La estandarización en la aplicación de las guías clínicas y los protocolos en el manejo de los pacientes críticos en las unidades de cuidados intensivos (UCI) tiene un impacto positivo en la morbilidad y la mortalidad. Una de las demostraciones más evidentes en este sentido ha sido la actuación multimodal en la campaña de Bacteriemia Zero llevada a cabo en nuestro entorno a nivel nacional e internacional1,2. Por otro lado, los errores de omisión son difíciles de identificar y suponen una fuente de incidentes de seguridad muy importante en los pacientes críticos3.

La asociación del aumento en la adherencia a las guías de práctica clínica contrastada y la disminución de los errores de omisión en seguridad creemos que debe formar parte de los planes de mejora continua en los servicios de medicina intensiva y está recogida adecuadamente en las recomendaciones de «hacer» y de «no hacer» de los grupos de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Con el principal objetivo de mejora continua en la atención del paciente crítico, la SEMICYUC ha publicado diferentes recomendaciones de los grupos de trabajo que han sido revisadas periódicamente con la aplicación de los artículos y la evidencia científica comprobada hasta las actuales de 20174,5.

Nuestro grupo realizó una selección comentada y discutida en equipo durante varias sesiones multidisciplinarias de las recomendaciones de los grupos de trabajo de la SEMICYUC4,5, y finalmente se seleccionaron 24 indicadores y/o recomendaciones con los que se elaboró una lista de verificación o checklist que se pasó a una muestra aleatoria de pacientes consecutivos. El objetivo de nuestro trabajo fue diseñar y comprobar una herramienta simple que nos permitiera la aplicación (to do), comprobación (to check) y corrección (act and plan) mediante un checklist con algunas recomendaciones («de hacer y de no hacer») de los grupos de trabajo de la SEMICYUC. Esta sencilla metodología nos permitirá mejorar la seguridad, reducir los errores por omisión y aumentar la adherencia a las guías en los procesos de cuidado de nuestros pacientes críticos.

El diseño del estudio comienza con una selección de las recomendaciones de los grupos de trabajo de la SEMICYUC extraídos de las publicadas en 2017 y las recomendaciones de «no hacer» de 20184,5.

El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética y de Investigación Clínica del hospital y se preparó una hoja de consentimiento informado para cada paciente incluido. Se solicitó y se otorgó el consentimiento informado de todos los pacientes por ellos mismos si estaban conscientes o por sus familiares.

La selección de los indicadores (por ejemplo, cama a 30°) y/o recomendaciones (por ejemplo, retirar los catéteres innecesarios) se realizó en base a una lluvia de ideas llevada a cabo en el servicio con la participación de 4 profesionales médicos intensivistas, el adjunto y el supervisor de enfermería. Todos estos profesionales han realizado formación específica sobre la seguridad del paciente. No se hizo una extracción compleja de los indicadores y/o recomendaciones a revisar, optando solamente por aquellos que fueron más fáciles de medir y útiles a la casuística de nuestra unidad, según los criterios subjetivos del equipo seleccionador.

Se elaboró una lista de verificación con 24 indicadores y/o recomendaciones que se incluyeron en el checklist final y que se completó en el box a la cabecera del paciente. Asistieron a la ronda de verificación los profesionales responsables del paciente (médico y enfermera) y un médico intensivista sin responsabilidad directa en la atención clínica que actuó como apuntador, conductor o auditor (prompter). El prompter también moderó las sesiones de selección de los indicadores y era el responsable clínico del servicio. Ver el checklist con los indicadores o/ recomendaciones seleccionados en la tabla 1.

En un primer periodo de 2 meses, se pasó el checklist de forma aleatoria a 50 pacientes consecutivos y en 3 días de la semana también aleatorios. Se consideraron susceptibles al checklist aquellos pacientes ingresados en UCI en los primeros 3 días de su evolución; si no era así o superaba este tiempo se pasaba al siguiente paciente. Las respuestas al cuestionario se registraron a la cabecera del paciente mediante una tablet con un formulario diseñado a tal efecto que se guardó en un archivo dependiente del servidor informático central del servicio. Estos servidores están sometidos a los protocolos de seguridad informática interna del hospital. Una vez completado el checklist y con el acuerdo de todos los profesionales intervinientes, se guardaron los datos en el archivo especificado, siendo esta acción de «guardado» la firma electrónica de las respuestas. Se recogieron los resultados y se calcularon por cada paciente las recomendaciones con respuestas correctas, las incorrectas y las no aplicables. Definimos el índice de cumplimiento por paciente de la siguiente manera: número total de respuestas correctas / (24-número de total de respuestas no aplicables), calculado de forma inmediata después de realizar el checklist para cada paciente. Del mismo modo, al finalizar la recogida de datos del primer grupo de pacientes, se agruparon las respuestas correctas, las incorrectas y las no aplicables y se calculó el índice de cumplimiento de cada indicador y/o recomendación con la siguiente fórmula: número total de respuestas correctas / (50-número total de respuestas no aplicables).

En los 6 meses siguientes, con los resultados basales, se realizaron sesiones clínicas de formación en las que se abordaron las recomendaciones que tuvieron un índice de cumplimiento inferior al 0,85, con el objetivo de reforzar aquellos aspectos con posibilidad de mejora. Estas sesiones clínicas se diseñaron sobre los indicadores y/o recomendaciones con bajo cumplimiento en el primer periodo, dirigidas por un intensivista experto en la materia y de 40min de duración. De este modo, se realizaron 2 sesiones sobre el cálculo de las necesidades nutricionales y sobre la necesidad de mantener la glucemia<180mg/dl. Una sesión sobre el manejo de los traumatismos craneales, otra sesión sobre el enfoque de los pacientes con limitación de tratamiento de soporte vital y la posibilidad de la donación potencial de órganos y finalmente una sesión médico-enfermera sobre la necesidad de retirar los catéteres innecesarios y de mantener una buena comunicación entre los profesionales del servicio.

En el segundo periodo que se realizó 6 meses después, se procedió del mismo modo realizando el checklist a otros 50 pacientes de forma aleatoria durante otros 2 meses, estableciendo también los índices de cumplimiento por paciente y por indicador o parámetro, y se compararon con los resultados del periodo basal.

El análisis estadístico fue de tipo descriptivo, presentando las variables cualitativas como número con la característica y su porcentaje y las variables cuantitativas como media y desviación estándar. Realizamos un estudio comparativo de la postintervención respecto al periodo inicial o basal mediante un test de Ji cuadrado para las variables cualitativas y una prueba de t de Student para las variables cuantitativas. Al tener el estudio un carácter exploratorio y no disponer de datos similares de otros estudios o por desconocer el comportamiento en nuestro entorno, no realizamos ningún cálculo del tamaño de muestra. Se consideraron significativas las variables con una p<0,05.

Las características clínicas de los pacientes del periodo basal y del periodo postintervención se muestran en la tabla 2. Destacar que no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a datos demográficos y de gravedad. Tampoco se detectaron diferencias en el porcentaje de pacientes con ventilación mecánica, ni en el porcentaje de tratamiento con fármacos vasoactivos, ni en los días de estancia en UCI ni en el porcentaje de mortalidad en UCI entre ambos periodos. Esta ausencia de diferencias hace que ambos grupos sean comparables.

En el grupo basal el índice de cumplimiento osciló entre el 0,64 y el 1,0 con un índice de cumplimiento medio de 0,86±0,12. En el grupo de postintervención el índice de cumplimiento osciló entre el 0,75 y el 1,0 y el índice de cumplimiento medio se elevó al 0,91±0,52. Con diferencias significativas, p=0,023.

Con el objetivo de detectar los indicadores y/o recomendaciones con bajo cumplimiento, se realizó un análisis de los indicadores con un índice de cumplimiento inferior al 0,85 con el objetivo de detectar los puntos más débiles y en los que deberíamos incidir a nivel formativo entre el primer y el segundo periodo.

La comparación de los resultados correctos pregunta a pregunta, analizados mediante el índice de cumplimiento y su significación estadística entre el periodo basal y el de postintervención se pueden observar en la tabla 3. No detectamos diferencias significativas entre ambos periodos, pero sí que se observó un aumento en el índice de cumplimiento de las recomendaciones en el segundo periodo respecto al periodo basal, siendo estos los resultados más relevantes del estudio. Al haber intervenido entre ambos periodos con las sesiones formativas temáticas dirigidas, podemos intuir que estas habrían incidido en una tendencia al aumento del cumplimiento, aunque podrían existir otros factores de impacto no evaluados.

Este estudio pone de relieve que la aplicación de una lista de verificación o «checklist» con una selección de las diferentes recomendaciones de la SEMICYUC de «hacer y de no hacer» puede utilizarse como una herramienta dinámica, rápida y fácil de aplicar que permite evaluar nuestro trabajo diario y trazar líneas de mejora en el cuidado de los pacientes críticos. En la mayoría de los pacientes su realización en la cabecera no superó los 3min.

En función de la mejora en el cumplimiento de los parámetros determinados, se pueden realizar cambios en el checklist e ir repitiéndolo periódicamente e incluso establecerlo como una rutina en todos los pacientes de la UCI. Asimismo, lleva la evidencia científica contrastada a la cabecera del paciente crítico y puede tener un papel auditor de nuestro trabajo diario, analizando los indicadores de proceso y de seguridad.

Existen trabajos importantes que demuestran que la aplicación de un checklist con 19 ítems en pacientes quirúrgicos puede disminuir la mortalidad en estos pacientes, como se describe en el estudio de Haynes et al.6, aunque esto depende del entorno en el que se aplican, de la implicación de los profesionales y de la capacidad del líder como se observa en los resultados sin reducción de la mortalidad ni de las complicaciones perioperatorias observados en otro estudio similar realizado en Canadá7.

La relevancia de nuestro trabajo creemos que radica en poner de relieve que, para cambiar y mejorar el trabajo de los profesionales, hace falta por un lado superar la resistencia al cambio8, y por otro, poner en valor la importancia del trabajo en equipo multidisciplinar9,10. Además, es muy importante que los procesos estén estandarizados y protocolizados para trabajar todos de la misma forma. De esta manera hemos revisado el trabajo de Gómez Tello et al.11 en el que se describe los estándares que deben cumplir los sistemas de información clínica para así poder protocolizar los métodos de actuación en calidad y seguridad en los pacientes críticos. En nuestro entorno, Bodí et al.12,13, en sus estudios referentes a las auditorías en la atención en intensivos, nos presentan los análisis aleatorios en tiempo real como un instrumento muy útil para evaluar la seguridad en la estructura, el proceso y el resultado en el paciente crítico.

Las experiencias previas en la aplicación de los listados de verificación en cuidados intensivos son alentadoras si nos fijamos en el trabajo de Weiss et al.14 que es un estudio pre- y postintervención en el que se demuestra una disminución en la mortalidad y en la estancia media. Esta lista estaba conducida por un profesional facilitador en la UCI, el llamado «prompter». Sin embargo, en otro estudio multicéntrico reciente no se han podido comprobar estos resultados positivos15, aunque en este último no se realizó mediante prompter en la cabecera. Es decir, que los resultados son muy diferentes según el grupo y el planteamiento de la aplicación de la lista de verificación. Nuestro estudio plantea una lista de verificación simple conducida por un intensivista en la cabecera del paciente (con prompter) y con indicadores contrastados científicamente por la sociedad científica de nuestra especialidad.

Debemos hablar del valor de los checklist como herramientas de verificación de los elementos de seguridad por omisión en cuidados intensivos y no siempre se les ha encontrado como una metodología válida para corregir los defectos en seguridad16. Sin embargo, en nuestro entorno ha surgido la metodología de los análisis aleatorios en tiempo real (AASTRE) que abarca indicadores de estructura, indicadores de proceso y de resultados en un mismo cuestionario y que se aplica de forma aleatoria. Los datos recogidos permiten introducir elementos de mejora en la calidad de los cuidados intensivos y es fácilmente aplicable según se muestra en un estudio piloto de este grupo17. Otros trabajos del mismo grupo han ido corroborando su utilidad18.

Nuestra metodología sería una mezcla de checklist de verificación de medidas de seguridad por omisión, incluyendo también indicadores de estructura, de proceso y de resultados, pero de una forma más simple que el de AASTRE que incluye el doble de indicadores17,18. Estos indicadores y/o recomendaciones de calidad y seguridad escogidos por nosotros están contrastados por las recomendaciones de tratamiento de la SEMICYUC y este es el valor añadido de nuestra metodología. Como en otros estudios15, en el nuestro no se observan diferencias en la evolución de mortalidad ya que incluye un bajo número de pacientes y para observar un impacto de tal calibre se deberían estudiar gran número de pacientes.

En este mismo sentido, conviene revisar el trabajo de Byrnes et al.19 en el que se evalúa un checklist obligatorio que cubre un amplio rango de objetivos, realizado a la cabecera del paciente y que los autores valoran como una herramienta que permite implementar las mejores prácticas clínicas en el cuidado de los pacientes. Estos autores determinan que la aplicación del checklist es simple, coste-efectiva para prevenir los errores de omisión en el manejo básico de los pacientes críticos. Dubose et al.20 analizan los «Quality Rounds Checklist» y concluyen que este método facilita una mejora sostenida en las medidas profilácticas clínicamente significantes en trauma y además añade que su uso diario requiere de unos pocos minutos por paciente, es coste-efectivo y redunda en unos mejores resultados. Ambos trabajos están muy alineados con el que aquí presentamos, pero nosotros incorporamos los indicadores comprobados y recomendados de forma consistente y con evidencia por los grupos de trabajo de la SEMICYUC.

Otro aspecto a destacar es si el checklist se debe realizar en formato papel o mediante registro electrónico incluido en la misma historia clínica informatizada. Existe un estudio21 que compara ambos métodos y no observa diferencias, aunque el formato papel genera mayor número de errores de registro. En un estudio de reciente publicación22 se detalla la creación de un checklist dinámico por ordenador mediante la metodología de metamodelo, que aprovecha la experiencia clínica de los expertos y la capacidad de los profesionales informáticos, a nuestro entender bastante complejo de aplicar en la práctica clínica diaria.

Las limitaciones de nuestro estudio son varias: 1) Se ha realizado en un solo centro e incluye un número bajo de pacientes, en un estudio de serie de casos de tipo exploratorio sin cálculo del tamaño de la muestra. 2) El checklist elaborado valora 24 indicadores y/o recomendaciones extraídos de las recomendaciones de la SEMICYUC, elegidos según criterios subjetivos de los profesionales de la UCI a partir de unas sesiones clínicas de discusión. 3) Entre el periodo basal y el de postintervención se realizan sesiones de mejora dirigidas a las recomendaciones con menor cumplimiento inicialmente y el enfoque puede ser muy variado metodológicamente por lo que el impacto en la mejoría también.

Por todo lo cual, creemos que un valor añadido de nuestro trabajo está en la utilización de las recomendaciones («de hacer y no hacer») de los grupos de trabajo de nuestra sociedad que se han elaborado con gran cuidado y teniendo en cuenta las publicaciones y las evidencias más actuales. Además, se pueden realizar formularios electrónicos dependientes del sistema de información clínica que deben realizarse cada día con corrección de las desviaciones en el cumplimiento de los indicadores. Estos indicadores pueden cambiarse en el tiempo cuando se ha obtenido un índice de cumplimiento predeterminado adecuado. Cada vez esta más claro que el trabajo en cuidados intensivos debe ser sistemático, multidisciplinar y con una transmisión de la información clínica ordenada y segura entre los profesionales para evitar omisiones de seguridad críticas23.

En conclusión, de nuestro estudio se desprende que la metodología de aplicación, comprobación y corrección a partir de un checklist elaborado con algunas de las recomendaciones («hacer y no hacer») de los grupos de trabajo de la SEMICYUC puede ser una herramienta válida que permite corregir y mejorar las desviaciones en el cumplimiento de los indicadores y parámetros de calidad y seguridad de los pacientes en cuidados intensivos.

Josep-Maria Sirvent: Proyecto y elaboración final del artículo.

Carles Cordon: Proyecto y conducción del estudio de campo.

Silvia Cuenca: Diseño del checklist.

Cristina Fuster: Sesiones formativas.

Carol Lorencio: Sesiones formativas.

Patricia Ortiz: Revisiones de estándares de seguridad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.