Evaluar cambios en la epidemiología de la ventilación mecánica en España desde 1998 hasta 2016.
DiseñoAnálisis post-hoc de 4 estudios de cohortes.
ÁmbitoUn total de 138 UCI españolas.
PacientesUn total de 4.293 enfermos con ventilación mecánica invasiva más de 12h o no invasiva más de 1h.
IntervencionesNinguna.
Variables de interés principalesDemográficas, motivo de ventilación mecánica, relacionadas con el soporte ventilatorio (modo de ventilación, volumen tidal, PEEP, presiones en vía aérea), complicaciones, duración de la ventilación mecánica, estancia y mortalidad en la UCI.
ResultadosSe observa aumento en la gravedad (SAPSII: 43 puntos en 1998 frente a 47 puntos en 2016), cambios en el motivo de la ventilación mecánica (disminución de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia respiratoria secundaria a traumatismo y aumento de la patología neurológica y tras parada cardiaca). Aumento en la ventilación no invasiva como primer modo de soporte ventilatorio (p<0,001). El modo más utilizado es la ventilación controlada por volumen con un aumento de la presión de soporte y de la ventilación controlada por volumen regulada por presión. Disminuyó el volumen tidal (9ml/kg de peso estimado en 1998 y 6,6ml/kg en 2016, p<0,001) y aumentó la PEEP (3cmH2O en 1998 y 6cmH2O en 2016, p<0,001). La mortalidad disminuye (34% en 1998 y 27% en 2016; p<0,001) sin variabilidad geográfica (MOR 1,43; p=0,258).
ConclusionesSe observa una disminución en la mortalidad de los enfermos ventilados en UCI españolas. Esta disminución podría estar relacionada con cambios para minimizar el daño inducido por el ventilador.
To evaluate changes in the epidemiology of mechanical ventilation in Spain from 1998 to 2016.
DesignA post hoc analysis of four cohort studies was carried out.
SettingA total of 138 Spanish ICUs.
PatientsA sample of 4293 patients requiring invasive mechanical ventilation for more than 12h or noninvasive ventilation for more than 1h.
InterventionsNone.
Variables of interestDemographic variables, reason for mechanical ventilation, variables related to ventilatory support (ventilation mode, tidal volume, PEEP, airway pressures), complications during mechanical ventilation, duration of mechanical ventilation, ICU stay and ICU mortality.
ResultsThere was an increase in severity (SAPSII: 43 points in 1998 vs. 47 points in 2016), changes in the reason for mechanical ventilation (decrease in chronic obstructive pulmonary disease and acute respiratory failure secondary to trauma, and increase in neurological disease and post-cardiac arrest). There was an increase in noninvasive mechanical ventilation as the first mode of ventilatory support (p<0.001). Volume control ventilation was the most commonly used mode, with increased support pressure and pressure-regulated volume-controlled ventilation. A decrease in tidal volume was observed (9ml/kg actual b.w. in 1998 and 6.6ml/kg in 2016; p<0.001) as well as an increase in PEEP (3cmH2O in 1998 and 6cmH2O in 2016; p<0.001). In-ICU mortality decreased (34% in 1998 and 27% in 2016; p<0.001), without geographical variability (median OR 1.43; p=0.258).
ConclusionsA significant decrease in mortality was observed in patients ventilated in Spanish ICUs. These changes in mortality could be related to modifications in ventilation strategy to minimize ventilator-induced lung injury.
La ventilación mecánica, probablemente el procedimiento terapéutico más aplicado en las unidades de cuidados intensivos, es una técnica con una larga historia. Tras un periodo de ventilación con presión negativa, inducida por la invención del pulmón de acero en 1929, Ibsen introdujo la ventilación con presión positiva fuera del quirófano en 19521. Esto marcó el nacimiento de las unidades de cuidados intensivos. En estudios observacionales2–10 se reporta que el porcentaje de enfermos ingresados en las unidades de cuidados intensivos que precisan ventilación mecánica se sitúa entre un 33% y un 53%. En estudios realizados sobre la población general11 se ha reportado que alrededor de un 2% de los adultos recibe ventilación mecánica (39% durante más de 96h) y la tendencia es al alza12–16.
Aunque la implementación de la ventilación mecánica se asocia a una disminución de la mortalidad de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, esta técnica no está exenta de complicaciones17 siendo la más importante la lesión inducida por el ventilador, que puede mantener o empeorar la disfunción pulmonar. Por ello, en las últimas décadas se han publicado numerosos ensayos clínicos con el objetivo de prevenir o minimizar la lesión pulmonar inducida por ventilador —uso de la ventilación con presión positiva no invasiva18, estrategia de ventilación protectora del pulmón19,20, ajuste de la presión positiva al final de la espiración (PEEP)21, ventilación en posición en decúbito prono22 y uso precoz de bloqueantes neuromusculares23— y disminuir la duración de la ventilación mecánica —ajuste de la sedación24,25 y la identificación precoz del momento de iniciar la desconexión de la ventilación mecánica26—. Algunas de estas intervenciones, que inicialmente se centraron en el tratamiento de pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), ahora parecen aplicables a todos los pacientes con ventilación mecánica27.
El objetivo de este estudio es evaluar los cambios que se han introducido en la manera de implementar la ventilación mecánica en enfermos ingresados en unidades de cuidados intensivos españolas participantes en 4 estudios internacionales de ventilación mecánica. Los objetivos secundarios son estimar si estos cambios se acompañan de cambios en los desenlaces de los enfermos y si hay, en estos cambios, una variabilidad asociada a la región geográfica según las sociedades autonómicas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Algunos resultados de este análisis han sido previamente publicados en una tesis doctoral28.
Pacientes y métodosAnálisis post-hoc de 4 estudios prospectivos, observacionales y multicéntricos realizados durante un mes en los años 19984,29,30, 200431, 201032 y 201633. En los estudios se incluyeron pacientes que precisaban ventilación mecánica invasiva durante más de 12h o ventilación no invasiva durante más de 1h. Para el objetivo de este análisis se incluyen solo los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos de España.
La metodología fue similar para los 4 estudios, con algunas diferencias en las variables registradas (el listado de las variables registradas en cada estudio se muestra en la tabla S1 del material adicional). En todos los estudios se registraron las siguientes variables: datos demográficos basales (edad, sexo, peso y talla estimados, gravedad estimada por el SAPS II), motivo para el inicio de la ventilación mecánica; diariamente, mientras el enfermo estuviese en ventilación mecánica (hasta un máximo de 28días), las siguientes variables: gases arteriales, variables programadas y medidas en el ventilador (modo, volumen corriente o tidal, frecuencia respiratoria, fracción inspirada de oxígeno, PEEP, presión pico, presión meseta o plateau), administración de sedantes y bloqueantes neuromusculares y aparición de complicaciones como SDRA, neumonía asociada a la ventilación mecánica, sepsis y disfunción de órganos (cardiovascular, renal, hepática, hematológica), fecha y situación al alta de la UCI y del hospital. En la tabla S2 del material adicional se describen las definiciones operativas utilizadas. Los comités de ética de cada hospital aprobaron el protocolo y la necesidad del consentimiento informado se ajustó a la decisión de cada uno de esos comités.
En los estudios de 1998 y 2004, cada investigador recibió un manual en el que se describían los datos a registrar y las definiciones, así como los formularios de recogida de datos en papel. Los investigadores rellenaron un formulario para cada paciente incluido y lo enviaron al centro coordinador (Hospital Universitario de Getafe) para que se incluyera en una base de datos electrónica. En los estudios de 2010 y 2016, la entrada de registros se realizó a través de un sitio web seguro. Además, antes del análisis, todos los datos se analizaron para detectar datos y valores atípicos potencialmente erróneos. Los casos con datos perdidos en variables principales no se incluyeron en el análisis. Para los estudios se han seguido las normas STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) para los estudios observacionales de cohortes34.
Análisis estadísticoLos resultados se expresan como media (desviación estándar), mediana (rango percentil 25, percentil 75), frecuencias absolutas y proporciones según corresponda. Para comparar variables continuas se aplicaron ANOVA o Kruskall-Wallis y la prueba de chi cuadrado para comparar variables categóricas.
Para estimar los cambios temporales en las estrategias ventilatorias se han escogido 2 de ellas: ventilación no invasiva como primer modo de soporte ventilatorio y la aplicación precoz (en las primeras 48h del soporte ventilatorio) de una estrategia ventilatoria protectora que se define como un volumen corriente menor de 6ml/kg de peso estimado o un volumen corriente menor de 8ml/kg y una presión pico o presión meseta menor de 30cmH2O. Para su análisis, se realizó, para cada estrategia, un modelo multivariante de regresión logística. En el modelo se incluyeron las siguientes variables: año-estudio (codificada como variable dummy), edad, sexo, SAPSII, motivo de inicio de la ventilación mecánica recodificada en 3 grupos: insuficiencia respiratoria crónica reagudizada (EPOC, asma, otra enfermedad pulmonar crónica), insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (SDRA, insuficiencia respiratoria postoperatoria, insuficiencia cardiaca, neumonía, sepsis, aspiración, trauma) y patología neurológica. Se ajustó la estimación a nivel multinivel (pacientes en el primer nivel y sociedades autonómicas en el segundo nivel). Para estimar la variabilidad aleatoria de los resultados entre las sociedades autonómicas de la SEMICYUC, se calculó la median odds ratio (MOR), definida como el valor medio de la odds ratio entre 2 enfermos de diferentes sociedades autonómicas (una de mayor riesgo y otra de menor riesgo) y valores iguales en todas las variables del modelo, al seleccionar aleatoriamente 2 sociedades. La MOR puede conceptualizarse como la mediana del aumento del riesgo que un paciente tendría si se trasladara a una región geográfica con un riesgo mayor35.
Para estimar la evolución temporal de la mortalidad en la UCI, se realizó un modelo de regresión logística y se ajustó la estimación a nivel multinivel (pacientes en el primer nivel y sociedades autonómicas en el segundo nivel). En el modelo se incluyeron las siguientes variables: año-estudio (codificada como variable dummy), edad, sexo, SAPSII, motivo de inicio de la ventilación mecánica; variables relacionadas con la evolución de los pacientes en el curso de la ventilación mecánica (complicaciones durante el curso de la ventilación mecánica, como el SDRA, la sepsis y la neumonía asociada al ventilador, disfunción de órganos), variables relacionadas con el soporte ventilatorio (uso de ventilación no invasiva, estrategia ventilatoria protectora) y variables relacionadas con el tratamiento (sedación, bloqueo neuromuscular). Para estimar la variabilidad aleatoria de los resultados entre las sociedades autonómicas, se calculó la MOR.
El análisis estadístico se realizó con Stata 14.0 (StataCorp LP, College Station, Texas).
ResultadosUnidades participantes y pacientes incluidosEn los 4 estudios han participado 138 unidades de cuidados intensivos; de ellas, 14 (10%) lo hicieron en todos. En la tabla 1 se muestra la distribución por áreas geográficas y las características de las unidades participantes en cada estudio.
Comparación de las características de las unidades participantes en cada estudio
| 1998N=72 | 2004N=32 | 2010N=102 | 2016N=86 | |
|---|---|---|---|---|
| Regióna | ||||
| Andalucía | 7 | 2 | 12 | 5 |
| Aragón | 1 | 1 | 3 | 3 |
| Asturias | 3 | 3 | 3 | 3 |
| Canarias | 3 | - | 5 | 3 |
| Castilla-La Mancha | 3 | 5 | 5 | 4 |
| Castilla y León | 7 | - | 7 | 9 |
| Catalunya | 12 | 4 | 13 | 12 |
| Extremadura | - | - | 2 | 3 |
| Galicia | 6 | 2 | 5 | 4 |
| Illes Balears | 1 | 1 | 2 | 1 |
| Madrid | 11 | 6 | 23 | 25 |
| Murcia | 4 | 2 | 4 | 2 |
| Norte (Cantabria, Euskadi, La Rioja, Navarra) | 7 | 2 | 6 | 6 |
| Valencia | 7 | 4 | 12 | 6 |
| Número de camas, mediana (P25,P75) | 12(10,16) | 14(10,19) | 14(10,19) | n.r. |
| Tipo de Unidad, n (%) | ||||
| Médico-quirúrgica | 61 (85) | 26 (81) | 84 (82) | 64 (74) |
| Médica | 9 (12) | 5 (16) | 12 (12) | 13 (15) |
| Traumatológica | 2 (3) | - | 1 (1) | 2 (2) |
| Neurológica/neuroquirúrgica | - | 1 (3) | 4 (4) | 3 (3) |
| Respiratoria | - | - | 1(1) | 1 (1) |
| Quirúrgica | - | - | - | 3 (1) |
En los periodos de estudio ingresaron en las unidades participantes 17.205 pacientes, de los cuales cumplieron criterios de inclusión 4.293 pacientes (25%). En la tabla 2 se muestra la comparación de las características basales de los pacientes entre los 4 estudios. A lo largo del tiempo se mantiene que el enfermo que requiere ventilación mecánica es un hombre en la sexta década de la vida, pero se observa un aumento en la gravedad al ingreso (desde un SAPSII medio de 43 puntos en 1998, que estima una mortalidad hospitalaria del 30,5%, hasta un SAPSII medio de 47 puntos en 2016, con un estimación de fallecimiento en el hospital de un 39%; p<0,001) y un cambio significativo (p<0,001) en el motivo de la ventilación mecánica: disminución de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y de la insuficiencia respiratoria aguda secundaria a trauma y aumento de la patología neurológica y post-parada cardiaca.
Comparación de las características basales de los enfermos incluidos en cada estudio
| 1998N=1.103 | 2004N=503 | 2010N=1.559 | 2016N=1.128 | |
|---|---|---|---|---|
| Edad, media (DE), años | 60 (17) | 62 (16) | 63 (16) | 63 (16) |
| Mujeres, n (%) | 366 (33) | 173 (34) | 538 (34) | 395 (35) |
| SAPS II, media (DE), puntos | 44 (17) | 43 (16) | 46 (18) | 47 (18) |
| Motivo de inicio de la ventilación mecánicaa, n (%) | ||||
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 136 (12) | 44 (9) | 104 (7) | 56 (5) |
| Asma | 10 (1) | 3 (1) | 13 (1) | 12 (1) |
| Otra enfermedad pulmonar crónica | 16 (1) | 12 (2) | 20 (1) | 23 (2) |
| Síndrome de distrés respiratorio agudo | 42 (4) | 11 (2) | 45 (3) | 28 (2) |
| Insuficiencia respiratoria postoperatoria | 207 (19) | 50 (10) | 230 (15) | 210 (19) |
| Insuficiencia cardiaca | 109 (10) | 53 (10) | 183 (12) | 104 (9) |
| Aspiración | 20 (2) | 11 (2) | 33 (2) | 21 (2) |
| Neumonía | 125 (11) | 61 (12) | 142 (9) | 109 (10) |
| Sepsis | 71 (6) | 50 (10) | 141 (9) | 86 (9) |
| Trauma | 108 (10) | 23 (5) | 59 (4) | 39 (3) |
| Parada cardiaca | 33 (3) | 19 (4) | 94 (8) | 69 (6) |
| Otra causa de insuficiencia respiratoria aguda | 42 (4) | 32 (6) | 83 (5) | 56 (5) |
| Patología neurológica | 221 (20) | 128 (25) | 400 (26) | 303 (27) |
| Enfermedad neuromuscular | 11 (1) | 6 (1) | 12 (1) | 12 (1) |
A lo largo del tiempo se observa un aumento significativo (p<0,001) en la aplicación de ventilación mecánica no invasiva como primer modo de soporte ventilatorio, aunque con una tendencia a la baja en el último estudio: en 1998, el 4% de los enfermos fueron inicialmente tratados con ventilación no invasiva; en 2004, el 18%; en 2010, el 21%; y en 2016, el 17%. En la tabla S3 del material adicional se muestran las características de los enfermos inicialmente tratados con ventilación no invasiva.
La duración de la ventilación no invasiva en la UCI se ha modificado a lo largo del tiempo: mediana de 36h en 2004; 23h en 2010, y 27h en 2016. Alrededor de un tercio de los enfermos precisaron ventilación invasiva (tabla S3 del material adicional). Se observan variaciones significativas (p<0,001) en el porcentaje de fracaso debido a un mayor fracaso en el año 2004 (41%) frente a un porcentaje similar en los otros 3 estudios.
En el análisis multivariante, ajustado por variables demográficas y motivo de inicio de la ventilación mecánica, se confirma el aumento significativo en su aplicación a lo largo del tiempo (fig. 1). Se observó una variabilidad geográfica en la aplicación de la ventilación no invasiva pero que ha ido disminuyendo a lo largo del tiempo: desde una MOR de 1,85 (intervalo de confianza para el 95%: 0,90 a 2,80) en 1998 a una MOR de 1,44 (intervalo de confianza para el 95%: 1,14 a 1,74) en 2016.
Probabilidad ajustada del uso de ventilación no invasiva y de estrategia ventilatoria protectora a lo largo del tiempo. El ajuste se realiza por año-estudio (codificada como variable dummy tomando como referencia el primer estudio en 1998), edad, sexo, SAPSII y motivo de inicio de la ventilación mecánica.
En la tabla 3 se muestra la comparación de los cambios observados en los modos de ventilación y en los parámetros ventilatorios. Desde el primer estudio analizado se observan cambios significativos en la forma de ventilar a los enfermos. Aunque la ventilación controlada por volumen sigue siendo el modo más utilizado, se observa un aumento progresivo en el uso de la presión de soporte y de un modo dual, como es la ventilación controlada por volumen y regulada por presión.
Evolución de la utilización de los modos de ventilación y parámetros ventilatorios programados al inicio de la ventilación mecánica
| 1998 | 2004 | 2010 | 2016 | |
|---|---|---|---|---|
| Modos de ventilación, días-modo por 1.000 días-ventilación | ||||
| Ventilación controlada por volumen | 773 | 664 | 460 | 420 |
| PS | 50 | 77 | 182 | 263 |
| SIMV | 33 | 14 | 9 | 2 |
| SIMV-PS | 65 | 61 | 47 | 10 |
| Ventilación controlada por presión | 52 | 60 | 58 | 52 |
| CVRP | - | 97 | 208 | 206 |
| APRV/BIPAP | - | 21 | 28 | 42 |
| Otro | 27 | 7 | 8 | 4 |
| Volumen corriente | ||||
| ml, media (DE) | 635 (110) | 568 (113) | 519 (77) | 488 (72) |
| ml/kg peso estimado, media (DE) | 9,0 (1,9) | 7,8 (1,9) | 7,0 (1,5) | 6,6 (1,4) |
| ml/kg peso ideal, media (DE) | n.r. | 9,3 (1,4) | 8,4 (1,6) | 8,1 (1,3) |
| PEEP, media (DE), cmH2O | 3 (3) | 5 (4) | 6 (3) | 6 (3) |
| Presión pico, media (DE), cmH2O | 31 (8) | 29 (9) | 27 (8) | 26 (7) |
| Presión meseta, media (DE), cmH2O | 21 (4) | 21 (6) | 19 (6) | 19 (6) |
| Presión motriz (driving pressure), media (DE), cmH2O | 18 (4) | 17 (6) | 14 (5) | 13 (5) |
APRV: airway pressure release ventilation; BIPAP: bilevel/biphasic positive airway pressure; CVRP: control de volumen regulado por presión; DE: desviación estándar; n.r.: no registrado; SIMV: synchronized intermittent mandatory ventilation; PEEP: positive end-expiratory pressure; PS: presión de soporte.
Se observa una disminución progresiva del volumen corriente programado: desde una media de 9ml/kg de peso estimado en 1998 hasta un volumen corriente medio de 6,6ml/kg de peso estimado en 2016 (p<0,001) (fig. 2A) y un aumento estadísticamente significativo (p<0,001) de la PEEP aplicada: desde una media de 3cmH2O en 1998 a una PEEP media de 6cmH2O en 2016 (fig. 2B). En la figura 3 se muestra la evolución temporal en la relación volumen corriente-PEEP en enfermos con criterios de SDRA y sin criterios de SDRA.
Proporción acumulada, en cada año de estudio, de pacientes según: A) volumen tidal en ml/kg de peso estimado. A lo largo de la evolución hay un desplazamiento de las curvas hacia la izquierda, lo que indica que hay una mayor proporción de enfermos que son ventilados con un volumen tidal menor; B) PEEP en cmH2O. A lo largo del tiempo hay un desplazamiento de las curvas hacia la derecha indicando que se ha aumentado el nivel de PEEP con que se ventila a los enfermos.
Relación entre el volumen tidal (en ml/kg de peso estimado) y la PEEP en cada año de estudio. Se observa que progresivamente se ha producido un desplazamiento hacia arriba y a la izquierda, lo que indica que se ventila con volúmenes tidal más bajos y PEEP más alta, tanto en enfermos con SDRA (círculos rojos) como en enfermos sin SDRA (círculos azules).
Los cambios previos han implicado una disminución significativa (p<0,001) en la presión meseta y en la presión motriz o driving pressure (tabla 3).
También se observa en el grupo de enfermos con SDRA (tanto como motivo de ventilación mecánica o como complicación surgida durante la ventilación mecánica) un aumento en la ventilación en decúbito prono: 16% en 1998, 3% en 2004, 13% en 2010 y 30% en 2016.
El modelo ajustado para evaluar la evolución temporal en la aplicación precoz (en las primeras 48h de soporte ventilatorio) de una estrategia ventilatoria protectora demuestra un aumento significativo a lo largo del tiempo (fig. 1). También en esta estrategia hay diferencias geográficas: desde una MOR de 1,69 (intervalo de confianza para el 95%: 1,26 a 2,12) en 1998 a una MOR de 1,55 (intervalo de confianza para el 95%: 1,22 a 1,87) en 2016.
DesenlacesEn la tabla 4 se muestra la evolución de los desenlaces a lo largo del tiempo. En general, se observan cambios estadísticamente significativos en la presencia de complicaciones y disfunción de órganos y con una variabilidad temporal clínicamente relevante de algunas complicaciones (por ejemplo, una incidencia extraordinariamente alta de SDRA en el estudio de 2004). Hay que destacar que, aunque hay diferencias estadísticamente significativas, en la duración del soporte ventilatorio clínicamente pueden ser menos relevantes (diferencias de 1-2días). Tampoco se han observado diferencias relevantes en los días de estancia en la UCI o en el hospital.
Evolución de las complicaciones durante la ventilación mecánica y de los desenlaces principales
| 1998N=1.103 | 2004N=503 | 2010N=1.559 | 2016N=1.128 | |
|---|---|---|---|---|
| Disfunción de órganosa, n (%) | ||||
| Cardiovascular | 356 (32) | 180 (36) | 680 (44) | 556 (49) |
| Renal | 225 (20) | 104 (21) | 339 (22) | 173 (15) |
| Hepática | 58 (5) | 27 (5) | 35 (2) | 22 (2) |
| Hematológica | 94 (8) | 54 (11) | 117 (7) | 61 (5) |
| Eventos aparecidos durante la ventilación mecánica, n (%) | ||||
| Síndrome de distrés respiratorio agudo | 62 (6) | 81 (16) | 87 (6) | 48 (4) |
| Neumonía asociada a la ventilación mecánica | 101 (11) | 6 (1) | 27 (2) | 32 (3) |
| Sepsis | 130 (12) | 50 (10) | 258 (16) | 168 (16) |
| Desenlaces | ||||
| Duración de la ventilación mecánica, mediana (P25,P75), días | 5 (3,9) | 7 (4,12) | 5 (4,11) | 5 (2,10) |
| Estancia en la UCI, mediana (P25,P75), días | 9 (5,16) | 9 (5,17) | 8 (4,16) | 8 (4,15) |
| Estancia en el hospitalb, mediana (P25,P75), días | 21 (12,36) | 20 (11,38) | 20 (11,38) | 19 (9,34) |
| Mortalidad en la UCI, n (%) | 362 (33) | 170 (34) | 420 (27) | 306 (27) |
| Mortalidad en el hospitalb, n (%) | 443 (42) | 199 (40) | 530 (35) | 386 (35) |
| Razón mortalidad estandarizada (intervalo de confianza para el 95%)c | 1,17(0,81 a 1,52) | 1,17(0,80 a 1,53) | 0,88(0,59 a 1,18) | 0,86(0,58 a 1,15) |
En la mortalidad en la UCI se observa un cambio significativo entre 2004 y 2010, manteniéndose en 2016 en un porcentaje similar. En la tabla S4 del material adicional se muestra el análisis descriptivo de la mortalidad en cada estudio. En la figura 4 se muestra la probabilidad cruda y la probabilidad ajustada de la mortalidad a lo largo del tiempo tomando como referencia (odds ratio 1) el estudio de 1998. En el modelo de regresión logística multinivel no se observa una variabilidad geográfica en la mortalidad en la UCI (MOR 1,43; p=0,258).
Odds ratio de la mortalidad en la UCI a lo largo del tiempo tomando el primer estudio como referencia. El modelo ajustado incluyó las siguientes variables: año-estudio, edad, sexo, SAPS II, motivo de ventilación mecánica, variables relacionadas con la evolución durante la ventilación mecánica (complicaciones como SDRA, sepsis, neumonía y disfunción de órganos), variables relacionadas con el soporte ventilatorio (uso de ventilación no invasiva, estrategia ventilatoria protectora) y variables relacionadas con el tratamiento (sedación, bloqueo neuromuscular).
También se observa una disminución significativa a lo largo del tiempo en la tasa de mortalidad estandarizada, aunque se ha mantenido estable desde 2010 (tabla 4).
En los estudios de 2010 y 2016 se registró la orden de adecuación del soporte vital. En 2010, un 15% de los enfermos tenían esta orden y su mortalidad en el hospital fue del 89%. En 2016, la orden se registra en el 19% de los enfermos, con una mortalidad en el hospital del 90%.
DiscusiónEl principal hallazgo de nuestro análisis es que la mortalidad de los enfermos que precisan ventilación mecánica en unidades de cuidados intensivos españolas ha disminuido en los últimos 18años, aunque se mantiene estable en un 27% desde el año 2010 pero con un índice de gravedad ligeramente más alto en 2016 (47 puntos, mortalidad predicha del 39%) que en el año 2010 (46 puntos, mortalidad predicha del 37%). Estos cambios en la mortalidad se han asociado a cambios en la práctica clínica con la implementación generalizada, aunque con diferencias geográficas, de una estrategia de ventilación protectora, con disminución del volumen tidal que permita mantener una presión en la vía aérea por debajo del nivel que se ha considerado lesivo para el pulmón36.
La mortalidad observada en este estudio se sitúa en el rango bajo de la mortalidad reportada tanto en estudios que incluyen pacientes de varios países9,37 como en estudios nacionales38–45. A lo largo del periodo de 18años que separan el primero y el último estudio se ha producido un descenso progresivo de la mortalidad, aunque la misma se mantiene en porcentajes similares en los 2 últimos estudios. Y este descenso se produce a pesar de que ha habido un cambio en el case-mix de los enfermos ventilados, con un aumento en los últimos estudios de enfermos con patología neurológica cuya mortalidad es superior a enfermos con patologías, como insuficiencia cardiaca o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cuya presencia ha ido disminuyendo progresivamente en las unidades que han participado en nuestros estudios. Un hallazgo relevante es que no se observa variabilidad geográfica en la mortalidad en la UCI.
La investigación sobre ventilación mecánica realizada en las 2 últimas décadas ha implicado cambios en la práctica clínica habitual31–33, pero todavía hay una significativa heterogeneidad en su implementación46. Uno de los cambios sería una mayor utilización de la ventilación no invasiva como primer intento de soporte ventilatorio. Hay pocos estudios que hayan evaluado esta evolución. En un estudio francés se observa un aumento desde un 16% en 1997 a un 24% en 201118. En nuestro país hemos observado también un aumento en el uso de ventilación mecánica no invasiva como primer modo de soporte ventilatorio, con un porcentaje de utilización similar a lo publicado en otros países47, aunque en nuestro caso se observa una variabilidad significativa en su aplicación en función de las regiones de las sociedades autonómicas de la SEMICYUC.
Los avances tecnológicos en el campo de la ventilación mecánica han permitido que los ventiladores mecánicos hayan evolucionado desde simples máquinas que ofrecían pocas alternativas a microprocesadores que ofrecen una gran variedad de modos de ventilación. En la actualidad, existen casi 200 denominaciones para los modos ventilatorios, aunque muchos de ellos son similares en cuanto a su funcionamiento48. Sobre la base que hasta el momento no hay ningún estudio que haya demostrado una superioridad de un modo sobre los demás49, se observa que el modo preferido, como en otros estudios39,42,44, sigue siendo el modo asistido-controlado por volumen, aunque progresivamente su uso ha ido disminuyendo en favor de modos de soporte parcial, como la presión de soporte o modos duales como la ventilación controlada por volumen y regulada por presión. Hay que destacar la progresiva disminución en la utilización de la SIMV, con o sin presión de soporte, siendo actualmente un modo marginal50. Por otra parte, como en otros países51, se observa una baja utilización de modos más complejos (PAV, NAVA), posiblemente debido a que estos modos proporcionales están protegidos por patentes de fabricación y no están disponibles en todas las marcas de ventiladores mecánicos.
Probablemente, el mayor cambio inducido por la investigación clínica es la denominada estrategia de ventilación protectora del pulmón consistente en la ventilación con volúmenes corrientes bajos (menor de 6ml/kg de peso ideal) y PEEP alta con el objetivo de mantener una presión meseta menor de 30cmH2O36. Esta estrategia, inicialmente indicada para enfermos con SDRA19,20, se ha generalizado para la población general de enfermos en ventilación mecánica27. Esta estrategia se ha ido incorporando a la práctica clínica habitual. En los estudios observacionales se observa una disminución progresiva desde 8 y 10ml/kg reportada en los estudios de finales del siglo pasado3,5,29 hasta volúmenes corrientes menores de 8ml/kg pero mayores de 6ml/kg, manteniendo una presión meseta en los límites de seguridad en los estudios más recientes38–40,42–45. En nuestro caso se observa una tendencia similar. Se ha disminuido progresivamente el volumen corriente, aunque no se llega a volúmenes menores de 6ml/kg probablemente porque con los volúmenes actuales se obtiene el objetivo de presión meseta menor de 30cmH2O y/o presión motriz menor de 15cmH2O52. Menos cambios se observan en el nivel de PEEP. En la implementación de esta estrategia también hemos observado diferencias entre las diferentes regiones geográficas.
Es posible que los cambios observados en las estrategias ventilatorias (mayor uso de la ventilación no invasiva y la implementación progresiva de una estrategia de ventilación protectora) hayan podido influir en los cambios observados en la mortalidad. Un metaanálisis, que incluye los datos individuales de los pacientes participantes en 9 ensayos clínicos con asignación aleatoria, muestra que la disminución en el balance hídrico diario, en la presión meseta, en el volumen corriente y un aumento de la PEEP disminuyeron la mortalidad de los pacientes con SDRA en un periodo de tiempo de 17años53. En un análisis de mediación, realizado en el conjunto de enfermos incluidos en los 4 estudios internacionales a los que pertenece la cohorte de pacientes de este estudio, hemos observado un efecto moderado (menor del 25%) sobre la mortalidad de la estrategia ventilatoria protectora en el subgrupo de enfermos con una PaO2/FiO2 entre 100 y 20033.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones que podrían influir en la interpretación de los resultados. Aunque han participado un número significativo de unidades de cuidados intensivos no son todas las unidades españolas por lo que, aunque pensamos que las unidades participantes son altamente representativas, puede haber un sesgo de selección que limite la generalización de las conclusiones. Sin embargo, los cambios observados en la totalidad son similares en esas 14 unidades.
En conclusión, en las últimas 2 décadas se ha producido una disminución significativa en la mortalidad de los enfermos ventilados en unidades de cuidados intensivos españolas: puede que en estos cambios haya influido el aumento en el uso de estrategias ventilatorias dirigidas a minimizar el daño inducido por el ventilador.
AutoríaOscar Peñuelas, Fernando Frutos-Vivar y Andrés Esteban, como coordinadores de los 4 estudios, han tenido acceso a todos los datos de los estudios y asumen la responsabilidad de la fiabilidad de los mismos.
Diseño del estudio: Andrés Esteban, Fernando Frutos-Vivar, Oscar Peñuelas, Antonio Anzueto.
Recogida de datos (investigadores en 3 o 4 estudios): Antonio García-Jiménez, Raúl de Pablo, Manuel Valledor, Miquel Ferrer, Miguel León, José María Quiroga, Susana Temprano, Inmaculada Vallverdú, Rafael Fernández, Federico Gordo.
Análisis estadístico: Alfonso Muriel, Oscar Peñuelas, Fernando Frutos-Vivar.
Interpretación de los datos: Alfonso Muriel, Oscar Peñuelas, Fernando Frutos-Vivar.
Redacción del manuscrito: Fernando Frutos-Vivar.
Revisión crítica del manuscrito: Oscar Peñuelas, Fernando Frutos-Vivar, Alfonso Muriel, Jordi Mancebo, Antonio García-Jiménez, Raúl de Pablo, Manuel Valledor, Miquel Ferrer, Miguel León, José María Quiroga, Susana Temprano, Inmaculada Vallverdú, Rafael Fernández, Federico Gordo, Antonio Anzueto, Andrés Esteban.
Aprobación final del manuscrito: Oscar Peñuelas, Fernando Frutos-Vivar, Alfonso Muriel, Jordi Mancebo, Antonio García-Jiménez, Raúl de Pablo, Manuel Valledor, Miquel Ferrer, Miguel León, José María Quiroga, Susana Temprano, Inmaculada Vallverdú, Rafael Fernández, Federico Gordo, Antonio Anzueto, Andrés Esteban.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
A todos los investigadores relacionados en el anexo 1.
J.M.Allegue (Hospital Nuestra Señora del Rosell, Cartagena), S.Alonso (Hospital Joan XXIII, Tarragona), A.Alvarez Ruiz (Hospital General Río Carrión, Palencia), B.Alvarez Sánchez (Hospital General, Alicante), M.T. Antuna (Hospital de Cabueñes, Gijón), J.M. Añón (Hospital Virgen de la Luz, Cuenca), P.Arribas (Hospital 12 de Octubre, Madrid), A.Ayensa (Hospital Virgen de la Salud, Toledo), A.Azcárate (Hospital Nuestra Señora de Aranzazu, Donostia), J. Blanco (Hospital del Río Hortega, Valladolid), G.M. Besso (Hospital Carlos Haya, Málaga), L. Cabré (Hospital de Barcelona, Barcelona), F. Carrizosa (Hospital General, Jérez de la Frontera), J.Castañeda (Hospital Clínico, Valladolid), R.de Celis (Hospital de Galdakao, Galdakao), J.A. Conesa (Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid), J.Diarte (Complejo Hospitalario, Ciudad Real), A.Díaz Lamas (Complejo Hospitalario Cristal Piñor, Orense), R. Fernández (Consorci Hospitalari del Parc Taulí, Sabadell), M.Ferrer (Hospital Clínic i Provincial, Barcelona), D.Fontaneda (Hospital Virgen Blanca, León), P.Galdós (Hospital General, Móstoles), A.García Jiménez (Hospital Arquitecto Marcide, El Ferrol), J. García Pardo (Hospital Juan Canalejo, La Coruña), J. Gener (Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona), J.A. Gómez Rubí (Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia), G.González Díaz (Hospital Morales Meseguer, Murcia), S.González Prado (Hospital Josep Trueta, Girona), C.Homs (Hospital General San Jorge, Huesca), J. Ibañez (Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca), F. Jara (Hospital Mutua, Terrassa), M.León (Hospital Arnau de Vilanova, Lleida), A.Lloria (Complejo Hospitalario Rebullón, Pontevedra), J. López Díaz (Hospital La Paz, Madrid), MªR. Lorenzo (Complejo Hospitalario Materno-Infantil, Las Palmas de Gran Canaria), S. Macías (Hospital General, Segovia), J.A. Maldonado (Hospital de la Serranía, Ronda), J. Maynar (Hospital Santiago Apostol, Vitoria), A.Moreno (Complejo Hospitalario de San Millán-San Pedro, Logroño), A.Mota (Hospital General Universitario, Elche), T.Mut (Hospital General, Castellón), M.Nolla (Hospital General de Cataluña, Sant Cugat del Vallés), F. Ortega (Hospital Universitario de Valme, Sevilla), R. de Pablo (Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares), E.Palazón (Hospital General Universitario, Murcia), V.Parra (Hospital de Sagunto, Sagunto), A.Peral (Hospital Gregorio Marañón, Madrid), J.C. Portela (Complejo Hospitalario Xeral-Calde, Lugo), A.Ramírez (Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, Avila), J.A. Ramos (Hospital de Poniente, El Ejido), P. Revuelta (Hospital Universitario de Canarias, La Laguna), M. Rey (Complejo Hospitalario, Santiago de Compostela), J.J. Rodrigo (Hospital Nuestra Señora del Pino, Las Palmas de Gran Canaria), J.C. Rodríguez Borregan (Hospital Marqués de Valdecilla, Santander), J.A. Rodríguez Sarria (Hospital General, Elda), A.Rubio (Hospital Ramón y Cajal, Madrid), S.Ruiz Navarro (Hospital General Ciudad de Jaén, Jaén), V.Sagredo (Hospital Virgen de la Vega, Salamanca), P. Saura (Centre Hospitalari, Manresa), M.J. Serralta (Hospital Universitario de San Juan, Alicante), J.F. Solsona (Hospital del Mar, Barcelona), F. Suárez Sipmann (Fundación Jiménez Díaz, Madrid), F. Taboada (Hospital General de Asturias, Oviedo), S.Temprano (Hospital Severo Ochoa, Leganés), J.P. Tirapu (Hospital de Navarra, Pamplona), M.V. de la Torre (Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga), P.Ugarte (Hospital Marqués de Valdecilla, Santander), M. Valledor (Hospital de San Agustín, Avilés), I.Vallverdú (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona), C.Vaquerizo (Hospital 12 de Octubre, Madrid), A.Viñuales (Hospital LL. Alcanyís, Xátiva).
2004
F. Gordo (Fundación Hospital de Alcorcón), R. Fernández (Complejo Hospitalario Parc Taulí, Sabadell), R. de Pablo (Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares), J. Ibañez (Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca), E. Fernández Mondejar (Hospital Virgen de las Nieves, Granada), F. del Nogal (Hospital Severo Ochoa, Leganés), F. Taboada (Hospital Central de Asturias, Oviedo), A. García Jiménez (Hospital Arquitecto Marcide, El Ferrol), Ll. Cabré and J. Morillas (Hospital de Barcelona-SCIAS), S. Macias (Hospital General de Segovia), R. de Celis (Hospital de Galdakao), J. M.Añón (Hospital Virgen de la Luz, Cuenca),P. Ugarte (Hospital Marqués de Valdecilla, Santander), T. Mut (Hospital de la Plana, Vila-Real), J. Diarte (Complejo Hospitalario de Ciudad Real), V. Sagredo (Hospital Clínico de Salamanca), M. Valledor (Hospital San Agustín, Avilés), G.González and L. Rodríguez (Hospital Morales Meseguer, Murcia), V.Parra and E. Gómez (Hospital de Sagunto), F. Jara (Hospital Mutua de Terrassa), J.M. Quiroga (Hospital de Cabueñes, Gijón), L. Arnaiz (Hospital Clínico Universitario de San Carlos, Madrid), Á. Ayensa (Hospital Virgen de la Salud, Toledo), F. Suárez Sippman (Fundación Jiménez Díaz), F. Charizosa (Hospital General de Jerez de la Frontera), J. A. Rodríguez Sarría (Hospital de Elda), C. Homs (Hospital San Jorge, Huesca), A. Díaz Lamas (Hospital Cristal Piñor, Ourense), M. León (Hospital Arnau de Vilanova, Lleida), J. Allegue (Hospital Nuestra Señora del Rosell, Cartagena), M.Ruano (Hospital La Fe, Valencia).
2010
A. Muñoz, C. Aragón (Hospital Carlos Haya, Málaga); A. Villagrá (Corporación Sanitaria y Universitaria Parc Taulí, Sabadell); A. Rosselló, J.M. Raurich (Hospital Universitario Son Espasses, Mallorca); M. Garitacelaya, M.A. González-Gallego, F. Ortuño (Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid); M. Fernández-Vivas (Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia); D. Freire (Hospital Juan Canalejo, A Coruña); F. Guerrero, F. Manzano (Hospital Virgen de las Nieves, Granada); J.C. Sotillo (Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid); A. Bustos (Hospital de Torrevieja); A. Padrón, P. R.s, R. Morales, L. Caipe (Hospital Doctor Negrín, Las Palmas de Gran Canaria); M. Bottiroli (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona); J.M. Nicolás (Hospital Clínic-IDIBAPS, Barcelona); M. Ugalde (Hospital de Cruces, Barakaldo); J. Ruiz (Hospital Sagrado Corazón, Barcelona); L. Capilla (Hospital Morales Meseguer, Murcia); G. Muñiz (Hospital Central de Asturias, Oviedo); J. Sánchez-Ruiz (Hospital General de Jerez de la Frontera); J. Cebrián, B. Balerdi, E. Parreño, A. van Bommel (Hospital Universitario La Fe, Valencia); C. Pérez-Calvo (Fundación Jiménez Díaz, Madrid); I. Dot (Hospital del Mar, Barcelona); J. Blanco (Complejo Hospitalario de Ciudad Real); R. Manzanedo, J.J. Blanco (Hospital Insular de Gran Canaria); D. Fontaneda, R. González, J. Díaz-Domínguez (Complejo Hospitalario de León); A. Moreno (Hospital San Pedro. Logroño); A. Reyes, I. Carrasco (Hospital de la Princesa, Madrid); I. Mintegui, R. Sebastián, J. García-Alonso (Complejo Hospitalario de Donostia); C. Lorencio, J.M. Sirvent (Hospital Universitario Dr.Josep Trueta, Girona); P. Jimeno (Hospital General de Segovia); M. León (Hospital Arnau de Vilanova, Lleida); P. Galdos (Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda); N. Alonso (Hospital Universitario Nuestra Santa M. del Rosell, Cartagena); J. López-Díaz (Hospital Universitario La Paz, Madrid); M.V. de la Torre, J. Vidal, N. Zamboschi (Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga); F. Lucena (Hospital Universitario de Valme, Sevilla); G. Rialp (Hospital Son Llatzer, Mallorca); R. Montoiro (Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza); V. Goñi, M.A. Pena, A. Maestre (Hospital Virgen del Rocío, Sevilla); M. Fabra, J. Baena, E. Benveniste (Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona); S. Temprano (Hospital 12 de Octubre, Madrid); J. Sánchez (Hospital de Río Hortega, Valladolid); C. Campos (Hospital Universitario Dr.Peset, Valencia); S. Cabañes (Hospital Santiago Apóstol, Vitoria); M.E. Pérez-Losada, J.C. Leo (Complejo Hospitalario de Salamanca); E. Piacentini (Hospital Mutua de Terrassa); M.C. de la Torre (Hospital de Mataró); L. Álvarez-Montero, F. Sánchez (Hospital Xeral Calde, Lugo); A. Viñuales (Hospital LL. Alcanyis, Xàtiva); B. Álvarez (Hospital General de Alicante); J. Castañeda (Hospital Clínico de Valladolid); A. Alonso (Hospital de Fuenlabrada); M. I. Ruiz (Complejo Hospitalario de Jaén); P.J. Domínguez (Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva); M. Delgado (Complejo Hospitalari de Manresa); E. Palazón (Hospital Universitario Reina Sofía, Murcia); A. García-Jiménez (Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol); R. Álvaro (Hospital de La Plana, Castellón); C. Laplaza, E. Regidor, Enrique Maraví (Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona); J. M. Quiroga (Hospital de Cabueñes, Gijón); A. Martínez de la Gandara (Hospital Infanta Leonor, Madrid); C. Carbayo (Hospital Torrecárdenas, Almería); M. L. Navarrete (Hospital San Juan, Alicante); M. Valledor, R. Yano (Hospital San Agustín, Avilés); J. M. Gutiérrez (Hospital General de Albacete); J. González-Robledo (Hospital Clínico de Salamanca); A. Ferrandiz, A. Belenguer, L. Mateu (Hospital General de Castellón); L. Sayagues (Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela); M. J. Tolón (Hospital Royo Vilanova, Zaragoza); N. Franco (Hospital de Móstoles); E. Gallego (Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres); F. Lacoma (Hospital Quirón, Madrid); P. Albert (Hospital del Sureste, Arganda); V. Arraez (Hospital Universitario General, Elche); M. Gobernado (Hospital General de Soria); S. Moradillo (Hospital Río Carrión, Palencia); C. Gímenez-Esparza (Hospital de la Vega Baja, Orihuela); T. Sánchez de Dios (Complejo Hospitalario Montecelo, Pontevedra); C. Marian Crespo (Hospital General de Guadalajara); C. Hermosa, F. Gordo (Hospital del Henares, Coslada); G. Carrasco (Hospital SCIAS, Barcelona); M.A. Alonso (Trauma ICU, Hospital 12 de Octubre, Madrid); A. Algora (Fundación Hospital Universitario de Alcorcón, Madrid); R. de Pablo (Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares); S. García (Hospital del Poniente, El Ejido); A.C. Caballero (Hospital de Zamora); J. M. Montón (Hospital Obispo Polanco, Teruel); T. Mut (Hospital Provincial de Castellón); E. Manteiga (Hospital Infanta Cristina, Parla); A. de la Serna (Hospital de Galdakao); A. E. Trujillo (Hospital General de La Palma); R. Blancas (Hospital del Tajo, Aranjuez); I. Vallverdú (Hospital Universitario San Juan, Reus); J.M. Serrano (Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba); M. Ferrer (Hospital Clínic-IDIBAPS, Barcelona); J. D. Jiménez (Hospital de Don Benito); C. Gallego (Hospital Infanta E., Valdemoro); D. Vila (Hospital Meixoeiro, Vigo); L. Marina (Complejo Hospitalario de Toledo); V.Parra (Hospital de Sagunto); J.R. Cortés (Complejo Hospitalario de Ourense).
2016
A. Blandino, R. de Pablo (UCI Médica Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid); L. Gajate (UCI Quirúrgica Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid); A. Belenguer (Hospital General de Castellón); A. Levy (Hospital Comarcal de Melilla); A. Moneo, B. Busto, F. Ortuño (Hospital Clínico San Carlos, Madrid); A. Ortega, J. Veganzones (Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda); A. Cabanillas (Hospital General de Soria); M. Cruz, A. M. de Pablo, S. Zubillaga (Hospital del Sureste, Arganda); A. Martín-Pellicer (Hospital Rey Juan Carlos, Móstoles); A. Villagrá (Hospital Txagorritxu, Vitoria); A. Algaba, E. González-González (Hospital de Torrejón); A. Alonso-Ovies (Hospital de Fuenlabrada); A. Vázquez-Sánchez, I. Dot, J. R. Masclans (Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona); A. García- Jiménez (Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol); A. Viñuales (Hospital LL. Alcanyis, Xativa); A.María (Fundación Jiménez Díaz, Madrid); B. Abad, E. Cereijo (Hospital Universitario La Princesa, Madrid); C. de Haro (Consorci Hospitalari del Parc Taulí, Sabadell); C. Martin-López (Hospital Provincial de Santiago); C. Subira (Hospital Sant Joan de Déu, Fundació Althaia, Manresa); C. Vicent (Hospital Universitario La Fé, Valencia); C. García-Martin, Samantha Huidobro (Hospital Universitario de Canarias, La Laguna); C. Forteza, G. Rialp (Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca); C. Laborda, J. Riera, J. Sacanell, O. Roca (Hospital Vall d’Hebron, Barcelona); C. Martínez-Fidalgo (Hospital Universitario Infanta Cristina, Parla); D. Arizo (Hospital de Sagunt); D. Granado (Hospital de Mérida); P.J. Domínguez-García (Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva); C. Hermosa (Hospital del Henares, Coslada); E. Morales (UCI Cardiovascular Hospital Clínico San Carlos, Madrid); E. Palencia (Hospital Infanta Leonor, Madrid); E. Abril, R. Padilla, F. Hidalgo (Hospital Universitario de Getafe); A. Estrella (Hospital Universitario de Guadalajara); E. L. Palazón (Hospital Universitario Reina Sofía, Murcia); F. Minaya (Hospital San Pedro Alcántara, Cáceres); F. Martín-González (Hospital Clínico de Salamanca); F. Callejo-Torre (Complejo Hospitalario de Burgos); F. Iglesias, M. Valledor, M. Martín-Cuadrado (Hospital San Agustín, Avilés); F. Roche-Campo (Hospital de Tortosa); J.M. Raurich, M. Ferreruela, M. T. Millán (Hospital Universitari Son Espases, Palma de Mallorca); F. Lucena, H. Sancho (Hospital de Valme, Sevilla); G. Escudero (Hospital General Universitario Santa M. del Rosell, Cartagena); G. Hernández (Complejo Hospitalario de Toledo); F. Guerrero-López (Complejo Hospitalario Universitario de Granada); H. Hernández-Garcés (Hospital de Lliria, Valencia); H. Aguirre-Bermeo, M. Torrens, N. Rodríguez (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona); I. Sáez, S. Temprano, R. García-Gigorro (UCI polivalente Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid); I. Prieto (Trauma ICU Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid); I. Vallverdú (Hospital Universitario Sant Joan de Reus); I. Astola, R. Yano (Hospital Central de Asturias, Oviedo); J. Blanco (Hospital Río Hortega, Valladolid); J. M. Quiroga (Hospital de Cabueñes, Gijón); J. A. Fernández-Ratero (UCI Neurocríticos Complejo Hospitalario de Burgos); M. Martínez-Barrios (UCI Quirúrgica Complejo Hospitalario de Burgos); J. L. Flordelis, M.Á. Blasco-Navalpotro, R. Díaz-Abad (Hospital Severo Ochoa, Leganés); J. M. Montón (Hospital Obispo Polanco, Teruel); M. Carmen Espinoza (Hospital General Universitario de Ciudad Real); M. E. Plumed, M. J. Tolon (Hospital Quirón Zaragoza); M. T. Jurado (Hospital CST Terrasa); M. C. Fernández-González (Hospital de Móstoles); M.R Truchero (Hospital Provincial de Ávila); M. E. Pérez-Losada (Hospital Clínico de Salamanca); M.I. Rubio (UCI polivalente Hospital Marqués de Valdecilla, Santander); M. López-Sánchez (UCI Neurocríticos Hospital Marqués de Valdecilla, Santander); M. Isabel Ruiz-García (Complejo Hospitalario de Jaén); M. Consuelo Pintado, M. Trascasa Muñoz (Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares); M. Ugalde, P. Serna (Hospital de Cruces, Barakaldo); O. Martínez-González (Hospital del Tajo, Aranjuez); M. León (Hospital Arnau de Vilanova, Lleida); M. Ferrer (UCI Respiratorio Hospital Clínic, Barcelona); M. Magret (Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona); A. Muñoz-López, R. Tomas, S. Fernández (Hospital Carlos Haya, Málaga); N. Franco (Hospital de Conxo/Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela); P. Salgado, A. Suárez-de la Rica (Hospital Universitario La Paz; Madrid); R. Sánchez- Iniesta (Complejo Hospitalario Universitario de Albacete); R. Montiel (Hospital de la Candelaria, Tenerife); R. Montoiro, Carmen Velilla (Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza); R.I. González-Luengo (Complejo Hospitalario de León); R. Galeiras (Complexo Hospitalario Universitario A Coruña); R. Almaraz (Hospital Don Benito-Villanueva de la Serena, Badajoz); R. M. Álvaro (Hospital de la Plana, Castellón); R. Tomas (Hospital General de Catalunya, Sant Cugat del Vallès); S. Cabañes (Hospital Santiago Apóstol, Vitoria); J.P. Tirapu, M. García-Montesinos, A. García-Herrera, L. E. de la Cruz (Complejo Hospitalario Navarra, Pamplona)
