El virus del Nilo Occidental (VNO) es un virus de ARN que pertenece al género Flavivirus, de la familia Flaviviridae1,2, arbovirus zoonótico transmitido por el mosquito del género Culex2,3 y de impacto considerable en salud pública a nivel mundial4.

Se aisló por primera vez en 1937 de una mujer que vivía en la región del Nilo Occidental, en Uganda, y desde entonces se han reportado casos a nivel global5–7, propagándose ampliamente en Europa Occidental8. En España se confirmó en 2004 y desde entonces se han comunicado casos principalmente en Andalucía3.

A finales del mes de julio de 2020 se declaró una epidemia de encefalitis por el VNO en la provincia de Sevilla, Cádiz y Badajoz. Se notificaron al Centro Nacional de Epidemiología 69 casos (35 confirmados y 34 probables) de fiebre por el VNO, 56 en la provincia de Sevilla, 12 en Cádiz y 1 en Badajoz, con 41 ingresos hospitalarios durante la epidemia, 17 ingresos en Unidad de Cuidados Intensivos y 7 fallecidos9.

En el Hospital Virgen del Rocío se atendieron 35 pacientes, necesitando ingreso en UCI 9 pacientes por cuadro grave de encefalitis. Todos vivían en el área geográfica de la cuenca del río Guadalquivir, en los pueblos de Coria y Puebla del Río. No se identificaron exposiciones comunes de los pacientes, sin embargo, todos realizaron actividades al aire libre. Los datos demográficos se presentan en la tabla 1.

El motivo de ingreso en UCI de todos los pacientes fue deterioro del nivel de conciencia e insuficiencia respiratoria. La duración media de los síntomas antes de la hospitalización fue de 4 días y hasta el ingreso en UCI de 5 días. El 100% de los pacientes presentaron deterioro neurológico severo con escala de coma de Glasgow (ECG) medio de 8 puntos (rango 6-11). La mayoría de los pacientes presentaron fiebre (90%); debilidad (88%), rigidez cervical (44%), vómitos (33%), cefalea (33%) y diplopía (22%). La afectación muscular fue muy prevalente con síntomas extrapiramidales en el 66% de los casos, parálisis flácida con debilidad en miembros inferiores (55%), rigidez muscular espástica (44%) e hiporreflexia (32%).

En el hemograma destacaba grados variables de leucocitosis con una media de 12.787/ml (RIQ 7020–20900), sin alteración de la serie roja ni plaquetaria. Dos pacientes presentaron fracaso renal agudo y otros dos casos alteración hepática.

Los hallazgos en la punción de LCR eran sugestivos de infección viral: pleocitosis con recuento medio de glóbulos blancos de 257/mm3 (RIQ 14-1275), 66,6% a expensas de linfocitos y 33,4% de neutrófilos; hiperproteinorraquia media 97,56mg/dl (RIQ 38 - 899). No se apreció en ningún caso hipoglucorraquia.

Se realizó estudio de FilmArray® en LCR para analizar mediante reacción en cadena de polimerasa los patógenos más comunes responsables de meningoencefalitis comunitarias10, siendo negativo en todos los casos. Las muestras de LCR, suero y orina se enviaron al Centro de Investigación Microbiológico Nacional de Granada, donde se analizaron con ELISA de captura de IgM e IgG indirecto, así como PCR en tiempo real para detectar anticuerpos contra los VNO. El diagnóstico de certeza se realizó en el 100% de los pacientes, 8 mediante serología IgM en suero, y uno mediante PCR en orina.

Se realizó tomografía computarizada (TC) cerebral en todos los pacientes, sin observarse alteraciones agudas en ningún caso. Ante la presencia de clínica neurológica sin hallazgos patológicos en la TC, se solicitó resonancia magnética cerebral en 6 pacientes, identificándose lesiones estructurales en tres de ellos (fig. 1).

Figura 1.

Principales hallazgos en RMN en pacientes con infección por virus del Nilo Occidental. a) Paciente 1. Cambios en la intensidad de señal en el margen posterior de ambos tálamos, fundamentalmente el izquierdo con hipointensidad heterogénea en T1. b) Hiperintensidad heterogénea en secuencia T2 en ambos tálamos principalmente izquierdo. c) Paciente 2. Alteración del tronco del encéfalo con afectación hiperintensa marcada en banda en ambos pedúnculos cerebrales del mesencéfalo. d) Paciente 3. Lesión hiperintensa en la línea media del mesencéfalo que se extiende caudal hasta la protuberancia.

(0.2MB).

Se realizó estudio electroencefalográfico en 7 pacientes, encontrándose en 4 de ellos un patrón de disfunción cerebral difusa moderada, sin presentar ningún caso actividad comicial. En tres pacientes se realizó un estudio electrofisiológico mostrando los siguientes hallazgos: 1) afectación del sistema nervioso periférico con caída de las amplitudes motoras y sensitivas en grado severo, con denervación activa en el electromiograma; 2) polineuropatía axonal de predominio motor con preservación de las respuestas sensitivas por posible compromiso del asta anterior de la médula; y, 3) alteraciones en los potenciales evocados auditivos por afectación troncoencefálica.

Tras el ingreso en UCI los 9 pacientes necesitaron alguna medida de soporte respiratorio, 7 requirieron intubación orotraqueal y 2 de terapia oxígeno de alto flujo por cánula nasal. Requirieron soporte hemodinámico vasoactivo 7 pacientes. Ningún paciente requirió terapia de reemplazo renal.

Se pautaron pulsos de metilprednisolona durante 5 días en 8 pacientes. Se llevó a cabo de forma precoz (menos de 24 h del ingreso en UCI) en 5 pacientes, de los cuales 3 presentaron evolución neurológica favorable. Se administró inmunoglobulina humana en un paciente con resultado neurológico desfavorable. En este caso el tratamiento se realizó de manera tardía (18 días) debido al retraso en el diagnóstico microbiológico. Actualmente y a pesar de que para el tratamiento de la infección por el VNO se han utilizado varios fármacos (corticoides, ribavirina, inmunoglobulina, aciclovir, interferón), ninguno aún ha demostrado eficacia1–3.

La evolución clínica fue variable (tabla 1). El deterioro neurológico progresivo y grave, con ECG variable entre 3 y 9 puntos condicionó que requieran intubación orotraqueal 7 pacientes. Los que no requirieron intubación orotraqueal presentaron evolución favorable con recuperación precoz de ECG hasta 14-15 puntos. El paciente de menor edad presentó una evolución clínica tórpida, con recuperación del nivel de consciencia, hemiplejia izquierda y afectación motora derecha con parálisis de tipo flácida. Tres pacientes evolucionaron a situación de coma vigil, siendo necesario la realización de traqueostomía, pudiéndose destetar de la ventilación mecánica y dados de alta a planta. Dos pacientes evolucionaron de forma desfavorable con deterioro neurológico rápidamente progresivo, con afectación troncoencefálica grave, falleciendo durante su ingreso en UCI.

Tras el alta de UCI los tres pacientes que evolucionan a coma vigil sin consciencia habían fallecido con una media de 2,1 meses de supervivencia; el paciente menor de edad persistió con déficit neurológico importante, aunque consciente y los tres pacientes que evolucionaron de forma favorable en UCI recuperaron su autonomía funcional sin secuelas neurológicas importantes al año de seguimiento.

En conclusión, en nuestro medio la infección por el VNO debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial en cuadros de meningoencefalitis vírica. La afectación neurológica suele ser grave y el diagnóstico de confirmación tardío. Estos dos factores, unido a la ausencia de un tratamiento de eficacia demostrada, condicionan que el manejo en UCI sea principalmente de soporte vital, con resultados clínicos desfavorables por daños neurológicos y muerte. Sería necesario disponer de pruebas diagnósticas más rápidas y tratamientos eficaces, ya sean para actuar contra el virus o para atenuar el daño cerebral, para mejorar el pronóstico de los pacientes.