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Sin embargo&#44; la naturaleza en constante evoluci&#243;n de la investigaci&#243;n m&#233;dica nos ha brindado una nueva oportunidad para ampliar y enriquecer sus conclusiones&#46; El prop&#243;sito de este art&#237;culo es presentar un breve an&#225;lisis actualizado que incluye estudios adicionales recientemente publicados&#44; con el objetivo de proporcionar una visi&#243;n m&#225;s completa y actualizada de la mortalidad a corto plazo en la oxigenoterapia conservadora frente a la liberal en los pacientes de la UCI&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la identificaci&#243;n de nuevos estudios relevantes que se incorporar&#237;an a este an&#225;lisis actualizado&#44; se llev&#243; a cabo una b&#250;squeda en la base de datos Cochrane Plus&#46; La b&#250;squeda se realiz&#243; utilizando su panel de b&#250;squeda avanzada&#44; y se aplicaron criterios espec&#237;ficos para garantizar la inclusi&#243;n de art&#237;culos pertinentes&#58; Se utilizaron los siguientes t&#233;rminos de b&#250;squeda en ingl&#233;s&#58; &#171;liberal oxygen therapy&#187; y &#171;conservative oxygen therapy&#187;&#59; se aplic&#243; un filtro temporal para incluir &#250;nicamente estudios publicados en los &#250;ltimos 3 a&#241;os con el prop&#243;sito de asegurar la inclusi&#243;n de la evidencia m&#225;s reciente y se restringi&#243; la b&#250;squeda a ensayos cl&#237;nicos con el fin de garantizar la calidad y la relevancia de los estudios seleccionados para este an&#225;lisis actualizado&#46; La estrategia de b&#250;squeda se llev&#243; a cabo de manera sistem&#225;tica&#44; siguiendo las directrices de Cochrane Plus&#44; y cumpliendo con las mejores pr&#225;cticas en la revisi&#243;n de literatura m&#233;dica&#46; Los estudios identificados a trav&#233;s de este proceso se sometieron a un proceso de selecci&#243;n y evaluaci&#243;n&#44; y aquellos que cumpl&#237;an con los criterios de inclusi&#243;n se consideraron para su posterior an&#225;lisis en este art&#237;culo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; la mortalidad a corto plazo como desenlace cl&#237;nico&#58; los estudios que informaron la mortalidad a 28 d&#237;as se incluyeron de manera predeterminada&#44; ya que este per&#237;odo de tiempo es un indicador com&#250;nmente aceptado de resultados cl&#237;nicos tempranos en los pacientes cr&#237;ticos&#46; Sin embargo&#44; con el reconocimiento de que algunos estudios pueden haber optado por evaluar la mortalidad a 30 d&#237;as&#44; decidimos incluir tambi&#233;n estos datos&#44; considerando que el lapso de 30 d&#237;as sigue siendo congruente con un desenlace a corto plazo en el contexto de pacientes gravemente enfermos de la UCI&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron un total de 9 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#46; Los 6 estudios analizados en el trabajo de Li et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y 3 nuevos ensayos&#58; el trabajo de Nafae et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; los datos del an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">poc hoc</span> en pacientes con sepsis del ICU-ROX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y el estudio ICONIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los 9 estudios involucraron un total de 5&#46;216 pacientes admitidos en la UCI&#46; Los resultados no mostraron una disminuci&#243;n significativa en la mortalidad por todas las causas a corto plazo con el empleo de terapias de ox&#237;geno conservadora &#40;OR&#58; 0&#44;97&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;86-1&#44;09 en el modelo de efectos comunes&#59; OR&#58; 0&#44;88&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;71-1&#44;09&#59; en el modelo de efectos aleatorios&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados indican una moderada variabilidad &#40;<span class="elsevierStyleItalic">I</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span> del 44&#44;81&#37;&#41; que no puede atribuirse al simple error de muestreo&#46; Esta heterogeneidad&#44; que se refiere a las diferencias entre los estudios en cuanto a la poblaci&#243;n&#44; el dise&#241;o o la medici&#243;n del resultado&#44; requiere una consideraci&#243;n cuidadosa en la interpretaci&#243;n de los resultados&#46; Por otro lado&#44; no encontramos evidencia estad&#237;sticamente significativa que respalde la ausencia de heterogeneidad &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestra el diagrama de embudo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;funnel plot&#41;</span> del tama&#241;o de efecto contra su precisi&#243;n en un diagrama de dispersi&#243;n&#46; El embudo muestra una inclinaci&#243;n hacia el lado izquierdo&#44; que podr&#237;a indicar un posible sesgo de publicaci&#243;n en el que los estudios con resultados negativos no se divulgan&#46; El trabajo de Girardis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; se desv&#237;a de la forma general del embudo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;outlier&#41;&#46;</span></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos resultados&#44; no parece esclarecerse el debate si los enfermos ventilados en una UCI con terapia liberal de ox&#237;geno est&#225;n realmente en riesgo de desarrollar hiperoxia y da&#241;o pulmonar&#46; Se plantea que el estr&#233;s oxidativo&#44; causado por la producci&#243;n de agentes reactivos con propiedades oxidantes&#44; podr&#237;a ser un mecanismo importante en la producci&#243;n de da&#241;o pulmonar&#44; induciendo fen&#243;menos de apoptosis del epitelio alveolar y alteraciones en las funciones celulares&#44; especialmente a nivel mitocondrial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Aunque hist&#243;ricamente se ha asociado el uso prolongado de una alta fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno con posibles efectos perjudiciales en los pulmones&#44; principalmente se han documentado lesiones leves&#44; como atelectasias y bronquitis hiper&#243;xica&#46; No se ha logrado demostrar una lesi&#243;n caracter&#237;stica de da&#241;o alveolar difuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuesti&#243;n de si la hiperoxia y el da&#241;o pulmonar son preocupaciones leg&#237;timas en los pacientes con terapia liberal de ox&#237;geno en la UCI sigue siendo objeto de debate&#44; y requiere una evaluaci&#243;n y un conocimiento m&#225;s detallado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la variabilidad moderada observada&#44; nuestros an&#225;lisis respaldan la necesidad de un enfoque cauteloso al extrapolar las conclusiones de los estudios individuales a un contexto m&#225;s amplio&#44; reconociendo que las diferencias entre los estudios pueden influir en los resultados&#44; y deben ser tenidas en cuenta en futuras investigaciones y pr&#225;cticas cl&#237;nicas&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente manuscrito no ha recibido financiaci&#243;n alguna&#46;</p></span></span>"
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Vol. 48. Núm. 3.
Páginas 180-182 (marzo 2024)
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Ampliando la evidencia: breve análisis actualizado de la mortalidad a corto plazo en la oxigenoterapia conservadora frente a la oxigenoterapia liberal en pacientes de unidades de cuidados intensivos
Expanding the evidence: A brief updated analysis of short-term mortality in conservative oxygen therapy versus liberal oxygen therapy in intensive care unit patients
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Alejandro González-Castroa,
Autor para correspondencia
e409@humv.es

Autor para correspondencia.
, Yhivian Peñascoa, Claudia Silva-Garciaa, Carmen Huertas Martina, Camilo Gonzaleza, Raquel Ferrero-Francob
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
b Diplomado Universitario de Enfermería (DUE), Servicio Cántabro de Salud, Santander, Cantabria, España
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Sr. Editor,

La investigación médica y la toma de decisiones clínicas se basan en una evolución constante de la evidencia científica. En este contexto, la publicación de metaanálisis y revisiones sistemáticas es esencial para proporcionar orientación a los profesionales de la salud. El estudio recientemente publicado: «Oxigenoterapia conservadora frente a liberal sobre la mortalidad total en pacientes en la unidad de cuidados intensivos: una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados con metaanálisis y análisis secuencial de ensayos»1 proporciona un valioso análisis de la literatura disponible hasta la fecha de su análisis, arrojando luz sobre las implicaciones de la oxigenoterapia en pacientes de la UCI. Sin embargo, la naturaleza en constante evolución de la investigación médica nos ha brindado una nueva oportunidad para ampliar y enriquecer sus conclusiones. El propósito de este artículo es presentar un breve análisis actualizado que incluye estudios adicionales recientemente publicados, con el objetivo de proporcionar una visión más completa y actualizada de la mortalidad a corto plazo en la oxigenoterapia conservadora frente a la liberal en los pacientes de la UCI.

Para la identificación de nuevos estudios relevantes que se incorporarían a este análisis actualizado, se llevó a cabo una búsqueda en la base de datos Cochrane Plus. La búsqueda se realizó utilizando su panel de búsqueda avanzada, y se aplicaron criterios específicos para garantizar la inclusión de artículos pertinentes: Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda en inglés: «liberal oxygen therapy» y «conservative oxygen therapy»; se aplicó un filtro temporal para incluir únicamente estudios publicados en los últimos 3 años con el propósito de asegurar la inclusión de la evidencia más reciente y se restringió la búsqueda a ensayos clínicos con el fin de garantizar la calidad y la relevancia de los estudios seleccionados para este análisis actualizado. La estrategia de búsqueda se llevó a cabo de manera sistemática, siguiendo las directrices de Cochrane Plus, y cumpliendo con las mejores prácticas en la revisión de literatura médica. Los estudios identificados a través de este proceso se sometieron a un proceso de selección y evaluación, y aquellos que cumplían con los criterios de inclusión se consideraron para su posterior análisis en este artículo.

Se definió la mortalidad a corto plazo como desenlace clínico: los estudios que informaron la mortalidad a 28 días se incluyeron de manera predeterminada, ya que este período de tiempo es un indicador comúnmente aceptado de resultados clínicos tempranos en los pacientes críticos. Sin embargo, con el reconocimiento de que algunos estudios pueden haber optado por evaluar la mortalidad a 30 días, decidimos incluir también estos datos, considerando que el lapso de 30 días sigue siendo congruente con un desenlace a corto plazo en el contexto de pacientes gravemente enfermos de la UCI.

Se analizaron un total de 9 ensayos clínicos aleatorizados. Los 6 estudios analizados en el trabajo de Li et al.1, y 3 nuevos ensayos: el trabajo de Nafae et al.2, los datos del análisis poc hoc en pacientes con sepsis del ICU-ROX3 y el estudio ICONIC4. Los 9 estudios involucraron un total de 5.216 pacientes admitidos en la UCI. Los resultados no mostraron una disminución significativa en la mortalidad por todas las causas a corto plazo con el empleo de terapias de oxígeno conservadora (OR: 0,97; IC del 95%: 0,86-1,09 en el modelo de efectos comunes; OR: 0,88; IC 95%: 0,71-1,09; en el modelo de efectos aleatorios) (fig. 1).

Figura 1.

Gráficos de bosque (forest plot) de la comparación en la mortalidad a corto plazo de la terapia de oxígeno conservadora frente a terapia de oxígeno liberal.

(0.29MB).

Los resultados indican una moderada variabilidad (I2 del 44,81%) que no puede atribuirse al simple error de muestreo. Esta heterogeneidad, que se refiere a las diferencias entre los estudios en cuanto a la población, el diseño o la medición del resultado, requiere una consideración cuidadosa en la interpretación de los resultados. Por otro lado, no encontramos evidencia estadísticamente significativa que respalde la ausencia de heterogeneidad (p>0,05) (fig. 1). En la figura 2 se muestra el diagrama de embudo (funnel plot) del tamaño de efecto contra su precisión en un diagrama de dispersión. El embudo muestra una inclinación hacia el lado izquierdo, que podría indicar un posible sesgo de publicación en el que los estudios con resultados negativos no se divulgan. El trabajo de Girardis et al.5, se desvía de la forma general del embudo (outlier).

Figura 2.

Diagrama de embudo (funnel plot) del tamaño de efecto contra su precisión en un diagrama de dispersión.

(0.05MB).

Con estos resultados, no parece esclarecerse el debate si los enfermos ventilados en una UCI con terapia liberal de oxígeno están realmente en riesgo de desarrollar hiperoxia y daño pulmonar. Se plantea que el estrés oxidativo, causado por la producción de agentes reactivos con propiedades oxidantes, podría ser un mecanismo importante en la producción de daño pulmonar, induciendo fenómenos de apoptosis del epitelio alveolar y alteraciones en las funciones celulares, especialmente a nivel mitocondrial6,7. Aunque históricamente se ha asociado el uso prolongado de una alta fracción inspirada de oxígeno con posibles efectos perjudiciales en los pulmones, principalmente se han documentado lesiones leves, como atelectasias y bronquitis hiperóxica. No se ha logrado demostrar una lesión característica de daño alveolar difuso8.

La cuestión de si la hiperoxia y el daño pulmonar son preocupaciones legítimas en los pacientes con terapia liberal de oxígeno en la UCI sigue siendo objeto de debate, y requiere una evaluación y un conocimiento más detallado9.

A pesar de la variabilidad moderada observada, nuestros análisis respaldan la necesidad de un enfoque cauteloso al extrapolar las conclusiones de los estudios individuales a un contexto más amplio, reconociendo que las diferencias entre los estudios pueden influir en los resultados, y deben ser tenidas en cuenta en futuras investigaciones y prácticas clínicas.

Financiación

El presente manuscrito no ha recibido financiación alguna.

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