He leído con gran interés el artículo de Garnacho-Montero et al.1 publicado en su revista. Agradecer a los autores el análisis realizado de la bibliografía y las recomendaciones versadas.

A colación de 2 recomendaciones apuntadas en el artículo: la primera de ellas hace referencia al empleo de suero salino (SS) al 0,9% como una opción válida para iniciar la reanimación del enfermo crítico; y la segunda en la cual considera el Ringer lactato como primera opción, relegando a las soluciones balanceadas que no poseen lactato (acetato) al plano de la alternativa; me gustaría apuntar 2 reflexiones: la primera de ellas haría referencia al empleo de soluciones con alto contenido en cloro frente a las soluciones con bajo contenido; y la segunda, el empleo de soluciones tamponadas con lactato frente al acetato.

Apoyados en criterios fisiopatológicos bien conocidos2, varios autores han buscado relacionar la infusión de SS 0,9% en la reanimación de enfermos críticos con el posterior desarrollo de hipercloremia, lesión o fracaso renal y acidosis metabólica. Sin entrar a valorar cada uno de ellos, recientemente ha sido publicado un meta-análisis que enfrenta las terapias cloro-liberales frente a las terapias cloro-restrictivas; incluyendo, desde 1999 hasta 2014, 15 ensayos aleatorizados, un estudio clínico controlado y 5 estudios observacionales. El meta-análisis concluye que el empleo de terapias cloro-liberales se asocia al desarrollo de hipercloremia, acidosis metabólica y lesión/fallo renal en la resucitación de enfermos críticos y en el periodo peri-operatorio3.

Estos datos como ya apuntaba Myburg y Mythen y ustedes mismos, parecen relegar al SS 0,9% a la reanimación de la alcalosis hiperclorémica4.

En lo referente a la elección de una solución balanceada con lactato o acetato en la reanimación del enfermo crítico, los modelos fisiopatológicos avalan que el metabolismo de lactato y el acetato hasta conseguir la producción de bicarbonato, difiere en varios aspectos. En primer lugar se considera que la producción de bicarbonato a partir de acetato es más rápida, con menor consumo de oxígeno y no dependiente exclusivamente del metabolismo hepático. De igual modo no interfiere en la gluconeogénesis, ni tampoco como marcador de hipoxia tisular, al contrario que el lactato5. Sin grandes estudios aleatorizados que comparen en exclusiva y directamente soluciones con lactato o acetato, sí encontramos algunos ejemplos que describen que, además de encontrar una tendencia significativa a desarrollar menor fallo orgánico en los pacientes tratados con solución balanceada de acetato, las concentraciones de lactato sérico eran significativamente menores en el grupo de acetato en los primeros días de reanimación, con valores de exceso de bases significativamente más bajos, aunque dentro de la normalidad. A su vez se han establecido sutiles ventajas en términos de estabilidad temporal de pH cuando se infundía solución con acetato frente a lactato5,6.

No puedo si no suscribir la recomendación de los autores en cuanto a que se necesitan estudios y ensayos clínicos bien diseñados que comparen entre sí los distintos cristaloides evaluando el impacto en variables clínicas. Considerando las soluciones isotónicas equilibradas un líquido de reanimación inicial efectivo en la mayoría de los pacientes críticos4.