Se ha propuesto la aplicación de diferentes medidas relacionadas con la asepsia para la prevención de bacteriemia relacionada con catéter endovascular. Entre estas medidas de asepsia recomendadas por diferentes sociedades científicas se encuentra la higiene de manos de la persona que canaliza o manipula el catéter, la aplicación de unas máximas medidas de barrera durante la canalización del catéter, la desinfección de las llaves de 3pasos y los puntos de inyección, la no utilización de cremas antibióticas (salvo en los catéteres de hemodiálisis), el cambio del apósito si se encuentra manchado, húmedo o despegado, y el uso de una técnica aséptica durante el cambio de apósito. Otras medidas recomendadas solo en las pautas publicadas más recientemente (es posible que por la publicación de recientes estudios que objetivan su efecto beneficioso) son la utilización de apósitos impregnados en antimicrobianos, el cambio de apósitos transparentes cada 7 días y los baños del paciente con clorhexidina.
Este artículo forma parte del suplemento «Antisepsia en el paciente crítico», que cuenta con el patrocinio de Becton Dickinson.
Several measures related to asepsis for preventing catheter-related bloodstream infection have been proposed. The aseptic measures recommended by scientific societies include hand hygiene of the person who is inserting or manipulating the catheter; maximum sterile barrier precautions during catheter insertion; disinfection of catheter hubs; the use of needle-less connectors and injection ports; the avoidance of antibiotic ointments (except in hemodialysis catheters); change the dressing if it is soiled, loose or damp; and aseptic technique during dressing changes. Other measures only recommended by the most recently published guides (possibly due to the publication of recent studies reporting their beneficial effects) are the use of antimicrobial-impregnated dressings, changing transparent dressings every 7 days, and bathing of the patient with chlorhexidine.
This article is part of a supplement entitled “Antisepsis in the critical patient”, which is sponsored by Becton Dickinson.
La implantación de catéteres endovasculares presenta el riesgo de diferentes complicaciones mecánicas e infecciosas1. La bacteriemia relacionada con catéter endovascular (BRC) conlleva un incremento de la morbimortalidad y de los costes asistenciales2,3. Por ello, se ha propuesto la aplicación de una serie de medidas para evitar su aparición4-12. Entre las medidas para evitar las complicaciones infecciosas se encuentra la antisepsia en la colocación y mantenimiento de los catéteres endovasculares, que incluye aspectos como la higiene de manos de la persona que va a canalizar o manipular el catéter, máximas medidas de barrera en la canalización del catéter, desinfección de la piel de la zona de inserción del catéter, apósitos impregnados en antimicrobianos, cremas antimicrobianas en la zona de inserción, baño del paciente con clorhexidina y desinfección de las llaves de 3pasos y de los puntos de inyección. El objetivo de esta revisión consiste en realizar una puesta al día de la bibliografía más relevante sobre los diferentes aspectos de la antisepsia en la colocación y mantenimiento de los catéteres endovasculares para evitar las infecciones relacionadas con catéter endovascular y sobre las recomendaciones de las diferentes sociedades científicas. En las recomendaciones inglesas8, americanas9 y asiáticas10 se proporciona el nivel de evidencia, pero en las francesas7 y en el proyecto Bacteriemia Zero (BZ) español5,6 no se proporciona dicho nivel. Todas estas recomendaciones de las diferentes sociedades científicas son resumidas en las tablas 1 y 2.
Recomendaciones de las diferentes sociedades científicas sobre la antisepsia en la colocación y mantenimiento de los catéteres endovasculares
| Origen, año | Desinfección de las manos de la persona que va a canalizar o manipular el catéter | Máximas medidas de barrera en la canalización | Apósitos impregnados | Frecuencia en el cambio de apósitos | Técnica aséptica en el cambio apósitos |
|---|---|---|---|---|---|
| España, 20095,6 | Con un producto con base de alcohol y, si existen restos orgánicos en manos, mediante lavado con agua y jabón antiséptico de clorhexidina | Sí | No se incluye en el paquete de medidas | No se analiza | Sí |
| Francia, 20097 | Recomendado | Recomendado | No se analiza | No se analiza | No se analiza |
| Inglesa, 20148 | (A) con un producto con base de alcohol o con un jabón antiséptico con agua | (B) | (B) clorhexidina | Transparente: cada 7 días (D); opaco: no dice frecuencia | (A) |
| IDSA, 20149 | (II) con un producto con base de alcohol o con un jabón antiséptico con agua | (II) | (I) clorhexidina en mayores de 2 meses. Dudoso beneficio si se realizan baños diarios de clorhexidina | Transparente cada 7 días (II); opaco cada 2 días (II) | (II) |
| Asiática, 201610 | (IB) técnica aséptica sin mencionar producto | (IB) | (IB) clorhexidina en mayores de 2 meses si la tasa de BRC no disminuye | Transparente cada 7 días (IB); opaco no dice frecuencia | (IB) |
Entre paréntesis el nivel de evidencia de las recomendaciones.
Recomendaciones de las diferentes sociedades científicas sobre la antisepsia en la colocación y mantenimiento de los catéteres endovasculares
| Origen, año | Baño diario con clorhexidina | Cremas antimicrobianas en el sitio de inserción | Desinfectar llaves de 3 pasos y puntos de inyección antes de su acceso | Válvulas con antisépticos |
|---|---|---|---|---|
| España, 20095,6 | No se incluye en el paquete de medidas | No utilizar en CVC | Alcohol 70% | No se analiza |
| Francia, 20097 | No se analiza | No utilizar en CVC | No se analiza | No se analiza |
| Inglesa, 20148 | No se analiza | (D) No utilizar en CVC | (D) Solución alcohólica 70% con clorhexidina 2% | No se analiza |
| IDSA, 20149 | (I) en mayores de 2 meses. Dudoso beneficio si se utilizan apósitos impregnados en clorhexidina | (I) utilizar en catéter de diálisis | (II) alcohol con clorhexidina o povidona yodada o alcohol 70% | (I) |
| Asiática, 201610 | (IIB) | (IB) No en CVC, sí en catéter de diálisis por el riesgo de infección fúngica y resistencias antimicrobianas | (IA) alcohol con clorhexidina o povidona yodada o alcohol 70% | No se analiza |
Entre paréntesis el nivel de evidencia de las recomendaciones.
En varias ocasiones se ha comunicado la colonización de las manos del personal sanitario por microorganismos. Este hecho puede dar lugar a la aparición de infecciones al manipular el catéter; sin embargo, ese riesgo de infecciones nosocomiales se reduce con la adecuada higiene de manos antes de la inserción y manipulación de los catéteres13. Es importante recalcar que el uso de guantes estériles para la manipulación del catéter no exime de la realización de higiene de manos.
Se han publicado diferente experiencias en las que se ha objetivado una disminución de BRC con la aplicación de un paquete de medidas que incluía la higiene de manos4,6.
En el BZ5,6 y en las guías francesas7, inglesas8, americanas9 y asiáticas10 se recomienda la desinfección de las manos de la persona que va a realizar la inserción o manipulación del catéter.
Máximas medidas de barrera en la canalización del catéterEn una revisión de Hu et al. publicada en 2004 solo se encontraron 3 estudios que analizaran esta medida14. En el único estudio aleatorizado incluido en el metaanálisis, con pacientes oncológicos ambulatorios, se objetivó que el grupo de pacientes en el que se utilizaron máximas medidas de barreras para la canalización de catéteres tuvo significativamente menos episodios de colonización de catéter y una tendencia no estadísticamente significativa a un menor riesgo de BRC que el grupo de pacientes con precauciones estándar. En otros 2estudios observacionales de dicho metaanálisis se encontró un menor riesgo de infección relacionada con catéter con la aplicación de máximas medidas de barreras estériles durante la canalización de catéteres.
Con posterioridad, se publicaron diferentes experiencias en las que se objetivó que la aplicación de un programa para la prevención de BRC (que incluía la utilización de máximas medidas de barrera en la canalización del catéter) conseguía disminuir la incidencia de BRC, como la de Provonost en 103 UCI del estado de Michigan entre marzo de 2004 y septiembre de 20054, y la del proyecto BZ en 192 UCI españolas entre enero de 2009 y junio de 20106. Además, en 2014 un metaanálisis de Blot et al., que incluía 41 artículos publicados entre 1995 y 2012, reportaba una reducción en la incidencia de BRC con la implementación de un paquete de medidas (que incluía la utilización de máximas medidas de barrera en la canalización del catéter)15.
En BZ5,6 y en las guidelines francesas7, inglesas8, americanas9 y asiáticas10 se recomienda la aplicación de máximas medidas de barrera (que incluyen mascarilla, gorro, bata, paños estériles y guantes estériles) para la inserción de catéteres venosos centrales (CVC).
Apósitos impregnados en antimicrobianos para el mantenimiento del catéterOtra medida propuesta para disminuir las complicaciones infecciosas relacionadas con los catéteres endovasculares son los apósitos impregnados en antimicrobianos16,17.
En un metaanálisis publicado por Safdar et al. en el 2014, que incluía 9 estudios aleatorizados y 11.247 catéteres (incluyendo CVC, catéteres arteriales, catéteres en arteria pulmonar), se encontró que el uso de apósitos impregnados en clorhexidina reducía el riesgo de BRC18.
En un metaanálisis publicado por Cochrane en el 2016, con 22 estudios aleatorizados y 7.436 pacientes con diferentes tipos de catéteres venosos (CVC de inserción central y periférica, catéteres tunelizados, catéteres de hemodiálisis), se encontró que los apósitos impregnados en clorhexidina reducían la incidencia de BRC19.
En las guidelines inglesas8, americanas9 y asiáticas10 se recomienda la utilización de apósitos impregnados, en el BZ5,6 no se recomiendan, y en las guidelines francesas7 no se analiza este aspecto de la asepsia. En ambos metaanálisis18,19 existe la limitación de haber englobado diferentes tipos de catéteres y de no determinar el efecto de los apósitos impregnados para cada tipo de catéter (y el riesgo de BRC es diferente para cada tipo de catéter20).
Frecuencia en el cambio de apósitosEn estudios aleatorizados no se encontraron diferencias en la incidencia de BRC mediante el cambio de los apósitos transparentes entre 2 o 5 días21, o entre 3 o 7 días22.
En las guidelines americanas9 se recomienda el cambio de los apósitos transparentes cada 7 días y de los opacos cada 2 días. En las inglesas8 y asiáticas10 se recomienda el cambio de los apósitos transparentes cada 7 días, pero no se establece una recomendación en la frecuencia de cambio de los opacos. En el BZ5,6 se recomienda vigilar diariamente el punto de inserción de los catéteres vasculares, pero no establece una pauta de cambio de apósitos. Y no se analizó este punto en las guidelines francesas7.
Además, en el BZ5,6 y en las guidelines inglesas8, americanas9 y asiáticas10 se recomienda el cambio del apósito cuando se encuentre manchado, despegado o húmedo.
Técnica aséptica para el cambio de apósitosEn el BZ5,6 y en las guidelines inglesas8, americanas9 y asiáticas10 se recomienda la utilización de una técnica aséptica para el cambio de los apósitos. Este punto no fue analizado en las guidelines francesas7.
Baños del paciente con clorhexidinaEn 2 metaanálisis publicados en 2016 se objetivó una reducción de BRC mediante el baño con clorhexidina de los pacientes ingresado en las unidades de cuidados intensivos23,24.
Se recomiendan los baños con clorhexidina en las guidelines americanas9 y asiáticas10, pero no se analiza este punto en el BZ5,6 ni en las guidelines francesas7 ni inglesas8.
Cremas de antibióticos en el punto de inserción del catéterEn un metaanálisis publicado por James et al. en 2008, que incluía 5 estudios aleatorizados con 630 catéteres de hemodiálisis, concluyeron que la administración tópica de antibióticos en catéteres de hemodiálisis reducía el riesgo de BRC25. Sin embargo, en catéteres vasculares que no son de hemodiálisis no se ha objetivado este beneficio, e incluso puede existir mayor riesgo de infección fúngica26.
En el BZ5,6 y en las guidelines francesas7, inglesas8, americanas9 y asiáticas10 se recomienda la no utilización de cremas antimicrobianas en el sitio de inserción de CVC. Se recomienda su utilización en los catéteres de hemodiálisis en las guidelines americanas9 y asiáticas10, pero no se analiza este punto de los catéteres de hemodiálisis en el BZ5,6 ni en las guidelines francesas7 ni inglesas8.
Desinfectar las llaves de 3pasos y los puntos de inyección antes de su accesoEn varios estudios se ha documentado que la contaminación de las llaves de 3pasos contribuye en la contaminación intraluminal de los catéteres. Además, también se ha objetivado que desinfectarlos reduce su contaminación.
En una revisión publicada en 2016 por Moureau et al.27, se concluyó que la técnica óptima de desinfección no está identificada (tipo de antiséptico, concentración del antiséptico o posible combinación de antisépticos), pero, de momento, se puede recomendar la utilización de alcohol al 70% durante 5-60 s.
En un modelo experimental se contaminaron los puntos de inyección y se utilizó clorhexidina-alcohol o solo alcohol para su desinfección. En el grupo clorhexidina-alcohol hubo mayor desinfección y mayor actividad residual que en el grupo de solo alcohol28.
En el BZ5,6 y en las guidelines inglesas8, americanas9 y asiáticas10 se recomienda la desinfección de las llaves de 3pasos y de los puntos de inyección; en las guidelines francesas7 no se analiza este aspecto.
Utilizar tapones con antisépticos para los puntos de inyecciónOtra medida que se ha utiliado para la prevención de BRC son los tapones para cerrar las luces con alcohol al 70% o clorhexidina. En la revisión publicada por Moureau et al. en 201627 se concluyó que la utilización de tapones con antisépticos para los puntos de inyección podría conllevar una reducción de BRC. En un metaanálisis publicado por Holt et al. en 201729 se concluyó que la utilización de tapones con antisépticos para los puntos de inyección podría conllevar una reducción de BRC.
En las guidelines americanas9 se recomienda la utilización de válvulas de inyección con antisépticos. En el BZ5,6 y en las guidelines francesas7, inglesas8, y asiáticas10 no se analiza este aspecto.
ConclusiónEntre las medidas de asepsia para evitar las complicaciones infecciosas de los catéteres endovasculares recomendadas por las diferentes sociedades científicas se encuentra la higiene de manos de la persona que va a canalizar o manipular el catéter, la utilización de máximas medidas de barrera en la canalización del catéter, la desinfección de las llaves de 3pasos y de los puntos de inyección, y la no utilización de cremas antibióticas (salvo en los catéteres de hemodiálisis), el cambio del apósito si se encuentra manchado o despegado y la técnica aséptica durante el cambio de apósito. Otras medidas recomendadas solo en las guidelines publicadas más recientemente (posiblemente por la publicación de recientes estudios objetivando su efecto beneficioso) son la utilización de apósitos impregnados en antimicrobianos, cambio de apósitos transparentes cada 7 días y los baños del paciente con clorhexidina.
Conflicto de interesesEl Dr. Lorente declara no tener conflicto de intereses.
Nota al suplementoEste artículo forma parte del suplemento «Antisepsia en el paciente crítico», que cuenta con el patrocinio de Becton Dickinson.
