Recientemente las Sociedades Españolas de Oncología Médica (SEOM) y de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) han firmado un convenio marco de colaboración con la intención de mejorar la calidad de los pacientes oncológicos con complicaciones críticas1.

En este contexto, hemos querido analizar, a través de un estudio comparativo, la concordancia entre la valoración realizada por el oncólogo de los enfermos ingresados en la planta de oncología y la valoración realizada por los intensivistas de un hospital de tercer nivel.

Para ello, se realizó periódicamente un corte trasversal todos los lunes, durante un periodo de 6 semanas consecutivas, buscando aquellos pacientes de nuevo ingreso en el servicio de oncología en los que figurase la valoración de instauración de medidas agresivas en caso de empeoramiento clínico del enfermo. Los enfermos reclutados fueron presentados como casos clínicos a 3 intensivistas de diferente edad, antigüedad en el servicio y condición laboral. De la valoración de los 3 intensivistas se formó una decisión de consenso en los casos valorados que se enfrentó a la decisión tomada por el oncólogo. Para valorar la concordancia inter-observadores se utilizó el coeficiente kappa de Cohen estableciendo la significación estadística en un valor de p<0,05.

Durante el periodo de estudio fueron reclutados 66 enfermos ingresados en la planta de oncología. Se había reflejado en la historia clínica la decisión de considerar al enfermo subsidiario de medidas agresivas en 19 casos (28,78%). El oncólogo consideró a 16 de estos enfermos (84%) candidatos a aumentar la agresividad en el tratamiento si fuera necesario. En el 68,4% de las ocasiones existía acuerdo entre la decisión tomada por el oncólogo y la consensuada por los intensivistas. El coeficiente kappa estableció un valor de concordancia débil de 0,34 (IC 95%: 0,18-0,67; p=0,047).

El presente trabajo, aunque presenta las limitaciones evidentes del pequeño valor muestral, evidencia un nivel discreto de concordancia a la hora de valorar el aumento de las medidas de tratamiento entre el oncólogo y el intensivista. Por otro lado, también presenta como importantes debilidades el hecho de establecer una valoración de instauración de medidas agresivas, sin haber establecido previamente que se consideraba «medida agresiva», ni el contexto en el que esta hubiese de realizarse. Es decir, si la complicación en estudio fuese derivada de la actividad oncológica en sí o fuese derivada de complicación no oncológica.

Sin embargo, la singularidad y la originalidad del trabajo que se presenta nos permite afianzar la necesidad de colaboraciones entre oncólogos e intensivistas con la intención de mejorar la calidad de los pacientes oncológicos con complicaciones críticas, no solo en los aspectos meramente técnicos, sino también en las consideraciones éticas de dichas situaciones.

Una reciente revisión sistemática de la literatura, en el campo que nos ocupa, que excluyó aquellos trabajos realizados con anterioridad al año 2000, evidenció que realmente parece haber una gran incongruencia entre el lugar de preferido para morir y el real en este tipo de pacientes2. Los ingresos en la UCI al final de la vida en pacientes con cáncer pueden estar justificadas para tratar trastornos potencialmente reversibles en algunos casos. Sin embargo, un número significativo de estos ingresos pueden considerarse potencialmente inapropiadas, si atendemos que aproximadamente la mitad de los ingresos en la UCI para pacientes oncológicos dan como resultado el fallecimiento de los mismos3. No obstante, es importante recordar que actualmente en nuestro entorno solo un tercio de los pacientes con enfermedad oncológica grave que requieren ingreso en la UCI fallecen durante el ingreso hospitalario, y más de la mitad de los supervivientes presentan una situación de independencia al alta hospitalaria4.

Por lo tanto, la dificultad estriba en decidir qué pacientes con cáncer son más susceptibles de beneficiarse del cuidado en la UCI. Nuestros resultados, con las limitaciones planteadas, abren con rotundidad la necesidad de trabajar en la elaboración de recomendaciones y protocolos que faciliten la toma de decisiones en este ámbito. Dichas herramientas han demostrado que son capaces de prevenir hasta casi el 40% de los ingresos inapropiados de estos enfermos en la UCI5. Del mismo modo, consideramos de vital importancia el trabajo conjunto en el desarrollo de decisiones anticipadas en los pacientes de estas características. Aunque en otros medios dichas decisiones anticipadas no han demostrado después de controlar el tipo de malignidad, el motivo de ingreso en la UCI, la gravedad de la enfermedad y la edad, la decisión de iniciar intervenciones de soporte vital entre los pacientes con y sin directivas anticipadas. Sin embargo, la presencia de una decisión anticipada pudo haber ayudado a guiar las decisiones anteriores con respecto a la duración de la terapia y el estado de reanimación6.

En este marco, en 2017 se firmó un acuerdo entre la SEOM y la SEMICYUC con el objetivo de mejorar la calidad de la atención de pacientes oncológicos con complicaciones críticas. Esta iniciativa busca ayudar en la toma de decisiones, estandarizar criterios, disminuir la subjetividad, generar canales de comunicación y profundizar en los aspectos éticos y científicos de estas situaciones. Puesto que el campo de las terapias oncológicas, los tumores quimio-sensibles, la presencia de mutaciones predictivas de respuesta con terapias dirigidas, la posibilidad del control tumoral a largo plazo con inmunoterapia y otras situaciones específicas deben hacernos considerar elegibles para el ingreso en la UCI, de manera concertada, en función de las características distintivas de los enfermos7.