La pandemia causada por la infección por SARS-CoV-2 ha causado una crisis sanitaria sin precedentes en tiempos recientes. La enorme cantidad de pacientes con COVID-19 atendidos por los sistemas sanitarios de los países en los que la pandemia ha tenido mayor incidencia hizo que estos se viesen sobrepasados desde las fases iniciales, y que tuviesen que implementarse estrategias asistenciales y organizativas en todos los niveles de dichos sistemas sanitarios: atención primaria, atención urgente prehospitalaria y hospitalaria, hospitalización convencional, hospitalización en unidades de cuidados intensivos (UCI) y hospitalización en centros o unidades alternativos no convencionales de diversa índole1–5. Otro aspecto fundamental del sistema sanitario que mostró una debilidad importante durante la pandemia fue la dotación de utillaje, equipamientos e instalaciones adecuadas que sirvieran adecuadamente al tratamiento efectivo del paciente, a la protección de los profesionales sanitarios y a la prevención de la diseminación de la infección dentro del propio sistema sanitario, circunstancias que ya se habían advertido para otras infecciones de alta transmisibilidad como la gripe6–8.

En este escenario, uno de los problemas principales suscitados ante un sistema sanitario desbordado en sus capacidades fue la adjudicación de camas en UCI para los pacientes que empeoraban en su condición clínica. A pesar de que en España durante el periodo pandémico se desplegaron hasta un 300% más de camas de críticos en los hospitales9, ello no impidió que la capacidad en UCI se viese también sobrepasada en ciertas ciudades o comunidades autónomas durante algunos días de la pandemia. Diversas sociedades protocolizaron unos principios para la adjudicación de las camas de hospitalización en UCI, que cristalizaron en recomendaciones que tuvieron un elevado grado de consenso y la mayoría de ellas con posicionamientos comunes10–12. No obstante, en este escenario ha surgido el debate tanto en la población como en el entorno político de la potencial inadecuación a la hora de tomar la decisión de admitir a pacientes en UCI13,14 y de la potencial responsabilidad médica cuando pacientes COVID-19 fallecieron sin acceder a una UCI. En el presente trabajo se estudian las características basales de una muestra amplia y diversa geográficamente de pacientes COVID-19 fallecidos durante el pico pandémico y se realiza una comparación entre aquellos que fallecieron con ingreso previo en UCI y aquellos que lo hicieron sin acceder a este recurso asistencial. El objetivo principal fue comprobar si se aplicaron los criterios habitualmente establecidos para ingreso de pacientes en UCI, que fundamentalmente se basan en la edad y en la comorbilidad previa15,16.

El tratamiento de enfermedades agudas graves cuando el paciente presenta un progresivo fracaso de sus órganos y sistemas con las terapias más agresivas de las que la medicina dispone se lleva a cabo por especialistas en Medicina Intensiva en el seno de la UCI. Sin embargo, estas terapéuticas no son de aplicación generalizada a todos los pacientes ni en todos los contextos. Por ello, es de aplicación universal una serie de principios que tienen por objetivo convertir estos tratamientos en idóneos para cada paciente individualizado, ya que su aplicación indiscriminada los convierte en algunos casos en fútiles, con frecuencia asociados a encarnizamiento terapéutico. La aplicación adecuada se fundamenta, en buena parte, en la consideración de la edad y de la comorbilidad del paciente, aspectos esenciales pues tienen repercusión directa sobre la gravedad clínica del proceso agudo que le descompensa, la afectación concomitante de otros órganos y la potencial reversibilidad del cuadro clínico. El presente estudio muestra que, al igual que sucede en la práctica clínica habitual15,16, la edad y la carga de comorbilidad global del paciente (y especialmente la demencia y el cáncer activo) fueron los factores independientes asociados a fallecer sin ingresar en UCI. De hecho, solo un 11% de los fallecidos sin ingresar en UCI tenía menos de 70 años, y de ellos, la inmensa mayoría tenía una carga de comorbilidad importante. Además, el 80,9% de pacientes que fallecieron sin ingresar en UCI estuvo ingresado al menos 48 horas (el 95,1%, al menos 24 horas), tiempo suficiente para una toma de decisión consensuada entre pacientes, familiares, médicos responsables y especialistas de Medicina Intensiva. Por todo ello, cabe considerar que en la inmensa mayoría de casos dicha decisión tuvo tiempo suficiente para ser meditada y consensuada.

Con respecto a la edad, es evidente que el envejecimiento de la población tiene implicaciones éticas significativas en el tratamiento de pacientes de edad avanzada en la UCI. En nuestro estudio, la mayoría de los pacientes de edad avanzada tenía, a la vez, una importante carga comórbida, y la mayoría falleció sin ingresar en una UCI. Así, solo el 5% de los pacientes de 80 o más años fallecidos reportados en nuestra serie ingresaron en UCI. Esto no se aleja mucho de lo observado en las UCI de Lombardía (Italia), donde solo el 1% de 1.591 pacientes ingresados en la UCI tenía más de 80 años, y menos de la mitad de ellos sobrevivió20. Sin embargo, la edad considerada de forma aislada no debe ser utilizada en la asignación de recursos en la población general, ni tampoco en la población con COVID-1921.

En este sentido, es bien sabido que la comorbilidad influye significativa y negativamente en diferentes resultados de la atención hospitalaria, como la duración de la estancia, las complicaciones, la discapacidad, la posibilidad de rehabilitación, el consumo de recursos y las posibilidades de sobrevivir al proceso que ha motivado el ingreso, así como deteriora el estado funcional y la calidad de vida tras el alta22. Por ello, la comorbilidad es el otro pilar que debe complementar la edad en la toma de decisiones, en cuanto a intensidad de tratamiento a administrar en los pacientes graves. Hemos observado que la demencia y el cáncer constituyen las dos comorbilidades que se relacionaron con el no ingreso en UCI. Otras como la cardiopatía isquémica, la enfermedad cardiovascular y la vasculopatía periférica también podrían estar relacionadas, si bien en nuestro estudio no alcanzaron significación estadística. En cualquier caso, la carga de comorbilidad en su conjunto se asoció claramente con menor probabilidad de ingreso en intensivos. Esta carga de comorbilidad ha estado permanentemente más presente en los pacientes con COVID-19 que fallecieron en las series largas de otros países23,24. De forma similar, un análisis de 104 pacientes fallecidos en Wuhan, los fallecidos sin ingreso en UCI tuvieron una mayor comorbilidad25.

Al analizar los resultados de nuestro estudio, no podemos excluir que en las decisiones tomadas en las UCI españolas haya podido existir un «efecto arrastre» motivado por los malos resultados comunicados en series previas (China, Italia) en pacientes con COVID-19 con un determinado rango de edad, o por las recomendaciones con explicitación de rangos de edad efectuadas por las sociedades involucradas10–12. Ello pudo conducir a un pesimismo exacerbado y prematuro, focalizando la edad como factor de mayor peso y considerando menos otras variables, cosa que no sucede en otras enfermedades graves (sepsis o neumonía, por citar dos ejemplos). El hecho de que los pacientes fallecidos en la presente serie tuviesen una mediana de edad alta (80 años) y que la mediana del índice de Charlson no fuese tan elevada (dos puntos) iría a favor de esta hipótesis: enfermos sin una excesiva comorbilidad en los que quizá la edad tuvo un peso más alto de lo normal en la decisión, especialmente en centros donde la demanda fue desproporcionada a los recursos disponibles. Aunque la causa última de la toma de decisión no se analiza en el presente estudio, puede apreciarse en la figura 1 que la comorbilidad moduló en cierto modo dicha toma de decisión. Por último, queremos destacar la importancia de una aproximación ética práctica al ingreso de estos pacientes en UCI, combinando los factores clásicos de probabilidad de supervivencia abordados en el presente estudio (comorbilidad, edad, dependencia) como primera aproximación, con criterios de utilidad social en caso de desproporción importante de oferta y demanda asistencial, en línea con las recomendaciones de recientes publicaciones26.

La intensidad en el manejo de los pacientes en urgencias, en función de si ingresaron o no en UCI, no difirió en grandes aspectos, más allá de un mayor uso de lopinavir-ritonavir y tocilizumab en los pacientes que finalmente ingresarían en UCI. A destacar que todos estos tratamientos se realizaron sin indicación de ficha técnica (off label), lo que indica un intento de ofrecer en todo momento aquello que se consideró que podía mejorar la condición del paciente, según los datos disponible en aquellos días. Esta estrategia, definida como evidencia viva (living systematic review) ha sido defendida por diversos autores para su aplicación durante la pandemia COVID-19, especialmente en pacientes graves que requieren UCI27,28. Es bien posible que el mayor uso de lopinavir-ritonavir y de tocilizumab refleje la identificación, ya desde el propio servicio de urgencias, del paciente con un perfil que requiere de una mayor agresividad en el tratamiento, pues se le considera, a tenor de su perfil clínico, candidato a tratamiento máximo. Sin embargo, más allá de la propia agresividad del tratamiento, también es fundamental detectar precozmente aquellos pacientes susceptibles de empeorar y de requerir soporte intensivo29. Es posible, sin embargo, que esta detección precoz que habitualmente se lleva a cabo en situaciones asistenciales ordinarias no pudiese realizarse durante el periodo de desbordamiento de recursos de la pandemia COVID-19 vivido durante los meses de marzo y abril de 2020.

Finalmente, nuestro estudio no distingue el potencial efecto que pudiesen tener los pacientes ingresados en UCI con techo terapéutico en los resultados observados. No obstante, el análisis de sensibilidad C intenta hacer una aproximación en este sentido (eliminando a los pacientes que fallecieron en UCI sin haberse realizado IOT/VMI) y muestra que los resultados obtenidos son muy similares en todos los aspectos a los hallados en el análisis principal. Por otro lado, hoy sabemos que ciertas terapias no invasivas, como la oxigenoterapia normobárica de alto flujo, la ventilación mecánica no invasiva y los dispositivos de presión continua positiva de la vía aérea, se aplicaron poco por el miedo a la dispersión de aerosoles en el medio y a la contaminación secundaria del personal (especialmente al inicio de pandemia, y si no se contaba con lugares adecuados y supervisados para ello). Sin embargo, estudios recientes han demostrado que estas terapias son factibles en pacientes con COVID-19 y que pueden evitar hasta un 30% de las IOT/VMI30,31. Aunque nuestro estudio no recogió si estas modalidades se aplicaron al 19,5% de enfermos que fallecieron en UCI sin IOT/VMI, deberán ser tenidas en cuenta en nuevas oleadas de enfermos mayores que puedan responder a estas terapias, como un escalón de soporte y principalmente en UCI por las limitaciones estructurales de muchos centros, de forma previa a la consideración de IOT/VMI.

Nuestro estudio presenta varias limitaciones. Primera, aunque una parte de los pacientes de la cohorte SIESTA fue seleccionada aleatoriamente (grupo A), otra parte (grupo B) corresponde a pacientes que presentaban alguna complicación específica a su llegada en urgencias. Sin embargo, el análisis de sensibilidad mostró que los principales factores asociados a fallecimiento con ingreso en UCI en ambos grupos fueron superponibles. Segunda, las pruebas realizadas en urgencias y la confirmación por PCR-RT de la infección por SARS-CoV-2, la decisión de ingreso, el lugar del mismo y el tratamiento de los pacientes fueron ajustándose a los protocolos cambiantes dictados por las autoridades y a la infraestructura y disponibilidad de cada centro. Por lo tanto, no fueron homogéneos durante todo el periodo. Tercera, se trata de un análisis secundario de una cohorte existente que incluyó a todos los pacientes fallecidos, sin que haya habido un cálculo del tamaño de la muestra previo. Ello hace que, en algunas estimaciones, pueda haberse incurrido en un error tipo-II y que algunas estimaciones de asociación entre características basales e ingreso en UCI no hayan alcanzado significación estadística dado el tamaño limitado de la muestra. Cuarta, este estudio valora como características basales la edad, el sexo y la comorbilidad. Otros aspectos, como la fragilidad o la dependencia funcional han sido recomendados por expertos para una toma de decisiones más adecuada21,32,33. Sin embargo, por las características retrospectivas de nuestro trabajo, no fue factible recoger estas variables. Lo mismo sucedió con algunas escalas de gravedad como las escalas APACHE II y SOFA, para las cuales no constaba en la historia clínica su puntuación ni se disponía de todas las variables para su cálculo, especialmente en los pacientes que fallecieron sin ingreso en UCI. Así mismo, no se determinó en cada momento el grado de ocupación de cada una de las UCI en cada uno de los hospitales (ni el traslado desde centros sin UCI), por lo que no es posible inferir el impacto que pueda haber tenido la disponibilidad de camas UCI a tiempo real en los resultados que aquí se presentan. Quinta, entre los tratamientos aplicados a los pacientes (especialmente los no ingresados en UCI) no se recogió la terapia ventilatoria no invasiva, algo que posiblemente aconteció para alguno de ellos en urgencias o en salas convencionales o habilitadas para ello como terapia techo. Sexta, de forma intencionada no se ha entrado a valorar individualmente a ningún paciente de la serie. Por ello, no podemos excluir que algunos de los fallecimientos que se produjeron sin ingreso por UCI fuesen muertes súbitas, en las que no hubo ocasión de valorar o solicitar dicho ingreso por el deterioro rápido e imprevisto del paciente. Séptima, las exploraciones complementarias y tratamientos recogidos se circunscribieron al ámbito de urgencias y no se exploró lo acontecido desde ese momento al fallecimiento. Octava, la presión sobre las UCI no fue homogénea en todas las comunidades y es posible que la aplicación de limitaciones fuese más intensa en unas que en otras e, incluso, en unos centros en relación con otros. Aunque el objetivo del presente estudio fue realizar una estimación global sin entrar al detalle de cada comunidad autónoma o centro, hemos podido observar que el efecto de la comorbilidad (ajustado a la edad) sobre la probabilidad de ingreso previo en UCI fue similar en SUH con alta presión asistencial por COVID-19 y en el resto de SUH (p = 0,33, para la interacción entre comorbilidad ajustada por edad y presión asistencial en el SUH). Por último, señalar que parte de la conclusión a la que llega el presente trabajo de que el ingreso en UCI de pacientes con COVID-19 se ajustó a la práctica habitual en otros procesos se basa en la asunción (no comprobada) de que la edad y la incidencia de comorbilidades (especialmente demencia y cáncer, que fueron las que resultaron significativamente diferentes) de los pacientes con COVID-19 que fallecieron ingresados en UCI es la misma que en otras enfermedades que dan lugar a ingreso en UCI.

En conclusión, el perfil de los pacientes con COVID-19 fallecidos sin estancia en UCI en España durante el pico pandémico de 2020 se ajustó a lo observado en la práctica médica habitual antes de la pandemia, y las características basales que limitaron su ingreso fueron la edad y la carga de comorbilidad global. Entre la carga de comorbilidad, las enfermedades que más intensamente se relacionaron con el no ingreso en UCI fueron la demencia y el cáncer activo. Esto se ajusta a lo reportado en series de pacientes con otras enfermedades y a la opinión de la comunidad médica en general15,16,34. Por lo tanto, este estudio, que incluyó pacientes fallecidos en 62 hospitales españoles distintos, constata una proporcionalidad en la utilización del recurso UCI en los pacientes con COVID-19 durante el pico pandémico.

Todos los autores firmantes del presente manuscrito han contribuido en la concepción y en el diseño del estudio, la adquisición de datos, el análisis y la interpretación de los mismos. El Dr. Òscar Miró ha realizado el borrador del artículo y el resto de los autores ha realizado la revisión crítica del contenido intelectual y la aprobación definitiva de la versión que se presenta.