INTRODUCCIÓN
La irrupción de Internet en las ciencias de la salud ha favorecido el acceso a la información, mejorando la interacción entre profesionales para intercambiar información, resolver problemas clínicos y promover la investigación1. Diferentes estudios2-17 han evaluado en diversos colectivos médicos la opinión, conocimiento, percepción de utilidad e impacto clínico de diferentes recursos electrónicos. Sin embargo, hasta la fecha no conocemos ninguna valoración similar entre médicos intensivistas.
Entre los intensivistas, el uso de estas herramientas de información, formación y divulgación es esencial para la actualización de conocimientos y una rápida y fundamentada toma de decisiones.
El objetivo de este estudio es estimar, en una muestra de intensivistas españoles, el conocimiento y hábitos de uso de diferentes recursos electrónicos usados en la práctica clínica (Internet, correo electrónico, listas de distribución y dispositivos electrónicos portátiles [PDA]), evaluar su utilidad y conocer los problemas y barreras que dificultan su acceso y manejo.
MÉTODO
Se elaboró un cuestionario con 50 preguntas (Apéndice 1) por cinco intensivistas especialistas en Internet y recursos electrónicos. Hasta donde los autores conocen, no existen cuestionarios validados en la literatura para realizar este tipo de encuestas entre médicos. Por ello, para su diseño se tuvieron en cuenta cuestionarios recogidos de anteriores estudios y de encuestas en Internet para usuarios no médicos. Se realizaron dos revisiones, para así corregir posibles ambigüedades o errores, tras aplicarlo en un ensayo piloto a una muestra de 15 especialistas en Medicina Intensiva.
Al objeto de mejorar la baja tasa de respuestas de las encuestas postales, el cuestionario fue distribuido entre las Unidades de Cuidados Intensivos de España a través de los delegados comerciales de un laboratorio farmacéutico con una adecuada implantación geográfica. Este cuestionario fue distribuido tanto entre médicos especialistas en Medicina Intensiva, de plantilla o becarios, como entre médicos en formación de esta especialidad. La cumplimentación de la encuesta la realizaba el encuestado de manera privada, sin que el representante preguntase o interviniese en nada, siendo un mero distribuidor.
Paralelamente, se elaboró una versión del mismo en HTML para su cumplimentación en línea a través de las tres principales listas de correo españolas sobre Medicina Intensiva (MINTENSIVA, REMI, FC SEMICYUC).
Para el cálculo del tamaño muestral se asumió una población de 2.000 intensivistas, estimando una prevalencia de uso de recursos de un 70% por estudios previos2,10,18,19, un error absoluto del 3%, y un intervalo de confianza del 95%. De acuerdo a estos datos el tamaño mínimo sería de 619 participantes. Descontando una cifra de pérdidas del 10%, se consideró necesario un mínimo de 680 entrevistados para realizar el estudio.
Los cuestionarios se cumplimentaron entre el 15 de marzo y el 30 de abril de 2004. Inicialmente se realizó un análisis descriptivo sobre todas las variables. Todos los resultados se expresan sobre datos válidos expresados como medias o porcentajes, con intervalos de confianza del 95%. La comparación entre variables cuantitativas se realizó mediante la prueba de la «t» de Student para datos no apareados. La comparación entre variables cualitativas se realizó mediante el test de la ji al cuadrado.
Para investigar qué variables se relacionaban con el uso de cada recurso, se empleó el método de regresión logística binaria por pasos (stepwise). Se incluyeron en el modelo aquellas variables que en estudios previos habían demostrado afectar el uso de recursos electrónicos (edad, género). Posteriormente, y de manera exploratoria, se introdujeron otras variables que pudieran hacerlo, como el tipo de hospital (afiliado a la universidad o no, público o privado, con o sin docencia para médicos residentes), o su categoría profesional. El criterio de inclusión de variables era de p = 0,05, el de exclusión de p = 0,10. Los resultados se expresan como odds ratio de prevalencia con un intervalo de confianza del 95%.
Para excluir posibles sesgos derivados de la inclusión de dos poblaciones diferenciadas por su método de respuesta a la encuesta (vía electrónica o papel), se realizó un análisis de sensibilidad. Este análisis consistió en la aplicación del mismo análisis de regresión logística descrito de manera secuencial a la población total y a la población que no respondía por vía electrónica.
Al objeto de resumir en una sola variable el uso de recursos, se elaboró una puntuación (score) compuesta de cinco ítem: a) acceso preferente a Internet para resolver dudas clínicas (1 punto); b) consulta a Internet 2 o más veces por semana (1 punto); c) consulta de correo electrónico 2 o más veces por semana (1 punto); d) consulta de listas de correo de Medicina Intensiva (1 punto) y e) uso de al menos una opción de software médico en PDA (1 punto). La asociación entre este índice de utilización y las variables predictoras anteriores se analizó mediante regresión lineal múltiple por pasos.
Los análisis fueron realizados con el programa Statistical Package for the Social Sciences Software 10.0 para Windows (SPSS Inc; Chicago, IL, USA).
RESULTADOS
Nivel de participación y perfil sociodemográfico de la muestra
Los cuestionarios se repartieron sobre un censo de 891 intensivistas potencialmente elegibles en 145 hospitales distribuidos por 43 provincias y 16 Comunidades Autónomas. Por problemas de accesibilidad (bajas laborales, asistencia a cursos o congresos, residentes en período de rotación fuera de su Unidad) se repartieron 820 cuestionarios. De ellos, se recogieron 606 cuestionarios cumplimentados. Por vía electrónica se recibieron 76 encuestas, pertenecientes a 15 hospitales (en 10 de ellos también se distribuyó en papel) y 5 Servicios de Urgencia extrahospitalaria no contactados por el delegado comercial.
Por tanto, el número final de formularios analizados fue de 682, 606 en papel y 76 por vía electrónica. La tasa real de participación en formato papel fue del 74% (606/820). El número total de centros hospitalarios participantes fue de 150.
Los datos demográficos de los encuestados se muestran en la tabla 1. Para conocer el perfil de usuario de cada recurso, se tabularon diversas características de cada encuestado respecto al uso de cada recurso (tablas 2 y 3).
Uso de recursos
El 99% (n = 675) de los encuestados tenía acceso a Internet. Sólo el 4% (n = 29) reconocía no dominar esta herramienta. Otras características de uso se detallan en la tabla 4.
Los encuestados parecen tener una elevada preferencia por Internet para resolver sus dudas clínicas (fig. 1). Las bases de datos y revistas fueron las páginas más visitadas, con una baja consulta de recursos de medicina basada en la evidencia (MBE), a excepción hecha de la Biblioteca Cochrane (fig. 2).
Figura 2. Tipos de recursos utilizados en Internet.
Un 73% (n = 454) usaban tres o más recursos y un 20% (n = 126) usaba todos los recursos. Un 45% (n = 307) no citaron ninguna página concreta de Internet que visitaran; un 45,8% (n = 312) citaron de una a cuatro páginas y sólo un 9,2% (n = 63) citaron cinco. Las páginas concretas más visitadas fueron Pubmed (70%; n = 271), REMI (Revista Electrónica de Medicina Intensiva: http://remi.uninet. edu) (34,7%; n = 130) y la Base Cochrane (19,7%; n = 74).
El 72% (n = 486) de los encuestados afirmaron que alguna vez los familiares de sus enfermos habían consultado en Internet aspectos relacionados con el tratamiento y pronóstico del paciente. El 67% (n = 451) afirmó tener algún problema de formación relacionado con Internet. Un 58% (n = 398) reconoció al menos dos áreas de conocimiento deficitarias. Las áreas en las que se observaron problemas de formación se detallan en la fig. 3.
Figura 3. Áreas de conocimiento deficiente en Internet.
Los resultados más relevantes encontrados para el correo electrónico, listas de distribución y PDA se detallan en la tabla 4.
Análisis multivariable
En la tabla 5 se establecen los principales predictores de utilización para cada recurso, la resolución de dudas clínicas por Internet, y la necesidad de formación en al menos un área de conocimiento deficitaria. La mediana del índice de utilización de recursos fue de 3 puntos con un rango intercuartílico de 2 a 4. Es destacable que los médicos residentes usaban menos Internet para resolver dudas clínicas (47% frente a 64%; p < 0,001), y menos correo electrónico (70% frente a 86%; p < 0,001) que los especialistas.
El análisis de sensibilidad multivariable no mostró diferencias significativas por la exclusión o inclusión de los entrevistados por vía electrónica. Los modelos de prevalencia incluyeron las mismas variables y las odds ratio fueron prácticamente iguales (datos no mostrados).
DISCUSIÓN
Los resultados de la encuesta muestran que la accesibilidad y uso de Internet y correo electrónico son superiores a un 90%. Nuestros resultados indican que las Unidades de Cuidados Intensivos españolas disfrutan mayoritariamente de conexión a Internet, lo que constituye un buen indicador de calidad estructural. Estos porcentajes de uso de Internet son concordantes con recientes trabajos españoles17 y extranjeros2,7,9,18,19, y superiores a la media del 70% ofrecidos en otros estudios3,5,8,15,16,20, tal vez debido a su mayor antigüedad y al tipo de médicos encuestados. Sorprende que, a diferencia de trabajos previos, la prevalencia de uso de Internet no disminuya con la edad, lo que podría explicarse por la baja proporción de profesionales que no usan Internet en nuestra encuesta.
Al igual que en estudios anteriores21, los encuestados consideran que Internet es un recurso útil, de consulta habitual y con impacto en su práctica clínica, ya que con frecuencia ésta cambia tras la consulta. Al igual que en otro estudio22, los médicos lo usan principalmente para buscar bibliografía e información sobre el tratamiento de sus enfermos. Es llamativo el bajo porcentaje de utilización de recursos sobre MBE, lo cual ya se refiere en otros trabajos20,23.
Internet ocupa ya un lugar preferente para resolver dudas clínicas y su uso, como refleja el análisis multivariable, se relaciona con el número de recursos que utilizan. Es una clara constatación de que el mayor conocimiento de una herramienta conlleva un mayor uso al confiar en sus posibilidades. Este resultado es básico para iniciar una política de mejora en la utilización de un instrumento considerado mayoritariamente como útil.
Un alto porcentaje de médicos (72%) refieren haber sido interpelados por familiares de enfermos con consultas extraídas de Internet. El acceso de la población general a la información sanitaria por vía electrónica es motivo de preocupación para los médicos13 y parece incrementarse rápidamente24. Sin embargo, su uso para el paciente se ha estimado como satisfactorio en dos recientes estudios13,25. La tendencia actual es que cada vez más personas accederán a recursos de calidad (e-health) antes o después de consultar al médico26. Ello sugiere la conveniencia de instruir al profesional en Medicina Intensiva para compartir con los familiares información electrónica fiable y prevenirles contra fuentes de relevancia y calidad dudosas.
Casi un 70% de los entrevistados reconocen lagunas de formación en Internet, lo que no es sorprendente, dado que sólo una minoría ha aprendido de manera orientada (manuales y/o cursos). La búsqueda bibliográfica y el conocimiento de páginas útiles son las áreas más necesitadas. Pero sorprende el hecho de que más de una cuarta parte de los entrevistados con carencias educativas confiesan deficiencias hasta en cuatro áreas de conocimiento, incluyendo el uso adecuado del ordenador. Es posible que las áreas señaladas como deficitarias sean en realidad las que los encuestados perciben como más importantes, y en las que consideran necesario tener un conocimiento más avanzado. El género femenino fue la única característica que se relacionó con una mayor demanda en la formación sobre el manejo de recursos electrónicos. Esta circunstancia se constata en otros ámbitos geográficos22, y podría traducir tanto un déficit formativo real como un mayor grado de sinceridad en las mujeres a la hora de declarar sus limitaciones formativas. Estos resultados sugieren la necesidad de promover políticas educativas específicas en Internet por parte de las Sociedades de Medicina Intensiva.
El correo electrónico es usado mayoritariamente y con frecuencia, como indican la mayoría de los estudios6,9,11. Las direcciones institucionales alcanzan un nivel aceptable, lo que habla a favor del esfuerzo de las diferentes administraciones por mantener comunicados a los profesionales. Es destacable que un 26% de los encuestados reconoce no dominar las posibilidades del correo electrónico y un 10% no usa el correo en el ámbito profesional.
Las listas de distribución son el recurso electrónico menos utilizado. Los motivos más frecuentes son el desconocimiento de las mismas y una formación insuficiente en los programas de gestión (listas y correo). Sólo un 20% reconoció que no accedía a las listas por la inutilidad de la información. También resulta interesante destacar que los hospitales no universitarios usan más este recurso. Es posible aventurar como hipótesis que estos centros, con recursos clínicos o tecnológicos más limitados, precisan consultar más con otros colegas para resolver dudas. Sin embargo, nuestros resultados indican que la consulta es un motivo minoritario de uso (19%), siendo probable que otros factores o el simple azar generen esta relación.
El uso de dispositivos portátiles es minoritario, y una cuarta parte de los usuarios no lo utilizan en la práctica clínica. No obstante, existe una clara tendencia a considerar útil el dispositivo por la comodidad en el transporte de la información. Por otro lado, su elevado precio y unas prestaciones aparentemente cubiertas por un ordenador portátil no les convierten en una opción atractiva para algunos encuestados. De todos modos, un 85% (n = 542) de los encuestados consideraría útil ampliar su formación en este campo.
El modelo multivariable y el índice global de recursos son herramientas útiles que podrían utilizarse en ulteriores trabajos, al ser índices resumen que explican comportamientos en un entorno sometido a numerosas variables de confusión. Este modelo identificó a un subgrupo de entrevistados con una baja utilización global de recursos. El papel del género y la edad ha quedado discutido anteriormente. Merece la pena destacar la asociación negativa entre el índice de utilización global de recursos y el estatus de residente. Ello es preocupante, ya que en este colectivo la implantación de las herramientas electrónicas debería ser prioritaria.
Este trabajo tiene las limitaciones derivadas del uso de encuestas. En primer lugar, es evidente que la participación diferencial de la encuesta por hospitales y comunidades pudo verse afectada por la mayor o menor insistencia o interés del representante, amen de la mayor confianza o familiaridad del mismo con cada uno de los miembros de las diferentes Unidades.
Es posible que los encuestados que utilizaron la vía electrónica tuvieran una mayor familiaridad con el uso de recursos electrónicos y no fueran totalmente representativos de la población diana. Sin embargo, la utilización de la vía electrónica se asoció con el entorno de trabajo del encuestado. Es posible, por tanto, que la razón de que hayan contestado a la encuesta por este canal podría estribar en que algunos centros estuvieran fuera del área de influencia del laboratorio farmacéutico. En nuestra opinión, y dados los resultados del análisis de sensibilidad, la inclusión de estos profesionales ha elevado la participación y ofrece una perspectiva más real sin comprometer seriamente la validez de los datos finales.
Es innegable que el cuestionario presenta alguna pregunta ambigua en cuanto a las opciones de respuesta. Concretamente la diferenciación entre las categorías de algunas veces y frecuentemente debería haberse definido de una manera más precisa. No obstante, este tipo de pregunta está admitida en ciencias sociales.
Asimismo, la pregunta abierta sobre el tipo de páginas visitadas pudiera ofrecer resultados poco fiables y precisos. El diseño de la pregunta fue abierto porque era imposible tabular a priori todas las posibles opciones. Sin embargo, las respuestas a esta pregunta pueden cuantificarse y agruparse en un número reducido de categorías. Sin embargo, la importancia de esta pregunta era notable, puesto que con ella se pretendía evaluar más objetivamente, aunque de manera indirecta, el nivel de conocimientos y hábitos que tiene el encuestado. Es evidente que esta estrategia puede tener sesgos, fundamentalmente de recuerdo. Pero también es innegable que ofrece una primera perspectiva sobre la calidad y tipología de páginas por donde navega el intensivista. Es interesante destacar que un 45% de los encuestados no respondiera a esta pregunta, arrojando al menos algunas dudas sobre la supuesta pericia de los encuestados en el uso de recursos.
En conclusión, los resultados de esta encuesta muestran que Internet y el correo electrónico están bien implantados entre los intensivistas españoles. Ambos recursos gozan de una opinión favorable en cuanto a su utilidad e impacto en la práctica clínica. Sin embargo, existen carencias en algunas áreas de conocimiento, principalmente en cuanto a búsqueda bibliográfica, conocimiento de páginas útiles (como los recursos sobre MBE) y manejo de programas.
Las listas de correo y en especial el uso de dispositivos portátiles son recursos todavía poco utilizados. Por ello, es preciso desarrollar políticas educativas para que los profesionales puedan extraer el mayor potencial posible de estos recursos y vigorizar las listas de correo para que sean un recurso útil y práctico. Los dispositivos portátiles son percibidos como potencialmente útiles y se muestra interés por aprovechar su uso.
AGRADECIMIENTOS
A María Eugenia Villares por su labor en la introducción de datos. A AstraZeneca por su inestimable labor de distribución de encuestas. A Marcelí Sesma por sus sugerencias en el diseño de la base de datos.
Declaración de conflicto de intereses
Este estudio no ha sido financiado total ni parcialmente por ninguna compañía. Astra Zéneca ha contribuido previamente a la financiación del Grupo de Trabajo de Internet de la SEMICYUC, pero no tiene intereses en el campo de la formación en informática. Los autores no mantienen relación contractual con esta compañía.
Correspondencia: Dr. V. Gómez Tello.
Servicio de Medicina Intensiva.
Clínica Moncloa.
Avda. Valladolid, 83.
28008 Madrid. España.
Correo electrónico: vgtello@vgt.e.telefonica.net
Manuscrito aceptado el 30-III-2006.
