INTRODUCCIÓN

Existen dos tipos de trombocitopenia inducida por heparina (TIH). La TIH tipo I (TIH-I) se desarrolla en un 10%-30% de los pacientes tratados con heparina no fraccionada, está mediada por mecanismos no inmunes y no presenta manifestaciones clínicas1,2. La TIH tipo II (TIH-II) está mediada por anticuerpos y ocurre en aproximadamente en el 1% de los casos que reciben heparina intravenosa a dosis terapéuticas durante más de 4 días3. Esta incidencia es menor en pacientes tratados exclusivamente con heparina de bajo peso molecular, pero puede aumentar a un 3%-5% en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca4,5. La TIH-II puede ocasionar una elevada morbimortalidad en relación con sus complicaciones trombóticas, especialmente si no se diagnostica precozmente. La incidencia de las complicaciones tromboembólicas es de un 10%-70% y la mortalidad de un 20%6,7. Presentamos el caso de una TIH-II desarrollada en el postoperatorio de una anuloplastia mitral.

OBSERVACIÓN CLÍNICA

Se trata de un varón de 65 años con antecedentes de alergia a la penicilina, una gastrectomía de tipo Billroth II por un ulcus perforado y una insuficiencia mitral grave secundaria a un prolapso de la valva posterior mitral. Se practicó una anuloplastia mitral bajo circulación extracorpórea con heparina sódica y el paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en el postoperatorio inmediato. En el momento del ingreso en UCI el recuento de plaquetas era de 163 x 109/l. El paciente siguió un curso postoperatorio sin complicaciones y fue dado de alta a los dos días de la cirugía en tratamiento con enoxaparina profiláctica. A los 5 días de la cirugía reingresó en la UCI por un cuadro de shock hemorrágico secundario a una hemorragia digestiva alta, por lo que fue politransfundido. En el hemograma postransfusional destacó: hemoglobina 9,6 g/dl, plaquetas 60 x 109/l, tiempo de protrombina 80% y tiempo de cefalina 30 segundos. La gastroscopia mostró una arteriola sangrante que fue esclerosada logrando la estabilidad hemodinámica. A los 7 días de la cirugía presentó signos de trombosis venosa profunda a nivel de la extremidad superior derecha y trombosis arteriales en la mano derecha (fig. 1) y en ambos pies. El recuento de plaquetas era de 77 x 109/l. La ecografía doppler reveló signos de trombosis a nivel de las venas axilar, basílica y braquial, y flujos arteriales dentro de la normalidad. Se retiró un catéter de la vena subclavia derecha y se inició tratamiento con heparina sódica. La presencia de fenómenos isquémicos con flujos arteriales conservados hizo sospechar la existencia de embolismos de cristales de colesterol, y se añadieron prostaglandinas al tratamiento pero no se suspendió la heparina sódica, ya que la sospecha diagnóstica de los embolismos de colesterol era baja. A los 9 días de la cirugía se detectó un recuento plaquetario de 16 x 109/l y a los 10 días de 11 x 109/l. Se consideró que podía tratarse de una TIH-II con fenómenos trombóticos asociados, por lo que se suspendió la perfusión de heparina y se inició tratamiento con lepirudina. Las lesiones cutáneas mejoraron y la trombocitopenia se fue recuperando hasta un recuento de 47 x 109/l a los tres días de tratamiento. El diagnóstico se confirmó por la detección de anticuerpos anti factor 4 plaquetario-heparina.

Figura 1. Isquemia de la mano derecha secundaria a una trombosis vascular en un paciente con trombocitopenia inducida por heparina.

DISCUSIÓN

La TIH puede ser de dos tipos. La TIH-I está mediada por mecanismos no inmunes, se desarrolla en un 10%-30% de los pacientes tratados con heparina en los tres primeros días de tratamiento y no presenta manifestaciones clínicas1,2. La TIH-II es un síndrome clínico-patológico diagnosticado por la detección de anticuerpos antiplaquetarios circulantes en presencia de trombocitopenia con o sin trombosis. Estos anticuerpos reconocen complejos multimoleculares de factor 4 plaquetario (F4P) y heparina3,6. La seroconversión ocurre 5-10 días después del inicio del tratamiento con heparina 4. Una excepción son los pacientes tratados con heparina en los tres meses previos quienes pueden desarrollar una trombocitopenia de inicio rápido tras la reexposición a la heparina8. La producción de anticuerpos depende de la dosis de heparina (la producción es mayor si las dosis son terapéuticas), el tipo de heparina (mayor producción con la heparina no fraccionada y la heparina bovina) y las características del paciente. La circulación extracorpórea es un procedimiento asociado a una intensa activación plaquetaria y a la liberación del F4P. Los anticuerpos contra los complejos heparina-F4P se desarrollan en un 25%-50% de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca5,9.

La TIH-II aparece en un 3%-5% de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca y con presencia de anticuerpos1,5,9. La trombocitopenia ocurre cuando los complejos IgG-heparina-F4P interaccionan con receptores plaquetarios induciendo la activación y la agregación plaquetaria. La cifra media de plaquetas en la TIH-II es de 60 x 109/l, y sólo un 5% se asocia a recuentos plaquetarios inferiores a 15 x 109/l1,3. A pesar de la trombocitopenia, la manifestación clínica predominante es la trombosis y no la hemorragia. La trombosis puede aparecer con cifras de plaquetas normales (superiores a 150 x 109/l) y en este caso la clave diagnóstica es un descenso en el recuento plaquetario mayor del 30% con respecto al valor normal1,7. En nuestro caso, aunque el descenso en el número de plaquetas 5 días después de la cirugía extracorpórea podía atribuirse al procedimiento quirúrgico en sí o a un estado postransfusional2, también podía reflejar el inicio de una TIH-II. La trombocitopenia persistente asociada a fenómenos trombóticos apoya el diagnóstico de TIH-II. En individuos sensibilizados la exposición a dosis mínimas de heparina puede ser suficiente para mantener esta alteración6,8.

La incidencia de las complicaciones tromboembólicas es de un 10%-70%, especialmente en el sistema venoso profundo de las piernas y en el pulmón, y la mortalidad de un 20%6. En el caso que presentamos observamos signos de trombosis venoarterial de la extremidad superior derecha y ambos pies. En la patogénesis de la trombosis se incluyen la activación de las plaquetas y de las células endoteliales, y la producción aumentada de trombina1,10. Además, pueden existir factores locales que favorezcan la formación de trombos como era en este caso la existencia de un catéter a nivel de la vena subclavia.

El tratamiento de la TIH-II se inicia en relación con la sospecha clínica, sin esperar la confirmación del laboratorio2,7. Debe suspenderse toda administración de heparina e iniciar tratamiento con un anticoagulante alternativo de acción rápida que inhiba la trombina y reduzca su formación. La anticoagulación con warfarina induce una deficiencia adquirida de la proteína C, por lo que su utilización puede exacerbar el estado protrombótico de la TIH-II, y debería evitarse hasta tener recuentos plaquetarios superiores a 100 x 109/l y una resolución clara del cuadro3. Las transfusiones de plaquetas también están contraindicadas pues pueden favorecer la trombosis y empeorar el cuadro clínico2. La lepirudina y el argatrobán son dos inhibidores directos de la trombina aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) para el tratamiento de la trombosis en la TIH-II. En este caso se detuvo el tratamiento con heparina a los tres días del inicio del cuadro clínico de trombosis y se inició tratamiento con lepirudina (el único comercializado en España). La dosis de lepirudina se ajusta para mantener un tiempo parcial de tromboplastina activado 1,5-2,5 veces el basal11.

Este caso ilustra la severidad potencial de la TIH-II como reacción farmacológica adversa tras la cirugía cardíaca extracorpórea y enfatiza la importancia del diagnóstico de sospecha y el tratamiento precoz de este síndrome.