Las combinaciones de tenecteplasa con enoxaparina con abciximab y dosis reducidas de heparina no fraccionada son más eficaces que la combinación de tenecteplasa con heparina no fraccionada a dosis anticoagulantes en el tratamiento del infarto agudo de miocardio. La enoxaparina se asocia con menor incidencia de hemorragias graves.

Artículo: The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 Investigators. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarction. Lancet 2001;358:605-13.

Antecedentes: se han propuesto diferentes tratamientos antitrombóticos que, asociados al empleo de agentes trombolíticos en el infarto agudo de miocardio (IAM), podrían disminuir la incidencia de efectos adversos y de la reoclusión temprana.

Estas estrategias incluyen el empleo de heparinas de bajo peso molecular y/o inhibidores de los receptores plaquetarios IIb/IIIa, pero hasta el momento, la eficacia y seguridad de estas estrategias no han sido evaluadas en ensayos clínicos con un elevado número de pacientes.

Objetivo: comparar la eficacia y seguridad de tres estrategias antitrombóticas aplicadas juntamente con tenecteplasa.

Diseño: ensayo clínico con asignación aleatoria.

Lugar: 575 hospitales en 26 países.

Pacientes (tabla 1 y fig. 1)

Figura 1

Criterios de inclusión: edad ≥ 18 años, con comienzo de los síntomas < 6 h de la asignación aleatoria y elevación de segmento ST de al menos 0,1 mV en ≥ 2 derivaciones de extremidades o ≥ 0,2 mV en ≥ 2 derivaciones precordiales o bloqueo de rama izquierda.

Criterios de exclusión:

1. HTA definida como TA sistólica >180 mm Hg; PA diastólica >110 mmHg o ambas, en medidas repetidas.

2. Empleo de un inhibidor IIb/IIIa en los 7 días previos.

3. Cirugía mayor o biopsia parenquimatosa

o traumatismo grave en los 2 meses previos.

4. Cualquier traumatismo craneal o en otra localización, producido después de la aparición de los síntomas del episodio isquémico en evolución.

5. Historia previa de accidente cerebrovascular o isquemia cerebral transitoria o demencia o daño estructural del sistema nervioso central. 6. Tratamiento anticoagulante previo.

7. Creatinina sérica > 2,5 mg/dl en varones y ≥ 2,0 mg/dl en mujeres.

8. Resucitación cardiopulmonar prolongada >10 minutos en las 2 semanas anteriores.

9. Embarazo, lactancia o parto los 30 días anteriores.

10. Cualquier otra situación que aumente el riesgo.

Intervenciones que se comparan:

Dosis estándar de tenecteplasa: 30 mg para los pacientes con peso < 60 kg, 35 mg con peso 60-69 kg, 40 mg con peso 70 a 79 kg, 45 mg con peso 80 a 89 kg y 50 mg con peso ≥ 90 kg.

La dosis estándar fue administrada a los pacientes con enoxaparina y con heparina no fraccionada. Los pacientes tratados con abciximab y dosis reducidas de heparina no fraccionada recibieron la mitad de la dosis estándar.

Grupo enoxaparina: bolo de 30 mg intravenoso, seguido de 1 mg/kg subcutáneo cada 12 horas hasta el alta o hasta la revascularización durante un máximo de 7 días. Las dos primeras dosis subcutáneas no pudieron exceder los 100 mg.

Grupo abciximab + dosis reducidas de heparina no fraccionada: bolo de 0,25 mg/kg, seguido de perfusión a 0,125 μg/kg/h durante 12 h. (máximo 10 μg/h). Además se administró heparina no fraccionada: bolo de 40 U/kg (máximo 3.000 U) seguido de la dosis intravenosa necesaria para mantener el tiempo parcial de tromboplastina activada 50-70 s.

Grupo heparina no fraccionada: bolo de 60 U/kg (máximo 4.000U) seguido de la dosis necesaria intravenosa para mantener el tiempo parcial de tromboplastina activada 50-70 s.

La primera dosis de los anticoagulantes se administró antes de la tenecteplasa. Todos los pacientes recibieron aspirina.

Asignación aleatoria: sí. Oculta.

Enmascaramiento: no. Los desenlaces reinfarto, isquemia refractaria y sangrado no fueron establecidos por investigadores enmascarados.

Desenlaces principales: combinación de mortalidad a los 30 días o reinfarto en hospital o isquemia refractaria durante hospitalización.

Análisis por intención de tratar: sí.

Resultados principales: se exponen en las tablas 2-4.

Información sobre costes: no consta.

Financiación del estudio: Boehringer Ingelheim; Genentech y Aventis.

Conclusiones de los autores: el empleo de tenecteplasa con enoxaparina o abciximab y dosis reducidas de heparina disminuye la frecuencia de complicaciones isquémicas en el infarto agudo de miocardio. La facilidad de administración hace más aconsejable la administración de tenecteplasa y enoxaparina.

Conclusiones de los revisores: las conclusiones de los autores están fundamentadas en los hallazgos del estudio. Este ensayo clínico y el estudio GUSTO-V han valorado el efecto del empleo de fibrinolíticos, tenecteplasa (ASSENT-3) y reteplasa (GUSTO-V), asociado a abciximab. El desenlace principal en el GUSTO-V fue la mortalidad (5,6% en el grupo reteplasa con abciximab; 5,9% en el grupo reteplasa) que no es significativamente diferente de la hallada en este estudio. En el GUSTO-V las necesidades de transfusión fueron más altas en el grupo tratado con abciximab (3,9%) en comparación con el grupo no tratado, y similares a las encontradas en el grupo tratado con abciximab en el estudio ASSENT-3. La eficacia demostrada en este ensayo clínico por la enoxaparina, similar a la del grupo abciximab pero con menor incidencia de hemorragia, la facilidad de administración y los costes favorecen el empleo de esta heparina de bajo peso molecular tras la fibrinólisis frente a las otras alternativas.

Glosario:

RR (Riesgo relativo): es el cociente entre el riesgo de que ocurra un suceso en el grupo tratado dividido por el riesgo de que ocurra el suceso en el grupo control (habitualmente placebo).

RRR (Reducción relativa del riesgo): es la reducción proporcional en el riesgo de que ocurra un hecho adverso (p. ej., muerte) expresada en porcentaje. Se calcula (1-RR) * 100%.

RAR (Reducción absoluta del riesgo): es la diferencia entre el riesgo de que ocurra un hecho adverso en el grupo control menos el riesgo en el grupo tratado expresada en porcentaje. Se calcula (Rc ­ Rt) * 100.

IRR (Incremento relativo del riesgo): es el incremento proporcional en el riesgo de que ocurra un hecho adverso (p. ej., muerte) expresada en porcentaje. Se calcula (RR-1) * 100%.

IAR (Reducción absoluta del riesgo): es la diferencia entre el riesgo de que ocurra un hecho adverso en el grupo tratado menos el riesgo en el grupo control expresada en porcentaje. Se calcula (R t­ Rc) * 100.

NNT (Número necesario para tratar): es el número de pacientes que hay que tratar para prevenir un efecto adverso. Se calcula 100/RAR.

NNP (Número necesario para perjudicar): es el número de pacientes que hay que tratar para provocar un efecto adverso. Se calcula 100/IAR.

OR (Odds Ratio): en el metaanálisis que consta en esta sección, OR debe considerarse como un estimador del riesgo relativo.

Los autores de la sección Resúmenes de artículos durante el año 2002 han sido:

Inmaculada Alía Robledo

Miguel A. de la Cal López

Enrique Cerdá Cerdá

Lluis Cabré Pericás

Enrique Calvo Herranz

Fernando Frutos Vivar

Federico Gordo Vidal

Luis Ruiz del Fresno

Bibliografía

The GUSTO Investigators. Reperfusion therapy for acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy or combination reduced fibrinolytic therapy and platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition: the GUSTO V randomized trial. Lancet 2001;357:1905-14.