Cada hora de retraso para ingresar en el Servicio de Medicina Intensiva (SMI) del paciente que lo necesita, incrementa un 1,5% su mortalidad intra-SMI y un 1% la hospitalaria1. Para anticipar la detección y el tratamiento de pacientes con agravamiento clínico significativo, se han desarrollado ligados a los SMI, los sistemas de respuesta rápida (SRR). Aunque la calidad asistencial centra la atención sanitaria, la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Urgencias Coronarias (SEMICYUC) no tiene indicadores de calidad relacionados con su actividad2, que se monitoriza contando activaciones, paradas cardiorrespiratorias y ocasionalmente, estimando su repercusión en mortalidad e ingresos3,4.

El objetivo de esta carta científica es, a partir del registro de actividad de nuestro SRR, analizar la magnitud pronóstica de varias definiciones de alerta tardía (AT) para ingresar en SMI y justificar su cálculo como indicador de calidad que identifique situaciones de mejora y desviaciones de la práctica estandarizada. Pertenece a un hospital de nivel terciario, con dos sedes que suman 800 camas (35 de SMI), 41.500 ingresos anuales (2.000 en SMI) y 200.000 estancias. Se implementa desde el 2012 en cualquier área hospitalaria (excepto SMI, pediatría y quirófano). Se activa mediante la evaluación clínica de enfermería y el registro en la historia clínica informatizada de valores fuera de rango de constantes vitales que sobreimpresionan en pantalla un mensaje de situación de riesgo y sugiere avisar al médico responsable, para activar al intensivista si lo cree indicado. Si el primero no se localiza, o en sospecha de extrema gravedad, enfermería avisa al intensivista. Todas las valoraciones de intensivos se registran prospectivamente en una base de datos que incluye: variables demográficas, pluripatología (dos o más de hipertensión, diabetes, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal, hepática o cardiaca, neoplasia y portar traqueotomía), criterio de alerta (cardiocirculatorio, respiratorio, neurológico, vía aérea, aviso por parada cardiorrespiratoria, sensación subjetiva de gravedad de la enfermera o del médico responsable), servicio de aviso, turno de trabajo y puntuación en la escala de paciente en riesgo. Si ingresan, se anota, además, estancia, mortalidad en SMI, APACHE5 de 24 horas, si desarrolla disfunción multiorgánica (SDMO) y si es AT. Seleccionamos para el análisis tres períodos según evolucionó nuestro SRR: en el primero (P1), entre enero y junio de 2013, usamos la escala de riesgo (EPAR) de Goldhill6 con datos de una sede (280 camas, 17 de SMI); en el segundo (P2), entre marzo y noviembre de 2014, y el tercero (P3), entre mayo y junio de 2018, se incluyeron las dos sedes y la escala VIEWs7. En P3 añadimos las alertas de urgencias. Definimos el SDMO como la afectación de dos o más órganos con puntuación mayor de dos en la escala SOFA8 y la AT en P1 como EPAR6 > 3 o ≥ 2 en la valoración de la presión arterial sistólica o la pulsioximetría en algún momento de los tres turnos de trabajo previos al del ingreso en SMI. En P2 y P3 definimos AT con VIEWs7 > 7 en alguno de los tres turnos previos al del ingreso en SMI, y si procedían de urgencias, si habían estado más de cinco horas previamente. Se compararon las AT con el resto con el test de Fisher, χ2, U de Mann-Whitney, y la odds ratio (OR) con p < 0,05.

Analizamos 244 alertas de P1, 544 de P2 y 343 de P3. El promedio diario de alertas fue de 0,81, 1,87 y 2,85 en cada período, y el porcentaje de AT 13,52, 6,3 y 6,9%. La tabla 1 resume diferencias de pacientes con AT al ingreso y el resto.

La OR de fallecimiento de pacientes con AT en P1 fue 2,39 (IC 95% 0,62-6,98), 4,14 (IC95% 1,84-9,31) en P2 y 4,25 (1,37-13,2) en P3, y la de SDMO de 6,86 (IC 2,39-19,71) en P1 y 6,14 (IC 95% 2,5-15,08) en P3. En resumen, la AT multiplica la probabilidad de fallecer y de desarrollar SDMO. El cálculo de su porcentaje facilita la comparativa de períodos y hospitales y monitoriza la calidad del brazo aferente (detección) de los SRR. Establecer estándares del indicador resulta complejo por la falta de literatura; con la existente, la trayectoria de implementación de los protocolos actuales y nuestros resultados, parece deseable que el porcentaje sea menor del 20%, es decir, que el 80% de las alertas no tengan retraso9,10.