Describir la epidemiología del trauma penetrante, los factores asociados a la mortalidad y su manejo en las unidades de cuidados intensivos españolas.
DiseñoRegistro multicéntrico y prospectivo. Se establece una comparativa entre 2 cohortes definidas por el tipo de trauma (contuso y penetrante).
PacientesPacientes con enfermedad traumática que ingresan en las UCI participantes de junio 2015 a junio 2022.
IntervencionesNinguna.
Variable de interés principalEpidemiología, patrón lesional, atención prehospitalaria y hospitalaria, consumo de recursos y resultados clínicos.
ResultadosDoce mil ochocientos seis pacientes fueron elegibles, de los cuales 821 (6,4%) sufrieron un trauma penetrante; 418 pacientes (50,9%) por arma blanca, 93 (11,3%) por arma de fuego y 310 (37,8%) por otro objeto. La intencionalidad más habitual fue la agresión (47,7%). La media de ISS fue de 15,2±10,6 en trauma penetrante y de 19,8±11,9 en trauma contuso (p<0,001). La mortalidad en UCI fue del 7,8 frente al 11,7% en trauma contuso, siendo más frecuente el fallecimiento en las primeras 24h (64 frente al 39%) en el grupo de traumatismo penetrante. Los factores que se asociaron a mayor mortalidad fueron el sexo femenino, la toma previa de antitrombóticos, la edad, la mayor puntuación en la escala NISS y la presencia de traumatismo craneal o shock.
ConclusionesEl trauma penetrante supone una patología emergente en nuestro entorno y con alta complejidad, por lo que es necesario incidir en su estudio y registro, así como en la afección, protocolización y optimización de recursos para ofrecer una atención de calidad.
To describe the epidemiology of penetrating trauma, mortality associated factors and its management in Spanish intensive care units.
DesignMulticenter, prospective registry. A comparison is established between two cohorts defined by the type of trauma (blunt and penetrating).
PatientsPatients with traumatic injury admitted to the participating ICUs from June 2015 to June 2022.
InterventionsNone.
Main variable of interest Epidemiology, injury pattern, prehospital and hospital care, resource utilization, and clinical outcomes.
ResultsTwelve thousand eight hundred six patients were eligible, of whom 821 (6.4%) suffered penetrating trauma; 418 patients (50.9%) from stab wounds, 93 (11.3%) from gunshot wounds, and 310 (37.8%) from other objects. The most common intent was assault (47.7%). The mean ISS was 15.2±10.6 in penetrating trauma and 19.8±11.9 in blunt trauma (P<.001). ICU mortality was 7.8% compared to 11.7% in blunt trauma, with deaths more frequently occurring within the first 24hours (64 vs. 39%). Factors associated with mortality included female sex, prior use of antithrombotic agents, older age, higher NISS score, and the presence of cranial trauma or shock.
ConclusionsPenetrating trauma is an emergent pathology in our context with high complexity, highlighting the need for focused study and documentation, protocol development, and resource optimization to provide quality care.
La enfermedad traumática sigue siendo la principal causa de mortalidad y discapacidad en los menores de 35 años1–4, con aumento significativo en los mayores de 65 años5,6. Globalmente, existen diferencias epidemiológicas y clínicas del trauma contuso y el trauma penetrante dependiendo del contexto social1,7–9. No obstante, dichas diferencias no se encuentran bien definidas en nuestro ámbito.
Hasta el momento, disponemos de cifras escasas del trauma penetrante en España, obtenidas de los registros locales retrospectivos10 y de los registros hospitalarios (mediante la codificación CIE-9-MC)11,12.
Una primera fotografía de los datos, obtenidos a través del RETRAUCI, puede ayudar a obtener más información acerca de la epidemiología, de las características clínicas del trauma penetrante, sus factores contribuyentes y sus diferencias respecto al trauma contuso. Además, conocer la epidemiología del trauma penetrante y su impacto puede servir para establecer posibles líneas de acción y prevención del mismo de acuerdo con el modelo ecológico establecido por la Organización Mundial de la Salud13.
Por tanto, el objetivo primario de este estudio es describir la epidemiología del trauma penetrante, los factores asociados a la mortalidad y su manejo en las unidades de cuidados intensivos (UCI) españolas. Dentro de los objetivos secundarios se analiza la utilización de los recursos, los resultados clínicos (soporte orgánico en las UCI), y se compara con la cohorte de pacientes con trauma contuso.
MétodosRETRAUCI es un registro observacional, prospectivo y multicéntrico auspiciado desde el grupo de trabajo de Neurointensivismo y Trauma de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Actualmente cuenta con la participación de 61 hospitales nacionales con la colaboración de 198 investigadores que incluyen datos actualizados sobre patología traumática en la plataforma http://www.retrauci.org. Ha sido aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario 12 de Octubre (código de registro 12/209).
En este estudio se analiza una cohorte de pacientes con enfermedad traumática grave de junio de 2015 a junio de 2022. Se registran datos sobre la epidemiología del trauma, los índices de gravedad, el manejo prehospitalario, la utilización de recursos y los resultados clínicos. El seguimiento se realiza hasta el alta hospitalaria.
Se emplea el listado de verificación Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE) para estudios observacionales14.
DefinicionesSe establecen 2 cohortes de pacientes en función de la variable «tipo de trauma»: trauma contuso y trauma penetrante, designado por el investigador que codifica al paciente en el registro según el mecanismo predominante. Se establecen 3 categorías de trauma penetrante en función del mecanismo: trauma penetrante por arma blanca, por arma de fuego y otros.
Los datos obtenidos del Revised Trauma Score (RTS) se basan en las variables fisiológicas de la primera atención médica. El cálculo del Injury Severity Score (ISS) se realiza de manera prospectiva por parte de los intensivistas de acuerdo con la actualización de la escala de Abbreviated Injury Scale (AIS) de 2008. La escala NewInjury Severity Score (NISS) es la modificación de la ISS que consiste en la suma de las 3 lesiones más importantes elevada al cuadrado, independientemente de la región del cuerpo lesionada. Su cálculo se realiza de forma prospectiva acorde con el patrón de lesiones codificado. La probabilidad de supervivencia se calcula mediante metodología Trauma and Injury Severity Score (TRISS). La mortalidad esperada es el resultado de la suma de las probabilidades individuales. Se considera estabilidad hemodinámica cuando la tensión arterial sistólica es superior a 90mmHg durante la atención inicial. Si la tensión arterial sistólica es inferior a 90mmHg, pero requiere solo la administración de volumen para remontarla se considera paciente inestable que remonta con volumen. Se define shock como la presentación de una tensión arterial inferior a 90mmHg que requiere la administración de volumen y soporte vasoconstrictor para ser normalizada. Se define shock refractario como la presentación de hipotensión refractaria a la administración de volumen, soporte vasoconstrictor y la activación de protocolo de hemorragia masiva en la atención inicial. La coagulopatía se define como prolongación de los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial activada en más de 1,5 veces el control, fibrinógeno menor de 150mg/dl o trombocitopenia (<100.000/mcl) en la determinación de las primeras 24h tras el ingreso. La trasfusión masiva se define como la necesidad de activación del protocolo de hemorragia masiva por parte del clínico. El síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) se define como la afectación de 2 o más órganos con una puntuación igual o mayor de 3 en la escala Sequential-related Organ Failure Assessment (SOFA).
Análisis estadísticoLas variables cuantitativas se expresaron como media±desviación estándar (DE) o como mediana con el rango intercuartílico (RIQ) según su distribución. Las variables cualitativas se expresaron como recuentos (porcentajes). Las variables categóricas fueron analizadas utilizando el test Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher. La normalidad de los datos continuos fue evaluada utilizando el test de Shapiro-Wilk. Para la evaluación de las variables que mostraron una distribución no normal, se utilizó el test no paramétrico de Wilcoxon Mann-Whitney. Para el análisis de las causas de mortalidad y factores predictores se excluyeron aquellos pacientes que fueron manejados como cuidados intensivos orientados a la donación durante su asistencia. Mediante regresión logística se determinaron los factores de riesgo para mortalidad en las UCI. En el modelo de máximos se incluyeron aquellas variables en función de su significación (p<0,05) y sentido clínico. Las variables shock (shock y shock refractario), presencia de TCE (MAIS cabeza ≥3) y toma previa de anticoagulante/antiagregante se dicotomizaron para el análisis según la ausencia o presencia de las mismas. Un valor p menor a 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Todos los análisis estadísticos fueron realizados utilizando RStudio versión 2023.3.1. Para el diseño de las figuras se empleó la herramienta BioRender® con licencia de publicación.
ResultadosDurante el periodo de estudio, se incluyeron en el RETRAUCI un total de 12.833 pacientes, de los cuales 12.806 fueron elegibles. Ochocientos veintiuno (6,4%) sufrieron un trauma penetrante. De ellos, 418 pacientes (50,9%) fueron por arma blanca, 93 (11,3%) por arma de fuego y 310 (37,8%) por otro objeto penetrante (fig. 1). La incidencia del trauma penetrante es significativa, si bien el trauma contuso sigue superando el 90% del total de pacientes con enfermedad traumática ingresados en las UCI participantes.
En la tabla 1 se describe la población de estudio y se realiza una comparativa de las variables de interés frente al trauma contuso. Desglosado por intervalos de edad, se observó una mayor incidencia de trauma por ambos mecanismos en el intervalo de 45-55 años, si bien el trauma penetrante fue más incidente a edades más tempranas (23,6 frente al 12,9% en los pacientes de 16-25 años y 22,4 frente al 13,8% en los pacientes de 26 a 35 años). La intencionalidad más habitual fue la agresión (47,7%) frente al trauma contuso que fue accidental.
Características de la población de estudio. Comparación de las principales variables demográficas y clínicas frente al trauma contuso
| Trauma contuso n=11.985 (93,6) | Trauma penetrante n=821 (6,4) | ||
|---|---|---|---|
| Variables demográficas e índices de gravedad n, (%)media (DE) | |||
| Edad | 49,1 (19,3) | 40,2 (17,0) | <0,001 |
| Edad >65 años | 2.963 (24,7) | 73 (8,9) | <0,001 |
| Sexo | <0,001 | ||
| Mujeres | 2.628 (21,9) | 115 (14,0) | |
| Varones | 9.382 (78,1) | 708 (86,0) | |
| Mecanismo | Coche 1.927 (16,1) | Arma blanca 418 (50,9) | |
| Moto 2.009 (16,8) | Arma fuego 93 (11,3) | ||
| Bicicleta 738 (6,2) | Otros 310 (37,8) | ||
| Atropello 1.040 (8,7) | |||
| Caída 2.852 (23,8) | |||
| Precipitación 1.867 (15,6) | |||
| Otros 1.532 (12,8) | |||
| Intencionalidad | |||
| Tráfico | 5.311 (44,3) | 121 (14,7) | <0,001 |
| Caída | 3.435 (28,6) | 22 (2,7) | |
| Laboral | 943 (7,9) | 69 (8,4) | |
| Deportivo | 763 (6,4) | 14 (1,7) | |
| Agresión | 291 (2,4) | 392 (47,7) | |
| Autolisis | 689 (5,7) | 137 (16,7) | |
| Otras actividades | 346 (2,9) | 57 (6,9) | |
| Desconocido | 213 (1,8) | 9 (1,1) | |
| Consumo de alcohol (sí) | 1.954 (17,8%) | 172 (23,2%) | <0,001 |
| Consumo de otras drogas (sí) | 945 (8,6%) | 123 (16,6%) | |
| RTS | 6,4 (2,0) | 6,6 (2,0) | 0,006 |
| ISS | 19,8 (11,9) | 15,2 (10,6) | <0,001 |
| NISS | 25,6 (14,9) | 21,1 (14,2) | <0,001 |
| Probabilidad de supervivencia (TRISS) | 81,3 (26,9) | 84,2 (27,6) | 0,003 |
| Manejo prehospitalario | |||
| IOT prehospitalaria | 2.696 (22,7) | 131 (16,1) | <0,001 |
| Recurso prehospitalario | <0,001 | ||
| UVI móvil | 8.646 (72,6) | 677 (82,9) | |
| No medicalizada | 1.326 (11,1) | 32 (3,9) | |
| Helicóptero | 625 (5,2) | 31 (3,8) | |
| No | 902 (7,6) | 61 (7,5) | |
| Desconocido | 413 (3,5) | 16 (2,0) | |
| Frecuencia cardíaca inicial | 84,4 (31,1) | 93,6 (29,7) | <0,001 |
| TAS inicial | 121,4 (33,2) | 111,4 (33,5) | <0,001 |
| GCS inicial | 11,8 (4,3) | 13,3 (3,6) | <0,001 |
| Frecuencia respiratoria inicial | 17,9 (6,3) | 18,0 (6,3) | 0,700 |
| Manejo hospitalario | |||
| Perfil hemodinámico | <0,001 | ||
| Estable | 7.683 (65,7) | 414 (51,3) | |
| Inestable con respuesta | 1.477 (12,6) | 140 (17,3) | |
| Shock | 2.040 (17,4) | 204 (25,3) | |
| Shock refractario | 499 (4,3) | 49 (6,1) | |
| Coagulopatía asociada al trauma | 1.853 (15,8) | 192 (23,8) | <0,001 |
| Hemorragia masiva | 651 (5,6) | 111 (13,8) | <0,001 |
| Trasfusión de hemocomponentes_sí | |||
| Concentrados hematíes | 2.631 (21,9) | 362 (44,0) | <0,001 |
| Plasma fresco congelado | 1.296 (16,9) | 204 (36,7) | <0,001 |
| Cirugía urgente (<24h) | 3.993 (33,2) | 561 (68,2) | <0,001 |
| Disfunción multiorgánica | 0,001 | ||
| Precoz | 978 (8,4) | 55 (6,8) | |
| Tardíaa | 226 (1,9) | 3 (0,4) | |
| Días de ventilación mecánica | 4,3 (12,8) | 3,7 (34,0) | 0,623 |
| TCRR | 192 (1,8) | 14 (2,1) | 0,751 |
| Estancia en UCI | 8,7 (13,0) | 5,2 (9,3) | <0,001 |
| Mortalidad en UCI | 1.304 (11,7) | 57 (7,8) | 0,002 |
| ATSV | 867 (8,0) | 25 (3,5) | <0,001 |
ATSV: adecuación de las terapias de soporte vital; DE: desviación estándar; GCS: Glasgow Coma Scale; IOT: intubación orotraqueal; ISS: Injury Severity Score; NISS: New Injury Severity Score; RTS: Revised Trauma Score; TAS: tensión arterial sistólica; TCRR: terapia continua de reemplazo renal; TRISS: Trauma Injury Severity Score.
La media de ISS fue de 15,2±10,6 en trauma penetrante y de 19,8±11,9 en trauma contuso (p<0,001). De acuerdo con la clasificación AIS, las áreas corporales más frecuentemente afectas en el trauma penetrante fueron el 33,5% en tórax y el 23% en abdomen, lo que supone un 56,3% de las lesiones con AIS igual o mayor a 3 en torso. Otras áreas afectas fueron: extremidades 22,5%, cabeza y cuello 18,3% y cara 3,7%. Por el contrario, las áreas corporales que con mayor frecuencia se lesionaron en el trauma contuso son cabeza y cuello (45,9%) y tórax (39,2%), seguido de extremidades (20,1%) y abdomen (14,1%) (fig. 2).
La probabilidad de supervivencia calculada mediante metodología TRISS fue del 84,2±27,6 en trauma penetrante y del 81,3±26,9 en trauma contuso (p=0,003). La mortalidad en las UCI observada en la muestra fue del 7,8 frente al 11,7% en trauma contuso. En cuanto a la distribución temporal del fallecimiento, el trauma contuso tiende a una distribución trimodal (39% en las primeras 24h, 36% en la primera semana y 25% a partir del séptimo día) respecto al trauma penetrante donde sigue siendo más frecuente el fallecimiento en las primeras 24h (64 frente al 39% en trauma contuso) (fig. 3).
La principal causa de fallecimiento en trauma penetrante fue la hipertensión endocraneana (42,1 frente al 19,3% en trauma contuso). Tras excluir aquellos pacientes que ingresaron para cuidados intensivos orientados a la donación, la distribución de las causas de mortalidad en trauma penetrante fueron el 28,2% hemorragia exanguinante, el 17,9% hipertensión endocraneana y el 17,9% disfunción multiorgánica (p=0,278) (material suplementario 1 y 2).
En el análisis multivariante, se identificaron como factores independientes asociados a mortalidad en el trauma penetrante el sexo femenino, la toma previa de antitrombóticos, la edad, la mayor puntuación en la escala NISS y la presencia de traumatismo craneal o shock (tabla 2).
Factores asociados a la mortalidad en trauma penetrante. Modelo multivariante (AUROC 0,95)
| Variable | Error estándar | Odds ratio | Intervalo de confianza del 95% | Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| Sexo, mujerEdadToma antiagregante/anticoagulanteRTSNISSPresencia TCEPresencia de shock | 0,510,010,840,080,010,460,56 | 3,801,025,800,621,062,656,56 | 1,38-10,451,00-1,051,01-29,530,52-0,731,03-1,091,06-6,62,35-22,05 | 0,010,040,03<0,01<0,010,03<0,01 |
NISS: New Injury Severity Score; RTS: Revised Trauma Score; TCE: Traumatismo craneoencefálico.
El presente estudio ofrece una primera descripción de las características del traumatismo penetrante en España. Si bien el trauma contuso sigue siendo predominante en nuestro entorno, el trauma penetrante es una afección con una prevalencia relevante en nuestro país. La mayoría de los registros de países europeos contemplan una incidencia de trauma penetrante entorno al 4% o menor (incluyendo a los pacientes con trauma penetrante independientemente de ingreso en las UCI). Con relación a dichas cifras y, a la luz de los resultados presentados, España podría situarse entre los países europeos con mayor incidencia de trauma penetrante grave15–17 (fig. 4). No obstante, a nivel global, Sudáfrica y EE. UU. son los países con mayor porcentaje de trauma penetrante registrado, llegando al 23%18–20.
La incidencia de este tipo de trauma se ha relacionado históricamente con el porcentaje de violencia interpersonal sobre la que subyacen desigualdades sociales21,22. Además, en época de crisis, el incremento de las desigualdades y, por ende, de la violencia, es más patente. Este contexto social también es un reflejo de la epidemiología del trauma en nuestro ámbito, trascendiendo al episodio de hospitalización y tornándose una enfermedad crónica y recidivante, con mayor mortalidad crónica3,22,23. Si bien la intencionalidad más frecuente es la heteroagresión, cabe destacar el porcentaje de pacientes que sufren un trauma penetrante con ideación autolítica. Del subgrupo de pacientes mayores de 65 años que fallecen como consecuencia de una herida por arma de fuego, el 100% lo hacen con ideación autolítica. Esta tendencia se evidencia en otros registros europeos publicados en la literatura24,25.
Atendiendo a los resultados expuestos, el trauma penetrante supone un mayor consumo de recursos avanzados a nivel extrahospitalario, así como una mayor utilización de recursos hospitalarios como productos sanguíneos, con porcentajes mayores de activación del protocolo de hemorragia masiva respecto al trauma contuso. Cabe destacar en nuestro medio la necesidad de cirugía en las primeras 24h, siendo más del doble respecto al trauma contuso. Estos datos son similares a otros registros europeos incluso con tasas menores de mortalidad global15,16.
Los pacientes por trauma penetrante fallecen predominantemente en las primeras 24h, siendo llamativo que la causa más frecuente en nuestra serie fue la hipertensión endocraneana (42,1 frente al 19,3%). Estos datos contrastan con los expuestos en la bibliografía, donde la causa principal de fallecimiento es la hemorragia exanguinante24–26. Sin embargo, al realizar un análisis ajustado de las causas de mortalidad, excluyendo a aquellos pacientes que ingresan para cuidados intensivos orientados a la donación, se observó que la causa predominante de fallecimiento en trauma penetrante era la hemorragia exanguinante, seguida de un porcentaje no despreciable de pacientes que fallecen por hipertensión endocraneana. La presencia de variables que pudieran influir en dicho desenlace como daño cerebral secundario, parada traumática o afectación cervical vascular no están recogidas en el registro. Respecto a la mortalidad esperada en trauma penetrante calculada por metodología TRISS (15,8%), la mortalidad observada es menos de la mitad (mortalidad en las UCI: 7,8%).
La mayoría de factores que se asocian a mayor mortalidad en trauma penetrante, traducen a su vez la gravedad del mismo (mayor puntuación de NISS, presencia de shock, traumatismo craneoencefálico y población más anciana antiagregada o anticoagulada). Si bien el patrón lesional más frecuente en el trauma penetrante es la afectación en torso (con afectación de una o 2 cavidades), la presencia de TCE se asocia a mayor mortalidad de manera independiente. Cabe destacar una mayor mortalidad en las mujeres (OR: 3,8; IC 95%: 1,38-10,44). Sería necesario un análisis más profundo ajustado por género sobre aspectos relacionados con el patrón lesional, la edad, la intencionalidad y otros determinantes sociales. La presencia de violencia de género es una variable que no suele identificarse en los principales registros de trauma (solo se halla una variable compatible en el Victorian State Trauma Registry (VSTORM)27–31 y puede ayudar a dimensionar la problemática.
Según el Consenso Delphi 2021 sobre la definición de trauma grave, este se define también como «aquel evento traumático que supone un daño fatal o un daño significativo con elevada repercusión fisiológica y requiere un alto nivel de intervención»32. El mayor consumo de recursos y la mortalidad asociada del trauma penetrante, principalmente en las primeras 24h, implica una mayor necesidad de intervención en trauma Need for Trauma Intervention (NFTI), lo que a su vez define la complejidad y la gravedad de esta enfermedad33.
Este estudio ofrece una perspectiva global del trauma penetrante en España, no obstante, presenta limitaciones. Se trata de un análisis retrospectivo sobre el registro nacional. Si bien presenta una elevada implantación en todo el país, su participación de carácter voluntario y la inclusión solo de los pacientes que requieren ingreso en las UCI resulta una limitación para la obtención de datos. De igual forma, quedan excluidos aquellos pacientes que fallecen durante la atención prehospitalaria. El porcentaje de pacientes con trauma mixto podría influir en la evaluación de las variables clínicas por lo que resulta necesario redefinir la variable «mecanismo» a la hora de incluir a los pacientes en el registro (el 16% se engloba en la categoría «otros mecanismos»).
Los resultados clínicos dependen de múltiples factores dentro de la cadena asistencial, desde la atención prehospitalaria hasta su llegada al hospital e ingreso posterior en las UCI, cuyo análisis excede el objetivo de este estudio y requiere una perspectiva más profunda de proceso. En España, la atención al trauma no es homogénea. El código trauma no está presente en todas las regiones, con atención y tiempos de traslado prehospitalarios variables dependiendo de la dispersión geográfica, así como una atención variable a su llegada al hospital34.
Siendo una afección poco prevalente en nuestro medio pero que asocia una elevada complejidad e impacto en los pacientes, resulta necesario incidir en protocolos homogéneos de actuación y guías clínicas, así como en la formación del personal implicado. La enfermedad traumática es la patología que asocia mayor decremento de la calidad de vida en la población de pacientes críticos35, por lo que su evaluación a medio y largo plazo, así como la tasa de reincidencia deberían ser objetivos clínicos en futuros estudios. De igual forma, una visión sistémica es necesaria para el abordaje de la violencia y las desigualdades.
ConclusionesLa proporción media del trauma penetrante que requiere ingreso en una UCI en España es del 6,4%. Uno de cada 2 pacientes se encuentran inestables, requiriendo un mayor consumo de recursos prehospitalarios y hospitalarios con mayor trasfusión de componentes sanguíneos. La mortalidad en las UCI en nuestra serie es menor al 8%, siendo predominantemente en las primeras 24h. Dada la prevalencia significativa de trauma penetrante en nuestro país, es necesario recalcar la importancia del registro de datos relacionados y un análisis del proceso, atendiendo también a la formación del personal implicado en la atención de estos pacientes y la búsqueda de posibles actividades preventivas.
Autoría- 1.
Judit Gutiérrez-Gutiérrez: Diseño del estudio, recolección de datos, redacción del primer borrador y borrador final, aprobó la versión final.
- 2.
Jesús Abelardo Barea-Mendoza: Diseño del estudio, recolección de datos, análisis estadístico, revisión crítica, aprobó la versión final.
- 3.
Carlos García-Fuentes: Recolección de datos, aprobó la versión final.
- 4.
Juan Antonio Llompart-Pou y Mario Chico-Fernández: Recolección de datos, revisión crítica, aprobaron la versión final.
- 5.
Begoña Guardiola-Grau, Mikel Durán-Suquía, María Ángeles Ballesteros-Sanz, Javier González-Robledo, Lluís Serviá-Goixart, Cristina Méndez-Benegassi Cid y Jose Maria Toboso Casado: Recolección de datos, aprobaron la versión final.
No se ha recibido financiación para la realización del presente manuscrito.
Conflicto de interesesLos autores no presentan conflicto de intereses relacionados con el presente estudio.
A todos los investigadores de RETRAUCI, por su esfuerzo en la recogida de datos.
