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Este desequilibrio entre aporte y consumo de ox&#237;geno provoca una disfunci&#243;n celular que&#44; de perpetuarse&#44; produce disfunci&#243;n org&#225;nica&#44; fallo multiorg&#225;nico y&#44; finalmente&#44; la muerte del individuo&#46; La definici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico ha evolucionado en el tiempo y&#44; si antes se asociaba al requerimiento de vasopresores&#44; en la actualidad se ha enfatizado la importancia de las alteraciones metab&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; independientemente del tratamiento espec&#237;fico del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico con antibioticoterapia y control del foco infeccioso&#44; en el tratamiento cl&#237;nico de estos pacientes es fundamental la restauraci&#243;n precoz del equilibrio entre transporte &#40;DO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y consumo de ox&#237;geno &#40;VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; principalmente con intervenciones destinadas a incrementar el transporte general de ox&#237;geno hacia los tejidos mediante la manipulaci&#243;n de la presi&#243;n arterial y el gasto cardiaco &#40;GC&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento hemodin&#225;mico del <span class="elsevierStyleItalic">shock&#44;</span> hay que tener claros dos aspectos b&#225;sicos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la definici&#243;n de los objetivos concretos que se persiguen durante la reanimaci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el conocimiento en profundidad de los medios que se va a utilizar para conseguir dichos objetivos&#44; con especial atenci&#243;n a los referentes a la manipulaci&#243;n del GC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig&#46; 1</a>&#41;&#46; As&#237;&#44; la monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica en la sepsis se refiere a la determinaci&#243;n&#44; medici&#243;n y&#47;o estimaci&#243;n de diferentes par&#225;metros&#44; tanto objetivos de la reanimaci&#243;n como herramientas para la manipulaci&#243;n del GC&#44; e incluso de diferentes variables informativas del estado de afecci&#243;n del sistema cardiocirculatorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objetivos de la resucitaci&#243;n hemodin&#225;mica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo final del proceso de resucitaci&#243;n es restablecer la disponibilidad de ox&#237;geno en las c&#233;lulas y satisfacer as&#237; la demanda metab&#243;lica&#46; Las diferentes estrategias de la reani maci&#243;n guiada por objetivos fisiol&#243;gicos se basan en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Restauraci&#243;n de una adecuada presi&#243;n de perfusi&#243;n de los tejidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalizaci&#243;n de los marcadores metab&#243;licos que informan del equilibrio VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;DO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Presi&#243;n arterial</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones fisiol&#243;gicas&#44; la perfusi&#243;n microcirculatoria est&#225; regulada por cambios en el flujo sangu&#237;neo&#44; y no por cambios en la presi&#243;n arterial&#46; Dichos cambios vendr&#225;n dados por la modificaci&#243;n de las resistencias perif&#233;ricas y el gasto card&#237;aco principalmente&#46; Sin embargo&#44; en situaciones en las que el flujo sangu&#237;neo no puede compensar la vasodilataci&#243;n perif&#233;rica&#44; la presi&#243;n arterial cae y compromete a&#250;n m&#225;s la perfusi&#243;n de los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Este mecanismo fisiopatol&#243;gico es especialmente relevante en la sepsis&#44; pues las alteraciones del tono vascular propias de la enfermedad y la p&#233;rdida de la capacidad de regular el flujo sangu&#237;neo en la periferia hacen que el tejido sea m&#225;s sensible a los cambios en la presi&#243;n de perfusi&#243;n&#46; Aunque&#44; por definici&#243;n&#44; la presi&#243;n de perfusi&#243;n se da por la diferencia entre las presiones de entrada y salida de un territorio&#44; la presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; se considera el par&#225;metro cl&#237;nico m&#225;s representativo de la presi&#243;n de perfusi&#243;n de los tejidos y es el par&#225;metro utilizado como objetivo en las estrategias de resucitaci&#243;n hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; y como principios generales en la aproximaci&#243;n al tratamiento de la presi&#243;n arterial&#44; se debe tener en cuenta que la PAM no es un buen reflejo de la perfusi&#243;n global de los tejidos&#44; a excepci&#243;n de los territorios cerebral y coronario&#44; y que el objetivo inicial ha de ser la restauraci&#243;n de un gradiente m&#237;nimo de presi&#243;n de perfusi&#243;n&#44; para la posterior manipulaci&#243;n del GC&#46; Aunque conceptualmente la normalizaci&#243;n de la presi&#243;n arterial y la manipulaci&#243;n del GC son dos actuaciones de car&#225;cter secuencial&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica ambas actuaciones suelen superponerse&#46; As&#237;&#44; la resucitaci&#243;n hemodin&#225;mica inicial habitualmente consiste en la administraci&#243;n de fluidos&#44; que puede obtener un aumento tanto de la presi&#243;n de perfusi&#243;n como del GC&#46; Sin embargo&#44; si el tono vascular est&#225; alterado&#44; la elevada distensibilidad del sistema vascular puede resultar en que el volumen administrado sea insuficiente para incrementar la presi&#243;n intravascular&#44; y as&#237;&#44; la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; puede no aumentar aunque s&#237; lo haga el GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; De esta manera&#44; el uso precoz de vasopresores puede ser necesario si la PA no aumenta pese a la administraci&#243;n inicial de fluidos&#46; En este aspecto&#44; trabajos recientes indican que la administraci&#243;n precoz de noradrenalina en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico se asocia con un mejor control hemodin&#225;mico precoz&#44; sin repercusiones en cuanto a aparici&#243;n de fallo org&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; uno de los peligros principales es el &#233;nfasis desmesurado que se puede dar al valor de PA&#44; hecho que podr&#237;a contribuir a excesos de prescripci&#243;n o dosis de vasoconstrictores&#44; lo cual agravar&#237;a la hipoperfusi&#243;n tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Seg&#250;n las recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas actuales&#44; basadas fundamentalmente en estudios observacionales&#44; el valor &#8220;objetivo&#8221; de PAM es 65 mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span></a>&#46; Algunos trabajos han evaluado la consecuci&#243;n de cifras de PAM mayores&#44; sin detectar un efecto beneficioso en cuanto a supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se ha se&#241;alado que&#44; en los pacientes con hipertensi&#243;n cr&#243;nica&#44; mantener unos valores de PA m&#225;s altos podr&#237;a reducir el riesgo de insuficiencia renal y la necesidad de terapias de reemplazo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por otra parte&#44; un aumento en la carga catecolamin&#233;rgica se ha asociado repetidamente con algunos efectos adversos como arritmias cardiacas e incluso el aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En general&#44; hay un amplio consenso en la necesidad de individualizar un objetivo tensional en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas de cada paciente&#46; M&#225;s all&#225; de la aproximaci&#243;n a la PA &#243;ptima desde el punto de vista microcirculatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han propuesto instrumentos derivados del mejor conocimiento de la mec&#225;nica del &#225;rbol arterial para la ayuda en la dosificaci&#243;n de f&#225;rmacos vasopresores&#46; Es el ejemplo de la elastancia arterial din&#225;mica &#40;Ea<span class="elsevierStyleInf">dyn</span>&#41;&#44; un &#237;ndice que representa la interacci&#243;n entre la PA y el volumen sist&#243;lico y puede ser de utilidad en la predicci&#243;n de la respuesta al aporte de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la incorporaci&#243;n de par&#225;metros informativos de la carga arterial en las estrategias de resucitaci&#243;n todav&#237;a no se ha testado en trabajos prospectivos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; la monitorizaci&#243;n de la PA debe formar parte de la monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica b&#225;sica&#46; La necesidad de una monitorizaci&#243;n invasiva &#40;cat&#233;ter arterial&#41; o no invasiva est&#225; determinada por las caracter&#237;sticas de cada individuo y&#44; fundamentalmente&#44; de la continuidad y la precisi&#243;n requeridas&#46; En general&#44; las mediciones no invasivas pierden precisi&#243;n con cifras de PA extremas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; y se recomienda utilizar cat&#233;teres arteriales en situaciones de hipotensi&#243;n grave&#44; as&#237; como cuando puedan darse cambios r&#225;pidos de la PA&#44; como en la infusi&#243;n de vasopresores&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Marcadores metab&#243;licos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha mencionado&#44; el objetivo final de la resucitaci&#243;n hemodin&#225;mica es restablecer la oxigenaci&#243;n tisular&#46; As&#237; pues&#44; una vez conseguidos valores adecuados de presi&#243;n de perfusi&#243;n&#44; todo el proceso de reanimaci&#243;n va a guiarse por los marcadores de hipoxia tisular&#46; Estos marcadores pueden ser de naturaleza general o regional&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Marcadores generales de hipoxia tisular</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica se dispone fundamentalmente de tres par&#225;metros que ofrecen informaci&#243;n sobre la perfusi&#243;n global de los tejidos&#58; el lactato&#44; las saturaciones venosas de ox&#237;geno &#8212;tanto central &#40;SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; como mixta &#40;SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#8212; y las variables derivadas del di&#243;xido de carbono &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; En las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; las llamadas estrategias de resucitaci&#243;n cuantitativa&#44; entendidas como las que consisten en un protocolo estructurado de intervenciones cardiovasculares que persiguen la consecuci&#243;n de par&#225;metros fisiol&#243;gicos predeterminados en un tiempo concreto&#44; han utilizado diferentes marcadores de hipoxia tisular como objetivo final del proceso de reanimaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46; A pesar de que dichas estrategias se han mostrado superiores a la reanimaci&#243;n cualitativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; la elecci&#243;n del marcador metab&#243;lico sigue siendo un debate abierto&#46; La SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ha sido el objetivo de resucitaci&#243;n m&#225;s ampliamente recomendado desde que Rivers et al&#46; publicaron su trabajo de <span class="elsevierStyleItalic">Early Goal-Directed Therapy</span> &#40;EGDT&#41; en 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Es uno de los par&#225;metros que mejor refleja la adecuaci&#243;n del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; puesto que representa la cantidad de ox&#237;geno que permanece en la circulaci&#243;n sist&#233;mica despu&#233;s de su paso por los tejidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig&#46; 2</a>&#41;&#46; As&#237;&#44; valores de SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferiores al 60&#8211;65&#37; o de SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferiores al 70&#37;&#44; en un contexto de enfermedad aguda&#44; son indicadores de un aporte inadecuado de ox&#237;geno a los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la publicaci&#243;n de 3 grandes estudios multic&#233;ntricos internacionales en los que la SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no se asoci&#243; con un impacto en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a> ha generado mucho debate en el valor de este par&#225;metro fisiol&#243;gico&#44; e incluso ha llegado a desaparecer de las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Surviving Sepsis Campaign</span> &#40;SSC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los resultados de estos trabajos han generado mucha controversia&#44; puesto que la gran mayor&#237;a de los pacientes incluidos en los estudios ya presentaban valores elevados de SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a la inclusi&#243;n&#46; As&#237; pues&#44; descartar una variable de gran valor fisiol&#243;gico como la SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; como consecuencia de una utilizaci&#243;n cuando menos dudosa&#44; parece poco razonable&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento del lactato se ha asociado repetidamente con la gravedad de la enfermedad y la supervivencia en los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#46; La capacidad y la rapidez en la normalizaci&#243;n de los valores de lactato se ha relacionado directamente con la supervivencia&#46; Ahora bien&#44; se debe tener presente que la interpretaci&#243;n de la hiperlactacidemia es compleja y no siempre tiene relaci&#243;n con la hipoxia tisular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46; A pesar de sus limitaciones&#44; en un paciente s&#233;ptico&#44; la medici&#243;n del lactato inicial se considera el test fundamental para el cribado de la hipoxia tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En los pacientes con un valor de lactato inicial elevado&#44; y con base en la cin&#233;tica del lactato&#44; en las fases iniciales de la resucitaci&#243;n se deber&#237;a medir su valor en plasma cada 1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; para as&#237; calcular su variaci&#243;n en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Entenderemos la variaci&#243;n o aclaramiento de lactato como&#58; &#91;&#40;valor inicial&#8211;valor evolutivo&#41;&#47;valor inicial&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46; Aunque la literatura es heterog&#233;nea en el valor de aclaramiento de lactato&#44; descensos inferiores al 10&#37; se deben considerar inadecuados y requerir&#237;an nuevas intervenciones hemodin&#225;micas para incrementar el DO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n del lactato y la SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ofrece una visi&#243;n m&#225;s general del estado de perfusi&#243;n del tejido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En una situaci&#243;n donde coinciden un lactato elevado con una SvcO2 baja&#44; hay que sospechar hipoperfusi&#243;n tisular&#46; Ahora bien&#44; la interpretaci&#243;n de la hiperlactatemia en situaciones de SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> elevada es m&#225;s compleja&#44; ya que podr&#237;a corresponder a situaciones de alteraci&#243;n en la utilizaci&#243;n de ox&#237;geno&#8212;por disfunci&#243;n mitocondrial&#44; por ejemplo&#8212;&#44; aunque no se puede descartar la persistencia de hipoperfusi&#243;n tisular&#46; En estos casos&#44; los par&#225;metros derivados del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pueden ser de utilidad&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig&#46; 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia arteriovenosa central de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">gap</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; est&#225; muy relacionada con la perfusi&#243;n tisular en situaciones de bajo flujo sangu&#237;neo y podr&#237;a considerarse un indicador indirecto de la idoneidad del GC&#46; Valores de <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#62; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg indican una situaci&#243;n de flujo sangu&#237;neo disminui-do<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Diferentes estudios observacionales han demostrado que&#44; en pacientes s&#233;pticos con valores de SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> normales e hiperlactatemia persistente&#44; un <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg identifica a los pacientes con peores resultados pron&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Estas observaciones han hecho que algunos documentos de consenso recomienden seguir incrementando el GC cuando haya una aumento tanto del lactato como del <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a pesar de valores de SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> normalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No obstante&#44; a&#250;n no se dispone de datos sobre el impacto que tiene la incorporaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en los protocolos de resucitaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la evidencia disponible actualmente&#44; lo m&#225;s apropia-do parecer&#237;a ser guiar la toma de decisiones mediante una combinaci&#243;n de los tres par&#225;metros expuestos&#46; De hecho&#44; en el contexto de conocimiento actual&#44; guiar la reanimaci&#243;n mediante un &#250;nico par&#225;metro deber&#237;a considerarse incluso inapropiado&#44; por lo que profundizar en la definici&#243;n de los objetivos del proceso de reanimaci&#243;n sigue siendo una de las prioridades de la medicina intensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Marcadores regionales de hipoxia tisular y perfusi&#243;n perif&#233;rica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como su propio nombre indica&#44; los marcadores regionales de hipoxia tisular brindan informaci&#243;n sobre la perfusi&#243;n o el estado metab&#243;lico de una zona concreta&#44; pero no informan de cu&#225;l es la situaci&#243;n del organismo en general&#44; si bien es cierto que podr&#237;an evidenciar la persistencia de hipoperfusi&#243;n tisular aunque los par&#225;metros generales ya se hayan normalizado&#46; De hecho&#44; m&#250;ltiples trabajos han demostrado el valor pron&#243;stico de variables regionales de oxigenaci&#243;n&#44; como la saturaci&#243;n tisular de ox&#237;geno medida mediante espectroscopia de luz cercana al infrarrojo&#44; o variables de perfusi&#243;n perif&#233;rica&#44; como la videomicroscopia sublingual&#44; independientemente de otros marcadores generales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Ahora bien&#44; los datos sobre el impacto de incluir estos marcadores en el &#225;rbol de decisi&#243;n de la resucitaci&#243;n hemodin&#225;mica a&#250;n son escasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Uno de los pocos trabajos prospectivos aleatorizados que han analizado el impacto de variables perif&#233;ricas compar&#243; la reanimaci&#243;n guiada por lactato frente a la reanimaci&#243;n guiada por tiempo de llenado capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">ca- pillary refill time</span> &#40;CRT&#41;&#46; En dicho trabajo&#44; el CRT se mostr&#243; no inferior al lactato en cuanto a mortalidad y se asoci&#243; con la administraci&#243;n de menores cantidades de volumen&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A d&#237;a de hoy&#44; la incorporaci&#243;n de par&#225;metros regionales a la resucitaci&#243;n sigue estando alejada de la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#44; aunque las gu&#237;as internacionales recientes ya recomiendan la inclusi&#243;n del CRT como par&#225;metro complementario para guiar el proceso de reanimaci&#243;n hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; As&#237;&#44; dentro de la aproximaci&#243;n multimodal al proceso de resucitaci&#243;n&#44; la utilizaci&#243;n del CRT como marcador de baja perfusi&#243;n tisular ser&#237;a de inter&#233;s&#44; principalmente en fases iniciales&#44; aunque probablemente debe complementarse con variables fisiol&#243;gicas m&#225;s robustas en la valoraci&#243;n de la hipoxia tisular&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Medios para la optimizaci&#243;n del transporte de ox&#237;geno</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el proceso de restauraci&#243;n del equilibrio entre DO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; m&#225;s all&#225; de las medidas destinadas a minimizar los requerimientos metab&#243;licos del individuo &#40;sedaci&#243;n&#44; control de la fiebre&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; etc&#46;&#41;&#44; la principal herramien-ta de trabajo para la optimizaci&#243;n del DO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es la manipulaci&#243;n del GC&#46; Aunque el DO<span class="elsevierStyleInf">2</span> est&#225; determinado por la oxigenaci&#243;n arterial&#44; la concentraci&#243;n de hemoglobina y el GC&#44; la gran mayor&#237;a de las intervenciones hemodin&#225;micas se dirigen a conseguir el incremento del GC&#46; Los principales instrumentos de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica son los que permiten estimar el GC y&#47;o los cambios que se producen en respuesta a una determinada intervenci&#243;n&#44; como la administraci&#243;n de volumen&#46; Es importante recordar que no se busca un valor de GC como objetivo final&#44; en lo que se pueda considerar un valor &#8220;normal&#8221; de GC&#44; sino que siempre se debe definir si el GC es adecuado o insuficiente en funci&#243;n de si se relaciona con hipoperfusi&#243;n tisular o no&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Valoraci&#243;n de la respuesta a volumen&#58; Frank-Starling y la dependencia de precarga</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de volumen se considera el primer paso en el proceso de resucitaci&#243;n de los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#46; El principal objetivo de dicha intervenci&#243;n es aumentar la presi&#243;n sist&#233;mica media &#40;PSM&#41;&#44; que va a determinar un aumento en el retorno venoso y la precarga cardiaca y&#44; finalmente&#44; si el paciente se encuentra en el &#225;rea de precarga-dependencia en la curva de Frank-Star-ling&#44; aumento del GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Cabe destacar que&#44; a pesar de encontrarse en una zona de precarga-dependencia&#44; si la administraci&#243;n de l&#237;quidos no consigue aumentar la PSM&#44; podr&#237;a no observarse el efecto deseado en el GC&#46; De ah&#237; la recomendaci&#243;n de a&#241;adir pronto vasopresores para incrementar el tono venoso de los pacientes en los que no se observa una respuesta a la administraci&#243;n de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La predicci&#243;n&#47;valoraci&#243;n de la respuesta al aporte de volumen es de vital importancia&#44; ya que los beneficios hemodin&#225;micos se observan cuando el paciente a&#250;n est&#225; en el &#225;rea de precarga-dependencia&#59; de otro modo&#44; el volumen administrado no tendr&#237;a impacto en el DO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y podr&#237;an asociarse &#250;nicamente con efectos delet&#233;reos para el paciente&#44; como el edema intersticial o el incremento en las presiones de llenado cardiacas&#44; y desencadenar edema pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Hay evidencia clara y robusta que relaciona la sobrecarga de volumen con un aumento de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes cr&#237;ticos&#44; especialmente en los pacientes s&#233;pticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar si el paciente se encuentra en la zona de precarga-dependencia&#44; el test de carga de volumen <span class="elsevierStyleItalic">&#40;fluid challenge&#41;</span> se sigue considerando el patr&#243;n de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">fluid challenge</span> consiste en administrar un bolo de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de cristaloides y evaluar su efecto en el GC&#46; Si el incremento en este es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37; respecto al basal&#44; el paciente se encuentra en la zona de precarga-dependencia y se considera que ha respondido a volumen&#46; Las principales limitaciones del <span class="elsevierStyleItalic">fluid challenge</span> son&#44; por una parte&#44; que es necesaria la monitorizaci&#243;n del GC y&#44; por otra&#44; que la valoraci&#243;n siempre se hace una vez administrado el volumen&#44; a riesgo de que el paciente no responda&#46; Sabemos que se observa una respuesta satisfactoria en el 50-70&#37; de los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> a los que se administra volumen&#44; seg&#250;n las series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; y a pesar de que el <span class="elsevierStyleItalic">fluid challenge</span> sea la referencia para la valoraci&#243;n de la respuesta a volumen&#44; parece razonable utilizar instrumentos a pie de cama que sirvan para predecir el efecto hemodin&#225;mico del volumen antes de administrarlo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Predictores de respuesta a volumen</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto multitud de par&#225;metros fisiol&#243;gicos para predecir la respuesta a la administraci&#243;n de volumen&#46; Dichos par&#225;metros podr&#237;an dividirse en dos grandes grupos&#58;par&#225;metros est&#225;ticos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> par&#225;metros din&#225;micos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros est&#225;ticos de respuesta a volumen son medidas est&#225;ticas de presiones&#44; vol&#250;menes o &#225;reas cardiovasculares que intentan estimar el valor absoluto de la precarga cardiaca&#46; Este grupo de par&#225;metros incluye el di&#225;metro de la vena cava inferior &#40;dVCI&#41; o el &#225;rea telediast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo &#40;LVEDA&#41; medidos por ecocardiograf&#237;a&#44; el volumen telediast&#243;lico global &#40;GEDV&#41; medido por t&#233;cnicas de termodiluci&#243;n o la presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41; obtenida mediante un cat&#233;ter venoso&#46; La PVC ha sido y es&#44; con diferencia&#44; el valor a pie de cama m&#225;s empleado para la toma de decisiones sobre la administraci&#243;n de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; aunque la evidencia haya demostrado de forma repetida que&#44; como otros par&#225;metros est&#225;ticos&#44; no es un buen predictor de respuesta a volumen&#44; incluso aunque sus valores sean extremos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En la actualidad&#44; el uso de par&#225;metros est&#225;ticos como predictores de respuesta a volumen no est&#225; recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros din&#225;micos se basan en evaluar la respuesta cardiovascular a un cambio temporal y reversible en la precarga&#46; Tanto la variaci&#243;n de la presi&#243;n de pulso &#40;VPP&#41; como la variaci&#243;n del volumen sist&#243;lico &#40;VVS&#41; son excelentes predictores de la respuesta al volumen en los pacientes en ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Ahora bien&#44; estos par&#225;metros tienen limitaciones que se debe conocer para una aplicaci&#243;n &#243;ptima&#46; El paciente debe tener un ritmo card&#237;aco regular&#44; debe estar completamente adaptado a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica sin realizar esfuerzos inspiratorios y ventilado con un volumen tidal &#40;VT&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de su peso ideal&#46; Esta &#250;ltima limitaci&#243;n deriva de que el VT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg podr&#237;a asociarse con falsos negativos&#46; Una forma de superar esta limitaci&#243;n es realizando una maniobra de incremento transitorio del VT&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">tidal volu- me challenge</span>&#46; Dicha maniobra permite mantener la VPP o la VVS como buenos par&#225;metros en la predicci&#243;n de respuesta a volumen aun para el paciente en ventilaci&#243;n protectora con VT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha propuesto el test de oclusi&#243;n al final de la espiraci&#243;n &#40;EEOT&#41; como un predictor fiable de respuesta a volumen&#44; &#250;til tambi&#233;n en pacientes con arritmias&#44; pacientes ventilados con respiraci&#243;n espont&#225;nea o pacientes con una baja distensibilidad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; A pesar de su validez en presencia de respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; la realizaci&#243;n del EEOT requiere la colaboraci&#243;n del paciente&#44; hecho que puede representar una limitaci&#243;n en determinadas situaciones cl&#237;nicas&#44; como en pacientes con gran actividad respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; se dispone de la maniobra de elevaci&#243;n pasiva de las piernas&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">passive leg raising</span> &#40;PLR&#41;&#46; Para la realizaci&#243;n de dicha maniobra&#44; se debe disponer de un sistema de monitorizaci&#243;n del GC&#44; y se considerar&#225; positiva cuando la PLR produzca un aumento del GC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En el caso de la PLR&#44; una alternativa a la monitorizaci&#243;n continua del GC es la monitorizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">end-tidal</span> de di&#243;xido de carbono &#40;ETCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; cambios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; en el ETCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> como respuesta a una maniobra de PLR se han asociado con una respuesta favorable a la administraci&#243;n de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; Cabe destacar que la maniobra tambi&#233;n es aplicable a los pacientes con arritmias&#44; respiraci&#243;n espont&#225;nea y baja distensibilidad pulmonar&#44; aunque se ver&#225; limitada en algunos pacientes que no toleren la manio-bra &#40;pacientes con limitaciones de la movilidad&#44; hipertensi&#243;n intracraneal&#44; etc&#46;&#41;&#46; As&#237;&#44; se podr&#237;a resumir que&#44; para la correcta evaluaci&#243;n de la predicci&#243;n al aporte de volumen mediante par&#225;metros din&#225;micos&#44; es necesaria la monitorizaci&#243;n continua del GC&#46; Las principales excepciones se hallan principalmente en el uso de la VPP&#44; que se deriva de la se&#241;al de un cat&#233;ter arterial&#44; o las variaciones de la vena cava&#44; medidas mediante ecocardiograf&#237;a&#44; as&#237; como en la utilidad de los cambios en el ETCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en la evaluaci&#243;n de la respuesta a la PLR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#58; una aproximaci&#243;n progresiva</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n para la monitorizaci&#243;n del paciente con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico es individualizar en cada caso&#44; empezando con medios lo menos invasivos posible y&#44; en funci&#243;n de si el paciente se deteriora o simplemente no mejora&#44; cambiar a otros m&#225;s invasivos y que ofrezcan una monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica continua &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;47&#8211;49</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resucitaci&#243;n puede empezar tan solo con la monitorizaci&#243;n de par&#225;metros m&#237;nimamente invasiva&#44; como la medici&#243;n de lactato en sangre venosa&#44; y la obtenci&#243;n no invasiva de la PA&#46; La inserci&#243;n de un cat&#233;ter venoso central &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>V<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#41;&#44; ya sea a trav&#233;s de un acceso venoso central como de inserci&#243;n perif&#233;rica &#40;PICC&#41;&#44; tambi&#233;n puede ser de ayuda&#44; ya que&#44; adem&#225;s de facilitar la administraci&#243;n de f&#225;rmacos vasoactivos y volumen&#44; permite la medici&#243;n de la SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la PVC&#46; Colocar un cat&#233;ter arterial tambi&#233;n estar&#237;a recomendado para pacientes que necesiten f&#225;rmacos vasoactivos&#44; pues se monitoriza la PA de manera continua y&#44; en el caso de estar en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; se podr&#237;a disponer de la VPP&#46; En la actualidad&#44; la medici&#243;n de la SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a trav&#233;s del CVC puede ser intermitente&#44; mediante la obtenci&#243;n de muestras analizadas con cooximetr&#237;a&#44; o continua&#44; mediante dispositivos &#243;pticos&#46; A pesar del debate sobre la falta de precisi&#243;n de los dispositivos de monitorizaci&#243;n continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; en cuanto a impacto cl&#237;nico ambos sistemas no han mostrado diferencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; La ecocardiograf&#237;a tambi&#233;n se ha propuesto como medio &#250;til a pie de cama&#44; que puede proporcionar informaci&#243;n sobre la funci&#243;n cardiaca y su estructura&#44; as&#237; como descartar otras posibles causas de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#46; Se ha propuesto tambi&#233;n como una herramienta fiable para monitorizar el GC&#46; Sin embargo&#44; es muy importante recordar que la ecocardiograf&#237;a necesita de un grado considerable de formaci&#243;n y experiencia&#44; est&#225; sujeta a notable variabilidad intraobservador e interobservadores y no es de car&#225;cter continuo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; hay que tener precauci&#243;n a la hora de utilizar la ecocardiograf&#237;a como medio para monitorizar el GC y considerarla m&#225;s un instrumento diagn&#243;stico&#44; de evaluaci&#243;n cardiaca&#44; y no de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica continua&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes con falta de respuesta al tratamiento inicial&#44; como ser&#237;a un escaso aclaramiento de lactato a pesar de las intervenciones realizadas&#44; o que se encuentren en una situaci&#243;n compleja&#44; como disfunci&#243;n mioc&#225;rdica o s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;&#44; se debe considerar un paso m&#225;s en la invasividad&#44; y utilizar alg&#250;n dispositivo de monitorizaci&#243;n del GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;55</span></a>&#46; No existe un consenso sobre el momento en que se requiere un mayor grado de invasividad en los sistemas de estimaci&#243;n del GC&#44; aunque parece razonable que&#44; si tras 2&#8211;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de reanimaci&#243;n activa&#44; la respuesta del paciente no es satisfactoria o presenta par&#225;metros que pueden considerarse de riesgo&#44; como la aparici&#243;n&#47;sospecha de edema pulmonar&#44; se requiera un mayor grado de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; tanto para un mejor tratamiento del GC como para la medici&#243;n de par&#225;metros de riesgo&#46; En estos casos&#44; deben incluirse sistemas de an&#225;lisis de onda de pulso con calibraci&#243;n mediante termodiluci&#243;n transpulmonar o sistemas de estimaci&#243;n del GC mediante termodiluci&#243;n transcard&#237;aca&#44; como el cat&#233;ter de arteria pulmonar &#40;CAP&#41;&#46; En la actualidad&#44; se considera que tanto el an&#225;lisis de onda de pulso como el CAP son t&#233;cnicas equivalentes en la estimaci&#243;n del GC&#46; Sin embargo&#44; en caso de disfunci&#243;n ventricular derecha concomitante o en pacientes con un perfil cardiog&#233;nico en el que preocupen las presiones de llenado de las cavidades izquierdas&#44; los expertos recomiendan utilizar el CAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaciones no invasivas o m&#237;nimamente invasivas del GC&#44; como el an&#225;lisis del contorno del pulso no calibrado&#44; no se recomiendan en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#44; puesto que su fiabilidad es cuestionable en estados donde hay una grave alteraci&#243;n del tono vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Monitorizaci&#243;n de par&#225;metros de seguridad</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de lo que se considera monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; no solo se debe incluir los par&#225;metros que proporcionan informaci&#243;n sobre variables metab&#243;licas o los instrumentos de evaluaci&#243;n y predicci&#243;n de los cambios en el GC&#44; sino que se debe incluir variables informativas sobre el grado de estr&#233;s o afecci&#243;n del sistema cardiovascular que se podr&#237;a considerar par&#225;metros &#8220;de riesgo&#8221; o &#8220;de seguridad&#8221;&#46; De estos par&#225;metros&#44; cabe destacar la medici&#243;n de presiones de llenado card&#237;acas&#44; tanto de las cavidades derechas como las izquierdas&#46; Merece especial menci&#243;n el valor de la PVC&#44; un par&#225;metro malinterpretado muy a menudo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; La PVC es un indicador de la precarga del ventr&#237;culo derecho&#44; y su valor se ve afectado por el retorno venoso y la funci&#243;n del ventr&#237;culo derecho&#44; as&#237; como por las presiones tor&#225;cica&#44; peric&#225;rdica y abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Como ya se ha comentado&#44; a pesar de que su valor es extremadamente limitado en la valoraci&#243;n de la dependencia de precarga&#44; la PVC proporciona informaci&#243;n muy valiosa en cuanto al riesgo de congesti&#243;n extrator&#225;cica&#44; y valores elevados se han asociado repetidamente con un peor pron&#243;stico de los pacientes&#44; tanto en la aparici&#243;n del fallo de &#243;rganos como en mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;57&#44;58</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay que recordar que los valores de PVC no son un buen reflejo de las presiones de llenado de las cavidades izquierdas&#44; por lo que no se van a asociar necesariamente con riesgo de edema pulmonar&#46; As&#237;&#44; en pacientes con determinado perfil cardiol&#243;gico o en riesgo de edema pulmonar&#44; es m&#225;s recomendable la monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n capilar de la arteria pulmonar &#40;PCP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; A pesar de su valor como par&#225;metro de seguridad&#44; no existe un valor de corte de PVC definido que se pueda considerar &#8220;seguro&#8221;&#44; y la &#250;nica recomendaci&#243;n posible al respecto es individualizarlo a cada paciente prestando especial atenci&#243;n al riesgo&#47;beneficio de la administraci&#243;n de volumen en situaciones en las que los valores de PVC est&#233;n elevados&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;a establecerse un paralelismo con la estimaci&#243;n del agua extravascular pulmonar &#40;EVLW&#41;&#44; ya sea mediante termodiluci&#243;n o bioimpedancia&#46; El EVLW proporciona informaci&#243;n sobre la cantidad de l&#237;quido acumulado en los pulmones excluyendo la vasculatura pulmonar y el l&#237;quido pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; De igual forma que sucede con los valores de PVC o con el balance h&#237;drico&#44; valores elevados de EVLW se han asociado repetidamente con mayor mortalidad en el paciente s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; los valores elevados de EVLW indican edema pulmonar y&#44; pesar a que no proporcionan informaci&#243;n sobre la dependencia de precarga&#44; s&#237; indican el riesgo inherente a la administraci&#243;n de volumen&#44; tal y como sucede con valores elevados de PVC&#46; As&#237;&#44; se podr&#237;a concluir que los par&#225;metros mencionados&#44; aunque no son de ayuda en la valoraci&#243;n de la dependencia de precarga&#44; s&#237; pueden ser de inter&#233;s en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para determinar el riesgo que se asume al seguir con la administraci&#243;n de volumen y obliga al cl&#237;nico a una valoraci&#243;n minuciosa de los potenciales riesgos&#47;beneficios&#46; Por supuesto&#44; los principales determinantes de la decisi&#243;n de administrar fluidos seguir&#225;n siendo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la existencia de hipoperfusi&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la evidencia de que el paciente se encuentra en la zona de dependencia de precarga de la curva de Frank-Starling de funcionalidad card&#237;aca&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">10</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de resucitaci&#243;n del paciente en <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico debe individualizarse y basarse en marcadores de hipoxia tisular tanto regionales como generales&#46; La monitorizaci&#243;n debe ser gradual&#44; de menos a m&#225;s invasiva en funci&#243;n del estado del paciente y la respuesta al tratamiento inicial&#46; Comprender las bases fisiol&#243;gicas e interpretar correctamente los resultados de las variables obtenidas&#44; as&#237; como conocer las limitaciones de los medios disponibles&#44; es fundamental para un buen tratamiento del paciente y su correcta evoluci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Agradecimientos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todo el equipo de residentes de Medicina Intensiva del &#193;rea de Cr&#237;ticos del Hospital Parc Taul&#237;&#44; por darnos la motivaci&#243;n para seguir profundizando en el mundo del paciente cr&#237;tico&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Nota al suplemento</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento &#171;Resucitaci&#243;n del paciente con sepsis y <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#187;&#44; que cuenta con el patrocinio de AOP HEALTH IBERIA&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Punto de corte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variaci&#243;n de la presi&#243;nde pulso &#40;VPP&#41; o variaci&#243;n del volumen sist&#243;lico &#40;VVS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presi&#243;n de pulso o volumen sist&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#37;12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes sedados y bien adaptados a ventilaci&#243;n mec&#225;nica No interpretable en casos de&#58;&#8226; Arritmia card&#237;aca&#8226; Distensibilidad pulmonar o tor&#225;cica disminuidas&#8226; Respiraci&#243;n espont&#225;nea Falsos negativos potenciales&#58;&#8226; Volumen corriente bajo &#40;&#8804; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41;Falsos positivos potenciales&#58;&#8226; Insuficiencia de ventr&#237;culo derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variaci&#243;n de la vena cava inferior &#40;VCI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Di&#225;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variaciones de la VCI inducidas por la respiraci&#243;n y evaluadas por ecocardiograf&#237;aHabilidad y experiencia requeridas No interpretables en caso de&#58;&#8226; Distensibilidad pulmonar o tor&#225;cica disminuidas&#8226; Respiraci&#243;n espont&#225;nea&#8226; Insuficiencia de ventr&#237;culo derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variaci&#243;n de la vena cava superior &#40;VCS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Di&#225;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variaciones de la VCS inducidas por la respiraci&#243;n y evaluadas por ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gicaHabilidad y experiencia requeridas No interpretables en caso de&#58;&#8226; Distensibillidad pulmonar o tor&#225;cica disminuidas&#8226; Respiraci&#243;n espont&#225;nea&#8226; Insuficiencia de ventr&#237;culo derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Test de elevaci&#243;n pasiva de las piernas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gasto card&#237;aco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluado por los cambios en el gasto card&#237;aco&#47;&#237;ndice card&#237;acoLos pacientes pueden tolerar mal la maniobra o puede estar contraindicada &#40;p&#46; ej&#46;&#44; en presencia de hipertensi&#243;n intracraneal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Test de oclusi&#243;n al finalde la espiraci&#243;n &#40;EEOT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gasto card&#237;aco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Solo en pacientes intubados&#44; deben poder tolerar una pausa ventilatoria de 15 sPuede no ser v&#225;lido en volumen corriente de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8220;Mini&#8221; <span class="elsevierStyleItalic">fluid challenge&#58;</span> administraci&#243;n de bolo de 50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de fluidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gasto card&#237;aco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No totalmente validadoRequiere una t&#233;cnica muy precisa de medici&#243;n del gasto card&#237;aco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tidal volume challenge</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VPP o VVS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;til para superar las limitaciones del volumen corriente o la &#8220;zona gris&#8221; de la VPP&#47;VVS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Resucitación del paciente con sepsis y shock séptico
Monitorización hemodinámica en la sepsis y el shock séptico
Haemodynamic monitoring in sepsis and septic shock
Alba Caballer
Corresponding author
albacaballer@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Sara Nogales, Guillem Gruartmoner, Jaume Mesquida
Àrea de Crítics, Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
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Este desequilibrio entre aporte y consumo de ox&#237;geno provoca una disfunci&#243;n celular que&#44; de perpetuarse&#44; produce disfunci&#243;n org&#225;nica&#44; fallo multiorg&#225;nico y&#44; finalmente&#44; la muerte del individuo&#46; La definici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico ha evolucionado en el tiempo y&#44; si antes se asociaba al requerimiento de vasopresores&#44; en la actualidad se ha enfatizado la importancia de las alteraciones metab&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; independientemente del tratamiento espec&#237;fico del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico con antibioticoterapia y control del foco infeccioso&#44; en el tratamiento cl&#237;nico de estos pacientes es fundamental la restauraci&#243;n precoz del equilibrio entre transporte &#40;DO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y consumo de ox&#237;geno &#40;VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; principalmente con intervenciones destinadas a incrementar el transporte general de ox&#237;geno hacia los tejidos mediante la manipulaci&#243;n de la presi&#243;n arterial y el gasto cardiaco &#40;GC&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento hemodin&#225;mico del <span class="elsevierStyleItalic">shock&#44;</span> hay que tener claros dos aspectos b&#225;sicos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la definici&#243;n de los objetivos concretos que se persiguen durante la reanimaci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el conocimiento en profundidad de los medios que se va a utilizar para conseguir dichos objetivos&#44; con especial atenci&#243;n a los referentes a la manipulaci&#243;n del GC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig&#46; 1</a>&#41;&#46; As&#237;&#44; la monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica en la sepsis se refiere a la determinaci&#243;n&#44; medici&#243;n y&#47;o estimaci&#243;n de diferentes par&#225;metros&#44; tanto objetivos de la reanimaci&#243;n como herramientas para la manipulaci&#243;n del GC&#44; e incluso de diferentes variables informativas del estado de afecci&#243;n del sistema cardiocirculatorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objetivos de la resucitaci&#243;n hemodin&#225;mica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo final del proceso de resucitaci&#243;n es restablecer la disponibilidad de ox&#237;geno en las c&#233;lulas y satisfacer as&#237; la demanda metab&#243;lica&#46; Las diferentes estrategias de la reani maci&#243;n guiada por objetivos fisiol&#243;gicos se basan en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Restauraci&#243;n de una adecuada presi&#243;n de perfusi&#243;n de los tejidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalizaci&#243;n de los marcadores metab&#243;licos que informan del equilibrio VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;DO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Presi&#243;n arterial</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones fisiol&#243;gicas&#44; la perfusi&#243;n microcirculatoria est&#225; regulada por cambios en el flujo sangu&#237;neo&#44; y no por cambios en la presi&#243;n arterial&#46; Dichos cambios vendr&#225;n dados por la modificaci&#243;n de las resistencias perif&#233;ricas y el gasto card&#237;aco principalmente&#46; Sin embargo&#44; en situaciones en las que el flujo sangu&#237;neo no puede compensar la vasodilataci&#243;n perif&#233;rica&#44; la presi&#243;n arterial cae y compromete a&#250;n m&#225;s la perfusi&#243;n de los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Este mecanismo fisiopatol&#243;gico es especialmente relevante en la sepsis&#44; pues las alteraciones del tono vascular propias de la enfermedad y la p&#233;rdida de la capacidad de regular el flujo sangu&#237;neo en la periferia hacen que el tejido sea m&#225;s sensible a los cambios en la presi&#243;n de perfusi&#243;n&#46; Aunque&#44; por definici&#243;n&#44; la presi&#243;n de perfusi&#243;n se da por la diferencia entre las presiones de entrada y salida de un territorio&#44; la presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; se considera el par&#225;metro cl&#237;nico m&#225;s representativo de la presi&#243;n de perfusi&#243;n de los tejidos y es el par&#225;metro utilizado como objetivo en las estrategias de resucitaci&#243;n hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; y como principios generales en la aproximaci&#243;n al tratamiento de la presi&#243;n arterial&#44; se debe tener en cuenta que la PAM no es un buen reflejo de la perfusi&#243;n global de los tejidos&#44; a excepci&#243;n de los territorios cerebral y coronario&#44; y que el objetivo inicial ha de ser la restauraci&#243;n de un gradiente m&#237;nimo de presi&#243;n de perfusi&#243;n&#44; para la posterior manipulaci&#243;n del GC&#46; Aunque conceptualmente la normalizaci&#243;n de la presi&#243;n arterial y la manipulaci&#243;n del GC son dos actuaciones de car&#225;cter secuencial&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica ambas actuaciones suelen superponerse&#46; As&#237;&#44; la resucitaci&#243;n hemodin&#225;mica inicial habitualmente consiste en la administraci&#243;n de fluidos&#44; que puede obtener un aumento tanto de la presi&#243;n de perfusi&#243;n como del GC&#46; Sin embargo&#44; si el tono vascular est&#225; alterado&#44; la elevada distensibilidad del sistema vascular puede resultar en que el volumen administrado sea insuficiente para incrementar la presi&#243;n intravascular&#44; y as&#237;&#44; la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; puede no aumentar aunque s&#237; lo haga el GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; De esta manera&#44; el uso precoz de vasopresores puede ser necesario si la PA no aumenta pese a la administraci&#243;n inicial de fluidos&#46; En este aspecto&#44; trabajos recientes indican que la administraci&#243;n precoz de noradrenalina en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico se asocia con un mejor control hemodin&#225;mico precoz&#44; sin repercusiones en cuanto a aparici&#243;n de fallo org&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; uno de los peligros principales es el &#233;nfasis desmesurado que se puede dar al valor de PA&#44; hecho que podr&#237;a contribuir a excesos de prescripci&#243;n o dosis de vasoconstrictores&#44; lo cual agravar&#237;a la hipoperfusi&#243;n tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Seg&#250;n las recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas actuales&#44; basadas fundamentalmente en estudios observacionales&#44; el valor &#8220;objetivo&#8221; de PAM es 65 mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span></a>&#46; Algunos trabajos han evaluado la consecuci&#243;n de cifras de PAM mayores&#44; sin detectar un efecto beneficioso en cuanto a supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se ha se&#241;alado que&#44; en los pacientes con hipertensi&#243;n cr&#243;nica&#44; mantener unos valores de PA m&#225;s altos podr&#237;a reducir el riesgo de insuficiencia renal y la necesidad de terapias de reemplazo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por otra parte&#44; un aumento en la carga catecolamin&#233;rgica se ha asociado repetidamente con algunos efectos adversos como arritmias cardiacas e incluso el aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En general&#44; hay un amplio consenso en la necesidad de individualizar un objetivo tensional en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas de cada paciente&#46; M&#225;s all&#225; de la aproximaci&#243;n a la PA &#243;ptima desde el punto de vista microcirculatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han propuesto instrumentos derivados del mejor conocimiento de la mec&#225;nica del &#225;rbol arterial para la ayuda en la dosificaci&#243;n de f&#225;rmacos vasopresores&#46; Es el ejemplo de la elastancia arterial din&#225;mica &#40;Ea<span class="elsevierStyleInf">dyn</span>&#41;&#44; un &#237;ndice que representa la interacci&#243;n entre la PA y el volumen sist&#243;lico y puede ser de utilidad en la predicci&#243;n de la respuesta al aporte de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la incorporaci&#243;n de par&#225;metros informativos de la carga arterial en las estrategias de resucitaci&#243;n todav&#237;a no se ha testado en trabajos prospectivos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; la monitorizaci&#243;n de la PA debe formar parte de la monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica b&#225;sica&#46; La necesidad de una monitorizaci&#243;n invasiva &#40;cat&#233;ter arterial&#41; o no invasiva est&#225; determinada por las caracter&#237;sticas de cada individuo y&#44; fundamentalmente&#44; de la continuidad y la precisi&#243;n requeridas&#46; En general&#44; las mediciones no invasivas pierden precisi&#243;n con cifras de PA extremas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; y se recomienda utilizar cat&#233;teres arteriales en situaciones de hipotensi&#243;n grave&#44; as&#237; como cuando puedan darse cambios r&#225;pidos de la PA&#44; como en la infusi&#243;n de vasopresores&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Marcadores metab&#243;licos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha mencionado&#44; el objetivo final de la resucitaci&#243;n hemodin&#225;mica es restablecer la oxigenaci&#243;n tisular&#46; As&#237; pues&#44; una vez conseguidos valores adecuados de presi&#243;n de perfusi&#243;n&#44; todo el proceso de reanimaci&#243;n va a guiarse por los marcadores de hipoxia tisular&#46; Estos marcadores pueden ser de naturaleza general o regional&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Marcadores generales de hipoxia tisular</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica se dispone fundamentalmente de tres par&#225;metros que ofrecen informaci&#243;n sobre la perfusi&#243;n global de los tejidos&#58; el lactato&#44; las saturaciones venosas de ox&#237;geno &#8212;tanto central &#40;SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; como mixta &#40;SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#8212; y las variables derivadas del di&#243;xido de carbono &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; En las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; las llamadas estrategias de resucitaci&#243;n cuantitativa&#44; entendidas como las que consisten en un protocolo estructurado de intervenciones cardiovasculares que persiguen la consecuci&#243;n de par&#225;metros fisiol&#243;gicos predeterminados en un tiempo concreto&#44; han utilizado diferentes marcadores de hipoxia tisular como objetivo final del proceso de reanimaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46; A pesar de que dichas estrategias se han mostrado superiores a la reanimaci&#243;n cualitativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; la elecci&#243;n del marcador metab&#243;lico sigue siendo un debate abierto&#46; La SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ha sido el objetivo de resucitaci&#243;n m&#225;s ampliamente recomendado desde que Rivers et al&#46; publicaron su trabajo de <span class="elsevierStyleItalic">Early Goal-Directed Therapy</span> &#40;EGDT&#41; en 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Es uno de los par&#225;metros que mejor refleja la adecuaci&#243;n del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; puesto que representa la cantidad de ox&#237;geno que permanece en la circulaci&#243;n sist&#233;mica despu&#233;s de su paso por los tejidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig&#46; 2</a>&#41;&#46; As&#237;&#44; valores de SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferiores al 60&#8211;65&#37; o de SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferiores al 70&#37;&#44; en un contexto de enfermedad aguda&#44; son indicadores de un aporte inadecuado de ox&#237;geno a los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la publicaci&#243;n de 3 grandes estudios multic&#233;ntricos internacionales en los que la SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no se asoci&#243; con un impacto en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a> ha generado mucho debate en el valor de este par&#225;metro fisiol&#243;gico&#44; e incluso ha llegado a desaparecer de las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Surviving Sepsis Campaign</span> &#40;SSC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los resultados de estos trabajos han generado mucha controversia&#44; puesto que la gran mayor&#237;a de los pacientes incluidos en los estudios ya presentaban valores elevados de SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a la inclusi&#243;n&#46; As&#237; pues&#44; descartar una variable de gran valor fisiol&#243;gico como la SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; como consecuencia de una utilizaci&#243;n cuando menos dudosa&#44; parece poco razonable&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento del lactato se ha asociado repetidamente con la gravedad de la enfermedad y la supervivencia en los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#46; La capacidad y la rapidez en la normalizaci&#243;n de los valores de lactato se ha relacionado directamente con la supervivencia&#46; Ahora bien&#44; se debe tener presente que la interpretaci&#243;n de la hiperlactacidemia es compleja y no siempre tiene relaci&#243;n con la hipoxia tisular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46; A pesar de sus limitaciones&#44; en un paciente s&#233;ptico&#44; la medici&#243;n del lactato inicial se considera el test fundamental para el cribado de la hipoxia tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En los pacientes con un valor de lactato inicial elevado&#44; y con base en la cin&#233;tica del lactato&#44; en las fases iniciales de la resucitaci&#243;n se deber&#237;a medir su valor en plasma cada 1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; para as&#237; calcular su variaci&#243;n en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Entenderemos la variaci&#243;n o aclaramiento de lactato como&#58; &#91;&#40;valor inicial&#8211;valor evolutivo&#41;&#47;valor inicial&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46; Aunque la literatura es heterog&#233;nea en el valor de aclaramiento de lactato&#44; descensos inferiores al 10&#37; se deben considerar inadecuados y requerir&#237;an nuevas intervenciones hemodin&#225;micas para incrementar el DO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n del lactato y la SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ofrece una visi&#243;n m&#225;s general del estado de perfusi&#243;n del tejido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En una situaci&#243;n donde coinciden un lactato elevado con una SvcO2 baja&#44; hay que sospechar hipoperfusi&#243;n tisular&#46; Ahora bien&#44; la interpretaci&#243;n de la hiperlactatemia en situaciones de SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> elevada es m&#225;s compleja&#44; ya que podr&#237;a corresponder a situaciones de alteraci&#243;n en la utilizaci&#243;n de ox&#237;geno&#8212;por disfunci&#243;n mitocondrial&#44; por ejemplo&#8212;&#44; aunque no se puede descartar la persistencia de hipoperfusi&#243;n tisular&#46; En estos casos&#44; los par&#225;metros derivados del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pueden ser de utilidad&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig&#46; 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia arteriovenosa central de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">gap</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; est&#225; muy relacionada con la perfusi&#243;n tisular en situaciones de bajo flujo sangu&#237;neo y podr&#237;a considerarse un indicador indirecto de la idoneidad del GC&#46; Valores de <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#62; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg indican una situaci&#243;n de flujo sangu&#237;neo disminui-do<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Diferentes estudios observacionales han demostrado que&#44; en pacientes s&#233;pticos con valores de SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> normales e hiperlactatemia persistente&#44; un <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg identifica a los pacientes con peores resultados pron&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Estas observaciones han hecho que algunos documentos de consenso recomienden seguir incrementando el GC cuando haya una aumento tanto del lactato como del <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a pesar de valores de SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> normalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No obstante&#44; a&#250;n no se dispone de datos sobre el impacto que tiene la incorporaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en los protocolos de resucitaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la evidencia disponible actualmente&#44; lo m&#225;s apropia-do parecer&#237;a ser guiar la toma de decisiones mediante una combinaci&#243;n de los tres par&#225;metros expuestos&#46; De hecho&#44; en el contexto de conocimiento actual&#44; guiar la reanimaci&#243;n mediante un &#250;nico par&#225;metro deber&#237;a considerarse incluso inapropiado&#44; por lo que profundizar en la definici&#243;n de los objetivos del proceso de reanimaci&#243;n sigue siendo una de las prioridades de la medicina intensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Marcadores regionales de hipoxia tisular y perfusi&#243;n perif&#233;rica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como su propio nombre indica&#44; los marcadores regionales de hipoxia tisular brindan informaci&#243;n sobre la perfusi&#243;n o el estado metab&#243;lico de una zona concreta&#44; pero no informan de cu&#225;l es la situaci&#243;n del organismo en general&#44; si bien es cierto que podr&#237;an evidenciar la persistencia de hipoperfusi&#243;n tisular aunque los par&#225;metros generales ya se hayan normalizado&#46; De hecho&#44; m&#250;ltiples trabajos han demostrado el valor pron&#243;stico de variables regionales de oxigenaci&#243;n&#44; como la saturaci&#243;n tisular de ox&#237;geno medida mediante espectroscopia de luz cercana al infrarrojo&#44; o variables de perfusi&#243;n perif&#233;rica&#44; como la videomicroscopia sublingual&#44; independientemente de otros marcadores generales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Ahora bien&#44; los datos sobre el impacto de incluir estos marcadores en el &#225;rbol de decisi&#243;n de la resucitaci&#243;n hemodin&#225;mica a&#250;n son escasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Uno de los pocos trabajos prospectivos aleatorizados que han analizado el impacto de variables perif&#233;ricas compar&#243; la reanimaci&#243;n guiada por lactato frente a la reanimaci&#243;n guiada por tiempo de llenado capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">ca- pillary refill time</span> &#40;CRT&#41;&#46; En dicho trabajo&#44; el CRT se mostr&#243; no inferior al lactato en cuanto a mortalidad y se asoci&#243; con la administraci&#243;n de menores cantidades de volumen&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A d&#237;a de hoy&#44; la incorporaci&#243;n de par&#225;metros regionales a la resucitaci&#243;n sigue estando alejada de la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#44; aunque las gu&#237;as internacionales recientes ya recomiendan la inclusi&#243;n del CRT como par&#225;metro complementario para guiar el proceso de reanimaci&#243;n hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; As&#237;&#44; dentro de la aproximaci&#243;n multimodal al proceso de resucitaci&#243;n&#44; la utilizaci&#243;n del CRT como marcador de baja perfusi&#243;n tisular ser&#237;a de inter&#233;s&#44; principalmente en fases iniciales&#44; aunque probablemente debe complementarse con variables fisiol&#243;gicas m&#225;s robustas en la valoraci&#243;n de la hipoxia tisular&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Medios para la optimizaci&#243;n del transporte de ox&#237;geno</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el proceso de restauraci&#243;n del equilibrio entre DO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; m&#225;s all&#225; de las medidas destinadas a minimizar los requerimientos metab&#243;licos del individuo &#40;sedaci&#243;n&#44; control de la fiebre&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; etc&#46;&#41;&#44; la principal herramien-ta de trabajo para la optimizaci&#243;n del DO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es la manipulaci&#243;n del GC&#46; Aunque el DO<span class="elsevierStyleInf">2</span> est&#225; determinado por la oxigenaci&#243;n arterial&#44; la concentraci&#243;n de hemoglobina y el GC&#44; la gran mayor&#237;a de las intervenciones hemodin&#225;micas se dirigen a conseguir el incremento del GC&#46; Los principales instrumentos de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica son los que permiten estimar el GC y&#47;o los cambios que se producen en respuesta a una determinada intervenci&#243;n&#44; como la administraci&#243;n de volumen&#46; Es importante recordar que no se busca un valor de GC como objetivo final&#44; en lo que se pueda considerar un valor &#8220;normal&#8221; de GC&#44; sino que siempre se debe definir si el GC es adecuado o insuficiente en funci&#243;n de si se relaciona con hipoperfusi&#243;n tisular o no&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Valoraci&#243;n de la respuesta a volumen&#58; Frank-Starling y la dependencia de precarga</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de volumen se considera el primer paso en el proceso de resucitaci&#243;n de los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#46; El principal objetivo de dicha intervenci&#243;n es aumentar la presi&#243;n sist&#233;mica media &#40;PSM&#41;&#44; que va a determinar un aumento en el retorno venoso y la precarga cardiaca y&#44; finalmente&#44; si el paciente se encuentra en el &#225;rea de precarga-dependencia en la curva de Frank-Star-ling&#44; aumento del GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Cabe destacar que&#44; a pesar de encontrarse en una zona de precarga-dependencia&#44; si la administraci&#243;n de l&#237;quidos no consigue aumentar la PSM&#44; podr&#237;a no observarse el efecto deseado en el GC&#46; De ah&#237; la recomendaci&#243;n de a&#241;adir pronto vasopresores para incrementar el tono venoso de los pacientes en los que no se observa una respuesta a la administraci&#243;n de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La predicci&#243;n&#47;valoraci&#243;n de la respuesta al aporte de volumen es de vital importancia&#44; ya que los beneficios hemodin&#225;micos se observan cuando el paciente a&#250;n est&#225; en el &#225;rea de precarga-dependencia&#59; de otro modo&#44; el volumen administrado no tendr&#237;a impacto en el DO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y podr&#237;an asociarse &#250;nicamente con efectos delet&#233;reos para el paciente&#44; como el edema intersticial o el incremento en las presiones de llenado cardiacas&#44; y desencadenar edema pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Hay evidencia clara y robusta que relaciona la sobrecarga de volumen con un aumento de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes cr&#237;ticos&#44; especialmente en los pacientes s&#233;pticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar si el paciente se encuentra en la zona de precarga-dependencia&#44; el test de carga de volumen <span class="elsevierStyleItalic">&#40;fluid challenge&#41;</span> se sigue considerando el patr&#243;n de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">fluid challenge</span> consiste en administrar un bolo de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de cristaloides y evaluar su efecto en el GC&#46; Si el incremento en este es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37; respecto al basal&#44; el paciente se encuentra en la zona de precarga-dependencia y se considera que ha respondido a volumen&#46; Las principales limitaciones del <span class="elsevierStyleItalic">fluid challenge</span> son&#44; por una parte&#44; que es necesaria la monitorizaci&#243;n del GC y&#44; por otra&#44; que la valoraci&#243;n siempre se hace una vez administrado el volumen&#44; a riesgo de que el paciente no responda&#46; Sabemos que se observa una respuesta satisfactoria en el 50-70&#37; de los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> a los que se administra volumen&#44; seg&#250;n las series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; y a pesar de que el <span class="elsevierStyleItalic">fluid challenge</span> sea la referencia para la valoraci&#243;n de la respuesta a volumen&#44; parece razonable utilizar instrumentos a pie de cama que sirvan para predecir el efecto hemodin&#225;mico del volumen antes de administrarlo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Predictores de respuesta a volumen</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto multitud de par&#225;metros fisiol&#243;gicos para predecir la respuesta a la administraci&#243;n de volumen&#46; Dichos par&#225;metros podr&#237;an dividirse en dos grandes grupos&#58;par&#225;metros est&#225;ticos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> par&#225;metros din&#225;micos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros est&#225;ticos de respuesta a volumen son medidas est&#225;ticas de presiones&#44; vol&#250;menes o &#225;reas cardiovasculares que intentan estimar el valor absoluto de la precarga cardiaca&#46; Este grupo de par&#225;metros incluye el di&#225;metro de la vena cava inferior &#40;dVCI&#41; o el &#225;rea telediast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo &#40;LVEDA&#41; medidos por ecocardiograf&#237;a&#44; el volumen telediast&#243;lico global &#40;GEDV&#41; medido por t&#233;cnicas de termodiluci&#243;n o la presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41; obtenida mediante un cat&#233;ter venoso&#46; La PVC ha sido y es&#44; con diferencia&#44; el valor a pie de cama m&#225;s empleado para la toma de decisiones sobre la administraci&#243;n de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; aunque la evidencia haya demostrado de forma repetida que&#44; como otros par&#225;metros est&#225;ticos&#44; no es un buen predictor de respuesta a volumen&#44; incluso aunque sus valores sean extremos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En la actualidad&#44; el uso de par&#225;metros est&#225;ticos como predictores de respuesta a volumen no est&#225; recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros din&#225;micos se basan en evaluar la respuesta cardiovascular a un cambio temporal y reversible en la precarga&#46; Tanto la variaci&#243;n de la presi&#243;n de pulso &#40;VPP&#41; como la variaci&#243;n del volumen sist&#243;lico &#40;VVS&#41; son excelentes predictores de la respuesta al volumen en los pacientes en ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Ahora bien&#44; estos par&#225;metros tienen limitaciones que se debe conocer para una aplicaci&#243;n &#243;ptima&#46; El paciente debe tener un ritmo card&#237;aco regular&#44; debe estar completamente adaptado a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica sin realizar esfuerzos inspiratorios y ventilado con un volumen tidal &#40;VT&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de su peso ideal&#46; Esta &#250;ltima limitaci&#243;n deriva de que el VT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg podr&#237;a asociarse con falsos negativos&#46; Una forma de superar esta limitaci&#243;n es realizando una maniobra de incremento transitorio del VT&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">tidal volu- me challenge</span>&#46; Dicha maniobra permite mantener la VPP o la VVS como buenos par&#225;metros en la predicci&#243;n de respuesta a volumen aun para el paciente en ventilaci&#243;n protectora con VT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha propuesto el test de oclusi&#243;n al final de la espiraci&#243;n &#40;EEOT&#41; como un predictor fiable de respuesta a volumen&#44; &#250;til tambi&#233;n en pacientes con arritmias&#44; pacientes ventilados con respiraci&#243;n espont&#225;nea o pacientes con una baja distensibilidad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; A pesar de su validez en presencia de respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; la realizaci&#243;n del EEOT requiere la colaboraci&#243;n del paciente&#44; hecho que puede representar una limitaci&#243;n en determinadas situaciones cl&#237;nicas&#44; como en pacientes con gran actividad respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; se dispone de la maniobra de elevaci&#243;n pasiva de las piernas&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">passive leg raising</span> &#40;PLR&#41;&#46; Para la realizaci&#243;n de dicha maniobra&#44; se debe disponer de un sistema de monitorizaci&#243;n del GC&#44; y se considerar&#225; positiva cuando la PLR produzca un aumento del GC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En el caso de la PLR&#44; una alternativa a la monitorizaci&#243;n continua del GC es la monitorizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">end-tidal</span> de di&#243;xido de carbono &#40;ETCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; cambios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; en el ETCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> como respuesta a una maniobra de PLR se han asociado con una respuesta favorable a la administraci&#243;n de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; Cabe destacar que la maniobra tambi&#233;n es aplicable a los pacientes con arritmias&#44; respiraci&#243;n espont&#225;nea y baja distensibilidad pulmonar&#44; aunque se ver&#225; limitada en algunos pacientes que no toleren la manio-bra &#40;pacientes con limitaciones de la movilidad&#44; hipertensi&#243;n intracraneal&#44; etc&#46;&#41;&#46; As&#237;&#44; se podr&#237;a resumir que&#44; para la correcta evaluaci&#243;n de la predicci&#243;n al aporte de volumen mediante par&#225;metros din&#225;micos&#44; es necesaria la monitorizaci&#243;n continua del GC&#46; Las principales excepciones se hallan principalmente en el uso de la VPP&#44; que se deriva de la se&#241;al de un cat&#233;ter arterial&#44; o las variaciones de la vena cava&#44; medidas mediante ecocardiograf&#237;a&#44; as&#237; como en la utilidad de los cambios en el ETCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en la evaluaci&#243;n de la respuesta a la PLR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#58; una aproximaci&#243;n progresiva</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n para la monitorizaci&#243;n del paciente con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico es individualizar en cada caso&#44; empezando con medios lo menos invasivos posible y&#44; en funci&#243;n de si el paciente se deteriora o simplemente no mejora&#44; cambiar a otros m&#225;s invasivos y que ofrezcan una monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica continua &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;47&#8211;49</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resucitaci&#243;n puede empezar tan solo con la monitorizaci&#243;n de par&#225;metros m&#237;nimamente invasiva&#44; como la medici&#243;n de lactato en sangre venosa&#44; y la obtenci&#243;n no invasiva de la PA&#46; La inserci&#243;n de un cat&#233;ter venoso central &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>V<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#41;&#44; ya sea a trav&#233;s de un acceso venoso central como de inserci&#243;n perif&#233;rica &#40;PICC&#41;&#44; tambi&#233;n puede ser de ayuda&#44; ya que&#44; adem&#225;s de facilitar la administraci&#243;n de f&#225;rmacos vasoactivos y volumen&#44; permite la medici&#243;n de la SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la PVC&#46; Colocar un cat&#233;ter arterial tambi&#233;n estar&#237;a recomendado para pacientes que necesiten f&#225;rmacos vasoactivos&#44; pues se monitoriza la PA de manera continua y&#44; en el caso de estar en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; se podr&#237;a disponer de la VPP&#46; En la actualidad&#44; la medici&#243;n de la SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a trav&#233;s del CVC puede ser intermitente&#44; mediante la obtenci&#243;n de muestras analizadas con cooximetr&#237;a&#44; o continua&#44; mediante dispositivos &#243;pticos&#46; A pesar del debate sobre la falta de precisi&#243;n de los dispositivos de monitorizaci&#243;n continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; en cuanto a impacto cl&#237;nico ambos sistemas no han mostrado diferencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; La ecocardiograf&#237;a tambi&#233;n se ha propuesto como medio &#250;til a pie de cama&#44; que puede proporcionar informaci&#243;n sobre la funci&#243;n cardiaca y su estructura&#44; as&#237; como descartar otras posibles causas de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#46; Se ha propuesto tambi&#233;n como una herramienta fiable para monitorizar el GC&#46; Sin embargo&#44; es muy importante recordar que la ecocardiograf&#237;a necesita de un grado considerable de formaci&#243;n y experiencia&#44; est&#225; sujeta a notable variabilidad intraobservador e interobservadores y no es de car&#225;cter continuo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; hay que tener precauci&#243;n a la hora de utilizar la ecocardiograf&#237;a como medio para monitorizar el GC y considerarla m&#225;s un instrumento diagn&#243;stico&#44; de evaluaci&#243;n cardiaca&#44; y no de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica continua&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes con falta de respuesta al tratamiento inicial&#44; como ser&#237;a un escaso aclaramiento de lactato a pesar de las intervenciones realizadas&#44; o que se encuentren en una situaci&#243;n compleja&#44; como disfunci&#243;n mioc&#225;rdica o s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;&#44; se debe considerar un paso m&#225;s en la invasividad&#44; y utilizar alg&#250;n dispositivo de monitorizaci&#243;n del GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;55</span></a>&#46; No existe un consenso sobre el momento en que se requiere un mayor grado de invasividad en los sistemas de estimaci&#243;n del GC&#44; aunque parece razonable que&#44; si tras 2&#8211;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de reanimaci&#243;n activa&#44; la respuesta del paciente no es satisfactoria o presenta par&#225;metros que pueden considerarse de riesgo&#44; como la aparici&#243;n&#47;sospecha de edema pulmonar&#44; se requiera un mayor grado de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; tanto para un mejor tratamiento del GC como para la medici&#243;n de par&#225;metros de riesgo&#46; En estos casos&#44; deben incluirse sistemas de an&#225;lisis de onda de pulso con calibraci&#243;n mediante termodiluci&#243;n transpulmonar o sistemas de estimaci&#243;n del GC mediante termodiluci&#243;n transcard&#237;aca&#44; como el cat&#233;ter de arteria pulmonar &#40;CAP&#41;&#46; En la actualidad&#44; se considera que tanto el an&#225;lisis de onda de pulso como el CAP son t&#233;cnicas equivalentes en la estimaci&#243;n del GC&#46; Sin embargo&#44; en caso de disfunci&#243;n ventricular derecha concomitante o en pacientes con un perfil cardiog&#233;nico en el que preocupen las presiones de llenado de las cavidades izquierdas&#44; los expertos recomiendan utilizar el CAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaciones no invasivas o m&#237;nimamente invasivas del GC&#44; como el an&#225;lisis del contorno del pulso no calibrado&#44; no se recomiendan en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#44; puesto que su fiabilidad es cuestionable en estados donde hay una grave alteraci&#243;n del tono vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Monitorizaci&#243;n de par&#225;metros de seguridad</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de lo que se considera monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; no solo se debe incluir los par&#225;metros que proporcionan informaci&#243;n sobre variables metab&#243;licas o los instrumentos de evaluaci&#243;n y predicci&#243;n de los cambios en el GC&#44; sino que se debe incluir variables informativas sobre el grado de estr&#233;s o afecci&#243;n del sistema cardiovascular que se podr&#237;a considerar par&#225;metros &#8220;de riesgo&#8221; o &#8220;de seguridad&#8221;&#46; De estos par&#225;metros&#44; cabe destacar la medici&#243;n de presiones de llenado card&#237;acas&#44; tanto de las cavidades derechas como las izquierdas&#46; Merece especial menci&#243;n el valor de la PVC&#44; un par&#225;metro malinterpretado muy a menudo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; La PVC es un indicador de la precarga del ventr&#237;culo derecho&#44; y su valor se ve afectado por el retorno venoso y la funci&#243;n del ventr&#237;culo derecho&#44; as&#237; como por las presiones tor&#225;cica&#44; peric&#225;rdica y abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Como ya se ha comentado&#44; a pesar de que su valor es extremadamente limitado en la valoraci&#243;n de la dependencia de precarga&#44; la PVC proporciona informaci&#243;n muy valiosa en cuanto al riesgo de congesti&#243;n extrator&#225;cica&#44; y valores elevados se han asociado repetidamente con un peor pron&#243;stico de los pacientes&#44; tanto en la aparici&#243;n del fallo de &#243;rganos como en mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;57&#44;58</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay que recordar que los valores de PVC no son un buen reflejo de las presiones de llenado de las cavidades izquierdas&#44; por lo que no se van a asociar necesariamente con riesgo de edema pulmonar&#46; As&#237;&#44; en pacientes con determinado perfil cardiol&#243;gico o en riesgo de edema pulmonar&#44; es m&#225;s recomendable la monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n capilar de la arteria pulmonar &#40;PCP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; A pesar de su valor como par&#225;metro de seguridad&#44; no existe un valor de corte de PVC definido que se pueda considerar &#8220;seguro&#8221;&#44; y la &#250;nica recomendaci&#243;n posible al respecto es individualizarlo a cada paciente prestando especial atenci&#243;n al riesgo&#47;beneficio de la administraci&#243;n de volumen en situaciones en las que los valores de PVC est&#233;n elevados&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;a establecerse un paralelismo con la estimaci&#243;n del agua extravascular pulmonar &#40;EVLW&#41;&#44; ya sea mediante termodiluci&#243;n o bioimpedancia&#46; El EVLW proporciona informaci&#243;n sobre la cantidad de l&#237;quido acumulado en los pulmones excluyendo la vasculatura pulmonar y el l&#237;quido pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; De igual forma que sucede con los valores de PVC o con el balance h&#237;drico&#44; valores elevados de EVLW se han asociado repetidamente con mayor mortalidad en el paciente s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; los valores elevados de EVLW indican edema pulmonar y&#44; pesar a que no proporcionan informaci&#243;n sobre la dependencia de precarga&#44; s&#237; indican el riesgo inherente a la administraci&#243;n de volumen&#44; tal y como sucede con valores elevados de PVC&#46; As&#237;&#44; se podr&#237;a concluir que los par&#225;metros mencionados&#44; aunque no son de ayuda en la valoraci&#243;n de la dependencia de precarga&#44; s&#237; pueden ser de inter&#233;s en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para determinar el riesgo que se asume al seguir con la administraci&#243;n de volumen y obliga al cl&#237;nico a una valoraci&#243;n minuciosa de los potenciales riesgos&#47;beneficios&#46; Por supuesto&#44; los principales determinantes de la decisi&#243;n de administrar fluidos seguir&#225;n siendo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la existencia de hipoperfusi&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la evidencia de que el paciente se encuentra en la zona de dependencia de precarga de la curva de Frank-Starling de funcionalidad card&#237;aca&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">10</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de resucitaci&#243;n del paciente en <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico debe individualizarse y basarse en marcadores de hipoxia tisular tanto regionales como generales&#46; La monitorizaci&#243;n debe ser gradual&#44; de menos a m&#225;s invasiva en funci&#243;n del estado del paciente y la respuesta al tratamiento inicial&#46; Comprender las bases fisiol&#243;gicas e interpretar correctamente los resultados de las variables obtenidas&#44; as&#237; como conocer las limitaciones de los medios disponibles&#44; es fundamental para un buen tratamiento del paciente y su correcta evoluci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Agradecimientos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todo el equipo de residentes de Medicina Intensiva del &#193;rea de Cr&#237;ticos del Hospital Parc Taul&#237;&#44; por darnos la motivaci&#243;n para seguir profundizando en el mundo del paciente cr&#237;tico&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Nota al suplemento</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento &#171;Resucitaci&#243;n del paciente con sepsis y <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#187;&#44; que cuenta con el patrocinio de AOP HEALTH IBERIA&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Objetivos e instrumentos de la monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica de la sepsis&#46; De los diferentes par&#225;metros que se va a monitorizar&#44; es fundamental conocer y entender la naturaleza y la utilidad de cada uno de ellos&#46; As&#237;&#44; hay&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> variables que proporcionan informaci&#243;n sobre el estado de perfusi&#243;n de los tejidos y&#44; por tanto&#44; potenciales &#8220;objetivos&#8221; del proceso de la reanimaci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> variables instrumentales que proporcionan informaci&#243;n sobre el estado de la funcionalidad cardiovascular en que se encuentra el paciente&#44; en una aproximaci&#243;n de Frank-Starling&#44; y son de utilidad en la toma de decisiones para la manipulaci&#243;n del gasto cardiaco&#46; DO2&#58; transporte global de ox&#237;geno&#59; GapCO2&#58; diferencia arteriovenosa central de di&#243;xido de carbono&#59; GC&#58; gasto cardiaco&#59; PAM&#58; presi&#243;n arterial media&#59; SvcO2&#58; saturaci&#243;n venosa central de ox&#237;geno&#59; SvO2&#58; saturaci&#243;n venosa mixta de ox&#237;geno&#46;</p>"
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          "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Marcadores metab&#243;licos y VO2&#47;DO2&#46; Se representa la relaci&#243;n entre VO2&#44; DO2 y los principales marcadores generales de perfusi&#243;n disponibles a pie de cama&#46; Cl&#225;sicamente&#44; seg&#250;n los valores de SvcO2 y lactato&#44; se definen 4 situaciones principales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> transporte de ox&#237;geno adecuado para las necesidades metab&#243;licas &#40;lactato y SvcO2 en valores normales&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> d&#233;ficit de ox&#237;geno &#40;lactato normal&#44; con incremento de la extracci&#243;n de ox&#237;geno&#44; que produce valores bajos de SvcO2&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> deuda de ox&#237;geno &#40;elevaci&#243;n del lactato con valores bajos de SvcO2&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> alteraci&#243;n en la extracci&#243;n de ox&#237;geno &#40;elevaci&#243;n de los valores de lactato y SvcO2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Los valores elevados de GapCO2 podr&#237;an ser de utilidad en esta &#250;ltima situaci&#243;n al desenmascarar que&#44; a pesar de valores elevados de SvcO2&#44; todav&#237;a puede coexistir un flujo sangu&#237;neo bajo que cause el aumento de lactato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; DO2&#58; transporte general de ox&#237;geno&#59; GapCO2&#58; diferencia arteriovenosa central de di&#243;xido de carbono&#59; SvcO2&#58; saturaci&#243;n venosa central de ox&#237;geno&#59; VO2&#58; consumo general de ox&#237;geno&#46;</p>"
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          "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica del paciente s&#233;ptico&#46; CAP&#58; cat&#233;ter de arteria pulmonar&#59; ECG&#58; electrocardiograma&#59; FR&#58; frecuencia respiratoria&#59; GC&#58; gasto card&#237;aco&#59; PA&#58; presi&#243;n arterial&#59; PAM&#58; presi&#243;n arterial media&#59; PNI&#58; presi&#243;n arterial no invasiva&#59; SDRA&#58; s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo&#59; SpO2&#58; saturaci&#243;n de ox&#237;geno por pulsioximetr&#237;a&#59; SvcO2&#58; saturaci&#243;n venosa central de ox&#237;geno&am