En los pacientes con parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria la vasopresina no modifica la supervivencia al ingreso hospitalario en comparación con la epinefrina.
In patients who have an out-of-hospital cardiac arrest the treatment with vasopressin or epinephrine has similar effect on hospital admission.
Artículo: Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH, for the European Resuscitation Council Vasopressor during Cardiopulmonary Resuscitation Study Group. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 2004;350:105-13.
Antecedentes: durante años la epinefrina ha sido usada como fármaco de elección en la resucitación cardiopulmonar (RCP). Sin embargo, son conocidos sus efectos potencialmente lesivos sobre el incremento del consumo de oxígeno, arritmias ventriculares y disfunción miocárdica en la posreanimación.
Desde que se mostró que los niveles de vasopresina endógena eran más altos en los pacientes que habían sido exitosamente reanimados que en los que fallecieron1 se han desarrollado numerosos estudios experimentales en animales de laboratorio los cuales concuerdan en que el uso de vasopresina en la RCP está asociado con mejor flujo sanguíneo a órganos vitales y mejor pronóstico neurológico que la epinefrina.
Un ensayo clínico aleatorizado de 40 enfermos con parada cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria por fibrilación ventricular mostró mayor supervivencia a las 24 horas en el grupo tratado con vasopresina frente al tratado con epinefrina2.
Un ensayo clínico aleatorizado de 200 enfermos con PCR intrahospitalaria con fibrilación ventricular, asistolia o disociación electromecánica, no mostró ninguna diferencia entre el grupo tratado con vasopresina y el grupo tratado con epinefrina3.
En las recomendaciones 2000 del European Resuscitation Council para el soporte vital avanzado en adultos no se recomienda el uso de vasopresina4.
Objetivo: estimar el efecto de la vasopresina en comparación con la epinefrina sobre la supervivencia en adultos que tuvieron una PCR extrahospitalaria con fibrilación ventricular, disociación electromecánica o asistolia.
Diseño: ensayo clínico con asignación aleatoria.
Lugar: cuarenta y cuatro Unidades de Emergencia Medicalizadas de Austria, Alemania y Suiza.
Período de estudio: junio de 1999 a marzo de 2002.
Pacientes (tabla 1) (fig. 1):
Figura 1.
Criterios de inclusión: 1. Edad ≥ 18 años. 2. PCR con fibrilación ventricular, disociación electromecánica o asistolia que requirieron RCP con terapia vasopresora.
Criterios de exclusión: 1. Desfibrilación exitosa (tres intentos) sin la administración de un vasopresor. 2. Enfermedad terminal documentada. 3. Falta de acceso intravenoso. 4. Shock hemorrágico. 5. Embarazo. 6. PCR postrauma. 7. Orden de no resucitación.
Intervenciones que se comparan:
Grupo vasopresina: se administró: 1. Vasopresina 40 UI en el momento de la randomización; 2. Vasopresina 40 UI si no se restauró circulación espontánea en los tres min siguientes tras la primera dosis.
Grupo epinefrina: se administró: 1. Epinefrina 1 mg en el momento de la randomizacion. 2. Epinefrina 1 mg si no se restauró circulación espontánea en los tres min siguientes tras la primera dosis.
En ambos grupos se administró, según el criterio del médico a cargo de RCP, una dosis adicional de epinefrina si no se recuperó la circulación espontánea tras las dos dosis de los fármacos asignados.
Todas las drogas fueron inyectadas exclusivamente por vía intravenosa seguidas por 20 ml de solución salina normal.
Asignación aleatoria: sí. No consta que la asignación se mantuviera oculta.
Enmascaramiento: sí.
Desenlace principal: supervivencia al ingreso en el hospital.
Análisis por intención de tratar: sí.
Resultados principales: el estudio se interrumpió por falta de financiación cuando se había reclutado el 80% del tamaño muestral previsto.
Los resultados del desenlace principal se expresan en la tabla 2.
La supervivencia al alta hospitalaria fue igual en ambos grupos 9,9%.
En análisis de subgrupos los autores encontraron una mayor supervivencia hospitalaria en el subgrupo de enfermos con asistolia tratados con vasopresina frente a los tratados con epinefrina: 12 enfermos frente a 4.
Información sobre costes: no constan.
Financiación del estudio: science Funds N.o 7280 of the Austrian National Bank, Pfizer, Karlsruhe, Germany; Founders Grant for training in Clínical Crítical Care Research; Science Foundation of the Tyrolean State Hospitals, Innsbruck, Austria.
Conclusiones de los autores: los efectos de la vasopresina sobre la supervivencia son similares a los de la epinefrina en la PCR con fibrilación ventricular y disociación electromecánica, pero en los enfermos con asistolia el uso de vasopresina puede mejorar la supervivencia en relación con la epinefrina.
Conclusiones de los revisores: las conclusiones de los autores no están suficientemente sustentadas. En el momento actual no existe evidencia de que el uso de vasopresina sea diferente al de la epinefrina en el tratamiento de la RCP intra3 o extrahospitalaria. La hipótesis planteada por los autores, máximos sustentadores del beneficio potencial de la vasopresina sobre la epinefrina1,2, sobre una mayor supervivencia hospitalaria en los enfermos con asistolia tratados con vasopresina está sustentada en un análisis a posteriori de subgrupos. Esta hipótesis precisa ser contrastada en un estudio apropiado. De igual modo cualquier sugerencia de modificar las recomendaciones de RCP debería valorar no sólo la supervivencia al ingreso en el hospital, o al alta, sino otros desenlaces con gran trascendencia clínica como la situación neurológica de los enfermos dados de alta hospitalaria.
