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esta situaci&#243;n se define como embolismo submasivo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La mortalidad en estas situaciones es notablemente diferente &#40;32&#37; en TEP masivo&#44; el 6&#37; en submasivo y el 3&#37; en no masivo&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; y su tratamiento es objeto de debate&#44; ya que actualmente no tenemos evidencia contrastada que permita aquilatar la relaci&#243;n riesgo&#47;beneficio de las diversas opciones terap&#233;uticas&#58; heparinizaci&#243;n o tromb&#243;lisis &#40;m&#233;dica o quir&#250;rgica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien en las situaciones cl&#237;nicas de baja y extrema gravedad el papel de ambos tratamientos parece relativamente claro<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; no siempre es posible evaluar el riesgo en las situaciones de &#34;zona gris&#34; en el embolismo submasivo&#46; Es en este grupo de pacientes donde importa conocer cu&#225;l puede ser el devenir cl&#237;nico&#44; y si &#233;ste puede mejorarse modificando el tratamiento inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estratificaci&#243;n del riesgo puede realizarse mediante la exploraci&#243;n y la historia cl&#237;nica&#44; con escalas como el &#205;ndice pron&#243;stico de Ginebra<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; signos el&#233;ctricos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; o hallazgos ecocardiogr&#225;ficos de dilataci&#243;n y disfunci&#243;n ventricular derechas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; la ecograf&#237;a tiene limitaciones de tipo log&#237;stico -no disponible 24 horas&#44; precio- y anat&#243;micas derivadas de la morfolog&#237;a tor&#225;cica&#44; efecto de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y baja discriminaci&#243;n entre hipertensi&#243;n pre o poscapilar en presencia de patolog&#237;a card&#237;aca previa<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Por estas razones&#44; ser&#237;a aconsejable disponer de un elemento diagn&#243;stico que fuera sencillo&#44; realizable a pie de cama&#44; fiable y barato&#46; En esta l&#237;nea los par&#225;metros anal&#237;ticos&#44; o biomarcadores&#44; pueden ser de enorme utilidad&#46; Aunque la mioglobina<span class="elsevierStyleSup">9</span> y el p&#233;ptido cerebral natriur&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">10</span> parecen prometedores&#44; el mayor volumen de investigaci&#243;n se ha centrado en el papel pron&#243;stico de las troponina I &#40;TnI&#41; y la troponina T &#40;TnT&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el TEP&#44; la elevaci&#243;n de troponinas se debe a peque&#241;as zonas de infarto que produce la disfunci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo derecho<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La prevalencia de esta disfunci&#243;n puede estimarse entre el 40&#37; y el 70&#37;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos 8 a&#241;os varios estudios&#44; realizados en cuadros de TEP con diferente presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; confirman la elevaci&#243;n de los niveles de Tn y una clara relaci&#243;n con la mortalidad&#44; efectos cl&#237;nicos adversos precoces y disfunci&#243;n ventricular derecha<span class="elsevierStyleSup">14-19</span>&#46; Estos trabajos muestran en conjunto bajos valores predictivos positivos&#44; pero elevados valores predictivos negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el bajo tama&#241;o muestral de estos estudios y su baja precisi&#243;n estad&#237;stica dificultan su extrapolaci&#243;n a la cl&#237;nica&#46; Por otra parte&#44; la diversidad de dise&#241;os y criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n plantean interrogantes como la seriaci&#243;n &#243;ptima de sus valores&#44; su valor a&#241;adido respecto a la ecograf&#237;a&#44; la superioridad de una Tn sobre otra y el punto de corte que optimice su relevancia pron&#243;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para proyectar alguna evidencia sobre estas cuestiones&#44; Latour et al publican en este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleItalic">Medicina Intensiva</span> una revisi&#243;n sistem&#225;tica y un metaan&#225;lisis sobre el valor pron&#243;stico de los niveles plasm&#225;ticos de Tn en el TEP&#46; El trabajo cumple en su totalidad los requerimientos de la declaraci&#243;n QUOROM<span class="elsevierStyleSup">20</span> sobre metaan&#225;lisis&#44; y ofrece una elegante aplicaci&#243;n de metodolog&#237;a espec&#237;fica para la revisi&#243;n sistem&#225;tica de estudios con pruebas diagn&#243;sticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aportaci&#243;n de los autores&#44; aunque limitada por el n&#250;mero y calidad de los estudios previos&#44; es triple&#46; En primer lugar&#44; confirma que la magnitud del efecto pron&#243;stico es lo suficientemente importante como para tener en cuenta a este par&#225;metro como factor adverso sobre la mortalidad hospitalaria &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; 6&#44;20&#59; intervalo de confianza al 95&#37; &#91;IC 95&#37;&#93; 4&#44;04-9&#44;52&#41;&#44; la evoluci&#243;n desfavorable &#40;OR 14&#44;58&#59; IC 95&#37; 6&#44;82-31&#44;16&#41; y marcador de sobrecarga del ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41; &#40;OR 8&#44;04&#59; IC 95&#37; 4&#44;40-16&#44;69&#41;&#46; En segundo lugar&#44; muestra que la aplicaci&#243;n individual de esta prueba&#44; definida por su sensibilidad y especificidad&#44; revela heterogeneidad &#40;diferencias entre estudios no explicadas por el azar&#41;&#46; Sin embargo&#44; los cocientes de probabilidad &#40;CP&#41; son pruebas m&#225;s s&#243;lidas&#44; ya que tienen en cuenta la probabilidad previa y valoran el grado de certeza con el que el resultado de la prueba apoya el diagn&#243;stico&#46; Los CP positivos son 2&#44;5&#44; 2&#44;9 y 2&#44;9 para cada uno de los desenlaces analizados&#44; siendo mayor para la disfunci&#243;n derecha y heterog&#233;neo para la mortalidad&#46; Estos cocientes son de una baja magnitud como para poder afirmar que cambiar&#237;an sustancialmente la probabilidad posterior de cada uno de los eventos&#46; Los CP negativos son&#44; respectivamente&#44; 0&#44;48&#44; 0&#44;48 y 0&#44;23 &#40;inversos 2&#44;1&#44; 2&#44;1 y 4&#44;35&#41;&#46; Esta &#250;ltima estimaci&#243;n&#44; de una magnitud cl&#237;nica razonable&#44; refuerza apreciablemente la probabilidad de evoluci&#243;n favorable cuando la Tn no se encuentra elevada y puede tranquilizar al cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; mediante metarregresi&#243;n sus resultados corroboran que el tipo de Tn&#44; diferentes puntos de corte y el tipo de poblaci&#243;n sobre la que se aplica la prueba &#40;Urgencias o planta&#41; no parecen influir en su capacidad pron&#243;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las limitaciones del trabajo vienen dadas por la calidad y el n&#250;mero de estudios&#44; sin poder estad&#237;stico suficiente para responder a algunas preguntas&#46; No puede discriminar c&#243;mo afecta la precocidad en la determinaci&#243;n al pron&#243;stico o al diagn&#243;stico puesto que s&#243;lo un estudio lo valora<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Tampoco estima si el tipo de metodolog&#237;a anal&#237;tica&#44; la estandarizaci&#243;n de medidas y la imprecisi&#243;n diagn&#243;stica influyen sobre los puntos de corte y la prevalencia de Tn elevada&#46; Se precisa una elevaci&#243;n del percentil 99 en sangre para confirmar lesi&#243;n mioc&#225;rdica&#44; y muchas pruebas no dan un nivel de precisi&#243;n que permita esa seguridad&#44; vi&#233;ndose afectado por factores como el g&#233;nero o la raza<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Tampoco la inestabilidad hemodin&#225;mica inicial se ha incluido como covariante en el modelo&#44; aunque parece obvio que&#44; a mayor inestabilidad cl&#237;nica&#44; la prevalencia de Tn an&#243;mala debe incrementarse<span class="elsevierStyleSup">22</span> sobrestimando quiz&#225; los CP&#44; pero no los CP negativos como los autores acertadamente discuten&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La potencial confusi&#243;n con patolog&#237;a coronaria no puede valorarse&#44; puesto que s&#243;lo dos trabajos la descartaron razonablemente<span class="elsevierStyleSup">15&#44;23</span>&#46; Sin embargo&#44; &#233;sta puede ser una preocupaci&#243;n menor debido a varias razones&#46; Cuando se estratifica en funci&#243;n de la presencia documentada de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; la diferencia pron&#243;stica entre grupos con y sin Tn an&#243;mala se mantiene y porque la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica tambi&#233;n es un factor de mal pron&#243;stico por s&#237; misma en el TEP<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Latour et al s&#243;lo pueden realizar una valoraci&#243;n cualitativa del valor a&#241;adido de la Tn respecto a otras pruebas diagn&#243;sticas&#46; Cuatro estudios evaluaron este papel tras eliminar la confusi&#243;n con factores cl&#237;nicos&#44; tomogr&#225;ficos y ecogr&#225;ficos<span class="elsevierStyleSup">15&#44;17&#44;23&#44;25</span>&#46; Sin embargo&#44; el an&#225;lisis pormenorizado de alguno de estos estudios<span class="elsevierStyleSup">26</span> y la falta de relevancia de la ecocardiograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">27</span> en el embolismo submasivo indican que una adecuada evaluaci&#243;n cl&#237;nica o de imagen no tienen por qu&#233; requerir obligatoriamente la determinaci&#243;n de Tn&#46; De hecho&#44; los CP positivos de la Tn hallados en este trabajo son similares a los CP de pruebas cl&#237;nicas &#40;3&#44;1 para la tensi&#243;n arterial&#41; o el&#233;ctricas &#40;2&#44;4 para el S1-Q3-T3&#41;<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Puede ser la elevaci&#243;n de Tn un factor a tener en cuenta para decidir realizar fibrin&#243;lisis&#63; En el grupo de enfermos con embolismo submasivo el ensayo de Konstantinides et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> constituye la mejor evidencia&#44; aun con cr&#237;ticas metodol&#243;gicas&#44; sobre el beneficio de la fibrin&#243;lisis en el pron&#243;stico y la prevenci&#243;n de complicaciones&#46; B&#225;sicamente&#44; ampl&#237;a el posible papel de la fibrin&#243;lisis&#44; pero no resuelve la controversia<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Como no es probable que se realice un estudio similar por la dificultad muestral y su car&#225;cter multic&#233;ntrico&#44; habr&#225; que atenerse a la evidencia disponible&#46; El estudio de Latour et al no resuelve este tema puesto que los CP son de una magnitud discreta&#44; y heterog&#233;neos en cuanto a mortalidad&#44; como para decidir por s&#237; mismos realizar fibrin&#243;lisis&#46; Sin embargo&#44; el CP negativo permitir&#237;a mantener la anticoagulaci&#243;n con heparina&#46; Para ayudar a tomar una decisi&#243;n&#44; quiz&#225; ser&#237;a &#250;til considerar factores&#44; extra&#237;dos de la literatura&#44; como la prevalencia de Tn positiva&#44; la mortalidad&#44; las complicaciones del TEP submasivo y el riesgo hemorr&#225;gico&#46; Estos par&#225;metros pueden ayudar a evaluar de manera aproximada la relaci&#243;n riesgo&#47;beneficio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Supongamos que la prevalencia oscila entre el 16&#37; y el 60&#37; de acuerdo al punto de corte y la situaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; seg&#250;n los datos extra&#237;dos del metaan&#225;lisis de Latour et al&#46; Si se elige&#44; por ejemplo&#44; un punto de corte de Tn I en torno a 0&#44;4&#44; puede estimarse un rango de prevalencias entre el 30&#37; y el 45&#37;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; La mortalidad media ponderada para el TEP submasivo podr&#237;a estimarse en torno al 5&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La reducci&#243;n del riesgo relativo es aproximadamente de un 12&#37; para las complicaciones y eventos adversos<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; En cuanto al riesgo hemorr&#225;gico mortal&#44; es bajo&#59; el 3&#37; en el registro internacional de tromb&#243;lisis y TEP&#59; el 0&#44;5&#37; en el estudio de Pruszczyk et al<span class="elsevierStyleSup">17</span>y hasta un sorprendente 0&#37; en el ensayo de Konstantinides et al<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#59; podr&#237;a asumirse una media del 1&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En funci&#243;n de estos tres par&#225;metros&#44; y sus oscilaciones&#44; podr&#237;a construirse una tabla de resultados&#44; para una poblaci&#243;n hipot&#233;tica de 100 TEP submasivos &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n06-13077998tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el peor escenario de tratamiento inadecuado &#40;9&#47;1&#41; el n&#250;mero necesario de decisiones &#34;dudosas&#34; de fibrin&#243;lisis sobre TEP submasivo para causar una hemorragia mortal&#44; asumiendo un riesgo medio del 1&#37;&#44; ser&#237;a de 11 &#40;100&#47;9&#41;&#46; Si contemplamos un hipot&#233;tico escenario de reducci&#243;n de complicaciones&#44; asumiendo las limitaciones del estudio de Konstantinides et al&#44; este n&#250;mero ser&#237;a de 43 &#40;100&#47;2&#44;3&#41;&#46; De estos n&#250;meros puede deducirse que&#44; asumiendo que la incidencia del TEP submasivo afortunadamente no es muy elevada&#44; el riesgo puede ser aceptable&#44; aunque no bajo&#44; considerando adem&#225;s la dudosa evidencia disponible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Resumiendo la evidencia comentada&#44; y como corolario pr&#225;ctico&#44; podr&#237;amos discutir tres escenarios de aplicaci&#243;n pron&#243;stica&#47;terap&#233;utica de las Tn en pacientes con TEP&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; TEP masivo&#58; la combinaci&#243;n de historia&#44; exploraci&#243;n y electrocardiograma suelen ser definitorios y probablemente no se precise del apoyo de la Tn para decidir&#44; puesto que el CP de la Tn es bajo y no va a modificar la probabilidad diagn&#243;stica y el pron&#243;stico de un proceso con una probabilidad preprueba y evoluci&#243;n desfavorable altas&#46; Una excepci&#243;n ser&#237;a la duda razonable sobre la causa del shock&#44; no disponibilidad de ecocardiograf&#237;a y alto riesgo de hemorragia iatrog&#233;nica&#46; En ese caso esta enzima podr&#237;a ser un marcador de disfunci&#243;n ventricular derecha y apoyar la fibrin&#243;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; TEP sin shock&#58; en este campo&#44; la elecci&#243;n de marcadores bioqu&#237;micos puede ser una buena alternativa&#46; Aqu&#237; la cl&#237;nica puede ser menos clara y la disfunci&#243;n derecha menos prevalente&#46; La elevaci&#243;n de Tn al 99&#37; de su percentil puede ser un marcador precoz y fiable indicando disfunci&#243;n VD &#40;TEP submasivo&#41;&#46; La actitud ser&#237;a establecer una vigilancia y una evaluaci&#243;n minuciosas y personalizadas del riesgo&#47;beneficio&#44; para decidir terap&#233;uticas posteriores<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; La fibrinolisis deber&#225; decidirse en funci&#243;n de factores como evoluci&#243;n t&#243;rpida&#44; edad&#44; situaci&#243;n basal y riesgo potencial de sangrado&#46; Si no hay elevaci&#243;n enzim&#225;tica seriada podemos plantear sin problemas un tratamiento cl&#225;sico con heparina y anticoagulantes orales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; TEP submasivos en pacientes ingresados por otros motivos en UCI&#58; en este caso se plantea una dificultad a&#241;adida porque en pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span> pueden observarse niveles elevados de Tn&#44; pudiendo provocar falsos positivos&#44; oscureciendo el diagn&#243;stico&#59; la ecograf&#237;a ser&#237;a obligada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la determinaci&#243;n de Tn en el TEP es un buen or&#225;culo que&#44; como las sibilas en la antigua Grecia&#44; pretende ayudarnos a valorar el peligro potencial de la situaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; hoy por hoy no constituye una gu&#237;a para el tratamiento&#46; Esa decisi&#243;n depender&#225;&#44; como en tantas ocasiones&#44; 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Vol. 29. Núm. 6.
Páginas 325-328 (agosto 2005)
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Troponinas en el tromboembolismo pulmonar: un buen oráculo
Troponins in pulmonary thromboembolism: a good oracle
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V. Gómez-Telloa
a Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica Moncloa. Madrid. España.
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TABLA 1. Estimación de riesgo de la fibrinólisis en el TEP submasivo
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"La Sibila, con su frenética boca,

profiere palabras para no reírse,

cuyo alcance dura mil años

por la ayuda del dios"

Heráclito, siglo v a. C.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una entidad con un espectro clínico amplio1. Sus manifestaciones abarcan desde el shock cardiogénico o embolismo masivo, hasta cuadros con mínima clínica cuyo diagnóstico pasa inadvertido2. Entre ambos extremos se encuentran episodios que precisan hospitalización, pero que mantienen estabilidad hemodinámica aun con disfunción de ventrículo derecho; esta situación se define como embolismo submasivo3. La mortalidad en estas situaciones es notablemente diferente (32% en TEP masivo, el 6% en submasivo y el 3% en no masivo)4, y su tratamiento es objeto de debate, ya que actualmente no tenemos evidencia contrastada que permita aquilatar la relación riesgo/beneficio de las diversas opciones terapéuticas: heparinización o trombólisis (médica o quirúrgica).

Si bien en las situaciones clínicas de baja y extrema gravedad el papel de ambos tratamientos parece relativamente claro5, no siempre es posible evaluar el riesgo en las situaciones de "zona gris" en el embolismo submasivo. Es en este grupo de pacientes donde importa conocer cuál puede ser el devenir clínico, y si éste puede mejorarse modificando el tratamiento inicial.

La estratificación del riesgo puede realizarse mediante la exploración y la historia clínica, con escalas como el Índice pronóstico de Ginebra6, signos eléctricos7, o hallazgos ecocardiográficos de dilatación y disfunción ventricular derechas4. En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) la ecografía tiene limitaciones de tipo logístico -no disponible 24 horas, precio- y anatómicas derivadas de la morfología torácica, efecto de la ventilación mecánica y baja discriminación entre hipertensión pre o poscapilar en presencia de patología cardíaca previa8. Por estas razones, sería aconsejable disponer de un elemento diagnóstico que fuera sencillo, realizable a pie de cama, fiable y barato. En esta línea los parámetros analíticos, o biomarcadores, pueden ser de enorme utilidad. Aunque la mioglobina9 y el péptido cerebral natriurético10 parecen prometedores, el mayor volumen de investigación se ha centrado en el papel pronóstico de las troponina I (TnI) y la troponina T (TnT).

En el TEP, la elevación de troponinas se debe a pequeñas zonas de infarto que produce la disfunción sistólica del ventrículo derecho11. La prevalencia de esta disfunción puede estimarse entre el 40% y el 70%12,13.

En los últimos 8 años varios estudios, realizados en cuadros de TEP con diferente presentación clínica, confirman la elevación de los niveles de Tn y una clara relación con la mortalidad, efectos clínicos adversos precoces y disfunción ventricular derecha14-19. Estos trabajos muestran en conjunto bajos valores predictivos positivos, pero elevados valores predictivos negativos.

Sin embargo, el bajo tamaño muestral de estos estudios y su baja precisión estadística dificultan su extrapolación a la clínica. Por otra parte, la diversidad de diseños y criterios de inclusión y exclusión plantean interrogantes como la seriación óptima de sus valores, su valor añadido respecto a la ecografía, la superioridad de una Tn sobre otra y el punto de corte que optimice su relevancia pronóstica.

Para proyectar alguna evidencia sobre estas cuestiones, Latour et al publican en este número de Medicina Intensiva una revisión sistemática y un metaanálisis sobre el valor pronóstico de los niveles plasmáticos de Tn en el TEP. El trabajo cumple en su totalidad los requerimientos de la declaración QUOROM20 sobre metaanálisis, y ofrece una elegante aplicación de metodología específica para la revisión sistemática de estudios con pruebas diagnósticas.

La aportación de los autores, aunque limitada por el número y calidad de los estudios previos, es triple. En primer lugar, confirma que la magnitud del efecto pronóstico es lo suficientemente importante como para tener en cuenta a este parámetro como factor adverso sobre la mortalidad hospitalaria (odds ratio [OR] 6,20; intervalo de confianza al 95% [IC 95%] 4,04-9,52), la evolución desfavorable (OR 14,58; IC 95% 6,82-31,16) y marcador de sobrecarga del ventrículo derecho (VD) (OR 8,04; IC 95% 4,40-16,69). En segundo lugar, muestra que la aplicación individual de esta prueba, definida por su sensibilidad y especificidad, revela heterogeneidad (diferencias entre estudios no explicadas por el azar). Sin embargo, los cocientes de probabilidad (CP) son pruebas más sólidas, ya que tienen en cuenta la probabilidad previa y valoran el grado de certeza con el que el resultado de la prueba apoya el diagnóstico. Los CP positivos son 2,5, 2,9 y 2,9 para cada uno de los desenlaces analizados, siendo mayor para la disfunción derecha y heterogéneo para la mortalidad. Estos cocientes son de una baja magnitud como para poder afirmar que cambiarían sustancialmente la probabilidad posterior de cada uno de los eventos. Los CP negativos son, respectivamente, 0,48, 0,48 y 0,23 (inversos 2,1, 2,1 y 4,35). Esta última estimación, de una magnitud clínica razonable, refuerza apreciablemente la probabilidad de evolución favorable cuando la Tn no se encuentra elevada y puede tranquilizar al clínico.

Finalmente, mediante metarregresión sus resultados corroboran que el tipo de Tn, diferentes puntos de corte y el tipo de población sobre la que se aplica la prueba (Urgencias o planta) no parecen influir en su capacidad pronóstica.

Las limitaciones del trabajo vienen dadas por la calidad y el número de estudios, sin poder estadístico suficiente para responder a algunas preguntas. No puede discriminar cómo afecta la precocidad en la determinación al pronóstico o al diagnóstico puesto que sólo un estudio lo valora19. Tampoco estima si el tipo de metodología analítica, la estandarización de medidas y la imprecisión diagnóstica influyen sobre los puntos de corte y la prevalencia de Tn elevada. Se precisa una elevación del percentil 99 en sangre para confirmar lesión miocárdica, y muchas pruebas no dan un nivel de precisión que permita esa seguridad, viéndose afectado por factores como el género o la raza21. Tampoco la inestabilidad hemodinámica inicial se ha incluido como covariante en el modelo, aunque parece obvio que, a mayor inestabilidad clínica, la prevalencia de Tn anómala debe incrementarse22 sobrestimando quizá los CP, pero no los CP negativos como los autores acertadamente discuten.

La potencial confusión con patología coronaria no puede valorarse, puesto que sólo dos trabajos la descartaron razonablemente15,23. Sin embargo, ésta puede ser una preocupación menor debido a varias razones. Cuando se estratifica en función de la presencia documentada de cardiopatía isquémica15, la diferencia pronóstica entre grupos con y sin Tn anómala se mantiene y porque la cardiopatía isquémica también es un factor de mal pronóstico por sí misma en el TEP24.

Latour et al sólo pueden realizar una valoración cualitativa del valor añadido de la Tn respecto a otras pruebas diagnósticas. Cuatro estudios evaluaron este papel tras eliminar la confusión con factores clínicos, tomográficos y ecográficos15,17,23,25. Sin embargo, el análisis pormenorizado de alguno de estos estudios26 y la falta de relevancia de la ecocardiografía27 en el embolismo submasivo indican que una adecuada evaluación clínica o de imagen no tienen por qué requerir obligatoriamente la determinación de Tn. De hecho, los CP positivos de la Tn hallados en este trabajo son similares a los CP de pruebas clínicas (3,1 para la tensión arterial) o eléctricas (2,4 para el S1-Q3-T3)28.

¿Puede ser la elevación de Tn un factor a tener en cuenta para decidir realizar fibrinólisis? En el grupo de enfermos con embolismo submasivo el ensayo de Konstantinides et al29 constituye la mejor evidencia, aun con críticas metodológicas, sobre el beneficio de la fibrinólisis en el pronóstico y la prevención de complicaciones. Básicamente, amplía el posible papel de la fibrinólisis, pero no resuelve la controversia30. Como no es probable que se realice un estudio similar por la dificultad muestral y su carácter multicéntrico, habrá que atenerse a la evidencia disponible. El estudio de Latour et al no resuelve este tema puesto que los CP son de una magnitud discreta, y heterogéneos en cuanto a mortalidad, como para decidir por sí mismos realizar fibrinólisis. Sin embargo, el CP negativo permitiría mantener la anticoagulación con heparina. Para ayudar a tomar una decisión, quizá sería útil considerar factores, extraídos de la literatura, como la prevalencia de Tn positiva, la mortalidad, las complicaciones del TEP submasivo y el riesgo hemorrágico. Estos parámetros pueden ayudar a evaluar de manera aproximada la relación riesgo/beneficio.

Supongamos que la prevalencia oscila entre el 16% y el 60% de acuerdo al punto de corte y la situación hemodinámica, según los datos extraídos del metaanálisis de Latour et al. Si se elige, por ejemplo, un punto de corte de Tn I en torno a 0,4, puede estimarse un rango de prevalencias entre el 30% y el 45%31. La mortalidad media ponderada para el TEP submasivo podría estimarse en torno al 5%2. La reducción del riesgo relativo es aproximadamente de un 12% para las complicaciones y eventos adversos29. En cuanto al riesgo hemorrágico mortal, es bajo; el 3% en el registro internacional de trombólisis y TEP; el 0,5% en el estudio de Pruszczyk et al17y hasta un sorprendente 0% en el ensayo de Konstantinides et al29; podría asumirse una media del 1%.

En función de estos tres parámetros, y sus oscilaciones, podría construirse una tabla de resultados, para una población hipotética de 100 TEP submasivos (tabla 1).

En el peor escenario de tratamiento inadecuado (9/1) el número necesario de decisiones "dudosas" de fibrinólisis sobre TEP submasivo para causar una hemorragia mortal, asumiendo un riesgo medio del 1%, sería de 11 (100/9). Si contemplamos un hipotético escenario de reducción de complicaciones, asumiendo las limitaciones del estudio de Konstantinides et al, este número sería de 43 (100/2,3). De estos números puede deducirse que, asumiendo que la incidencia del TEP submasivo afortunadamente no es muy elevada, el riesgo puede ser aceptable, aunque no bajo, considerando además la dudosa evidencia disponible.

Resumiendo la evidencia comentada, y como corolario práctico, podríamos discutir tres escenarios de aplicación pronóstica/terapéutica de las Tn en pacientes con TEP:

1. TEP masivo: la combinación de historia, exploración y electrocardiograma suelen ser definitorios y probablemente no se precise del apoyo de la Tn para decidir, puesto que el CP de la Tn es bajo y no va a modificar la probabilidad diagnóstica y el pronóstico de un proceso con una probabilidad preprueba y evolución desfavorable altas. Una excepción sería la duda razonable sobre la causa del shock, no disponibilidad de ecocardiografía y alto riesgo de hemorragia iatrogénica. En ese caso esta enzima podría ser un marcador de disfunción ventricular derecha y apoyar la fibrinólisis.

2. TEP sin shock: en este campo, la elección de marcadores bioquímicos puede ser una buena alternativa. Aquí la clínica puede ser menos clara y la disfunción derecha menos prevalente. La elevación de Tn al 99% de su percentil puede ser un marcador precoz y fiable indicando disfunción VD (TEP submasivo). La actitud sería establecer una vigilancia y una evaluación minuciosas y personalizadas del riesgo/beneficio, para decidir terapéuticas posteriores32. La fibrinolisis deberá decidirse en función de factores como evolución tórpida, edad, situación basal y riesgo potencial de sangrado. Si no hay elevación enzimática seriada podemos plantear sin problemas un tratamiento clásico con heparina y anticoagulantes orales.

3. TEP submasivos en pacientes ingresados por otros motivos en UCI: en este caso se plantea una dificultad añadida porque en pacientes críticos33,34 pueden observarse niveles elevados de Tn, pudiendo provocar falsos positivos, oscureciendo el diagnóstico; la ecografía sería obligada.

En resumen, la determinación de Tn en el TEP es un buen oráculo que, como las sibilas en la antigua Grecia, pretende ayudarnos a valorar el peligro potencial de la situación. Sin embargo, hoy por hoy no constituye una guía para el tratamiento. Esa decisión dependerá, como en tantas ocasiones, de una valoración personal y ponderada basada en el sentido común.

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