El notable incremento en la esperanza de vida desde mediados del siglo XX como resultado de la transición demográfica y los avances tecnológicos y médicos, ha impulsado un aumento de la población mundial. Las predicciones para el año 2050 apuntan a que el número de habitantes en el planeta será de 9.800 millones1, lo que conlleva un envejecimiento poblacional, sobre todo en los países industrializados, donde el conjunto de la población mayor de 65 años crece a un ritmo superior que el resto de los segmentos poblacionales. En España la esperanza de vida actual es de 83,3 años, una de las más elevadas a nivel mundial2. Este aumento en la expectativa de vida se considera un éxito en salud pública, pero conlleva un aumento de enfermedades crónicas, limitaciones funcionales, fragilidad y dependencia; y genera un nuevo reto sanitario que supondrá una mayor utilización de camas y recursos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)3. En este sentido, es importante introducir el concepto de «fragilidad», síndrome clínico biológico que se caracteriza por cambios fundamentalmente a nivel endocrino que condicionan una disminución de las reservas fisiológicas, sarcopenia, anemia y disregulación del sistema inmune4,5 con mayor vulnerabilidad frente a distintas enfermedades o factores estresantes6. Por ello, el ingreso en UCI es un tema relevante que no debería basarse solamente en la edad, sino que debería tener en cuenta otros criterios como la situación funcional previa, el diagnóstico de ingreso o las comorbilidades del paciente7–9. Hasta el momento se han estudiado escalas pronósticas en las que se evalúa la gravedad del paciente al ingreso en UCI (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation [APACHE II] y Sequential Organ Failure Assessment [SOFA]) y otras como el índice de Barthel10, el índice de comorbilidad de Charlson11 y la escala de fragilidad clínica (CFS) o modificada de Rockwood12, que tienen en cuenta la fragilidad como un factor fundamental en el pronóstico del paciente.

Por otro lado, la aplicación de los principios bioéticos fundamentales (autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia) garantiza una asistencia adecuada al enfermo que está en situación de gravedad. Respetar el derecho de atención de todos los pacientes es fundamental a la hora de cumplir con el principio ético de justicia, que se basa en dos premisas fundamentales: 1) «todas las personas, por el mero hecho de serlo, tienen la misma dignidad, independientemente de cualquier circunstancia y, por tanto, son merecedoras de igual consideración y respeto», 2) «hay que luchar por una distribución justa y equitativa de los siempre limitados recursos sanitarios para conseguir el máximo beneficio en la comunidad, evitando desigualdades en la asistencia sanitaria»13. Tomando como referencia estas premisas, la edad no debería constituir un factor influyente en la denegación de atención o limitación de recursos empleados en su tratamiento. Sin embargo, la situación de catástrofe sanitaria vivida durante la pandemia por SARS-CoV-2, precipitó un escenario diferente al de la práctica clínica habitual, en el que los recursos resultaron escasos para atender el alto volumen de enfermos, poniendo a prueba el sistema sanitario14. De hecho, el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España (CGCOM) propuso una serie de recomendaciones controvertidas en las cuales la edad constituía un factor fundamental a la hora de admitir a un paciente en UCI15.

En los últimos años se han realizado varios estudios sobre pacientes de edad avanzada ingresados en UCI, la mayoría de ellos con criterios muy heterogéneos en cuanto al diseño y la metodología empleada y con gran variabilidad con respecto a la edad y los puntos de corte para definir los grupos etarios, criterios de ingreso, tipos de hospital y de UCI. Muestra de ello son los estudios de Fuchs et al.16 o Pietiläinen et al.17 que se centran en aspectos como la supervivencia del paciente anciano, mortalidad y morbilidad relacionada con los cuidados intensivos, o cuestiones relacionadas con la admisión o no de pacientes mayores en estas unidades. En 2020, Escudero et al.18 publicaron una carta científica en la revista Medicina Intensiva que analizaba la magnitud que la variable edad tiene per se en las decisiones de no ingreso de un paciente en UCI como medida de limitación de los tratamientos de soporte vital en un periodo de tiempo al margen de la pandemia. Como resultado de este estudio se observó que la edad se había combinado con otras variables en un 31% de los casos para justificar el no ingreso en UCI de estos pacientes. Sin embargo, la literatura es contradictoria. Algunos artículos consideran que la edad no está asociada por sí sola a un peor desenlace en los pacientes ingresados en UCI17,19, mientras que otros encuentran la edad como factor de riesgo independiente16. En el año 2018, en su primera investigación Pietiläinen et al.19 evaluaron en pacientes mayores de 80 años ingresados en UCI, la asociación del estado funcional previo del paciente con el desenlace al año y su recuperación funcional tras el ingreso. Se observó que un pobre estado funcional premórbido doblaba la probabilidad de muerte al año. Cuatro años más tarde, publicaron un nuevo estudio17 con pacientes más añosos (85 años o más). En este caso se corroboró la hipótesis de que al añadir el estado funcional previo del paciente a sus modelos de predicción estándar que incluían la edad, sexo, tipo de admisión y severidad de la enfermedad, la capacidad discriminatoria del modelo mejoraba notablemente, así como la capacidad de predicción de mortalidad al año.

Con base en esto, parece importante esforzarse en la elaboración de modelos pronósticos adecuados que puedan predecir de forma rigurosa el desenlace de estos pacientes ya que, en la mayoría de los casos de supervivencia al año, se ha demostrado una recuperación total de la funcionalidad17,19. Por ello, nuestro objetivo fue describir las características y el pronóstico de los pacientes mayores de 80 años ingresados en nuestra UCI, realizando un análisis comparativo por subgrupos de edad y tiempo de estancia en UCI y analizando los resultados de mortalidad de los pacientes en relación con su estado funcional previo y edad.

Se diseñó un estudio observacional, descriptivo, de carácter retrospectivo en el que se incluyó una cohorte de pacientes de edad avanzada (80 años o más) que precisaron ingreso durante más de 24 horas en la UCI del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) (Oviedo) entre el 24 de octubre de 2020 y el 31 de diciembre de 2021. Se excluyeron los pacientes menores de 80 años, los enfermos con una estancia inferior a 24 horas, pacientes readmitidos en UCI, ingresados con fines paliativos o para cuidados orientados a la donación de órganos. Se excluyeron aquellos en los que no fue posible completar todo el protocolo de recogida de datos por ausencia de información en su historia clínica electrónica. El seguimiento se llevó a cabo al año posterior a la fecha de ingreso mediante la revisión de su estado en los controles periódicos del Centro de Salud.

Se analizaron variables demográficas como la edad, el sexo, las comorbilidades previas, el tipo de paciente (médico, coronario, quirúrgico o traumatológico) y escalas de fragilidad (índice de Barthel, CFS) Anexo 1 en el material adicional, y de gravedad al ingreso (APACHE II y escala de coma de Glasgow [GCS]), los días de estancia en UCI y la necesidad de terapias mecánicas (ventilación o depuración extrarrenal). También se estudió la mortalidad intra-UCI y hospitalaria.

Para determinar la edad de los pacientes que se incluirían en este estudio, se revisó la bibliografía existente con respecto al paciente anciano ingresado en UCI con el objetivo de identificar a aquellos ancianos que se puedan beneficiar de un tratamiento intensivo y buscar cuáles son los instrumentos que permitan determinar su fragilidad y evolución. Se encontró una gran variedad de puntos de corte en torno a los 65, 80, 85 o 90 años16,17,19–21. Se estableció que en nuestro estudio se incluirían aquellos pacientes mayores de 80 años, por ser ya considerados ancianos7 y se realizó el corte comparativo para subgrupos en los 85 años, representativo de la esperanza de vida en España2 y de la media de edad de nuestra cohorte. Además, los participantes se clasificaron en dos grupos de acuerdo con sus puntuaciones de CFS: robusto o prefrágil (< 4) y frágil (> 4), como se recomienda en estudios anteriores22.

La información recogida se analizó con el programa R (versión 4.1.1; RFoundation for Statistical Computing, Viena, Austria). Los datos se describieron utilizando la media (desviación estándar [DE]) y la mediana (rango intercuartílico [IQR]) para variables cuantitativas con distribución normal y no normal, respectivamente, y porcentajes para variables categóricas. Los pacientes con edad inferior a 85 años y aquellos con edad igual o superior a 85 años se compararon mediante la t de Student o la U de Mann-Whitney, según correspondiera. Se realizó un análisis multivariante utilizando el modelo de riesgos proporcionales de Cox para analizar la asociación entre el riesgo relativo de mortalidad transcurrido un año desde el alta hospitalaria y las variables edad, sexo, estancia hospitalaria, estancia en UCI y cardiopatía valvular. Los resultados se consideraron estadísticamente significativos cuando p <0,05.

El estudio fue evaluado y aprobado por el Comité Ético de Investigación del HUCA (número de aprobación 2022.438, Oviedo, España), y la investigación se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la declaración de Helsinki.

De los 2.749 pacientes ingresados durante el periodo de estudio en UCI, 150 (5,46%) fueron mayores de 80 años. Una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión, se analizaron un total de 90 pacientes (3,27% con respecto al total de ingresos).

Resultados por subgrupos de edad

Al comparar a los pacientes por subgrupos de edad, se observó que el grupo de menores de 85 años tuvo una mayor estancia media, tanto hospitalaria como en UCI, con respecto al de 85 años o más (tabla 2). Si bien el grupo más joven registró una estancia media en UCI de 8,4±8,9 días, el grupo de edad mayor estuvo ingresado en cuidados intensivos registró una media de 4,6±7,8 días, diferencias estadísticamente significativas (p=0,037). El 84,3% de los pacientes menores de 85 años se beneficiaron de ventilación mecánica invasiva (VMI) vs. 46,2% del grupo de los mayores (p <0,001), con un tiempo de VMI significativamente más prolongado en el grupo más joven. De igual forma, fue en este último en el que se emplearon con mayor frecuencia fármacos vasoactivos. Otra diferencia estadísticamente significativa encontrada en este análisis segmentado por grupos de edad fue la fragilidad en ambos medida mediante la escala CFS. Se vio una mayor fragilidad en el de pacientes de 85 años o más. Asimismo, en este grupo de pacientes de mayor edad, se encontró una mayor presencia de neoplasias sólidas al ingreso y enfermedades neuromusculares.

Tabla 2.

Características de los pacientes por subgrupo de edad (< 85 años vs. ≥ 85 años)

	<85 añosn=52 (57,7%)	≥ 85 añosn=38 (42,2%)	valor p
Características demográficas
Sexo=mujer, n (%)	19 (37,3)	11 (28,2)	0,498
Estancia hospitalaria (días) (media, [DE])	17,8 (10,3)	14,1 (13,5)	0,141
Estancia en UCI (días) (media [DE])	8,4 (8,9)	4,6 (7,8)	0,037
Exitus (estancia hospitalaria), n (%)	14 (27,5)	6 (15,4)	0,268
Exitus en UCI, n (%)	11 (21,6)	4 (10,3)	0,254
Medidas terapéuticas en UCI
VMNI (n (%))	2 (3,9)	2 (5,1)	1,000
VMI (n (%))	43 (84,3)	18 (46,2)	<0,001
Tiempo de ventilación mecánica (media [DE])	5,7 (9,4)	1,8 (6,5)	0,029
Catecolaminas, n (%)	36 (70,6)	17 (43,6)	0,018
Hemodiálisis, n (%)	1 (2,0)	1 (2,6)	1,000
Transfusión, n (%)	14 (27,5)	10 (25,6)	1,000
Núm. CH (media [DE])	0,7 (2,1)	0,5 (1,1)	0,621
Comorbilidades, n (%)
Hábito enólico	9 (17,6)	13 (33,3)	0,142
Enfermedad pulmonar crónica	11 (21,6)	9 (23,1)	1,000
EPOC	5 (9,8)	2 (5,1)	0,672
Fibrosis pulmonar	0 (0,0)	2 (5,1)	0,361
SAHOS	1 (2,0)	1 (2,6)	1,000
Asma	3 (5,9)	3 (7,7)	1,000
Cardiopatía	36 (70,6)	32 (82,1)	0,314
Cardiopatía isquémica	10 (19,6)	14 (35,9)	0,136
Cardiopatía valvular	26 (51,0)	19 (48,7)	1,000
Insuficiencia cardiaca	16 (31,4)	9 (23,1)	0,527
Arritmias	20 (39,2)	18 (46,2)	0,656
Enfermedad renal crónica	5 (9,8)	8 (20,5)	0,259
Hepatopatía	2 (3,9)	1 (2,6)	1,000
Neoplasia	14 (27,5)	16 (41,0)	0,259
Neoplasia sólida	8 (15,7)	15 (38,5)	0,027
Neoplasia hematológica	6 (11,8)	1 (2,6)	0,223
Enfermedad neurodegenerativa	2 (3,9)	7 (17,9)	0,065
Enfermedad osteomuscular	23 (45,1)	17 (43,6)	1,000
Enfermedad inflamatoria intestinal	1 (2,0)	0 (0,0)	1,000
Enfermedad neurovascular	4 (7,8)	10 (25,6)	0,044
Escalas de gravedad y fragilidad al ingreso
Glasgow (mediana [IQR])	15,0 [15,0, 15,0]	15,0 [15,0, 15,0]	0,708
CFS (mediana [IQR])	3,0 [2,0, 4,0]	4,0 [3,0, 5,0]	0,016
APACHE (mediana [IQR])	16,0 [14,0, 18,0]	16,0 [12,0, 19,5]	0,624
Charlson (mediana [IQR])	6,0 [5,0, 7,0]	6,0 [5,5, 8,0]	0,078
IABVD, n (%)	48 (94,1)	31 (79,5)	0,076

ACV: accidente cerebrovascular; APACHE II: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II; CH: concentrados de hematíes; CFS: Clinical Frail Scale; DE: desviación estándar; EAP: edema agudo de pulmón; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IAM: infarto agudo de miocardio; IABVD: independiente para las actividades de la vida diaria; IQR: rango intercuartílico; SAHOS: síndrome de apnea e hipopnea obstructiva del sueño; TCE: traumatismo craneoencefálico; TEP: tromboembolismo pulmonar; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VMI: ventilación mecánica invasiva; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.

En cuanto al motivo de ingreso, como se representa en la figura 1, los pacientes más jóvenes ingresaron fundamentalmente por cirugía cardiaca y neumonía (43,1% y 27,5%, respectivamente). De los 14 pacientes ingresados por neumonía, en 13 de ellos el diagnóstico específico fue de neumonía por SARS-CoV-2. En el grupo de 85 años o más, la cirugía cardiaca representó un tercio de los ingresos, siendo de nuevo el más frecuente, seguido del edema agudo de pulmón (EAP) o arritmias y el ACV, los cuales representaban cada uno de ellos un 12,8% de los ingresos. En este subgrupo de pacientes, hubo dos ingresos por neumonía, de los cuales uno de ellos se diagnosticó de neumonía por SARS-CoV-2.

Figura 1.

Diagrama de barras agrupado por motivo de ingreso y subgrupo de edad (< 85 años vs. ≥ 85 años)

ACV: accidente cerebrovascular; EAP: edema agudo de pulmón; IAM: infarto agudo de miocardio; TCE: traumatismo craneoencefálico; TEP: tromboembolismo pulmonar.

(0.18MB).

Resultados según mortalidad

Por último, al comparar las diferentes características de los pacientes fallecidos vs. los vivos, se observaron estancias más prolongadas en UCI en el primer grupo (10,7±11,1 días, 5,2±6,8 días, respectivamente). También se apreció que la patología médica constituía, de forma significativa, el motivo mayoritario de ingreso en el grupo de fallecidos (69,2%) frente al motivo quirúrgico o traumático que representaban el 23,1% y 7,7%, respectivamente. El diagrama de barras representado en la figura 2, representa los pacientes vivos y fallecidos en función de su motivo de ingreso, ofreciendo una comparativa visual entre estas dos variables. En ella se puede ver cómo la neumonía fue el motivo de ingreso más común en el grupo de fallecidos (30,8%), en contraposición a la cirugía cardiaca, que representó el principal motivo de ingreso en los pacientes vivos al alta (51,6%) (p=0,008).

Figura 2.

Diagrama de barras agrupado por motivo de ingreso y mortalidad.

(0.16MB).

Por otro lado, también se observó un valor en la escala GCS al ingreso más bajo en aquellos pacientes que terminaron siendo exitus (GCS exitus=12±4,60 vs. GCS vivos=14,42±2,40). En cuanto a las comorbilidades, se encontró que la cardiopatía estaba presente en el 84,4% de los vivos en comparación al 53,8% de los fallecidos que presentaban esta comorbilidad al ingreso (p=0,005), siendo la cardiopatía valvular donde mejor se apreció esta diferencia: el 60,9% de los vivos tenían alguna cardiopatía valvular frente al 23,1% de los fallecidos (p=0,002). También se encontraron diferencias significativas en cuanto a las complicaciones intra-UCI, en lo que a infecciones se refiere. Un 53,8% de los pacientes que fallecieron presentaron alguna infección durante su ingreso en la UCI mientras que esta complicación se presentó en el 18,8% de los vivos (p=0,002). Por otro lado, se observó que el grupo de los pacientes fallecidos, recibieron VMI durante un periodo superior al grupo de los pacientes vivos.

El envejecimiento poblacional y las mejoras en los tratamientos médico-quirúrgicos han hecho que cada día personas de edad más avanzada ingresen en nuestros hospitales y se planteen dudas sobre la idoneidad de implementar medidas terapéuticas en UCI. A pesar de un mayor conocimiento de la evolución de estos pacientes y sus posibles complicaciones, no existe una clara evidencia en cuanto a los criterios de ingreso en UCI, lo que hace que el juicio clínico deba tomar relevancia en cada caso concreto. Recientemente, la pandemia por SARS-CoV-2 ha promovido este debate y ha puesto de relieve si la edad como criterio para rechazar el ingreso en UCI es adecuada20.

Nuestro hallazgo principal es que los pacientes de edad avanzada que ingresan de forma programada para una intervención quirúrgica de causa cardiaca presentan una mayor supervivencia que los que ingresan por una causa médica (69,2% en el grupo de los fallecidos), probablemente al tratarse de pacientes ya seleccionados previamente en función de su estado basal y capacidad de recuperación tras la cirugía. Si comparamos nuestros resultados con otros estudios como el de Heyland et al.23 y el análisis de mortalidad realizado por Fuchs et al.16 se encuentran diferencias notables al afirmar que la edad debería ser considerada un factor de riesgo de mortalidad independiente en los mayores de 75 años. Sin embargo, en nuestro análisis de mortalidad por subgrupos de edad, se encontró una mortalidad del 15,4% en mayores o iguales a 85 años frente al 27,5% en los menores de 85 años. Estos resultados se pueden explicar porque el motivo de ingreso asociado a mayor mortalidad, la neumonía (30,8% de los fallecidos), no se encontraba distribuido de forma uniforme (5,1% de los ingresos en el grupo de 85 años o más).

Cuando se analizaron los datos relativos a las medidas terapéuticas adoptadas durante el ingreso en UCI en función de la edad, en el grupo de pacientes más jóvenes (< 85 años) el 84,3% se beneficiaron de VMI y un 70,6% precisaron de la administración de fármacos vasoactivos, frente a un 46,2% y un 43,6%, respectivamente, en el grupo de los mayores (≥ 85 años); se observaron diferencias estadísticamente significativas con un mayor consumo de recursos intra-UCI de los pacientes menores de 85 años debido a que el motivo de ingreso en el grupo más joven implicaba per se un mayor requerimiento de este tipo de medidas, o bien porque existió una adecuación de los tratamientos basada en un juicio de futilidad terapéutica y plan de tratamiento. Resultados congruentes con otros trabajos en los que también se ha demostrado que los pacientes de edades más avanzadas reciben una menor intensidad en cuanto a las terapias cardiocirculatorias, renales o respiratorias16,24.

Por otro lado, la relación entre fragilidad y mortalidad, ha sido estudiada por algunos autores como Silva25 quien describió una mayor mortalidad al año del ingreso en UCI en el grupo de pacientes ancianos frágiles, entendiendo como tales aquellos con un CFS ≥ 5. Otro ejemplo de estudio relacionado con la fragilidad fue el estudio FRAIL-ICU21, realizado en España y que tenía como objetivo estimar la prevalencia de la fragilidad en pacientes ingresados en UCI y su impacto sobre la mortalidad intra-UCI, al mes y a los seis meses. En este trabajo se observó una asociación entre la fragilidad y la mortalidad. Sin embargo, en el análisis univariante frágiles vs. no frágiles realizaron una clasificación específica en ancianos (65-80 años) y muy ancianos (> 80 años), en la que no se encontraron diferencias significativas en la incidencia de fragilidad ni en otras variables, excepto en la comorbilidad. Ambos estudios coinciden en que los pacientes más frágiles tienen una mayor mortalidad. Sin embargo, en nuestro estudio, aunque se vio reflejada una relación entre la edad y la fragilidad, los pacientes de mayor edad fueron los más frágiles, se evidenció una menor mortalidad en aquellos pacientes frágiles con CFS ≥ 5. Esto da lugar a plantearse que la fragilidad está más relacionada con la mortalidad que con la edad, por lo que debería ser tenida en cuenta a la hora de identificar a los pacientes que más se puedan beneficiar de los cuidados críticos26. Es por ello que hay autores que recomiendan recoger la escala CFS de forma rutinaria en el paciente crítico anciano por su buena capacidad para obtener un enfoque global previo a la admisión27.

Son limitaciones de nuestro estudio el tratarse de un análisis retrospectivo y unicéntrico cuyo tamaño muestral no permite generalizar las conclusiones obtenidas a otras poblaciones, ser coincidente con el final de la pandemia por SARS-CoV-2, y la presencia de un sesgo de exclusión ya que han sido excluidos pacientes ingresados durante menos de 24 horas y potencialmente graves y aquellos readmitidos en la UCI. Por otro lado, existe probablemente un sesgo de supervivencia al analizar a los pacientes que ya han superado un proceso de selección por parte de los profesionales. Además, no se han recogido las decisiones sobre la limitación del tratamiento de soporte vital.

Este trabajo nos permite conocer la situación actual, compararla con otros estudios publicados (Anexo 2 en el material adicional) y generar conciencia sobre la importancia de la valoración integral del paciente anciano previa a su ingreso. Hasta el momento existe una falta de consenso y discordancia en la bibliografía con respecto a las escalas pronósticas idóneas a tener en cuenta a la hora de decidir el ingreso en UCI del paciente anciano17,28,29. Además, se necesitan más estudios para definir cómo afecta a los resultados de los pacientes ancianos la toma de decisiones de limitación de las técnicas de soporte vital30,31. Así se podrían estudiar las decisiones de no admisión y ver si estas se corresponden o no con los factores pronósticos que se asocian a mayor mortalidad. Sería aquí donde, por tanto, la hipotética escala integral de valoración del paciente anciano preingreso en UCI tendría una mayor utilidad y podría ser utilizada para ayudar a la toma de decisiones.

En conclusión, podemos afirmar que la supervivencia de los pacientes mayores de 80 años seleccionados para ingresar en UCI no es despreciable, y que aquellos que ingresan de forma programada para una intervención cardiaca tienen una mayor supervivencia que los que ingresan por una causa médica, no existiendo en nuestro estudio una relación entre la fragilidad medida por la escala CFS y la mortalidad.

Diseño y supervisión del estudio: R. Rodríguez-García y C. Palomo Antequera.

Recogida de datos: L. González-Lamuño y M. Santullano

Análisis de datos: B. Martín-Carro y JL. Fernández-Martín

Redacción del manuscrito: R. Rodríguez-García, C. Palomo Antequera, L. González-Lamuño, M. Santullano B. Martín-Carro y J.L. Fernández-Martín

Revisión y edición del manuscrito: todos los autores.

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.