Este estudio observacional y multicéntrico se basa en una base de datos recogida de forma prospectiva de pacientes consecutivos con IAMCEST atendidos por la red catalana de atención al IAMCEST (Registro Codi Infart) desde enero de 2010 a diciembre de 2011.

La Comunidad Autónoma de Cataluña se sitúa en la zona noreste de España y comprende aproximadamente una población de 7,5 millones de habitantes. En junio de 2009 se implantó una red de atención al IAMCEST en dicha comunidad autónoma13,14. La red dividía Cataluña en áreas de referencia para los 10 hospitales preexistentes con capacidad de AP, con el objetivo de realizar la terapia de reperfusión más apropiada para cada paciente. El Codi Infart comprendía 5 componentes básicos: (1) las ambulancias del Servei d’Emergencies Mèdiques (SEM), las cuales estaban equipadas con médico/a(s) o enfermero/a(s) capaces de diagnosticar los síntomas, interpretar los electrocardiogramas (ECG) y administrar la terapia fibrinolítica; (2) el centro de coordinación del SEM que decidía la estrategia de reperfusión y coordinaba la logística entre las ambulancias, los hospitales comarcales y los hospitales con capacidad de AP; (3) los 10 hospitales con capacidad de AP, 5 de los cuales tenían disponibilidad 24/7; (4) las unidades de cuidados intensivos o unidades coronarias de todos los hospitales participantes en el proyecto en las que los pacientes debían ingresar tras recibir el tratamiento de reperfusión, y (5) la inclusión de todos los pacientes atendidos por la red en un registro prospectivo obligatorio (Registro Codi Infart).

Brevemente, el protocolo dictaba que cuando un profesional médico diagnosticaba un IAMCEST con base en criterios clínicos y en el ECG, durante el PCM se activaba la red y se seleccionaba la estrategia de acuerdo con las guías de práctica clínica1. Todos los pacientes con IAMCEST directamente admitidos en un centro con capacidad de AP eran tratados mediante esta, mientras que los pacientes inicialmente atendidos en un hospital sin capacidad de realizar AP, en centros de atención primaria o directamente por el SEM eran transferidos de acuerdo con su perfil de riesgo y si la expectativa de tiempo hasta la realización de la AP era inferior a 120min. Si el retraso esperado para la realización de la AP era superior a 120min y el estado clínico lo permitía, los pacientes recibían terapia fibrinolítica, y solo en caso de fibrinólisis fallida eran transferidos para angioplastia de rescate. La prevención secundaria se prescribía según la práctica médica habitual de cada centro1,2,14.

El registro Codi Infart se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y satisfaciendo todos los requerimientos legales. Todos los centros eran conminados a cumplimentar el registro y todos los pacientes atendidos por la red debían ser incluidos en el registro. Se registraron datos demográficos, clínicos, del procedimiento, así como los intervalos de tiempo y las complicaciones intrahospitalarias, y se realizó un seguimiento telefónico a 30 días. La mortalidad por todas las causas a un año se obtuvo cruzando los datos de cada paciente con la base de datos del Instituto Nacional de Estadística (certificados de muerte).

Para el propósito del estudio, todas las variables de valoración fueron analizadas de acuerdo con el género. La variable de valoración primaria fue la mortalidad por todas las causas a un año. Las variables de valoración clínicas secundarias incluyeron: mortalidad por todas las causas intrahospitalaria y a 30 días, complicaciones intrahospitalarias definidas como la combinación de fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, asistolia, bloqueo auriculoventricular completo, fibrilación auricular, shock cardiogénico o necesidad de ventilación mecánica, así como cada uno de sus componentes individuales por separado. El shock cardiogénico fue definido como la necesidad de fármacos inotrópicos intravenosos y/o balón de contrapulsación intraaórtico para mantener una presión arterial sistólica>90mmHg1. Además, fueron evaluadas otras variables de valoración secundarias relacionadas con el tratamiento médico, como el tipo de terapia de reperfusión administrada y los siguientes intervalos de atención médica: inicio de síntomas-PCM, PCM-ECG diagnóstico, ECG diagnóstico-balón, PCM-balón e inicio de síntomas-balón (tiempo total de isquemia)15. El PCM fue definido como el primer contacto con el sistema sanitario donde el paciente era atendido por un médico/a o un enfermero/a, ya fuese a nivel hospitalario como prehospitalario, con capacidad de iniciar la activación de la red de atención del IAMCEST15.

Todos los eventos fueron adjudicados por el Servei Català de la Salut: CatSalut (Departament de Salut, Generalitat de Catalunya). Todas las variables de valoración fueron analizadas según el género.

La normalidad de las variables continuas fue explorada mediante el test Kolmogorov-Smirnov. Las variables distribuidas normalmente fueron expresadas como media (desviación estándar), y las que no se distribuían normalmente lo fueron como media (rango intercuartílico) y se compararon mediante los test t-Student o U de Mann-Whitney, según correspondiese. Las variables categóricas fueron expresadas como número (porcentaje) y se compararon usando el test Chi-cuadrado.

Para evaluar la asociación entre el género (variable de exposición) y la mortalidad global a 30 días y a un año se desarrollaron modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox. Se realizó un análisis exploratorio univariado y las covariables con justificación clínica o un valor de p<0,10 fueron introducidas en los modelos de Cox. Las siguientes variables fueron incluidas en el modelo: género, edad, diabetes mellitus, infarto de miocardio previo, angioplastia previa, intervención de derivación arterial coronaria previa, ECG diagnóstico, localización del infarto de miocardio, clase de Killip al ingreso, lugar del PCM, intervalos de tiempo y tratamiento recibido.

El resultado fue reportado como hazard ratio con un intervalo de confianza al 95%. Todos los valores de p fueron a 2 colas, considerándose estadísticamente significativos aquellos valores de p<0,05. Los análisis estadísticos se realización utilizando el paquete estadístico SPSS® Statistics 20.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos de América).

Entre los 4.380 pacientes analizados, 961 (21,9%) eran mujeres y 3.419 (78,1%) eran hombres. Las características basales de ambos grupos se presentan en la tabla 1. Las mujeres eran mayores (69,8±13,4 vs. 60,6±12,8 años, p<0,001), con mayor prevalencia de diabetes mellitus (27,1 vs. 18.1%, p<0,001) y de Killip>I al ingreso (24,9 vs. 17,3%, p<0,001). Además, las mujeres tenían menor prevalencia de infarto de miocardio previo (6,9 vs. 9,7%, p=0,007), angioplastia previa (3,9 vs. 6.9%, p<0,001) e intervención de derivación arterial coronaria previa (0,3 vs. 1,1%, p=0,022) en comparación con los hombres. Asimismo, el lugar del PCM también varió de forma significativa entre los grupos. También es de reseñar que la población femenina presentó un mayor porcentaje de pacientes no reperfundidos que la población masculina (8,8 vs. 5,2%, p<0,001).

En comparación con la población masculina, la población femenina que recibió AP presentó mayores retrasos en los siguientes intervalos de tiempo de atención médica: inicio de síntomas-PCM (90 vs. 74min, p<0,001), PCM-ECG diagnóstico (26 vs. 22min, p<0,003), ECG diagnóstico-balón (83 vs. 80min, p=0,020), PCM-balón (132 vs. 122min, p<0,001) e inicio de síntomas-balón (tiempo total de isquemia) (236 vs. 210min, p<0,001).

Los datos que comparan los intervalos de tiempo en la atención médica entre los grupos se presentan en la tabla 2.

Los datos que comparan los eventos clínicos entre los grupos se exponen en la tabla 3. En conjunto, las mujeres presentaron mayor porcentaje de complicaciones intrahospitalarias (22,2 vs. 19,0%, p=0,031). En particular, las mujeres tuvieron más bloqueo auriculoventricular (6,1 vs. 3.7%, p=0,001), fibrilación auricular (3,4 vs. 2,2%, p=0,032) y shock cardiogénico (9,7 vs. 7,9%, p<0,001) que los hombres. Además, la población femenina presentó un mayor porcentaje de mortalidad global intrahospitalaria (4,8 vs. 2,6%, p=0,001), mortalidad global a 30 días (9,1 vs. 4,5%, p<0,001) y mortalidad global a un año (14,0 vs. 8,3%, p<0,001).

No obstante, tras el ajuste multivariado no se observaron diferencias en la mortalidad global a 30 días (hazard ratio ajustada a 30 días [intervalo de confianza al 95%]: 1,25 [0,94-1,65], p=0,123; hazard ratio ajustada a un año [intervalo de confianza al 95%]: 0,88 [0,69-1,07], p=0,128). La curva de regresión de Cox para la mortalidad por todas las causas a un año se presenta en la figura 2.

Figura 2.

Curva de regresión de Cox para la mortalidad por todas las causas a un año.

(0.08MB).

La implementación de estrategias que faciliten a la población con IAMCEST el acceso el sistema de atención médica ha demostrado disminuir los retrasos en la realización de intervenciones coronarias percutáneas16,17, la mortalidad18 y los costes hospitalarios totales19.

A pesar de la mejoría en el cuidado médico que ha supuesto la implementación de las redes de atención al IAMCEST, la «brecha de género» todavía persiste en la atención médica. De hecho, en nuestro trabajo las mujeres mostraron mayores retrasos y menor proporción de revascularizaciones que los hombres. Estudios previos habían demostrado que la población femenina presentaba mayores retrasos en la atención médica, lo que se traducía en un mayor tiempo puerta-balón y mayor tiempo total de isquemia20–23. Las redes de atención al IAMCEST, al permitir la realización de ECG domiciliarios, la activación extrahospitalaria de los equipos de hemodinámica y el traslado directo a los laboratorios de hemodinámica por el SEM, se han relacionado con menores retrasos en la atención médica y menor mortalidad24,25.

Tras la implantación de la red Codi Infart, la población femenina presentaba todavía intervalos de atención médica más prolongados y menores tasas de reperfusión que la población masculina. Esta «brecha de género» en los intervalos de tiempo y la terapia de reperfusión se podría explicar por diferencias en la presentación clínica y en la fisiopatología del IAMCEST entre géneros, lo cual debe ser tenido en cuenta a la hora de evaluar y tratar a pacientes mujeres con sospecha o diagnóstico establecido de IAMCEST, dado que se trata de un grupo de alta complejidad diagnóstica y terapéutica26.

La mayor edad y la mayor prevalencia de diabetes mellitus entre las mujeres observada en nuestro trabajo se relaciona con una mayor presencia de síntomas atípicos en estas, lo que pudo conllevar retrasos por parte de las pacientes en la consulta con el sistema de atención médica (retraso del paciente), así como a errores en la valoración clínica del IAMCEST que retrasasen los tiempos una vez las pacientes entraban dentro del sistema (retraso del sistema)1,20–23. Estas diferencias se visualizaron en que las mujeres presentaban mayores retrasos en todos los intervalos de tiempo evaluados en comparación con los hombres.

También cabe señalar que a pesar de que la AP es actualmente la terapia de reperfusión preferida en el IAMCEST, especialmente entre las mujeres debido a que en ellas se reducen las complicaciones hemorrágicas en mayor medida que entre los hombres9,27–29, la diferencia en las terapias de reperfusión todavía persiste en nuestra red, como demuestra el mayor porcentaje de mujeres que no recibieron terapia en comparación con sus homólogos masculinos (8,8 vs. 5,2%, p<0,001). Los datos recogidos en nuestra investigación no permiten explicar en profundidad esta diferencia, aunque podría estar mediada en parte por variaciones fisiopatológicas entre ambos géneros en el IAMCEST, como serían la mayor incidencia de disección coronaria espontánea y espasmo coronario entre la población femenina1,26,27.

Los estudios realizados en la era de la trombolisis, como el estudio GUSTO IIB28, demostraron que las mujeres tenían una mayor proporción de complicaciones intrahospitalarias y mortalidad a 30 días que los hombres. Asimismo, dicho estudio demostró que existía una interacción entre la mortalidad y el sexo femenino tras el ajuste multivariado28. Estos datos fueron posteriormente confirmados en otros registros realizados en la década de los 90 y a principios de la década del 2000 en nuestro país29,30.

Los estudios realizados tras la generalización de la AP en la práctica clínica habitual6,7,27,31 también demostraron que las mujeres presentaban mayor mortalidad intrahospitalaria que los varones. Este hecho podría ser explicado por las diferencias en las tasas de reperfusión y el peor perfil de riesgo que presentaban las mujeres con IAMCEST en dichos estudios.

En su trabajo, Lawesson et al.32 demostraron que la mortalidad a un año era un 8% inferior en las mujeres en comparación con los hombres tras el análisis multivariado. Este estudio ha sido el primero en mostrar que en el contexto del IAMCEST las mujeres presentan mayor mortalidad intrahospitalaria pero menor mortalidad a largo plazo que los hombres. Nuestro estudio no objetivó diferencias en la mortalidad global a 30 días y a un año entre ambos grupos de género tras ajustar por los factores de confusión. Los hallazgos de nuestro estudio evidencian que la implantación de redes de atención al IAMCEST ha contribuido a igualar el pronóstico a medio y largo plazo entre hombres y mujeres y nos hace hipotetizar que, en caso de que las terapias de reperfusión y los intervalos de atención médica pudieran ser proveídos en ambos géneros de igual forma, el pronóstico a largo plazo podría ser incluso mejor entre las mujeres que entre los hombres.

Primera, este estudio es un análisis retrospectivo de subgrupos de una base de datos recogida prospectivamente por el Servei Català de la Salut (CatSalut). Sin embargo, es el mayor estudio español que analiza el rol del género en poblaciones atendidas por una red específica de atención al IAMCEST. Segunda, el pronóstico a un año fue evaluado únicamente mediante la mortalidad por todas las causas y otras variables de valoración pronóstica, como la mortalidad cardiaca, el infarto de miocardio o la necesidad de nuevas revascularizaciones. Tercera, un porcentaje no despreciable de pacientes no recibió terapia de reperfusión, y como señalamos anteriormente, no disponemos de datos concretos acerca de las causas de ello, ya que no se contempló la recogida de dichos datos al diseñar el registro. Cuarta, nuestros datos se refieren a la población de Cataluña, que representa un área mediterránea y, por lo tanto, no pueden ser completamente extrapolables a otras áreas geográficas. Quinta, no disponemos, asimismo, de datos sobre la extensión de la enfermedad arterial coronaria (por ejemplo, número de vasos coronarios enfermos) o acerca del tratamiento farmacológico o de cardiología intervencionista realizado durante el seguimiento, lo cual también puede influir en la extrapolación de nuestros resultados.