El objetivo de este estudio es medir la accesibilidad al sistema sanitario de los pacientes diabéticos y analizar si las posibles diferencias en la accesibilidad explican la mayor mortalidad conocida en aquellos.
MétodosEstudio de cohortes retrospectivo, realizado en pacientes diabéticos con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST incluidos en los años 2010 al 2013 del registro ARIAM-SEMICYUC. Se realiza análisis crudo y ajustado mediante regresión logística no condicional.
ResultadosSe han analizado 4817 pacientes, de los cuales 1070 (22,2%) son diabéticos. Los pacientes diabéticos contactan con el sistema sanitario de la misma forma que los pacientes no diabéticos aunque con mayor retraso (retraso atribuible al paciente 90 min vs. 75 min con p=0,004 y retraso prehospitalario 150 min vs. 130min con p=0,002). Una vez dentro del sistema sanitario, estos pacientes tienen menor tasa de reperfusión (50 vs. 57,7%; p<0,001) pero sin objetivar mayor retraso en el tratamiento. Como ya es conocido, los pacientes diabéticos presentan una mayor mortalidad hospitalaria (12,5 vs. 6%; p <0,001); sin embargo, no se identifican como variables predictoras independientes de la mortalidad ni el retraso atribuible al paciente ni el retraso prehospitalario.
ConclusionesLos pacientes diabéticos tienen una mayor demora en el acceso al sistema sanitario, sin embargo no hemos podido objetivar que esta demora se relacione de forma independiente con la mayor mortalidad.
To measure accessibility to health care among diabetic patients and analyze whether differences in delay explain differences in hospital mortality.
MethodsA retrospective cohort study was conducted in diabetic patients with acute coronary syndrome with ST-segment elevation included in the ARIAM-SEMICYUC registry (2010-2013). Crude and adjusted analyses were performed using unconditional logistic regression.
ResultsA total of 4817 patients were analyzed, of whom 1070 (22.2%) were diabetics.
No differences were found in access to health care between diabetic and non-diabetic patients. Diabetic patients presented with longer patient delay (90min vs. 75min; p=.004) and prehospital delay (150min vs. 130min; p=.002). Once the health system was contacted, diabetic patients had a lower reperfusion rate (50% vs. 57.7%; p<.001), but no longer delay in treatment was observed compared with the non-diabetic individuals. Diabetic patients have greater in-hospital mortality (12.5 vs. 6%; p <.001), though neither patient delay nor prehospital delay were identified as independent predictors of in-hospital mortality.
ConclusionsDiabetic patients had a longer delay in access to health care, though such delay was not independently related to increased mortality.
En los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) el tratamiento de reperfusión debe administrarse lo antes posible, y en cualquier caso en las primeras 12 horas tras el inicio de los síntomas1,2. En el tiempo total de reperfusión existen básicamente 2 componentes. El tiempo que tarda el paciente en contactar con el sistema sanitario tras el inicio de los síntomas (retraso atribuible al paciente), y el tiempo desde que el paciente contacta y se administra el tratamiento de reperfusión (retraso atribuible al sistema sanitario).
Varios estudios han objetivado que los pacientes diabéticos con SCACEST tardan más en contactar con el sistema sanitario tras el inicio de los síntomas3–7, lo cual tiene varias consecuencias. Por un lado, influye directamente en la decisión de realizar reperfusión y en la elección del tratamiento (fibrinólisis vs. intervencionismo coronario percutáneo [ICP]). Por otro lado, el mayor retraso inicial contribuye a un mayor tiempo total de reperfusión y por lo tanto a un mayor tiempo de isquemia miocárdica. Son varios los factores que pueden explicar este mayor retraso de los pacientes diabéticos, sobre todo la sintomatología atípica que presentan3,5,8.
El objetivo de este estudio es conocer si existen diferencias en la accesibilidad al sistema sanitario (tiempos de acceso y de reperfusión) de los pacientes diabéticos respecto a los no diabéticos, analizando los diferentes factores que pueden influir en estas diferencias, y por último analizar si explican la mayor mortalidad de estos.
MétodosSe trata de un estudio de cohortes retrospectivo basado en los datos de Registro ARIAM-SEMICYUC en la que participan diferentes hospitales españoles9. Este registro cumple con la legislación española sobre estudios postautorización de tipo observacional para medicamentos de uso humano (Orden SAS/3470/2009, de 16 de diciembre). Además en mayo de 2012 obtuvo el reconocimiento como Registro de interés para el sistema nacional de salud.
Se han recogido los datos de aquellos pacientes consecutivos que ingresan en la unidad de cuidados intensivos/coronarias con diagnóstico al ingreso de SCACEST, entre los años 2010 y 2013.
Las variables analizadas incluyen datos sociodemográficos (sexo, edad), acceso al sistema sanitario (lugar del primer contacto, forma de traslado al hospital), forma de presentación clínica del SCA (electrocardiograma, síntoma inicial), características clínicas al ingreso (clasificación Killip-Kimball, TIMI, GRACE, CRUSADE)10–12 y método de reperfusión.
Respecto a los retrasos al tratamiento se analizan los tempos atribuibles al paciente y al sistema sanitario: a) tiempo atribuible al paciente (desde el inicio de los síntomas hasta el primer contacto médico [PCM]); b) el tiempo prehospitalario (desde el inicio de los síntomas hasta la llegada al hospital, coincidirá con el tiempo atribuible al paciente en el caso de que el PCM se realice en el hospital); c) tiempo de traslado (en aquellos pacientes en los que el PCM no se realiza en el hospital, es el tiempo desde el PCM hasta la llegada al hospital); d) tiempo desde la llegada al hospital hasta la administración de fibrinólisis; e) tiempo desde la llegada al hospital hasta la realización de ICP; f) tiempo total de reperfusión censurado en 12h (desde inicio de los síntomas hasta reperfusión). Se explora además mortalidad en unidad de cuidados intensivos, hospitalaria y a los 30 días.
Los datos han sido analizados con SPSS Statistics para Mac, versión 22. En la estadística descriptiva las variables cuantitativas continuas se expresan como la mediana y percentiles 25 y 75, y las variables categóricas como proporciones. La comparación de variables categóricas se realiza con el test ji al cuadrado y la comparación de las variables cuantitativas mediante el test de Mann-Whitney tras objetivar que dichas variables no siguen una distribución normal mediante la prueba de Shapiro-Wilks. Las variables de tiempo se analizan mediante análisis de supervivencia Kaplan Meier: prueba de Breslow. El contraste de hipótesis se realiza de forma bilateral con un nivel de significación alfa del 5%.
Para los análisis de mortalidad se ha utilizado la variable mortalidad hospitalaria, ya que la mortalidad a los 30 días era una variable no obligatoria y presenta muchas pérdidas en la recogida de datos.
Finalmente se realiza una regresión logística binaria para determinar las variables predictoras independientes asociadas a mortalidad hospitalaria. Se incluyen en el modelo de regresión diferentes variables con un nivel de significación menor de 0,1 en el análisis univariante. La asociación entre las variables predictoras y la mortalidad se estima mediante el cálculo de las odds ratio ajustadas y de sus intervalos de confianza de 95%.
ResultadosEn el análisis se incluyen 4685 pacientes con SCACEST, de los cuales el 22,85% (1070 pacientes) tienen diabetes mellitus.
La tabla 1 recoge el análisis univariante de las principales variables. Los pacientes diabéticos tienen mayor edad que los no diabéticos, y hay mayor proporción de mujeres. El SCA se presenta de forma diferente en los pacientes diabéticos, ya que con más frecuencia se presenta con dolor atípico o indoloro. Sin embargo, la forma de acceso al sistema sanitario es similar en ambos grupos de pacientes siendo el lugar del primer contacto médico más frecuente las urgencias hospitalarias. Tampoco se objetivan diferencias estadísticamente significativas en la forma de traslado al hospital, aunque parece que los pacientes diabéticos tienden a ser trasladados con más frecuencia en transporte sanitario no medicalizado, y menos por ellos mismos o con familiar.
Características basales y evolución. Pacientes con SCACEST (n=4817)
| Características basales | Pacientes con SCACEST (n=4817) | P | |
|---|---|---|---|
| DM 22,8% (n=1070/4685) | No DM 77,2% (n=3615/4685) | ||
| Edad: | 68,5 (60 -77) | 62 (52 -74) | < 0,001 |
| Sexo (hombres) (n= 4684) | 795 (74,3%) | 2861 (79,2%) | 0,001 |
| Presentación clínica: | |||
| Síntoma inicial (n= 3575) | 0,003 | ||
| Indoloro | 42 (5,3%) | 90 (3,2%) | |
| Dolor típico | 674 (84,6%) | 2464 (88,7%) | |
| Dolor atípico | 81 (10,2%) | 224 (8,1%) | |
| Parada cardiorrespiratoria (n=3640) | 37 (4,6%) | 143 (5%) | 0,624 |
| Forma del primer contacto médico (n=4659) | 0,237 | ||
| 061-112 | 208 (19%) | 693 (19,3%) | |
| Médico | 44 (4,1%) | 162 (4,5%) | |
| Centro salud | 317 (29,9%) | 1105 (30,7%) | |
| Urgencias hospitalarias | 396 (37,3%) | 1359 (37,8%) | |
| Pacientes hospitalizados | 33 (3,1%) | 66 (1,8%) | |
| Otros | 63 (5,9%) | 213 (5,9%) | |
| Transporte (n=4560) | 0,055 | ||
| Paciente-familiar | 469 (45,6%) | 1693 (47,9%) | |
| Transporte sanitario no medicalizado | 80 (7,8%) | 196 (5,5) | |
| 061-112 | 394 (38,3%) | 1363 (38,6%) | |
| Otros | 85 (8,3%) | 280 (7,9%) | |
| ECG al ingreso (n= 4589) | <0,001 | ||
| Elevación ST >2mm en>2 derivaciones | 787 (75%) | 2787 (78,7%) | |
| Elevación ST <2mm o <2 derivaciones | 230 (21,9%) | 709 (20%) | |
| Nuevo BCRIHH | 32 (3,1%) | 44 (1,2%) | |
| Gravedad al ingreso: | |||
| KK inicial (n=4634) | <0,001 | ||
| 1-2 | 923 (87,1%) | 3333 (93,3%) | |
| 3-4 | 137 (12,9%) | 241 (6,7%) | |
| TIMI (n=3466) | <0,001 | ||
| <4 | 266 (34,5%) | 1292 (48%) | |
| ≥ 4 | 506 (65%) | 1402 (52%) | |
| GRACE (n=4635) | 160 (139-185) | 146 (125-172) | <0,001 |
| CRUSADE (n=4645) | 47 (29-57) | 37 (20-49) | <0,001 |
| Tasa de reperfusión (n= 4666) | 534 (50%) | 3599 (57,7%) | <0,001 |
| Método reperfusión (n= 4666) | <0,001 | ||
| No realizada | 194 (18,2%) | 525 (14,6%) | |
| Trombólisis | 271 (25,4%) | 1067 (29,6%) | |
| ICP primaria | 463 (43,4%) | 1635 (45,4%) | |
| ICP tardía | 139 (13%) | 372 (10,3%) | |
| Mortalidad: | |||
| En UCI (n= 4515) | 82 (8%) | 121 (3,5%) | <0,001 |
| Hospitalaria (n= 3746) | 109 (12,5%) | 175 (6%) | <0,001 |
| A los 30 días (n= 2634) | 116 (19,2%) | 201(9,9%) | <0,001 |
BCRIHH: bloque completo rama izquierda; DM: diabetes emllitus; ECG: electrocardiograma; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; KK: Killip-kimball; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del ST; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
A su llegada a urgencias, los pacientes diabéticos presentan con más frecuencia un electrocardiograma con bloqueo completo de rama izquierda, mayor grado de insuficiencia cardiaca medido por Killip-Kimball, y mayor gravedad medida por TIMI, GRACE y CRUSADE. Tienen además una menor tasa de reperfusión con menor tasa de trombólisis e ICP primaria y una mayor tasa de ICP tardía. También se objetiva una menor tasa de reperfusión en los pacientes diabéticos. La mortalidad en unidad de cuidados intensivos, hospitalaria y a los 30 días también es superior en estos pacientes.
La tabla 2 refleja el análisis de los tiempos atribuibles al paciente y atribuibles al sistema sanitario. Los pacientes diabéticos tardan más en realizar el primer contacto médico, lo cual contribuye a un mayor retraso prehospitalario, siendo el tiempo de traslado al hospital similar en ambos grupos. Una vez el paciente ha contactado con el sistema sanitario, no se objetivan diferencias en los tiempos de tratamiento (tiempo urgencias-aguja; tiempo urgencias-balón; tiempo PCM-aguja; tiempo PCM-balón). Todos aquellos tiempos calculados a partir del inicio de los síntomas son mayores en los diabéticos ya que están influenciados por el tiempo atribuible al paciente (tiempo síntomas-aguja; tiempo síntomas-balón; tiempo total de reperfusión).
Tiempos de retraso atribuible al paciente y retraso atribuible al sistema sanitario. Expresados en minutos con medianas y rango intercuartil
| Tiempos | Pacientes con SCACEST (n=4817) | P | |
|---|---|---|---|
| DM 22,85% (n=1070/4685) | No DM 77,17% (n=3615/4685) | ||
| Retraso paciente (n= 3382) | 90 (40-210) | 75 (31-183) | 0,004 |
| Retraso prehospitalario (n= 3709) | 150 (82-284) | 130 (72-267) | 0,002 |
| Retraso transporte (n=1879) | 57 (30-90) | 53 (26-86) | 0,18 |
| Tiempo síntomas-aguja (n=1297) | 180 (120-270) | 150 (100-250) | 0,005 |
| Tiempo PCM-aguja (n=934) | 80 (50-128) | 70 (40-115) | 0,115 |
| Tiempo urgencias-aguja (n=1003) | 49 (30-84) | 42 (28-75) | 0,126 |
| Tiempo síntomas-balón (n=2554) | 450 (210-1956) | 375 (190-1560) | 0,012 |
| Tiempo PCM-balón (n=1413) | 134 (95-225) | 125 (90-196) | 0,079 |
| Tiempo urgencias-balon (n=1227) | 113 (70-192) | 105 (62-169) | 0,065 |
| Tiempo total de reperfusión (n=2608) | 195 (135-285) | 175 (120-270) | 0,002 |
DM: diabetes mellitus; PCM: primer contacto médico; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST.
Se analiza la relación entre el tiempo total de reperfusión y el evento reperfusión, y se objetiva que en los pacientes diabéticos existe una menor probabilidad de ser reperfundido respecto a los no diabéticos (fig. 1).
En el modelo de regresión se introducen las siguientes variables: diabetes mellitus, edad, retraso atribuible al paciente, evento reperfusión, Killip Kimball, TIMI, GRACE, CRUSADE y tiempo total de reperfusión. Se identifican como variables predictoras independientes de mortalidad la diabetes y la gravedad del paciente (TIMI, GRACE y CRUSADE), pero no el retraso atribuible al paciente (tabla 3). Además se aplica la ecuación obtenida con el modelo y se calcula la curva ROC, con un área bajo la curva que es de 0,9 lo cual demuestra muy buen valor predictivo del modelo de regresión.
Modelo de regresión logística binaria
| Variables predictoras | OR (IC 95%) | p |
|---|---|---|
| Retraso atribuible al paciente (en horas) | 1,017 (0,995-1,041) | 0,129 |
| DM | 1,51 (1,046-2,181) | 0,028 |
| TIMI | 2,314 (1,106–4,841) | 0,026 |
| GRACE | 1,031 (1,025–1,036) | <0,001 |
| CRUSADE | 1,031 (1,017–1,045) | <0,001 |
DM: diabetes mellitus; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
En nuestro estudio los pacientes diabéticos tienen un mayor retraso atribuible al paciente, y por lo tanto, todos los tiempos que incluyan este intervalo se encuentran aumentados. Diferentes publicaciones ya han mostrado resultados similares. Los estudios de Hasin et al., Woodfield et al., y Goldberg et al., objetivan que en los pacientes diabéticos con SCA el tiempo entre la aparición de los síntomas y el tratamiento es más elevado que en los pacientes no diabéticos3–5. Ribeiro et al., analizan los pacientes con SCACEST en función del retraso prehospitalario, y objetivan que en el grupo de pacientes con mayor retraso existe una mayor proporción de diabéticos, y además, identifican la diabetes como una variable predictora independiente asociada a un retraso prehospitalario mayor a 3 horas6. Goolberg et al., en un estudio posterior al que ya se ha mencionado, analizan datos de 14 países entre los cuales está España (Países de Norte y Sudamérica, Europa, Australia y Nueva Zelanda) y objetivan que en todas las áreas analizadas los pacientes diabéticos tienen un mayor retraso prehospitalario7. Sin embargo, en ninguna de estas publicaciones se analiza la posible relación entre este mayor retraso prehospitalario de los pacientes diabéticos y su mayor mortalidad. En nuestro estudio, la accesibilidad al sistema sanitario es similar en pacientes diabéticos y no diabéticos, y una vez los pacientes han entrado en contacto con el sistema sanitario, los tiempos calculados son similares en ambos grupos. En el año 2002, Colmenero-Ruiz et al., analizan las diferencias en el manejo de los pacientes con SCA entre las diferentes comunidades autónomas españolas a partir del registro ARIAM, y objetivan que existen diferencias en la forma de acceso al sistema sanitario entre las diferentes comunidades estudiadas, sin que esto se traduzca en diferencias de mortalidad. Existe también una importante variabilidad en el porcentaje de pacientes diabéticos entre comunidades, sin embargo no se estudia la posible asociación entre la diabetes y el modo de acceso13. Otro hallazgo en nuestro estudio es que los pacientes diabéticos presentan más frecuentemente síntomas atípicos o indoloros lo cual puede explicar el mayor retraso en solicitar ayuda, hecho que se ha descrito en estudio previos5. Leslie et al. analiza en su publicación las diferentes causas de retraso prehospitalario en pacientes con SCA, siendo la causa más frecuente el mal reconocimiento de los síntomas y no conocer la gravedad del proceso8. En nuestro estudio se objetiva además, que los pacientes diabéticos tienen una menor tasa de reperfusión y una mayor mortalidad, lo cual está también descrito previamente en la literatura14.
Nuestro estudio no ha podido objetivar una asociación independiente del retraso atribuible al paciente con la mortalidad. Nuestros análisis concluyen que las variables que se asocian de manera independiente con la mortalidad en los pacientes con SCACEST son en su mayor gravedad inicial medidas por TIMI, GRACE y CRUSADE, así como el hecho de padecer diabetes mellitus.
La limitación más importante de nuestro estudio es el seguimiento a partir del alta hospitalaria. Para el análisis de mortalidad hemos decidido utilizar la variable de mortalidad hospitalaria debido al elevado número de pérdidas en la variable de mortalidad a los 30 días, aunque consideramos también que dichas pérdidas son aleatorias, por lo que no sesga nuestros resultados.
Por otro lado se trata de un estudio multicéntrico en el que participan centros de toda España con lo que se obtiene una muestra bien representativa de la población española.
ConclusiónLos pacientes diabéticos tardan más en contactar con el sistema sanitario, sin embargo, lo que parece que determina su mayor mortalidad no es este retraso, si no el hecho de padecer diabetes y la mayor gravedad que presentan al ingreso hospitalario.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
