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Vol. 45. Issue 9.
Pages 516-531 (December 2021)
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Vol. 45. Issue 9.
Pages 516-531 (December 2021)
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OLA strategy for ARDS: Its effect on mortality depends on achieved recruitment (PaO2/FiO2) and mechanical power. Systematic review and meta-analysis with meta-regression
Estrategia OLA para el SDRA: su efecto en la mortalidad depende del reclutamiento alcanzado (PaO2/FiO2) y la potencia mecánica. Revisión sistemática y metaanálisis con metarregresión
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V. Modesto i Alaponta, A. Medina Villanuevab,
Corresponding author
amedinavillanueva@gmail.com

Corresponding author.
, P. del Villar Guerrac, C. Camilod, S. Fernández-Ureñae, F. Gordo-Vidalf, R. Khemanig
a PICU, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, València, Spain
b PICU, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Spain
c Department of Pediatrics, Hospital Universitario Rio Hortega, Valladolid, Spain
d PICU, Hospital de Santa Maria-Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisboa, Portugal
e Urgencias Pediátricas, Complejo Hospitalario Universitario Materno Insular Las Palmas, Universidad de Las Palmas, Las Palmas de Gran Canaria, Spain
f ICU, Hospital del Henares, Grupo de Investigación en Patología Crítica de la Universidad Francisco de Vitoria, Pozuelo de Alarcón, Madrid, Spain
g PICU, Children's Hospital Los Angeles, California, USA
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Tables (4)
Table 1. Baseline patient characteristics and OLA strategy protocols used in the studies.
Table 2. The GRADE quality of evidence for the outcome 28–30th day mortality.
Table 3. Sensitivity analysis: (A) Subgroups by OLA strategy modality in the experimental group. Subgroup A: PEEP guided by static PV curve: PEEP at Pflex+2cm H2O; Subgroup B: PEEP/FiO2 chart table; Subgroup C: PEEP titrated to Pplateau<30cm H2O (VT 6ml/kg ideal body weight); Subgroup D: PEEP guided by Oesophageal balloon; Subgroup E: PEEP guided by Staircase MR; Subgroup F: PEEP guided by maximal Compliance. (B) Subgroups by restriction in VT in the control group. No: No restriction of tidal volume in control group. Yes: Restriction in tidal volume in control group.
Table 4. Model selection process.
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Abstract
Objective

The “Open Lung Approach” (OLA), that includes high levels of positive end-expiratory pressure coupled with limited tidal volumes, is considered optimal for adult patients with ARDS. However, many previous meta-analyses have shown only marginal benefits of OLA on mortality but with statistical heterogeneity. It is crucial to identify the most likely moderators of this effect.

To determine the effect of OLA strategy on mortality of ventilated ARDS patients. We hypothesized that the degree of recruitment achieved in the control group (PaO2/FiO2 ratio on day 3 of ventilation), and the difference in Mechanical Power (MP) or Driving Pressure (DP) between experimental and control groups will be the most likely sources of heterogeneity.

Design

A Systematic Review and Meta-analysis was performed according to PRISMA statement and registered in PROSPERO database. We searched only for randomized controlled trials (RCTs). GRADE guidelines were used for rating the quality of evidence. Publication bias was assessed. For the Meta-analysis, we used a Random Effects Model. Sources of heterogeneity were explored with Meta-Regression, using a priori proposed set of possible moderators. For model comparison, Akaike's Information Criterion with the finite sample correction (AICc) was used.

Setting

Not applicable.

Patients

Fourteen RCTs were included in the study.

Interventions

Not applicable.

Main variables of interest

Not applicable.

Results

Evidence of publication bias was detected, and quality of evidence was downgraded. Pooled analysis did not show a significant difference in the 28-day mortality between OLA strategy and control groups. Overall risk of bias was low. The analysis detected statistical heterogeneity. The two “best” explicative meta-regression models were those that used control PaO2/FiO2 on day 3 and difference in MP between experimental and control groups. The DP and MP models were highly correlated.

Conclusions

There is no clear benefit of OLA strategy on mortality of ARDS patients, with significant heterogeneity among RCTs. Mortality effect of OLA is mediated by lung recruitment and mechanical power.

Keywords:
Acute Respiratory Distress Syndrome
Open lung
Positive end-expiratory pressure
Mechanical power
Lung recruitment
Resumen
Objetivo

La Estrategia Open Lung (EOL), que incluye niveles elevados de presión positiva teleespiratoria junto con volumen corriente bajo, es considerada como el «patrón oro» para los pacientes adultos con SDRA. Sin embargo, varios metaanálisis previos han mostrado únicamente beneficios marginales de la EOL en la disminución de la mortalidad, aunque con gran heterogeneidad estadística. Es crucial identificar los moderadores más probables, así como determinar el efecto de la estrategia EOL en la mortalidad de los pacientes ventilados con SDRA.

La hipótesis fue que el grado de reclutamiento alcanzado en el grupo control (cociente PaO2/FiO2 en el día3 de ventilación) y la diferencia en potencia mecánica (MP) o driving pressure (DP) entre el grupo experimental y el grupo control son la fuente más probable de heterogeneidad.

Diseño

Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis de acuerdo con la declaración PRISMA, y se registró en la base de datos PROSPERO (N.° CRD42020179778). Se seleccionaron únicamente ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Se estratificó la calidad de la evidencia de acuerdo con la metodología GRADE. Se evaluó el sesgo de publicación. Para el metaanálisis se utilizó el modelo de efectos aleatorios. Se exploraron las fuentes de heterogeneidad mediante metarregresión utilizando a priori un conjunto establecido de posibles moderadores. Para el modelo de comparación se utilizó el criterio de información de Akaike con la corrección para muestras pequeñas (AICc).

Ámbito

No aplica.

Pacientes

Se incluyeron 14 ECA en el estudio.

Intervenciones

No aplica.

Variables de interés

No aplica.

Resultados

Se detectó un sesgo de publicación, y la calidad fue degradada. El análisis combinado no mostró una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad en el día28 entre la estrategia EOL y los grupos control. El riesgo total de sesgo fue bajo. El análisis detectó heterogeneidad estadística. Los dos «mejores» modelos de metarregresión para explicar esa heterogeneidad fueron los que utilizaron la PaO2/FiO2 del grupo control en el día3 de ventilación y la diferencia en MP entre el grupo experimental y los grupos control. Los modelos basados en DP y MP mostraron una elevada correlación.

Conclusiones

No existe un claro beneficio de la estrategia EOL en la mortalidad de los pacientes con SDRA, con heterogeneidad significativa entre ECA. El efecto de la EOL sobre la mortalidad está influenciado por el reclutamiento pulmonar y la potencia mecánica.

Palabras clave:
Síndrome de distrés respiratorio agudo
Estrategia open-lung
Presión positiva teleespiratoria
Potencia mecánica
Reclutamiento pulmonar

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