede modificar la trayectoria vital de pacientes ingresados en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y resultar en una experiencia traumática para la familia. Por ello, uno de los retos actuales de la Medicina Intensiva es promover una atención continua a largo plazo, que traspase los límites de la UCI y del hospital, mediante un seguimiento en las consultas post-UCI1. Con una adecuada prevención, detección y seguimiento, podemos minimizar la aparición de síntomas y signos relacionados con el síndrome post-UCI (SPCI), tanto en pacientes (SPCI-P), como familiares o cuidadores principales (SPCI-F)2–3.
En una revisión sistemática se identificaron 60 factores de riesgo para presentar SPCI-P, de los cuales aproximadamente la mitad estaban relacionados con el paciente, y la otra mitad con la UCI4. Las intervenciones deben dirigirse a los factores de riesgo modificables relacionados con la UCI. La aplicación del paquete de medidas ABCDEF (A: evaluar, prevenir y tratar el dolor; B: retirada de sedación y pruebas de ventilación espontánea; C: elección de sedantes y analgésicos; D: evaluar, prevenir y tratar el delirium; E: movilización precoz y ejercicio, y F: inclusión y empoderamiento de la familia) puede mejorar la atención centrada en el paciente y la experiencia de pacientes y familiares5.
En pacientes COVID-19 se han identificado múltiples factores de riesgo relacionados con el SPCI6,7, además de barreras que dificultan la aplicación del paquete de medidas ABCDEF8, haciendo a esta población especialmente vulnerable al desarrollo del síndrome. Además, la enfermedad respiratoria aguda grave causada por la infección por SARS-CoV-2 puede causar síntomas de larga duración («long COVID»), que persisten mucho tiempo después del alta hospitalaria y que pueden mostrar un solapamiento con el SPCI y exacerbar sus síntomas9. El SPCI-F también podría haberse agravado durante la pandemia debido al distanciamiento de los seres queridos y la dificultad de acompañamiento en caso de duelo10. Esto ha motivado la recomendación de realizar una consulta post-UCI a pacientes seleccionados, con una primera visita individualizada después del alta hospitalaria, para predecir, identificar y tratar problemas a largo plazo relacionados con la enfermedad crítica11,12.
El objetivo principal de este estudio es comparar prevalencia y características sociodemográficas y clínicas del SPCI-P y SPCI-F, en dos cohortes de pacientes (COVID vs. no-COVID). Objetivo secundario: factores de riesgo asociados al SPCI-P.
Pacientes y métodoDiseño del estudioEstudio prospectivo, observacional de dos cohortes de pacientes críticos (COVID-19 y otros diagnósticos) y sus familiares. Entre marzo de 2018 y marzo de 2023 se incluyeron todos los pacientes dados de alta vivos de UCI, con edad igual o mayor 18 años que cumplían, al menos, uno de los siguientes criterios: ventilación mecánica (VM) invasiva y no invasiva>48 horas, estancia en UCI>5 días, delirium, shock séptico, síndrome distrés respiratorio agudo (SDRA) y parada cardiorrespiratoria (PCR). También se incluyeron en el estudio todos los familiares o cuidadores principales que acudieron a la consulta. Se excluyeron pacientes con antecedentes de afecciones psiquiátricas graves, déficits cognitivos severos, dependencia funcional grave y pacientes trasladados a otros centros o pertenecientes a una zona geográfica sin posibilidad de acudir a evaluaciones posteriores. Se informó a todos los pacientes sobre la inclusión en el estudio y ofrecieron su consentimiento. El estudio fue realizado de acuerdo con los principios determinados por la Declaración de Helsinki13 y fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital.
VariablesSe analizaron variables sociodemográficas, clínicas y evolutivas relacionadas con el ingreso en la UCI. Tras el alta domiciliária, se evaluaron variables relacionadas con aparición de alteraciones físicas (musculoesqueléticas, nutricionales y respiratorias), psíquicas y cognitivas, así como grado de dependencia y calidad de vida del paciente. También se analizaron variables relacionadas con alteraciones del estado mental y sobrecarga física del cuidador principal.
Protocolo de estudio y evaluación del seguimientoSe concertó una cita presencial en consulta post-UCI de forma individualizada tras el alta hospitalaria para pacientes y cuidadores principales, adaptándose durante la pandemia a la situación epidemiológica. Si el paciente no fue dado de alta en la primera consulta, se le citó de nuevo al año del alta hospitalaria, y dependiendo de la sintomatología y los hallazgos en las pruebas realizadas fueron referidos a otras especialidades médicas. Todos los pacientes y familiares realizaron un cuestionario de satisfacción respecto a su ingreso en la UCI y la consulta.
A todos los pacientes se les realizó anamnesis y exploración física completa. Para evaluar alteraciones musculoesqueléticas se valoró fuerza y atrofia muscular, dolores y limitaciones articulares y parestesias. Para las respiratorias, el grado de disnea con escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC)14 y otras relacionadas con la intubación orotraqueal (granulomas, parálisis de cuerdas vocales, etc.). Además, a los pacientes con disnea y/o VM>48 h se les solicitó una espirometría. El estado nutricional se evaluó mediante el test de cribado MUST15. El estado mental (tanto de pacientes como de cuidadores) mediante la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS)16 y la Escala de Gravedad del Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT)17 y la función cognitiva mediante la prueba de Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA)18. El grado de dependencia se midió con la escala de Barthel19 y la calidad de vida con el cuestionario Short Form Healty Survey (SF-12)20. La sobrecarga del cuidador se evaluó con la escala Zarit21 (Material suplementario Tabla S1).
Los pacientes y/o familiares cumplían criterios de SPCI si presentaban alteraciones en al menos una de las esferas (física, psíquica o cognitiva)3,12.
Análisis estadísticoLas variables cuantitativas se expresan como media±desviacion estándar o mediana (rango intercuartil) y las categóricas como frecuencias absolutas y relativas. La comparación entre variables categóricas se realizó mediante la prueba Ji2 de Pearson, Ji2 de tendencia lineal y la prueba exacta de Fisher. La comparación entre variables cuantitativas y una categórica de dos opciones se realizó mediante las pruebas t de Student y la prueba de Mann Whitney. Para analizar las variables predictivas independientes para desarrollo de SPCI se realizó análisis multivariante mediante regresión logística, usando el «stepwise forwardmethod» (PIN\0,10, POUT\0,05) para corregir la colinealidad. Las variables introducidas en el análisis han sido las variables clínicamente relevantes y las que en el análisis univariante mostraban una relación con un valor p<0,20. Se realizó un análisis de propensión apareado mediante el método «nearest-neighbor» sin reemplazamiento con una ratio 1:1. Cada paciente del grupo COVID se apareó con uno del grupo no-COVID mediante las siguientes variables: edad, género, SAPS III, SOFA al ingreso, meses entre alta y consulta, índice de Charlson, SDRA, shock séptico, delirium, necesidad de VM/VMI/VNI>48 horas, sedación profunda y días de estancia UCI. Para determinar la efectividad del apareamiento mediante el análisis de propensión, se calculó la diferencia de media estandarizada y, así, el valor menor del 10% indica un apareamiento adecuado. Las comparaciones de las variables en los grupos apareados se han realizado mediante las pruebas de McNemar y Wilcoxon. Todas las comparaciones se han realizado a dos colas y se ha tomado un valor p igual o menor a 0,05 como nivel de significación. Para todos los análisis estadísticos se ha utilizado el paquete informático SPSS versión 27® (IBM™, Armonk, NY) y el paquete R versión 3.4.0® (The R Foundation for Statistical Computing Platform™, Viena, Austria).
ResultadosSe analizaron 265 pacientes y 209 familiares/cuidadores. Ciento cuatro (39,2%) ingresaron por COVID-19 (grupo COVID) y 161 (60,8%) por otras etiologías (grupo no-COVID).
Características sociodemográficas, clínicas y evolutivas durante la estancia en UCILas principales características de pacientes de cada grupo se muestran en la tabla 1. Los pacientes del grupo no-COVID presentaban mayor edad (p<0,001), más comorbilidades (p<0,001) y mayor gravedad medida con SAPS III (p=0,006) y SOFA al ingreso (p<0,001). La estancia en UCI (mediana 10 frente a 7 días; p<0,001) y hospital (mediana 19 frente a 14 días; p<0,001) fueron mayores en el grupo COVID.
Características sociodemográficas, clínicas y evolutivas durante la estancia en UCI
| Total | COVID-19 | No COVID-19 | Valor p | |
|---|---|---|---|---|
| (n=265) | (n=104) | (n=161) | ||
| Edad | 61,7±16,2 | 56,4±13,1 | 65,2±17,1 | <0,001 |
| Género, hombre, n (%) | 177 (66,8) | 67 (64,4) | 110 (68,3) | 0,510 |
| Año | <0,001 | |||
| 2018 | 67 (25,3) | - | 67 (41,6) | |
| 2019 | 41 (15,5) | - | 41 (25,5) | |
| 2020 | 69 (26,0) | 54 (51,9) | 15 (9,3) | |
| 2021 | 65 (24,2) | 45 (43,3) | 19 (11,8) | |
| 2022 | 24 (9,1) | 5 (4,8) | 19 (11,8) | |
| Meses entre alta y consulta | 4 (3-6) | 4 (3-6) | 4 (2-6,5) | 0,422 |
| Índice de Charlson | 2 (1-4) | 1 (0-3) | 3 (1-5) | <0,001 |
| SAPS III | 54,7±11,8 | 52,4±8,3 | 56,1±13,5 | 0,006 |
| SOFA Ingreso | 4,1±2,7 | 3,2±1,6 | 4,6±3,0 | <0,001 |
| Motivo de inclusión, n (%) | ||||
| VM>48 horas | 151 (57,0) | 77 (74,0) | 74 (46,0) | <0,001 |
| VMI>48 horas | 109 (41,4) | 48 (46,2) | 61 (37,9) | 0,182 |
| Días VMI | 15 (6-25) | 14 (6-25) | 15 (8-31,5) | 0,015 |
| VNI>48 horas | 60 (22,6) | 41 (39,4) | 19 (11,8) | <0,001 |
| Días VNI | 2 (1-4) | 2 (1-4) | 2 (1-3,5) | 0,137 |
| PCR | 14 (5,3) | 2 (1,9) | 12 (7,5) | 0,049 |
| SDRA | 129 (48,7) | 102 (98,1) | 27 (16,8) | <0,001 |
| Shock séptico | 109 (41,1) | 27 (26,0) | 82 (50,9) | <0,001 |
| Delirium | 114 (43,0) | 34 (32,7) | 80 (49,7) | 0,006 |
| Varios | 194 (73,2) | 94 (90,4) | 100 (62,1) | <0,001 |
| Motivo de ingreso, n (%) | <0,001 | |||
| Cardiovascular | 41 (15,5) | 1 (1,0) | 40 (24,8) | |
| Respiratorio | 133 (50,2) | 101 (97,1) | 32 (19,9) | |
| Infeccioso | 40 (15,1) | 1 (1,0) | 39 (24,2) | |
| Neurológico | 10 (3,8) | - | 10 (6,2) | |
| Postquirúrgico | 23 (8,7) | - | 23 (14,3) | |
| Otros | 18 (6,8) | 1 (1,0) | 17 (10,6) | |
| Sedación profunda, n (%) | 107 (40,4) | 46 (44,2) | 61 (37,9) | 0,304 |
| Días sedación profunda | 7 (4,5-11) | 6 (3-11) | 9 (8-14) | 0,007 |
| Dexmedetomidina, n (%) | 210 (79,2) | 98 (94,2) | 112 (69,6) | <0,001 |
| Midazolam, n (%) | 49 (18,5) | 25 (24,0) | 24 (14,9) | 0,062 |
| Propofol, n (%) | 130 (49,1) | 47 (45,2) | 83 (51,6) | 0,312 |
| Isofluorano, n (%) | 19 (7,2) | 14 (13,5) | 5 (3,1) | 0,001 |
| Opiáceos, n (%) | 162 (61,1) | 82 (78,8) | 80 (49,7) | <0,001 |
| Neurolépticos, n (%) | 101 (38,1) | 41 (39,4) | 60 (37,3) | 0,724 |
| Bloqueantes neuromusculares, n (%) | 45 (17,0) | 36 (34,6) | 9 (5,6) 2 (2-8,5) | <0,001 0,276 |
| Días bloqueantes neuromusculares | 4 (3-7) | 5 (3-7) | ||
| Estancia UCI, días | 8 (5-14) | 10 (5-17) | 7 (4-11) | <0,001 |
| Estancia hospital, días | 16 (10-27) | 19 (13-31,5) | 14 (8-25) | <0,001 |
PCR: parada cardiorespiratoria; SAPS: Simplified Acute Physiology Score; SDRA: sindrome de distrés respiratorio agudo; SOFA: Sequential organ failure assessment; UCI: Unidad de Cuidados intensivos; VM: ventilación mécanica; VMI: ventilación mecanica invasiva;VNI: ventilación mecánica no invasiva.
Los principales fármacos utilizados para analgosedación se muestran en la tabla 1. Aunque no hubo diferencias en el porcentaje de pacientes con sedación profunda, su duración fue mayor en el grupo no-COVID (mediana de nueve días) que en el COVID (mediana seis días) (p=0,007).
Presencia de SPCI en la primera consultaLa relación entre grupos de pacientes analizados, el desarrollo de SPCI y la presencia de complicaciones físicas, psíquicas y cognitivas en primera consulta son mostradas en la tabla 2. Ciento setenta y dos (64,9%) pacientes presentaron SPCI, sin diferencias significativas entre grupos. Los pacientes del grupo COVID mostraban más alteraciones físicas que los no-COVID (p=0,028). El deterioro físico funcional (p=0,005), peor puntuación en la calidad de vida (p=0,003), alteraciones nutricionales (p=0,004) y deterioro cognitivo (p<0,001) fueron más frecuentes en el grupo no-COVID.
Alteraciones físicas, cognitivas y mentales primera consulta post-UCI
| Total Pacientes/Familiares | COVID-19 Pacientes/Familiares | No COVID-19 Pacientes/Familiares | Valor p | |
|---|---|---|---|---|
| (n=265/209) | (n=104/73) | (n=161/136) | ||
| SPCI- P, n (%) | 172 (64,9) | 63 (60,6) | 109 (67,7) | 0,235 |
| Alteraciones físicas, n (%) | 91 (34,3) | 44 (42,3) | 47 (29,2) | 0,028 |
| Musculoesqueléticas, n (%) | 75 (28,3) | 35 (33,7) | 40 (24,8) | 0,120 |
| Nutricionales, n (%) | 32 (12,1) | 5 (4,8) | 27 (16,8) | 0,004 |
| Respiratorias, n (%) | 60 (22,6) | 28 (26,9) | 32 (19,9) | 0,181 |
| MUST n (%) | 0,310 | |||
| Riesgo Intermedio (1 punto) | 21 (67,7) | 2 (40,0) | 19 (70,4) | |
| Riesgo Alto (2 o más puntos) | 11 (32,3) | 3 (60,0) | 8 (29,6) | |
| Grado de Disnea mMRC, n (%) | 0,037 | |||
| 0 | 215 (81,1) | 79 (76,0) | 136 (84,5) | |
| 1 | 24 (9,1) | 9 (8,7) | 15 (9,3) | |
| 2 | 15 (5,7) | 9 (8,7) | 6 (3,7) | |
| 3 | 6 (2,3) | 5 (4,8) | 1 (0,6) | |
| 4 | 5 (1,9) | 2 (1,9) | 3 (1,9) | |
| Otras alteraciones respiratorias | 14 (5,3) | 6 (5,8) | 8 (5,0) | 0,776 |
| Espirometria*, n (%) | 77 (47,8) | 55 (67,1) | 22 (27,8) | <0,001 |
| Patrón espirométrico*, n (%) | 0,440 | |||
| Obstructivo | 2 (2,6) | 1 (1,8) | 1 (4,5) | |
| No obstructivo | 50 (64,9) | 34 (61,8) | 16 (72,7) | |
| Normal | 25 (32,5) | 20 (36,4) | 5 (22,7) | |
| Valores* (% valor teórico) | ||||
| CVF | 75±16 | 79±13 | 65±13 | 0,002 |
| FEV1 | 81±21 | 87±17 | 65±22 | 0,005 |
| Índice de Tiffeneau | 105±14 | 108±13 | 99±13 | <0,001 |
| Deterioro funcional simplificado, n (%) | 72 (27,2) | 19 (18,3) | 53 (32,9) | 0,009 |
| Deterioro funcional, n (%) | 0,005 | |||
| Independiente | 193 (72,8) | 85 (81,7) | 108 (67,1) | |
| Dependencia leve | 42 (15,6) | 13 (12,5) | 29 (18,0) | |
| Dependencia moderada | 21 (7,8) | 5 (4,8) | 16 (9,9) | |
| Dependencia grave | 9 (3,3) | 1 (1,0) | 8 (5,0) | |
| Calidad vida SF-12 | 48,9±11,8 | 51,3±9,4 | 47,2±12,9 | 0,003 |
| Ansiedad, n (%) | 59 (22,3) | 21 (20,2) | 38 (23,6) | 0,515 |
| Depresión, n (%) | 43 (16,2) | 18 (17,3) | 25 (15,5) | 0,701 |
| TEPT paciente, n (%) | 37 (14,0) | 15 (14,4) | 22 (13,7) | 0,862 |
| Deterioro cognitivo simplificado, n (%) | 78 (29,4) | 16 (15,4) | 62 (38,5) | <0,001 |
| Deterioro cognitivo, n (%) | <0,001 | |||
| No | 187 (70,6) | 88 (84,6) | 99 (61,5) | |
| Leve | 49 (18,5) | 9 (8,7) | 40 (24,8) | |
| Moderado | 19 (7,2) | 6 (5,8) | 13 (8,1) | |
| Grave | 10 (3,8) | 1 (1,0) | 9 (5,6) | |
| SPCI-F**, n (%) | 40 (19,1) | 11 (15,1) | 29 (21,3) | 0,273 |
| ZARIT familiar simplificado**, n (%) | 28 (13,4) | 4 (5,5) | 24 (17,6) | 0,014 |
| ZARIT familiar**, n (%) | 0,076 | |||
| No sobrecarga | 180 (86,1) | 69 (94,5) | 111 (81,6) | |
| Leve | 19 (9) | 2 (2,7) | 17 (12,5) | |
| Intensa | 10 (4,8) | 2 (2,8) | 8 (5,8) | |
| Ansiedad familiar**, n (%) | 24 (11,5) | 9 (12,3) | 15 (11,0) | 0,779 |
| Depresión familiar**, n (%) | 10 (4,8) | 4 (5,4) | 6 (4,4) | 0,747 |
| TEPT familiar**, n (%) | 1 (0,1) | 1 (1,4) | - | 0,349 |
CVF: capacidad vital forzada; FEV1: volumen espiratorio máximo en primer segundo; mMRC: escala disnea modificada del Medical Research Council; SPCI: síndrome post-cuidados intensivos; TEPT: trastorno de estres post-traumático.
El SPCI estuvo presente en 40 (19,1%) familiares y/o cuidadores principales. Únicamente el ZARIT familiar difiere entre grupos, mostrando mayor sobrecarga los familiares de pacientes no-COVID (17,6% frente a 5,5% en grupo COVID; p=0,013).
La derivación a diferentes especialistas médicos (77,4% pacientes) se muestra en Tabla S2 del Material Suplementario. Únicamente la interconsulta a Neumología fue más frecuente en el grupo COVID (20 casos, 19,2%) que en no-COVID (9 casos, 5,6%) (p<0,001).
Evolución en la segunda consultaTras la primera consulta, 184 (69,4%) pacientes fueron dados de alta y 81 (30,6%) fueron citados en segunda consulta (tabla 3).
Secuelas físicas y neuropsicológicas en segunda consulta post-UCI
| Total | COVID-19 | No COVID-19 | Valor p | |
|---|---|---|---|---|
| (n=69) | (n=26) | (n=43) | ||
| SPCI, n (%) | 31 (44,9) | 7 (26,9) | 24 (55,8) | 0,019 |
| Secuelas físicas, n (%) | 0,218 | |||
| Sí | 17 (24,6) | 4 (15,4) | 13 (30,2) | |
| No | 24 (34,8) | 12 (46,2) | 12 (27,9) | |
| No procede | 28 (40,6) | 10 (38,5) | 18 (41,9) | |
| Deterioro físico funcional, n (%) | 0,006 | |||
| Sí | 12 (17,4) | - | 12 (27,9) | |
| No | 24 (34,8) | 13 (50,0) | 11 (25,6) | |
| No procede | 33 (47,8) | 13 (50,0) | 20 (46,5) | |
| Ansiedad, n (%) | 0,253 | |||
| Sí | 11 (15,9) | 5 (19,2) | 6 (14,0) | |
| No | 28 (40,6) | 13 (50,0) | 15 (34,9) | |
| No procede | 30 (43,5) | 8 (30,8) | 22 (51,2) | |
| Depresión, n (%) | 0,280 | |||
| Sí | 8 (11,6) | 4 (15,4) | 4 (9,3) | |
| No | 26 (37,7) | 12 (46,2) | 14 (32,6) | |
| No procede | 35 (50,7) | 10 (38,5) | 25 (58,1) | |
| TEPT, n (%) | 0,485 | |||
| Sí | 8 (11,6) | 4 (15,4) | 4 (9,3) | |
| No | 23 (33,3) | 10 (38,5) | 13 (30,2) | |
| No procede | 38 (55,1) | 11 (46,2) | 26 (60,5) | |
| Deterioro cognitivo, n (%) | 0.204 | |||
| Sí | 9 (13,0) | 1 (3,8) | 8 (18,6) | |
| No | 30 (43,5) | 13 (50,0) | 17 (39,5) | |
| No procede | 30 (43,5) | 12 (46,2) | 18 (41,9) | |
| Alta consulta Post-UCI, n (%) | 0,851 | |||
| Sí | 55 (79,7) | 20 (76,9) | 35 (81,4) | |
| No | 10 (14,5) | 4 (15,4) | 6 (14,0) | |
| No procede | 4 (5,8) | 2 (7,7) | 2 (4,7 | |
SPCI: síndrome post-cuidados intensivos; TEPT: trastorno de estres post-traumático.
De los 265 pacientes analizados, en 18 no se pudo determinar la mortalidad al año al no haber transcurrido este tiempo desde el alta hospitalaria. En los 247 restantes, la mortalidad no difiere entre el grupo COVID (1 caso, 1%) y el no-COVID (6 casos, 4,2%) [tabla 4]. Tanto el reingreso en UCI como el hospitalario fueron más frecuentes en el grupo no-COVID (tabla 4).
Evolución al año
| Total | COVID-19 | No COVID-19 | Valor p | |
|---|---|---|---|---|
| (n=247) | (n=104) | (n=143) | ||
| Mortalidad al año*, n (%) | 7 (2,8) | 1 (1,0) | 6 (4,2) | 0,244 |
| Reingreso UCI al año, n (%) | 16 (6,0) | 1 (1,0) | 15 (9,3) | 0,005 |
| Reingreso hospitalario al año, n (%) | 61 (23,0) | 3 (2,9) | 58 (36,0) | <0,001 |
| Tiempo desde alta a reingreso**, n (%) | 0,518 | |||
| <1 mes | 15 (24,6) | 1 (33,3) | 14 (24,1) | |
| 1-3 meses | 18 (29,5) | 1 (33,3) | 17 (29,3) | |
| 3-6 meses | 18 (29,5) | 1 (33,3) | 17 (29,3) | |
| >6 meses | 10 (16,4) | - | 10 (17,2) |
Los factores de riesgo para desarrollar SPCI en pacientes analizados se muestran en la tabla 5. Mediante análisis multivariante, los factores predictivos independientes fueron: haber ingresado en los primeros años del estudio (OR: 0,484; IC-95%: 0,251-0,933), mayor comorbilidad índice de Charlson (OR: 1,158; IC-95%: 1,009-1,329), delirium (OR: 2,935; IC-95%: 1,530-5,630), varios motivos de ser incluido en consulta postUCI (OR: 3,171; IC-95%: 1,592-6,315) y tratamiento con midazolam (OR: 4,265; IC-95%: 1,608-11,310).
Factores predictivos de SPCI-P
| SPCI | No SPCI | Valor p | OR ajustada | |
|---|---|---|---|---|
| (n=172) | (n=93) | (IC 95%) | ||
| Edad, años | 63,5±16,2 | 58,5±15,9 | 0,015 | |
| Género, hombre, n (%) | 113 (65,7) | 64 (68,8) | 0,607 | |
| Año | 0,071 | 0,484 (0,251-0,933) | ||
| 2018-2019 | 77 (44,8) | 31 (33,3) | ||
| 2020-2022 | 95 (55,2) | 62 (66,7) | ||
| COVID-19, n (%) | 63 (36,6) | 41 (44,1) | 0,235 | |
| Meses entre alta y consulta | 4 (3-6) | 4 (3-7) | 0,044 | |
| Índice de Charlson | 3 (1-5) | 1 (0-4) | 0,005 | 1,158 (1,009-1,329) |
| SAPS III | 55,7±11.1 | 52,8±13,0 | 0,053 | |
| SOFA | 4,3±2,6 | 3,7±2,6 | 0,106 | |
| Motivo de inclusión, n (%) | ||||
| VM>48 horas | 109 (63,4) | 42 (45,2) | 0,004 | |
| VMI>48 horas | 85 (49,4) | 24 (25,8) | <0,001 | |
| Días VMI | 15 (6-25) | 13 (8-30) | 0,020 | |
| VNI>48 horas | 39 (22,7) | 21 (22,6) | 0,986 | |
| Días VNI | 2 (1-4) | 2 (1-4,5) | 0,201 | |
| PCR | 10 (5,8) | 4 (4,3) | 0,599 | |
| SDRA | 82 (47,7) | 47 (50,5) | 0,656 | |
| Shock séptico | 80 (46,5) | 29 (31,2) | 0,016 | |
| Delirium | 94 (54,7) | 20 (21,5) | <0,001 | 2,935 (1,530-5,630) |
| Varios | 136 (79,1) | 58 (62,4) | 0,003 | 3,171 (1,592-6,315) |
| Motivo de ingreso, n (%) | 0,843 | |||
| Cardiovascular | 25 (14,5) | 16 (17,2) | ||
| Respiratorio | 85 (49,4) | 48 (51,6) | ||
| Infeccioso | 29 (16,9) | 11 (11,8) | ||
| Neurológico | 6 (3,5 | 4 (4,3) | ||
| Postquirúrgico | 14 (8,1) | 9 (9,7) | ||
| Otros | 13 (7,6) | 5 (5,4) | ||
| Sedación profunda, n (%) | 84 (48,8) | 23 (24,7) | <0,001 | |
| Días sedación profunda | 5 (3-9) | 3 (2-6) | <0,071 | |
| Dexmedetomidina, n (%) | 145 (84,3) | 65 (69,9) | 0,005 | |
| Neurolépticos, n (%) | 85 (49,4) | 16 (17.2) | <0,001 | |
| Midazolam, n (%) | 43 (25,0) | 6 (6,5) | <0,001 | 4,265 (1,608-11,310) |
| Propofol, n (%) | 99 (57,6) | 31 (33,3) | <0,001 | |
| Isofluorano, n (%) | 15 (8,7) | 4 (4,3) | 0,183 | |
| Opiáceos, n (%) | 107 (62,2) | 55 (59,1) | 0,625 | |
| BNM, n (%) | 37 (21,5) | 8 (8,6) | 0,008 | |
| Estancia UCI, días | 8 (5-18) | 7 (4-10) | <0,001 | |
| Estancia hospital, días | 18 (10-35) | 13 (9-21) | 0,001 | |
SPCI-P: síndrome post-cuidados intensivos paciente; SPCI: síndrome post-cuidados intensivos; OR: odd ratio; SAPS: Simplified Acute Physiology Score (escala fisiológica aguda simplificada); SOFA: Sepsis related Organ Failure Assessment (evaluación de fallo orgánico relacionado con sepsis); VM: ventilación mecánica, VMI: ventilación mecánica invasiva; VNI: ventilación no invasiva; PCR: parada cardiorrespiratoria; SDRA: síndrome distrés respiratorio agudo; BNM: bloqueantes neuromusculares; UCI: unidad cuidados intensivos.
Tras el ajuste de múltiples variables de confusión mediante análisis de propensión apareado, el desarrollo de SPCI no difirió entre los grupos COVID y no-COVID (tabla 6). Únicamente las alteraciones nutricionales (p=0,021), el reingreso hospitalario (p<0,001) y una peor calidad de vida en el seguimiento (SF-12 46,3±12,5 frente a 50,3±10,4; p=0,037) fueron más frecuentes en el grupo no-COVID.
Características sociodemográficas, clínicas y evolutivas. Análisis de propensión apareado
| COVID-19 | No COVID-19 | Valor p | DME | |
|---|---|---|---|---|
| (n=70) | (n=70) | (%) | ||
| Edad | 59,2±16,7 | 59,5±13,8 | 0,868 | 2 |
| Género, hombre, n (%) | 42 (60) | 40 (60) | >0,999 | - |
| Meses entre alta y consulta | 4 (3-5,2) | 4 (3,6) | 0,737 | 5,8 |
| Índice de Charlson | 1 (1-3) | 1 (1-2,5) | 0,682 | 3,2 |
| SAPS III | 54,7±9,9 | 54,2±9,4 | 0,708 | 4,5 |
| SOFA ingreso | 3,4±1,8 | 3,5±2,0 | 0,889 | 1,7 |
| Motivo de inclusión, n (%) | ||||
| VM>48 horas | 44 (62,9) | 42 (60,0) | 0,860 | 4,2 |
| VMI>48 horas | 32 (45,7) | 34 (48,6) | 0,774 | 3,8 |
| VNI>48 horas | 22 (31,4) | 18 (25,7) | 0,875 | 6,9 |
| Sedación profunda, n (%) | 31 (44,3) | 29 (41,4) | 0,871 | 3,9 |
| Uso de dexmedetomidina, n (%) | 66 (94,3) | 64 (91,4) | 0,687 | 9,7 |
| Midazolam, n (%) | 16 (22,9) | 13 (18,6) | 0,664 | 7,8 |
| Propofol, n (%) | 42 (60,0) | 40 (60,0) | >0,999 | - |
| Isofluorano, n (%) | 6 (8,6) | 5 (7,1) | >0,999 | 5,3 |
| Opiáceos, n (%) | 54 (77,1) | 52 (74,3) | 0,839 | 4,9 |
| Neurolépticos, n (%) | 31 (44,3) | 28 (40,0) | 0,664 | 7,8 |
| Bloqueantes neuromusculares, n (%) | 21 (30,0) | 23 (32,9) | 0,687 | 9,7 |
| Estancia UCI, días | 9 (5-19) | 8 (5-15) | 0,220 | 3,1 |
| Estancia hospital, días | 20 (15-35) | 16 (9-34) | 0,212 | 0,6 |
| SPCI, n (%) | 42 (60,0) | 43 (61,4) | >0,999 | |
| Alteraciones físicas, n (%) | 32 (45,7) | 20 (28,6) | 0,081 | |
| Musculoesqueléticas, n (%) | 21 (30,0) | 22 (31,4) | >0,999 | |
| Nutricionales, n (%) | 5 (7,1) | 13 (18,6) | 0,021 | |
| Respiratorias, n (%) | 20 (28,6) | 13 (18,6) | 0,189 | |
| Deterioro funcional simplificado, n (%) | 13 (18,6) | 18 (25,7) | 0,359 | |
| Ansiedad, n (%) | 16 (22,9) | 19 (27,1) | 0,629 | |
| Depresión, n (%) | 14 (20,0) | 13 (18.6) | >0,999 | |
| TEPT, n (%) | 9 (17,1) | 9 (12,9) | 0,648 | |
| Cuestionario salud SF-12 | 50,3±10,4 | 46,3±12,5 | 0,037 | |
| Deterioro cognitivo simplificado, n (%) | 9 (12,9) | 17 (24,3) | 0,115 | |
| SPCI familiar*, n (%) | 5 (11,6) | 8 (12,5) | >0,999 | |
| ZARIT familiar simplificado*, n (%) | 2 (4,7) | 6 (9,4) | 0,500 | |
| Ansiedad familiar*, n (%) | 5 (11,6) | 7 (10,9) | >0,999 | |
| Depresión familiar*, n (%) | 1 (1,4) | 2 (2,9) | >0,999 | |
| Mortalidad al año**, n (%) | 2 (2,9) | 2 (3,1) | >0,999 | |
| Reingreso UCI al año, n (%) | 1 (1,4) | 7 (10,0) | 0,070 | |
| Reingreso hospitalario al año, n (%) | 1 (1,4) | 23 (32,9) | <0,001 | |
DME: diferencia de medias estandarizada; SPCI: síndrome post-cuidados intensivos; TEPT: trastorno de estres post-traumático; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
El hallazgo más importante de este estudio es que la prevalencia de SPCI-P y SPCI-F fue similar en ambas cohortes (COVID y no-COVID) en primera consulta de seguimiento, siendo del 65,2%, y 19,1%, en pacientes y familiares, respectivamente. Sin embrago, en el seguimiento al año hubo un mayor porcentaje de pacientes no-COVID que seguían presentando signos o síntomas de SPCI-P. Además, hubo diferencias en el tipo de alteraciones que presentaron ambas cohortes tanto de pacientes como de familiares. En pacientes, las más frecuentes fueron las físicas, sobre todo en el grupo COVID (42,3% vs. 29,2%, p=0,028) a expensas de un mayor número, no significativo, de alteraciones musculoesqueléticas y respiratorias que, sin embargo, en el seguimiento al año fueron más frecuentes en pacientes no-COVID. Respecto al grado de dependencia funcional y la calidad de vida, estas fueron peores en el grupo de pacientes no-COVID.
Existe una gran variabilidad sobre la prevalencia del SPCI-P y el SPCI-F2 en diferentes estudios y las alteraciones más frecuentes, dependiendo de las características de los pacientes y los métodos de evaluación utilizados. En pacientes COVID-19, esta variabilidad es igual o incluso mayor. Diversos estudios realizados en Francia22, EE. UU.6 y Holanda23, en pacientes COVID-19 con VM mostraron resultados muy diferentes. En España, un estudio realizado en pacientes ventilados con COVID-19 mostró que, a los tres meses de seguimiento, aproximadamente tres de cada cuatro pacientes cumplían criterios de SPCI24. Una de las limitaciones fundamentales de estos estudios es que no se compararon los resultados con una cohorte de pacientes no COVID y que la mayor parte de los seguimientos (excepto el estudio español) no fueron presenciales.
Varios autores han informado que las deficiencias físicas, psicológicas y cognitivas observadas en los supervivientes de UCI tras COVID-19 eran comparables a las observadas en pacientes con otras enfermedades25,26. Además, se ha mostrado, que los pacientes supervivientes de SDRA presentan una limitación funcional persistente un año después del alta de UCI como consecuencia de atrofia y debilidad muscular27, y que la incapacidad para hacer ejercicio incluso a cinco años de seguimiento se debe principalmente a causas extrapulmonares28–30. De igual forma, la VM prolongada es un factor de riesgo para las alteraciones físicas a largo plazo24. Esto explicaría el mayor porcentaje de alteraciones funcionales en los pacientes COVID que fueron incluidos principalmente por VM>48 horas y SDRA.
Sin embargo, la edad31, comorbilidad previa1, alteraciones nutricionales y gravedad de la enfermedad4, se han identificado como factores determinantes de mal pronóstico relacionados con una mayor dependencia funcional y peor calidad de vida a largo plazo, factores todos ellos presentes en nuestros pacientes no-COVID. Además, la gravedad de la enfermedad de ingreso en UCI también se ha relacionado con una mayor tasa de reingreso en UCI y hospitalario, ambos significativamente mayores en nuestros pacientes del grupo no-COVID.
El deterioro cognitivo también fue más frecuente en pacientes no-COVID, debido a la mayor edad de estos pacientes, pero también al mayor número de días con sedación profunda y mayor incidencia de delirium, factores ambos claramente asociados a las alteraciones cognitivas a largo plazo32–33. La sedación profunda contribuye a aumentar la mortalidad y a empeorar los resultados clínicos, tanto a corto como a largo plazo (delirium y deterioro cognitivo)34–35.
Por tanto, aunque las alteraciones físicas (fundamentalmente musculoesqueléticas y respiratorias) fueran más frecuentes en el grupo COVID, consecuencia de su patología respiratoria (más pacientes con SDRA y VM>48 horas), la mayor presencia de otros factores predictivos de mal pronóstico en el grupo de pacientes no-COVID, tales como mayor edad, comorbilidad, peor estado nutricional y gravedad de la enfermedad, influyeron y marcaron de forma importante la calidad de vida y el grado de dependencia en los primeros meses de seguimiento, así como la persistencia del SPCI-P un año después del alta hospitalaria. Estos factores también influyeron en la tasa de reingreso hospitalario y en UCI al año1. Además de estos factores no modificables, otros externos al paciente y prevenibles en UCI, tales como la sedación profunda y el delirium, influyeron en un mayor deterioro cognitivo de pacientes no-COVID a largo plazo.
El SPCI-F estuvo presente en 19,1% de familiares y/o cuidadores. La alteración más frecuente fue la sobrecarga familiar (p=0,014), significativamente mayor en familiares de pacientes no-COVID (17,6% vs. 5,5%; p=0,013), seguida de ansiedad. Existe gran variabilidad en cuanto a la prevalencia de SPCI-F en diferentes estudios36,37, describiéndose alteraciones mentales y físicas hasta en el 60% y 40%, respectivamente, dependiendo de las variables analizadas y métodos utilizados. De igual forma, se han identificado múltiples factores de riesgo para el SPCI-F38 (gravedad de la enfermedad, comunicación, sexo femenino, etc.). En nuestra serie la incidencia fue menor y los cuidadores que presentaron mayor sobrecarga fueron los de pacientes con más dependencia y peor calidad de vida.
Los factores de riesgo identificados en nuestros pacientes para presentar SPCI-P fueron mayor comorbilidad, delirium, varios motivos de seguimiento en consulta post-UCI, tratamiento con midazolan y haber ingresado en los primeros años del estudio. Ya se ha comentado previamente la asociación de la comorbilidad previa, el delirium y otros factores, como la edad, con el SPCI. Además, el empleo de midazolam también se ha identificado como un factor importante asociado a este síndrome39. Respecto al haber ingresado en los primeros años de estudio, esta relación podría deberse a la mayor implementación del paquete de medidas ABCDEF a lo largo del periodo de estudio, que ha demostrado mejorar el pronóstico de los pacientes a largo plazo1,40. En nuestra UCI pusimos en marcha en el año 2014 un programa de prevención del SPCI de forma gradual y progresiva (optimización y monitorización de analgosedación y delirium, flexibilización del horario de visitas, mejora de comunicación y entretenimiento mediante relojes, TV, comunicadores aumentativos, etc.) que fue incorporándose a nuestros hábitos de trabajo y que culminaron en el año 2020 (durante la pandemia) con la incorporación de un fisioterapeuta y un psicólogo a nuestra Unidad. Esto habría influido en que el ingreso en los primeros años del estudio fuese un factor de riesgo para sufrir SPCI y que los pacientes COVID presentaran un menor deterioro físico funcional y cognitivo que los pacientes no-COVID (la mayoría de ellos anteriores a la pandemia).
Este trabajo presenta fortalezas y debilidades. Se trata de un estudio con seguimiento presencial, que incluye un número relevante no solo de pacientes, sino también de familiares y compara dos cohortes diferentes COVID y no-COVID, siendo esta una fortaleza del estudio. En cuanto a las debilidades, en primer lugar, y debido a su carácter unicéntrico, la extrapolación de resultados puede verse comprometido al menos en parte. En segundo lugar, debido al seguimiento, algunas de las variables evolutivas no han sido aún medidas en el momento de realizar este trabajo. Finalmente, aunque la inclusión de variables analizadas ha sido exhaustiva, podríamos haber obviado alguna variable importante. Pese a ello, pensamos que las conclusiones del estudio siguen siendo validas. Proponemos futuras investigaciones basadas en un registro nacional de SPCI.
ConclusionesNo hubo diferencias en la incidencia de SPCI en pacientes y familiares de ambas cohortes (COVID vs. no-COVID) en la primera consulta de seguimiento, aunque al año fue más frecuente en pacientes no-COVID. Los principales factores asociados a desarrollar SPCI-P fueron: mayor comorbilidad, presencia de delirium, sedación con midazolam durante estancia en UCI, así como haber sido incluido en la consulta por más de un motivo y durante los primeros años del estudio, en los que la implementación del paquete de medidas ABCDEF fue menor.
Contribución de los autoresCarola Giménez-Esparza Vich: Recogida y base datos. Elaboración y redacción artículo. Beatriz Hurtado Oliver: Recogida y base datos. Redacción. Maria Angeles Relucio Martinez: Recogida y base datos. Redacción. Salomé Sanchez Pino: Recogida y base datos. Cristina Portillo Requena: Recogida y base datos. José David Simón Simón: Recogida y base datos. Isabel María Pérez Gómez: Recogida y base datos. Fernando Mario Andrade Rodado: Recogida y base datos. Fadoua Laghzaoui Harbouli: Recogida y base datos. Fernando Javier Sotos Solano: Recogida y base datos. Carlos Augusto Montenegro Moure: Recogida y base datos. Andrés Carrillo Alcaraz: Análisis estadístico y redacción.
FinanciaciónNo se ha recibido financiación total o parcial para la realización del estudio, ni ningún tipo de beca o soporte financiero
Conflicto de interesesTodos los autores declaran no tener conflicto de intereses.
A los doctores José Manuel Añón Elizalde y José Abelardo García de Lorenzo por haber puesto a nuestra disposición toda la ayuda y documentación necesaria para iniciar las consultas post-UCI.
