La clasificación exacta de la gravedad de la pancreatitis aguda es importante en la práctica clínica diaria y en la investigación. En la práctica clínica, es valioso para definir la gravedad, para vigilar el curso de la enfermedad y para apoyar las decisiones clínicas. En investigación clínica, es útil para distinguir grupos de pacientes, clínicamente significativos, para la selección en los ensayos clínicos y, sobre todo, para la comparación válida entre los grupos. Durante más de un siglo, la gravedad de la pancreatitis aguda ha sido clasificada como «leve» o «grave» y esta ha sido definida de forma cambiante1–5. Con los años, las limitaciones de esta dicotomía han puesto de manifiesto que los pacientes etiquetados como enfermedad «grave» incluían subgrupos con resultados muy diferentes. Estos subgrupos incluyen a pacientes con mayor riesgo de mortalidad debido a un fracaso o insuficiencia orgánica «persistente» más que «transitoria», o a los que sin presentar una insuficiencia de órganos se clasificaban en el grupo con mayor riesgo de morbilidad debida a un signo morfológico de pancreatitis necrosante más que intersticial, y a los que tienen una mortalidad prohibitiva cuando coexistía una necrosis pancreática infectada y fallo orgánico persistente6–10.

Es necesario desarrollar un sistema de clasificación que distinga entre estos subgrupos de pacientes con mayor precisión, y que tienen diferente evolución. Este sistema de clasificación debe basarse en los mejores datos disponibles y con una definición clara, sólida y uniforme. También es importante que la clasificación de la gravedad se base en factores clave, que tengan una relación causal asociada a la gravedad (es decir, causas reales de mortalidad), más que en la descripción de acontecimientos que pueden correlacionarse con la gravedad, pero que no son causa (por ejemplo, hospitalización prolongada)11,12. Teniendo en cuenta que la pancreatitis aguda evoluciona con el tiempo y que, a nivel de un paciente individual los acontecimientos clínicos pueden ocurrir en cualquier momento de cualquier día, una clasificación de gravedad debería identificar signos claves cada vez que se producen e independientemente del momento en que ocurren13,14. Esto significa clasificar la gravedad con precisión en cualquier punto del tiempo a lo largo de la evolución de la enfermedad, y no solo al final o como un punto temporal arbitrario, como una semana después de la aparición de los síntomas.

La elaboración de una nueva clasificación de la gravedad de la pancreatitis aguda ha implicado 3 etapas. La primera etapa comenzó con el reconocimiento de las limitaciones de las clasificaciones anteriores, incluida la clasificación de Atlanta, y una amplia revisión de la mejor evidencia disponible15–20. Luego fue la introducción de nuevas categorías de gravedad, incluyendo una gravedad «moderada»9,21 y otra gravedad «crítica»10,22,23, y la propuesta de la nueva clasificación24.

La segunda fase consistió en una encuesta mundial de pancreatólogos expertos basada en la web, para obtener la opinión sobre las cuestiones controvertidas relacionadas con la clasificación de la gravedad y que no estaban tratadas en la literatura médica o permanecían sin concluir a pesar de las publicaciones25. La lista de pancreatólogos se generó mediante la identificación en Medline de los autores correspondientes de todos los artículos sobre aspectos clínicos de la pancreatitis aguda, publicados en los últimos 5 años (2006 a 2010). Este enfoque fue adoptado para hacer posible el desarrollo de la nueva clasificación, con la máxima apertura y transparencia: los pancreatólogos actualmente activos en el campo fueron invitados a participar, sin importar su afiliación con una organización profesional, país de residencia, idioma de publicación, etc. Se enviaron invitaciones por e-mail a 528 pancreatólogos de 55 países. Participaron en la encuesta un total de 240 pancreatólogos de 49 países que representan a todos los continentes. El documento final se desarrolló utilizando los resultados de este estudio.

La tercera etapa fue la convocatoria de un simposio internacional durante el Congreso Mundial 2011 de la Asociación Internacional de Pancreatología (Kochi, India) para discutir más a fondo la propuesta de clasificación y buscar un acuerdo sobre las definiciones. Alrededor de 100 participantes asistieron a la reunión y contribuyeron a la discusión.

La versión completa de la clasificación internacional multidisciplinaria fue publicada en la revista Annals of Surgery26. El presente documento es la edición oficial en español de la clasificación internacional multidisciplinaria de la PA.

La clasificación se basa principalmente en los factores que están causalmente asociados con la gravedad de la pancreatitis aguda11,12. Estos factores se denominan «determinantes» y son tanto locales como sistémicos.

Las categorías de gravedad de la pancreatitis aguda se definen en función de factores determinantes locales (necrosis (peri) pancreática ausente, estéril o infectada) y al factor determinante sistémico (insuficiencia orgánica ausente, transitoria o persistente), así como la posibilidad de interacción entre dichos determinantes durante el mismo episodio (tabla 1). Otros factores distintos a estos determinantes locales y sistémicos de gravedad60–62 se deben considerar como otro tipo de complicaciones y no deben ser utilizados para este propósito.

Definiciones:

• 1.

  Pancreatitis aguda leve (PAL) se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis (peri) pancreática como de fallo orgánico.

• 2.

  Pancreatitis aguda moderada (PAM) se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancreática estéril o fallo orgánico transitorio.

• 3.

  Pancreatitis aguda grave (PAG) se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancreática infectada o fallo orgánico persistente.

• 4.

  Pancreatitis aguda crítica (PAC) se caracteriza por la presencia de necrosis (peri) pancreática infectada y fallo orgánico persistente.

Hay 2 principios fundamentales sobre los que se fundamenta la nueva clasificación de gravedad. En primer lugar, se basa en factores reales de gravedad en lugar de factores que son predictivos de gravedad. El uso de sistemas de puntuación multifactoriales (por ejemplo, la puntuación APACHE II o los criterios de Ranson) para predecir la gravedad fue incorporada en la clasificación original de Atlanta y, sin duda, fue un importante avance hace 2 décadas, cuando todavía no estaba bien desarrollada la imagen radiológica y no se reconocía la importancia de la insuficiencia de órganos en la evolución de una pancreatitis aguda63. Pero estos sistemas de puntuación están plagados de errores a la hora de clasificar la enfermedad, lo cual limita su utilidad en la práctica clínica y en la selección de pacientes individuales en los ensayos clínicos64–67. No obstante lo anterior, la predicción de la gravedad sigue siendo un concepto valioso, pero, para mejorar el rendimiento, hay que predecir los factores reales de gravedad (necrosis [peri] pancreática y/o insuficiencia de órganos)68. Un ejemplo reciente de ello es la medición de la angiopoyetina-2, un marcador del síndrome de fuga vascular, en la predicción de fallo orgánico persistente69. La identificación de marcadores tempranos de fallo orgánico persistente es importante, porque es una preocupación, especialmente entre los intensivistas, de que los pacientes con pancreatitis aguda a menudo ingresan demasiado tarde en la unidad de cuidados intensivos70.

En segundo lugar, la nueva clasificación define la gravedad únicamente sobre la base de factores que tienen una asociación causal con la gravedad. Basado en el concepto de causa-efecto, estos factores en pacientes con pancreatitis aguda son: la necrosis (peri) pancreática y el fracaso de órganos11. Esto contrasta con los intentos empíricos que vinculan la gravedad de la pancreatitis aguda con acontecimientos no causales como la hospitalización prolongada, la necesidad de una intervención y la muerte71–75. La literatura médica está repleta de innumerables estudios que demuestran una asociación estadísticamente significativa entre una amplia gama de factores y la gravedad de la pancreatitis aguda76–79. Aunque es posible que sean estadísticamente correctas, vale la pena señalar que estas asociaciones no son causales, dan lugar a confusión y el error más común es confundir el efecto-causa11,12. Como tal, estas asociaciones no tienen sentido y pueden incluso inducir a error en la clasificación de la gravedad. Cuando aplicamos estos principios antes mencionados, resultan 4 categorías de gravedad. Los expertos consultados apoyaban esta clasificación basada en determinantes de gravedad (88% de los encuestados) y se consideran útiles para la práctica clínica (90%) y sobre todo en la investigación (91%), aunque podría ponerse en duda la ventaja sobre otros tipos de clasificaciones anteriores25. En última instancia, la respuesta a esto se determinará cuando la nueva clasificación se aplique a los pacientes, se estudie la evolución clínica y con la experiencia clínica diaria80,81. Por ahora, una ventaja clínica obvia es que las definiciones son fáciles de utilizar, están normalizadas y no son ambiguas y, como tal, serán una ayuda en el seguimiento del curso de la enfermedad y en la comunicación entre los clínicos24. En la investigación clínica, la clasificación basada en factores determinantes de gravedad también será útil para la selección más homogénea de pacientes en los ensayos clínicos y en la evaluación del efecto de un tratamiento (por ejemplo, como criterio de valoración en los estudios de intervención y su efecto preventivo sobre la gravedad)11,13. La distribución de la gravedad es piramidal, lo que significa que probablemente se requieran estudios multicéntricos de colaboración para estudiar grupos más pequeños de categoría grave y crítica, mientras que los estudios de un solo centro puedan ser capaces de estudiar los grupos más amplios de gravedad leve y moderada22,23.

Esta consulta internacional multidisciplinaria fue posible gracias a la colaboración activa y constructiva de más de 200 cirujanos, gastroenterólogos, internistas, intensivistas y radiólogos de 49 países que representan a todos los continentes. La clasificación de la gravedad de la pancreatitis aguda continúa evolucionando. En el futuro serán necesarias otras modificaciones, guiadas tras la revisión sistemática de los nuevos datos que surjan y convocando un nuevo proceso de consulta internacional. Pero en este momento tenemos pruebas suficientes, la opinión de expertos y la justificación para aplicar en la práctica clínica y en la investigación esta clasificación basada en factores determinantes de gravedad de la pancreatitis aguda.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.