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Vol. 47. Núm. 7.
Páginas 406-410 (julio 2023)
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Código shock cardiogénico 2023, hacia una organización multidisciplinaria de calidad
Cardiogenic shock code 2023, towards a quality multidisciplinary organization
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Luis Martin-Villena,
Autor para correspondencia
lmartinvillen@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Manuel Martínez-Sellésb, José Francisco Díazc, Lluis Zapatad
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Gregorio Marañón, CIBERCV, Universidad Europea, Universidad Complutense, Madrid, España
c Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
d Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
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Introducción

La insuficiencia cardiaca es un problema a nivel mundial por su prevalencia y el alto consumo de recursos que conlleva. Además, el envejecimiento de la población y la mejora del pronóstico de otros procesos cardiovasculares agudos hacen que se prevea un aumento en su incidencia en las próximas década1. La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es una afección potencialmente mortal que se caracteriza por un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno secundario a un daño cardiaco, de inicio rápido, que requiere una evaluación y tratamiento urgentes2. El shock cardiogénico (SC), donde la hipoxia celular puede desencadenar un fracaso multiorgánico, es la forma más grave de ICA. Se han establecido cinco estadios fácilmente identificables mediante la exploración física, marcadores bioquímicos (lactato y grado de acidosis metabólica) y parámetros hemodinámicos que se relacionan con el pronóstico: A (pacientes en riesgo de SC), B (SC inicial), C (SC clásico), D (SC en deterioro) y E (SC extremo)3. El proceso de deterioro del SC puede ser reversible si se identifica precozmente y se instauran las medidas adecuadas para controlar la causa desencadenante, establecer un soporte circulatorio mecánico (SCM) que restaure la perfusión tisular y la sustitución de los órganos que han fracasado.

El manejo del SC es complejo y tiene diferentes fases: identificación y clasificación, evaluación hemodinámica y estabilización inicial, intervencionismo cardiaco (coronario o estructural) en caso de ser necesario, indicación de implante precoz de la asistencia circulatoria en casos de shock refractario, cuidados intensivos especializados centrados en el soporte multiorgánico y, por último, el aporte de vías de salida a largo plazo. Debido a ello, a lo largo del año 2022 diferentes sociedades científicas han colaborado para elaborar un documento de expertos para proponer una organización multidisciplinaria que permita una atención rápida y adecuada en forma de código4.

Justificación

Aunque la prevalencia de SC varía según la definición, el entorno clínico de atención y la era de la recopilación de datos, representa 14-16% de los pacientes críticos ingresados por ICA en unidades de cuidados intensivos (UCI)5. A pesar de los avances en su manejo, presenta una mortalidad hospitalaria elevada que varía entre 30-60% dependiendo de la etiología subyacente, agrupando más de la mitad de las muertes en las primeras 24 h de ingreso. Esta elevada letalidad viene determinada por factores no modificables como son la edad del paciente o la enfermedad subyacente, y factores modificables como la precocidad en la identificación de los casos, la recuperación de la perfusión tisular y el acceso al SCM2.

El uso de SCM es un proceso de alta especialización que requiere recursos ubicados en áreas de críticos no disponibles en todos los centros que atienden al paciente agudo, lo que hace necesario establecer criterios de coordinación y cooperación interhospitalaria para facilitar la correcta ubicación del paciente y mejorar su pronóstico6–10.

Por todo ello, el manejo del SC cumple criterios de código con base en su incidencia, su gravedad, la necesidad de estandarización en el manejo y de coordinación interhospitalaria.

Propuesta

El código SC nace con el objetivo principal de facilitar la atención multidisciplinar adecuada y favorecer el continuum asistencial estandarizado, mediante la utilización precoz de los recursos adecuados, en el seno de un proceso que asigna un nivel de atención a la situación clínica del paciente, teniendo en cuenta el factor tiempo dependiente. Para ello, se ha propuesto un modelo de atención en red, conocido en inglés como «hub and spoke», en el que se pueda administrar cada tratamiento según las necesidades de los pacientes, de manera oportuna y en el centro más adecuado, teniendo en cuenta las particularidades geográficas de cada centro y área sanitaria.

Para ello será clave identificar las características de los hospitales en función de su nivel de atención (tabla 1). Los hospitales de nivel 3 tienen un papel primordial en la identificación, donde una primera evaluación por un especialista en el paciente crítico permitirá la activación del código SC. Los hospitales de nivel 2, con capacidad de intervencionismo coronario primario (ICP) e implantar SCM de corta duración tipo membrana de oxigenación extracorpórea veno-arterial (ECMO-VA) percutáneo o quirúrgico en función de la disponibilidad de cirugía cardiaca, serán receptores de pacientes de hospitales de nivel 3. Finalmente, los hospitales de nivel 1 contarán con un equipo multidisciplinar de coordinación del proceso y con experiencia acreditada en el uso de SCM de corta, media y larga duración y/o trasplante cardiaco (tabla 2).

Tabla 1.

Características de los hospitales de la red de shock cardiogénico en función de su nivel

  Función  Equipamiento 
Nivel 3 o comunitario  Detección del SCAsistencia inicial  Fármacos vasoactivosMonitorización hemodinámicaDiagnósticoSoporte vital avanzado 
Nivel 2 o avanzado  Detección del SCAsistencia inicialSoporte avanzado SC  Nivel 3ICP primariaSCM corta duración(ECMO-VA, BCIAo, Impella®)Cirugía cardiaca* 
Nivel 1 o referencia  DetecciónAsistencia inicialSoporte avanzado SCEquipo de SCTransporteTratamiento definitivo  Nivel 2Equipo de transporteDAV de media-larga duración/trasplante cardiaco 

Adaptado de M. Martínez-Sellés et al.4

SC: shock cardiogénico; ICP: intervención coronaria percutánea; ECMO-VA: membrana de oxigenación extracorpórea veno-arterial; BCIAo: balón de contrapulsación intraaórtico; SCM: soporte circulatorio mecánico; DAV: dispositivo de asistencia ventricular.

*

En función de la distribución geográfica y disponibilidad de los centros podría haber centros avanzados sin cirugía cardiaca, pero con capacidad de implantación percutánea.

Tabla 2.

Composición del equipo multidisciplinario de shock cardiogénico, funciones y objetivos

Miembros  Funciones  Objetivos comunes 
Servicios de emergencias médicasMédicos y enfermeras de urgenciasIntensivistas hospitales nivel  Primer contacto con el paciente si este no está ingresadoEstratificación del riesgo y abordaje inicialDecisión respecto al centro receptorTraslados entre centros con apoyo de nivel 1 o 2  1. Asegurar un rápido diagnóstico2. Identificar el fenotipo específico3. Asignación al nivel de asistencia apropiado4. Toma de decisiones referentes a intervenciones y SCM5. Reconocer la inutilidad y adoptar medidas paliativas6. Identificar a los candidatos a ensayos clínicos 
Especialista con competencias en cuidados críticos cardiológicos (shock doc) y personal de enfermería de críticos  Coordinación del procesoIdentificación, estratificación y diagnósticoTratamiento médicoMonitorización hemodinámica invasivaSeguimiento, planteamiento y decisión precoz de SCMImplante percutáneo de SCM corta duraciónSoporte fracaso multiorgánicoControl tras la intervención y posoperatorioEvaluación neurológicaRehabilitación y nutriciónAdecuación del soporte vitalCuidados al final de la vida/paliativosDonación de órganos   
Cardiólogo experto en IC y trasplante  Tratamiento médicoDecisión de SCM de larga duraciónIndicaciones y contraindicaciones trasplante cardiaco   
Cardiólogo y enfermería intervencionista  Intervención coronaria o estructuralDecisión precoz de SCMImplante percutáneo SCM corta duración   
Bloque quirúrgico (cirugía cardiaca, vascular, anestesiología, perfusionista, enfermería quirúrgica)  Implante quirúrgico de SCM de corta y media duraciónTrasplante cardiaco/DAV de larga duraciónControl del dispositivo de SCM durante su implante, recambio o traslado   

Adaptado de M. Martínez-Sellés et al.4

SCM: soporte circulatorio mecánico; DAV: dispositivo de asistencia ventricular.

Un elemento clave en este proceso es el transporte entre centros. Para ello se deberán tener en cuenta la necesidad de traslado de un equipo para implantar SCM en centros de nivel 3 o 2; y la necesidad de traslado posterior a centros de nivel superior11. Estos equipos, tanto de canulación como de traslado, deberán adaptarse a las características regionales, estar disponibles 24/7 y tener experiencia y competencias para el traslado y tratamiento de las posibles complicaciones (fig. 1).

Figura 1.

Flujo de pacientes en la atención en red del shock cardiogénico.

Tomado de M. Martínez-Sellés et al.4 A) para lograr la estabilización precoz de un paciente con SC no secundario a un infarto agudo de miocardio (IAM) diagnosticado fuera del hospital, se puede transportar al centro de nivel 3 más cercano en caso de que el traslado al centro de nivel 1-2 exceda los 30 min comparado con el de nivel 3. B) Un paciente con SC diagnosticado fuera del hospital o que se encuentra en un centro de nivel 3 se debe trasladar al centro de nivel 1 o 2 en función de los tiempos de traslado, especialmente en el contexto de un síndrome coronario agudo. C) Un paciente con SC diagnosticado fuera del hospital o que se encuentra en un centro de nivel 3 se puede trasladar al centro de nivel 1 en caso de que se prevea necesidad de asistencia de alta complejidad. D) Activación del equipo ECMO; se puede desplegar una unidad móvil desde el centro de nivel 1 hasta sus diferentes centros de referencia (niveles 2 y 3) en caso de necesidad de implante de asistencia circulatoria mecánica de alta complejidad para asegurar un traslado seguro. ECMO: membrana de oxigenación extracorpórea; PAS: presión arterial sistólica; SC: shock cardiogénico.

(0,35MB).

El código SC debe ser un proceso de mejora continua, por lo que es clave establecer indicadores de proceso fácilmente medibles como la tasa de mortalidad hospitalaria, el porcentaje de pacientes con SC secundario a síndrome coronario agudo con coronariografía emergente (< 120 min), así como la participación en el registro RENACER de SCM en España4.

Reflexión

El código SC representa un desafío organizativo para la estructura sanitaria, abriendo un nuevo circuito asistencial que requerirá un cambio en los flujos de pacientes y financiación. Su puesta en marcha puede encontrar barreras en todos los escalones anteriormente expuestos. Situando al paciente en el centro de la atención para el desarrollo del código, el beneficio de una atención multidisciplinar y agrupada en centros expertos, supera con creces las reticencias que puede generar esta propuesta, como la incomprensión de los hospitales no seleccionados para ubicar el equipo de coordinación o la necesidad de recursos financieros, estructurales y humanos.

El desarrollo de protocolos territoriales con respaldo institucional, así como la formación continuada, contando con la participación de los hospitales de todos los niveles de la red y sistemas de transporte, serán clave para el éxito y la utilización eficiente y responsable de este recurso.

Financiación

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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