No existe al respecto una definición universal y validada. Como consecuencia de ello, desarrollamos la siguiente: «Medidas de cuidados generales, son todas aquellas acciones comunes e inespecíficas dirigidas al cuidado habitual del individuo víctima de TCEg, destinadas a evitar lesiones o complicaciones secundarias, terciarias y cuyo objetivo final es contribuir a mejorar la calidad del resultado final».

En la elaboración del documento de consenso seguimos los lineamientos del enfoque Glaser, basados en la puesta al día del «estado del arte» de los distintos aspectos que incluyen los cuidados generales11-14. Básicamente, el consenso estuvo formado por un grupo coordinador, predominantemente neurointensivistas, integrantes del Consorcio Latinoamericano de Injuria Cerebral (LABIC), cuya experiencia en el manejo del TCEg fuera igual o mayor a 15 años. Adicionalmente, se requirió para su inclusión en el grupo participación previa en consensos, entrenamiento en la búsqueda de bibliografía médica en las siguientes bases de datos: LILACS, PubMed, Embasse, Scopus, Cochrane Controlled Register of Trials y Web of Science, así como la publicación de, al menos, 5artículos de investigación. El resto de los integrantes, médicos con dedicación en los cuidados neurocríticos, neurólogos, neurocirujanos, enfermeros y fisioterapeutas, también integrantes de LABIC, requerían experiencia no menor a 10 años y el manejo de los buscadores bibliográficos antes señalados. Siguiendo los criterios mencionados, conformaron el grupo de consenso multidisciplinario 18 profesionales, representando a 7 países diferentes de Latinoamérica (Argentina, Brasil, Bolivia, Colombia, Cuba, Chile y Ecuador).

La primera reunión de discusión donde se establecieron los lineamientos del consenso, se llevó a cabo en Quito, Ecuador, en noviembre del 2017, en la cual el grupo coordinador definió la estrategia a seguir, la cual se expone en la figura 1. Se analizaron los tópicos de interés a contener, los cuales deberían cumplir con la definición señalada de cuidados generales. Asimismo, para ser incluidos en el consenso no deberían formar parte de las guías vigentes del manejo del TCEg10. Cabe señalar aquí, que 2apartados (ventilación mecánica y sedoanalgesia) son abordados de manera sucinta en las guías señaladas, sin aportar recomendaciones o sugerencias de cómo llevar a cabo dichas medidas. figura 2.

Figura 1.

Metodología del consenso.

(0.14MB).

Figura 2.

Fuerza y grado de recomendación según metodología GRADE.

(0.06MB).

Los participantes se dividieron en grupos de 2-3 miembros, con base en su disciplina y niveles de experiencia. Se determinaron las preguntas pertinentes a cada tópico. Cada grupo estuvo a cargo de la búsqueda bibliográfica relevante y actualizada del tema. Los estudios fueron revisados exhaustivamente para establecer la mejor evidencia de investigación actual para recomendar un procedimiento específico15. Se definió la mejor evidencia de investigación actual con base en la eficacia y seguridad de la medida analizada. Además, consideramos nueva evidencia en un tópico determinado, si esta invalida los regímenes previamente aceptados y los reemplaza por otros nuevos16. La evidencia incluyó estudios cuantitativos y cualitativos, evaluados según la relación con los métodos de investigación, consistencia de los resultados, discusión y conclusión16.

Para llevar a cabo el consenso se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva en las siguientes bases de datos: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Medline, Embase, LILACS, Scopus, Ovid y Web of Science. Posteriormente, se examinaron las listas de referencias de todos los artículos de revisión, metaanálisis y revisiones sistemáticas disponibles y de los estudios primarios. Cabe destacar que las distintas búsquedas fueron variando en las palabras claves utilizadas, acorde con cada una de las preguntas consideradas. En cuanto a los límites, la búsqueda estuvo centrada en artículos en idiomas español e inglés desde el año 1990 hasta la fecha y solo en población adulta.

En todas las preguntas incluidas en el consenso fue utilizada la metodología Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para la evaluación de la evidencia disponible17. Los criterios para seleccionar la evidencia se basaron en la población, la intervención, el comparador, los elementos del resultado de la pregunta estandarizada y el diseño del estudio17.

Después de un análisis cualitativo de la literatura, esta metodología se utilizó para determinar por separado la calidad de la evidencia disponible, es decir, la estimación de la confianza necesaria para analizar el efecto de la intervención cuantitativa y el nivel de recomendación17. Cabe destacar que cuando identificamos revisiones sistemáticas que respondan a algunas de las preguntas de la guía, evaluamos su calidad de acuerdo con el instrumento utilizado para la evaluación de las mismas18.

Todas las recomendaciones fueron binarias y graduadas como fuerte o débil:

• –

  Recomendación fuerte: recomendamos o no recomendamos.

• –

  Recomendación débil: sugerimos o no sugerimos.

De acuerdo con el enfoque GRADE, la fuerza de una recomendación se define en la medida en que podemos estar seguros de que los efectos deseables de una intervención superan sus efectos indeseables17. En la determinación de la fuerza de la recomendación, el panel consideró el balance de las consecuencias deseables e indeseables, la calidad de la evidencia, las implicaciones de los recursos, como también, los valores y las preferencias promedio de los pacientes para diferentes resultados y las opciones de manejo. Posteriormente, se evaluó la calidad de la evidencia disponible, la cual fue calificada como alta, moderada o baja (incluye muy baja) (tabla 1)17.

Cabe destacar que algunas recomendaciones (incluidas en el material complementario) no han sido valoradas por la metodología GRADE, debido a que las mismas son un conjunto de recomendaciones de cumplimento efectivo, en las que no fue posible su evaluación a través de dicha metodología. Cumplidos los pasos antedichos, se redactó un primer documento compuesto de 5 partes: 1) pregunta clínica; 2) recomendación; 3) fundamentación; 4) resumen de la evidencia, 5) bibliografía de respaldo.

Una vez finalizada esta etapa, se revisó cada ítem de manera cruzada, mediante un grupo diferente del equipo redactor que revisó el tópico anónimamente. El grupo coordinador dirigió esta tarea de intercambio de sugerencias y correcciones con los autores vía correo electrónico o videoconferencias simultáneas, utilizando Skype o Zoom. Con los resultados de estas fases, el grupo coordinador preparó un segundo documento, el cual fue discutido punto por punto en todos sus aspectos por todos los autores del consenso. Una vez finalizado este paso, se procedió a votación anónima electrónica con la finalidad de evaluar el grado de consenso. Para su aprobación se requirió más del 80% de acuerdo entre los participantes. El documento final fue nuevamente discutido y analizado en profundidad y sometido a un comité de revisión externa conformado por reconocidos colegas, expertos en el tema. Sus sugerencias, críticas y recomendaciones fueron tenidas en cuenta previo a su envío a publicación. Al igual que lo proponen otras guías, y de acuerdo con los bajos niveles de evidencia identificados, las recomendaciones de tratamiento no representan un estándar de atención, sino que son el resumen de la mejor práctica clínica actual19.

Las preguntas efectuadas en cuanto a los ítems a considerar intentaron cubrir el espectro de un conjunto de medidas generales (según la definición esgrimida) habitualmente empleadas en el manejo general de individuos con TCEg.

Componen el consenso los siguientes aspectos, los cuales fueron divididos en 3grandes grupos:

• a.

  Cuidados generales:

  • 1.

    Posición de la cabeza.

  • 2.

    Utilización de inmovilización cervical.

  • 3.

    Higiene bucal.

  • 4.

    Cuidados de la vía aérea artificial.

  • 5.

    Protección ocular.

• b.

  Homeostasis fisiológica:

  • 1.

    Elección del fluido de reanimación.

  • 2.

    Optimización de la presión arterial sistémica.

  • 3.

    Manejo de la temperatura corporal.

  • 4.

    Niveles de glucemia a mantener.

  • 5.

    Concentración deseada de hemoglobina.

  • 6.

    Manejo del sodio sérico.

  • 7.

    Manejo de la sedación y analgesia.

  • 8.

    Ventilación y oxigenación.

  • 9.

    Profilaxis de la úlcera por estrés y hemorragia digestiva alta.

  • 10.

    Aspectos nutricionales.

• c.

  Material complementario (medidas en las que no se pudo implementar GRADE).

  • 1.

    Mantenimiento y cuidados de accesos venosos, sondas, drenajes, sistemas de monitorización.

  • 2.

    Cuidados de los catéteres para monitorización de PIC y presión tisular de oxígeno (PtiO2).

  • 3.

    Prevención de úlceras por decúbito.

  • 4.

    Movilización y fisioterapia en fase aguda.

  • 5.

    Aspectos del cuidado del tubo digestivo (gastroparesia, diarrea, estreñimiento).

  • 6.

    Estrategias para control de infecciones.