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Vol. 47. Núm. 10.
Páginas 603-615 (octubre 2023)
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Vol. 47. Núm. 10.
Páginas 603-615 (octubre 2023)
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Descontaminación digestiva del tracto digestivo: concepto y aplicación
Selective decontamination of the digestive tract: Concept and application
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Eva Esther Tejerina Álvareza,b,
Autor para correspondencia
evateje@gmail.com

Autora para correspondencia.
, Miguel Ángel de la Cal Lópeza
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de GetafeGetafe, Getafe, Madrid, España
b Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES)
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Tabla 1. Tipos de infecciones y su prevención
Tabla 2. Resumen del impacto de la DDS sobre las infecciones respiratorias, las bacteriemias y la mortalidad en enfermos con ventilación mecánica: 16 metaanálisis que incluyen un total de 73 ensayos clínicos
Tabla 3. Resumen del impacto de la DDS sobre la resistencia antimicrobiana
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Resumen

La descontaminación digestiva selectiva (DDS) es una estrategia profiláctica cuyo objetivo es prevenir o erradicar el sobrecrecimiento bacteriano en la flora intestinal que precede al desarrollo de la mayoría de las infecciones en la UCI. La DDS previene infecciones graves, reduce la mortalidad, es coste-efectiva, no tiene efectos adversos, y su uso a corto o largo plazo no muestra un aumento significativo de la resistencia antimicrobiana. La DDS es una de las intervenciones más evaluadas en pacientes críticos, a pesar de lo cual su uso no se ha generalizado. El objetivo de este artículo es presentar una revisión narrativa de la evidencia más relevante y una actualización de los conceptos fisiopatológicos de control de la infección en los que se fundamenta el uso de la DDS.

Palabras clave:
Descontaminación digestiva u orofaríngea selectiva
Infecciones
Cuidados intensivos
Profilaxis antibiótica
Abstract

Selective digestive decontamination (SDD) is a prophylactic strategy aimed at preventing or eradicating the bacterial overgrowth in the intestinal flora that precedes the development of most infections in the ICU. SDD prevents serious infections, reduces mortality, is cost-effective, has no adverse effects, and its short- or long-term use does not show a significant increase in antimicrobial resistance.SDD is one of the most evaluated interventions in critically ill patients, yet its use is not widespread. The aim of this article is to present a narrative review of the most relevant evidence and an update of the pathophysiological concepts of infection control supporting the use of SDD.

Keywords:
Selective digestive or oropharyngeal decontamination
Infections
Intensive care
Antibiotic prophylaxis
Texto completo
Introducción

Uno de los mayores desafíos del tratamiento de los pacientes críticos es la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones. Las infecciones en la unidad de cuidados intensivos (UCI) se han asociado a un aumento de la morbilidad, la mortalidad y los costes de la atención sanitaria1–3. La descontaminación digestiva selectiva (DDS) es una estrategia preventiva para pacientes críticos que se basa en: la aplicación de una pasta orofaríngea y una suspensión enteral que contiene antimicrobianos no absorbibles, la administración de un antibiótico intravenoso, durante los 4 primeros días de ingreso en la UCI, y la obtención de muestras de vigilancia de la flora orofaríngea e intestinal, respetando las recomendaciones higiénicas. El objetivo de la DDS es prevenir o erradicar el sobrecrecimiento bacteriano de la flora intestinal y reducir la incidencia de infecciones en la UCI. La DDS es una medida ampliamente evaluada a lo largo de casi 40 años en más de 70 ensayos clínicos. Y, aunque la DDS ya es empleada de forma rutinaria en UCI de toda Europa, su uso no se ha generalizado en la práctica clínica4, a pesar de la evidencia disponible sobre su eficacia y seguridad.

En la presente revisión narrativa se resume la evidencia más relevante respecto al impacto de la DDS sobre las infecciones respiratorias, las bacteriemias y la mortalidad en enfermos con ventilación mecánica, y sobre la resistencia antimicrobiana, y se estudian los conceptos de control de la infección nosocomial. Además, se establecen recomendaciones para la aplicación y el uso correcto de la DDS en pacientes críticos.

Se realizó una búsqueda bibliográfica estructurada en MEDLINE/PubMed utilizando selective digestive or oropharyngeal decontamination, selective decontamination of the digestive tract, intensive care, critically ill patients, infections y antibiotic prophylaxis o prevention como palabras clave. Se incluyeron artículos publicados en inglés o español entre 1983 y 2022.

Orígenes

El concepto de DDS tiene su origen en varias observaciones fundamentales realizadas en los años 60 y 70. Johanson describió que la flora digestiva de los pacientes cambiaba a los pocos días de su ingreso en el hospital con el predominio de bacterias gramnegativas (BGN), y el principal factor asociado a este cambio era la gravedad de la enfermedad5. Estudios posteriores revelaron que estas BGN eran causantes de un porcentaje significativo de las infecciones que padecen los enfermos críticos, especialmente de las neumonías6.

A mediados de los años 70, Bodey7 comprobó que muchos antimicrobianos sistémicos pueden esterilizar los pulmones, la sangre y la vejiga, pero habitualmente no consiguen erradicar las mismas BGN de la orofaringe y/o el intestino. Comprobó que la administración enteral de antibióticos no absorbibles, al alcanzar altas concentraciones en la luz intestinal, eliminan las BGN del tracto gastrointestinal8. La combinación de polimixina E (colistina) y tobramicina fue elegida por su eficacia frente BGN, incluidas las especies de Pseudomonas spp., y por ser una combinación sinérgica «in vitro».

La DDS en pacientes críticos fue descrita por primera vez en 1984 por Stoutenbeek et al.9. Los patógenos elegidos para la prevención fueron las Enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. La flora intestinal se consideró la fuente de estos microorganismos para la colonización del tracto respiratorio superior durante la hospitalización. La combinación de tobramicina y colistina fue administrada en una pasta orofaríngea aplicada en la cavidad bucal y en forma de solución introducida a través de la sonda nasogástrica (ambas 4 veces al día). Los pequeños estudios iniciales, principalmente en pacientes traumatizados, condujeron a 2 modificaciones del régimen10. Se añadió anfotericina B para evitar el sobrecrecimiento intestinal de levaduras, y se añadió un tratamiento profiláctico intravenoso de 4 días con cefotaxima. La elección de la cefotaxima fue motivada por la suposición de que los pacientes traumatizados tendrían, en el momento del trauma y del ingreso hospitalario inmediato, una flora del tracto respiratorio normal, susceptible a una cefalosporina de tercera generación (material adicional).

Sobrecrecimiento: factor de riesgo de infección y de aparición de resistencia antimicrobiana

La enfermedad crítica afecta profundamente a la flora digestiva, tanto cualitativa como cuantitativamente, promoviendo un cambio del estado de portador de microorganismos potencialmente patógenos (MPP) «normales» a portador de MPP «anormales», y de una carga bacteriana baja (<105 MPP por mililitro o por gramo de secreciones del tracto digestivo) a una carga bacteriana alta, en concentraciones consideradas como sobrecrecimiento (≥105 MPP por mililitro o por gramo de secreciones del tracto digestivo)11 (material adicional).

El sobrecrecimiento intestinal precede al desarrollo de la mayoría de las infecciones en la UCI (fig. 1). Los MPP presentes en concentraciones de sobrecrecimiento en la orofaringe y en el intestino que migran hacia las vías respiratorias bajas y la vejiga causan colonización e infección respiratoria y urinaria, respectivamente12.

Figura 1.

Patogénesis de las infecciones endógenas en el paciente crítico.

(0,11MB).

El sobrecrecimiento microbiano intestinal del paciente crítico es, además, un factor de riesgo crucial para la aparición de resistencias antimicrobianas (material adicional). La administración de antimicrobianos sistémicos, que se excretan en bajas concentraciones a la luz intestinal y erradican la flora más sensible, favorecen la selección de la flora más resistente11,13,14.

En conjunto, la prevención del sobrecrecimiento en el intestino es crucial en la prevención de la infección y la aparición de resistencia en los pacientes críticos15.

Control de la infección: DDS

Las infecciones de la UCI se clasifican en función del estado de portador del paciente (material adicional). Las muestras de vigilancia de la orofaringe y el recto junto con las muestras diagnósticas permiten distinguir los 3 tipos de infecciones: endógenas primarias, endógenas secundarias y exógenas, y elaborar un programa específico de control efectivo de cada tipo de infección (tabla 1). Aunque la prevención de la transmisión desde los reservorios animados (pacientes) e inanimados (dispositivos) es esencial, y requiere una estricta adherencia a las medidas higiénicas habituales (higiene de manos, uso de guantes y aislamiento), resulta ineficaz para el control de las infecciones endógenas1, responsables de alrededor del 85% de las infecciones en pacientes críticos16–18.

Tabla 1.

Tipos de infecciones y su prevención

Tipo de infección  Patógenos potenciales  Momento de aparición  Incidencia (%)  Estrategias de prevención 
Endógena primaria  Normal/Anormal  <1 semana  55  Antibióticos parenterales 
Endógena secundaria  Anormal  >1 semana  30  Medidas higiénicas+antibióticos no absorbibles orfaríngeos y enterales 
Exógena  Anormal  En cualquier momento durante la estancia en UCI  15  Medidas higiénicas+antibióticos tópicos 

UCI: unidad de cuidados intensivos.

La DDS tiene como objetivo la reducción de las infecciones endógenas mediante la prevención o erradicación del estado de portador de flora potencialmente patógena, y consta de 4 componentes: 1) un ciclo corto de antibióticos parenterales inmediatamente tras el ingreso en UCI; 2) administración de antibióticos no absorbibles en orofaringe y por vía digestiva; 3) estricta adherencia a las medidas higiénicas; 4) muestras de vigilancia de la flora (torunda del exudado orofaríngeo y torunda rectal) para monitorizar la eficacia de la DDS, el sobrecrecimiento bacteriano y la posible aparición de microorganismos resistentes9,10,19–22.

Antibióticos parenterales

La administración de antibióticos parenterales en los 4 primeros días de estancia en UCI permite controlar las infecciones endógenas primarias, principalmente infecciones respiratorias, causadas por MPP presentes en la flora que coloniza la orofaringe de los pacientes en el momento del ingreso en UCI, y frecuentemente el árbol traqueobronquial tras la intubación. El antibiótico parenteral de elección de la estrategia DDS es la cefotaxima, ya que es eficaz frente a los MPP normales y se excreta por la saliva, donde alcanza niveles bactericidas. La cefotaxima puede ser sustituida por otros antibióticos si el enfermo ya está recibiendo antibióticos parenterales eficaces frente a los microorganismos responsables de una infección, o si se conoce o se sospecha que el enfermo es portador de flora orofaríngea que puede no ser sensible a la cefotaxima (BGN multirresistentes [BGNMR] o Staphylococcus aureus meticilinresistente [SAMR])23,24.

Antibióticos no absorbibles

La administración de antibióticos no absorbibles mediante la aplicación de una pasta orofaríngea y una suspensión enteral previene y trata el estado de portador. El objetivo de los antibióticos enterales es erradicar o evitar el sobrecrecimiento de MPP anormales, y así prevenir la colonización e infección de órganos internos normalmente estériles (fig. 1). Los antibióticos administrados deben cumplir varios criterios: ser no absorbibles, tratar flora sensible a esos antibióticos, alcanzar niveles bactericidas en el aparato digestivo, respetar, dentro de lo posible, la flora anaerobia autóctona necesaria para el control de la colonización, y ser seguros y baratos. La combinación antimicrobiana enteral de colistina (polimixina E), tobramicina y anfotericina B (o nistatina) cumplía estas condiciones cuando fue descrita7, pero la aparición de brotes y endemias por SAMR y BGNMR obliga en algunos casos a modificar la fórmula original. El uso de nistatina en las UCI europeas, en lugar de anfotericina B, se debe a la falta de suministro de anfotericina B en polvo para su inclusión en la composición de la DDS. La descontaminación orofaríngea se logra tras 48-72h; la descontaminación intestinal se alcanza más tardíamente, entre 5-7 días tras el inicio de la DDS, siempre que la motilidad intestinal esté conservada (material adicional).

Medidas higiénicas

La administración enteral y parenteral de antibióticos no previene las infecciones exógenas. Únicamente el cumplimiento estricto de las medidas de higiene puede evitar estas infecciones25,26. De hecho, los pacientes traqueotomizados pueden adquirir MPP anormales directamente a través de la traqueotomía, sin que exista un estado previo de portador en la orofaringe. Algunas infecciones exógenas, como las infecciones respiratorias en los enfermos traqueostomizados, pueden controlarse mediante la aplicación de la pasta orofaríngea en el estoma27.

Muestras de vigilancia

La aplicación de la DDS se debe acompañar de una vigilancia de la flora microbiológica mediante la obtención de muestras de la orofaringe y de frotis rectales el día del ingreso y 2 veces por semana. La obtención de muestras diagnósticas para cultivo microbiológico, como el aspirado traqueal y la orina, solo confirma el diagnóstico clínico de la infección y el microorganismo causante. Las muestras de vigilancia son las únicas muestras que permiten detectar el sobrecrecimiento11 y, por tanto, medir la eficacia de los antibióticos enterales, cuyo resultado debe ser la erradicación de MPP normales y anormales4. Los resultados de las muestras de vigilancia sirven también de alerta temprana para detectar MPP resistentes a los antibióticos, lo que permite establecer medidas de aislamiento y precauciones de contacto para evitar la transmisión cruzada (a través de las manos del personal sanitario de paciente a paciente o de pacientes a dispositivos y viceversa), así como ajustar los antibióticos enterales y parenterales a las sensibilidades de los MPP aislados28–35.

Impacto clínico de la DDS

Múltiples estudios y metaanálisis en pacientes críticos han demostrado que la DDS previene infecciones graves, reduce la mortalidad y es coste-efectiva36–50 (tabla 2) (referencias de la tabla 2 en material adicional).

Tabla 2.

Resumen del impacto de la DDS sobre las infecciones respiratorias, las bacteriemias y la mortalidad en enfermos con ventilación mecánica: 16 metaanálisis que incluyen un total de 73 ensayos clínicos

Autora  Año  N.° ECA  Tamaño muestral  Infecciones respiratoriasOR (IC 95%)  BacteriemiasOR (IC 95%)  MortalidadOR (IC 95%) 
Vandenbroucke-Grauls, et al.1  1991  491  0,12 (0,08-0,19)  NR  0,92 (0,45-1,84) 
D’Amico, et al.2  1998  33  5.727  0,35 (0,29-0,41)  NR  0,80 (0,69-0,93) 
Safdar, et al.3  2004  259  NR  NR  0,82 (0,22-2,45) 
Liberati, et al.4  2004  36  6.922  0,35 (0,29-0,41)  NR  0,78 (0,68-0,89) 
Silvestri, et al.5  2005  42  6.075  NR  0,89 (0,16-4,95)  NR 
Silvestri, et al.6  2007  51  8.065  NR  0,63 (0,46-0,87)  0,74 (0,61-0,91) 
Silvestri, et al.7  2008  54  9.473       
Gramnegativos        0,07 (0,04-0,13)  0,36 (0,22-0,60)  NR 
Gra positivos        0,52 (0,34-0,78)  1,03 (0,75 -1,41)  NR 
Silvestri, et al.8  2009  21  4.902  NR  NR  0,71 (0,61-0,82) 
Liberati, et al.9  2009  36  6.914  0,28 (0,20-0,38)  NR  0,75 (0,65-0,87) 
Silvestri, et al.10  2010  1.270  NR  NR  0,82 (0,51-1,32) 
Silvestri, et al.11  2010  12  2.252  0,54 (0,42-0,69)  NR  NR 
Price, et al.12  2014  15  3.912      0,73 (0,64-0,84) 
Roquilly, et al.13  2015  30  10.227      0,84 (0,76-0,92) 
Plantinga, et al.14  2018  6b  17.884      0,82 (0,72-0,93) 
Minozzi, et al.15  2021  18  5.290  0,43 (0,35-0,53)  NR  0,84 (0,73-0,96) 
Hammond, et al.16  2022  32  24.389  0,44 (0,36-0,54)  0,68 (0,57-0,81)  0,91 (0,82-0,99) 

DDS: descontaminación digestiva selectiva; DOS: descontaminación orofaríngea selectiva; ECA: ensayo clínico aleatorizado; IC: intervalo de confianza; N.o: número; NR: no reportado; OR: odds ratio.

a

Las referencias de los estudios figuran en material adicional.

b

Metaanálisis de datos de pacientes individuales de 6 estudios (DDS: 7718 pacientes, DOS: 6326 pacientes, control 3013 pacientes).

Impacto en la incidencia de infecciones respiratorias en enfermos con ventilación mecánica

En la última puesta al día de la revisión Cochrane36 se incluyeron 17 ensayos clínicos controlados (ECA), con 2.951 pacientes ventilados mecánicamente para evaluar el efecto de la DDS sobre las infecciones respiratorias. Se mostró una reducción del riesgo relativo (RR) de padecer infecciones respiratorias del 57% (RR: 0,43 [IC 95%: 0,35-0,53]); de forma que por cada 4,6 enfermos tratados se previene una infección respiratoria.

Asimismo, recientemente ha sido publicada una revisión sistemática y metaanálisis37 de 22 estudios con 3.619 pacientes, en la que el uso de DDS se asoció con una reducción del riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica (RR: 0,44 [IC 95%: 0,36-0,54]) (material adicional).

Impacto en la incidencia de bacteriemias

Diversos estudios han evaluado el efecto de la DDS en la incidencia de bacteriemias. En su reciente revisión sistemática, Hammond et al.37 (material adicional) observaron que el uso de la DDS disminuyó el riesgo de bacteriemias en la UCI (RR: 0,68 [IC 95%: 0,57-0,81]). Anteriormente, en otra revisión sistemática, Silvestri et al.38 observaron que en el grupo de bacteriemias asociadas a catéteres (9 ECA con 1.276 pacientes) (odds ratio [OR]: 0,74 [IC 95%: 0,45-1,20]) y en el grupo de bacteriemias no asociadas a catéteres (16 ECA con 2.097 pacientes) causadas por microorganismos grampositivos (OR: 1,06 [IC 95%: 0,77-1,47]), la DDS no mostró ningún efecto significativo. Sin embargo, en el grupo de bacteriemias no asociadas a catéteres causadas por BGN, la DDS mostró una reducción significativa en la incidencia de bacteriemias (OR: 0,39 [IC 95%: 0,24-0,63]).

La ausencia de efecto de la DDS sobre las bacteriemias asociadas a catéteres intravasculares favorece la hipótesis de que este tipo de infecciones son predominantemente exógenas. Esta hipótesis viene reforzada por la disminución de la incidencia de bacteriemias asociadas a catéteres con medidas exclusivamente higiénicas26.

Más recientemente, Wittekamp et al.51 han comunicado el fracaso de aplicar la combinación de antimicrobianos descrita originalmente en la prevención de bacteriemias. En un ECA con asignación aleatoria de «cluster», de gran tamaño muestral, la DDS no logró una reducción de bacteriemias causadas por BGNMR en comparación con el cuidado estándar en 4.333 pacientes; la hazard ratio ajustada fue 0,70 (IC 95%: 0,43-1,14). Las críticas publicadas de este estudio fueron la ausencia del uso rutinario de antibióticos sistémicos durante los primeros días de estancia en la UCI y la no adaptación de la composición de la DDS a los patrones específicos de sensibilidad de los microorganismos aislados, lo que explicaría la alta prevalencia (14,8%) de cultivos rectales con crecimiento de BGN tras 14 días de administración de DDS52,53.

Impacto en la mortalidad en enfermos con ventilación mecánica

La última revisión de la Cochrane36 que analizó el efecto de la DDS sobre la mortalidad incluyó 18 estudios con 5.290 pacientes. Los enfermos tratados con DDS tuvieron una reducción significativa de la mortalidad en comparación con el placebo o la ausencia de tratamiento (RR: 0,84 [IC 95%: 0,73-0,96]); por cada 26 enfermos tratados se evitaría un fallecimiento.

Anteriormente, de Jonge et al.39 estimaron en 934 pacientes el efecto de la DDS en la mortalidad en UCI (RR: 0,65 [IC 95%: 0,49-0,85]) y la mortalidad hospitalaria (RR: 0,78 [0,63 a 0,96]). Se necesita tratar con DDS a 12,3 pacientes en UCI y a 14,3 pacientes en el hospital para evitar una muerte. De Smet et al.40 en un ECA con asignación aleatoria de «cluster» estimaron en 4.035 pacientes el riesgo de mortalidad a los 28 días entre pacientes tratados con DDS y los tratados con los cuidados estándar. Tras ajustar por covariables, la OR fue 0,83 (IC 95%: 0,72-0,97).

Sin embargo, en el más reciente y último ECA publicado hasta la fecha45, que incluyó 5.982 pacientes, el uso de DDS no disminuyó significativamente la mortalidad hospitalaria en comparación con los cuidados habituales (27 versus 29,1%, respectivamente; OR: 0,91 [IC 95%: 0,82-1,02]; p=0,12). Este resultado refleja una reducción de la mortalidad del 1,7% en los pacientes tratados con DDS (IC 95%: -−4,8 a 1,3%), que aunque no es estadísticamente significativo, permite a los autores concluir que el intervalo de confianza en torno a la estimación del efecto incluye un beneficio clínicamente importante (material adicional).

Más aún, la revisión sistemática más reciente37 ha incluido 32 estudios entre los que se encuentran los de mayor tamaño muestral39,51, y en la que se han incorporado los datos del último ECA publicado45, con un total de 24.389 pacientes. Esta revisión concluye que el RR estimado de mortalidad de los pacientes en ventilación mecánica tratados con DDS frente a los tratados con los cuidados estándar es de 0,91 (IC 95%: 0,82-0,99) con una probabilidad posterior del 99,3% (análisis bayesiano) de que DDS se asociara con una reducción de la mortalidad hospitalaria (IC 95%: 1-18%). Solo se obtuvieron efectos beneficiosos cuando se agruparon los estudios en los que DDS incluía el componente intravenoso (RR: 0,84 [IC 95%: 0,74-0,94]). La inclusión de «clusters» puede subestimar el efecto global de la DDS54.

Efectos adversos

La administración de la DDS es una práctica segura. La última revisión de la Cochrane36 concluye que no se puede sacar ninguna conclusión sobre los efectos adversos de la DDS (trastornos gastrointestinales o reacciones alérgicas), ya que se comunicaron poco y con datos escasos (material adicional).

Resistencia antimicrobianaControl de brotes y endemias de infección (DDS modificada)

El primer ensayo clínico sobre control de brotes con la DDS fue publicado en 198955. En este estudio se controló una endemia por Klebsiella pneumoniae multirresistente utilizando como fórmula descontaminante neomicina, polimixina E y ácido nalidíxico.

En pacientes portadores persistentes de MPP resistentes a polimixina o tobramicina o ambas, se debe ajustar la fórmula de los antimicrobianos tópicos de la DDS añadiendo paramomicina, amikacina u otro aminoglucósido que en el antibiograma muestre una concentración mínima bactericida más favorable para erradicar el BGNMR28,35. El aislamiento de SAMR en muestras diagnósticas y de vigilancia requiere la administración orofaríngea y enteral de vancomicina31–34. La vancomicina tópica y enteral añadida a los antimicrobianos de la DDS reduce la colonización y la morbimortalidad, sin que se haya observado una asociación entre colonización por Enterococci sp. resistentes a vancomicina (ERV) y el uso de vancomicina33,34,56. Cerdá et al.32 estimaron el efecto de la vancomicina sobre el control de una endemia por SAMR en una unidad de grandes quemados durante 9 años. En este periodo observaron 4 casos de portadores de ERV, que se erradicaron sin modificar la administración de vancomicina enteral y orofaríngea.

Esta estrategia de DDS modificada de acuerdo con la flora prevalente permite erradicar el estado de portador de SAMR o BGNMR y se ha empleado con éxito en el control de brotes por estos microorganismos resistentes28,55,57.

Impacto de DDS en la resistencia antimicrobiana

Estudios ecológicos de gran tamaño muestral, metaanálisis y estudios longitudinales de largo seguimiento han demostrado que el empleo rutinario de la DDS no se asocia con un aumento de la resistencia antibiótica 37,39,45,58–67. (tabla 3) (referencias de la tabla 3 en material adicional)

Tabla 3.

Resumen del impacto de la DDS sobre la resistencia antimicrobiana

Autor  Año  Diseño del estudio  Tamaño muestral  Resultados 
Hammond JM 17  1995  Estudio prospectivo sobre los efectos de la DDS en los patrones de resistencia a los antimicrobianos a largo plazo  1.528  Aumento de las infecciones causadas por Enterobacteriaceae y por Acinetobacter (p=0,05). Reducción del nivel de resistencia a las cefalosporinas de tercera generación (p=0,07). Solo 11 infecciones en 4 años fueron causadas por Enterococcus. Las infecciones estafilocócicas fueron poco frecuentes (5,7% de los ingresos) y el nivel de resistencia a la meticilina no varió. No se produjo ningún aumento de la resistencia a los aminoglucósidos 
Leone M 18  2003  Estudio de casos y controles durante un periodo de 6 años en pacientes politraumatizados  360 casos vs. 360 controles  Se observó un sobrecrecimiento relativo de cocos grampositivos. La resistencia a la meticilina de Staphylococcus epidermidis aumentó, pero no la resistencia de Staphylococcus aureus. La resistencia de BGN a los betalactámicos y los aminoglucósidos fue la misma en los pacientes con DDS y en el grupo de control 
de Jonge E 19  2003  Ensayo clínico prospectivo, controlado, aleatorizado y no cegado  378 DDS vs. 395 controles  Se produjo colonización por bacterias gramnegativas resistentes a ceftazidima, ciprofloxacino, imipenem, polimixina E o tobramicina en 16% de los pacientes con DDS y en el 26% de los pacientes del grupo de control (p=0,001). La colonización por enterococos resistentes a la vancomicina se produjo en el 1% pacientes con DDS y en el 1% de los controles (p=1). Ningún paciente de los 2 grupos estaba colonizado por SAMR 
Heininger A 20  2006  Estudio observacional prospectivo de 5 años en una UCI quirúrgica  1.913 DDS de 7.270  El SAMR permaneció estable y los BGN resistentes a aminoglucósidos y betalactámicos no aumentaron. La resistencia a los aminoglucósidos de Pseudomonas aeruginosa fue 50% por debajo del valor medio de las UCI alemanas. La frecuencia relativa de enterococos y estafilococos coagulasa negativos fue superior a la de las UCI alemanas 
de Smet AM 21  2011  Análisis de los datos de un ensayo aleatorizado por grupos. Se evaluó la bacteriemia y la colonización respiratoria por microorganismos altamente resistentes  5.927  DDS frente a DOS: bacteriemia OR 0,41 (IC 95%: 0,18-0,94); colonización respiratoria OR 0,58 (IC 95%: 0,43-0,78) 
Ochoa-Ardila ME 22  2011  Estudio observacional, prospectivo de 5 años en una UCI médico-quirúrgica    El uso prolongado de DDS no se asoció con un aumento de la adquisición de flora resistente a los antibióticos 
Daneman N 23  2013  Metaanálisis de 64 estudios sobre DDS y DOS en pacientes de UCI    No hubo diferencias en la colonización/infección por microorganismos grampositivos resistentes (SAMR y enterococos resistentes a la vancomicina) (DDS vs. control). No hubo diferencias en la resistencia de BGN a los aminoglucósidos y a las fluoroquinolonas. Reducción de BGN resistentes a la polimixina y resistentes a las cefalosporinas de tercera generación (DDS vs. control) 
Oostdijk EA 24  2013  Análisis post-hoc de un ensayo aleatorizado por grupos  455 DDS, 476 DOS, 315 estándar  Las tasas de adquisición en el tracto respiratorio de BGN resistentes a la colistina fueron comparables durante el uso de DDS, DOS y el tratamiento estándar 
Oostdijk EAN 25  2014  Ensayo cruzado aleatorizado por grupos que compara 12 meses de DDS con 12 meses de DOS en 16 UCI holandesas  6.040 DDS vs. 5.957 DOS  DDS y DOS se asociaron con bajos niveles de resistencia a los antibióticos. DDS se asoció con una menor prevalencia de portadores rectales de BGN resistentes a los antibióticos, pero un aumento gradual de los BGN resistentes a los aminoglucósidos en comparación con DOS 
Houben AJ 26  2014  Base de datos de 32 laboratorios que atienden a 45 UCI para identificar todas las Enterobacteriaceae, P. aeruginosa y Acinetobacter spp. aisladas de sangre y vías respiratorias    La resistencia a la cefotaxima/ceftriaxona en cepas del tracto respiratorio aumentó en las UCI que no utilizaban DDS/DOS y disminuyó en las que sí lo hacían, al igual que la resistencia a la ciprofloxacina. Reducción en las tasas de resistencia a todos los antimicrobianos con el uso de DDS/DOS 
Wittekamp BH 27  2015  Análisis post hoc de 2 ensayos aleatorizados multicéntricos por grupos consecutivos durante 7 años en 5 UCI    La resistencia a la tobramicina en muestras respiratorias y rectales disminuyó significativamente y la resistencia a la colistina en muestras respiratorias no cambió durante el uso a largo plazo de DOS y DDS en comparación con el tratamiento estándar. La prevalencia de BNG resistentes a la colistina y la tobramicina no aumentó durante una media de 7 años de tratamiento DDS o DOS 
van der Bij AK 28  2016  Análisis de bases de datos para las tasas de aislamientos de Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, incluidos los fenotipos resistentes, en muestras de sangre y respiratorias de pacientes de UCI entre 2008 y 2013    El uso de DDS/DOS se asoció con mayores tasas de aislamientos de Staphylococcus aureus y Enterococcus faecalis, pero no con fenotipos resistentes 
Sánchez-Ramírez C 29  2018  Estudio prospectivo de cohortes en una UCI médico-quirúrgica de 30 camas  1.998 DDS de 3.948 vs. 994 No DDS  Tras 4 años de uso de DDS se observó una reducción significativa (p<0,001) de las infecciones por BGNMR (RR: 0,31; IC 95%: 0,23-0,41), que se asoció a tasas bajas de colonización resistente a la colistina y la tobramicina 
Wittekamp BH 30  2018  Ensayo clínico, multicéntrico, no ciego, con aleatorización por grupos y cruce de intervenciones en 13 UCI  8.665  No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de nuevas infecciones del torrente sanguíneo por BGNMR y tampoco hubo diferencias significativas en nuevos microorganismos altamente resistentes entre la DDS y la atención estándar 
Buitinck S 31  2019  Estudio de cohortes observacional realizado en un único centro durante un periodo de 21 años  14.015(86% DDS)  Las tasas de incidencia de microorganismos resistentes no aumentaron significativamente con el tiempo, pero sí lo hicieron las tasas de resistencia de base medidas en el momento del ingreso para las cefalosporinas, la polimixina B/colistina y el ciprofloxacino con un aumento del 7,9%, del 3,5% y del 8,0% respectivamente 
SuDDICU 32  2022  Ensayo clínico aleatorizado, cruzado y por grupos  8.599  Reducción estadísticamente significativa en la proporción de pacientes con cultivos de microorganismos resistentes (23,1 vs. 34,6%; diferencia absoluta: −11% [IC 95%: −14,7% a −7,3%]) en el grupo DDS en comparación con el grupo sin DDS 
Hammond NE 16  2022  Metaanálisis de 32 ensayos clínicos aleatorizados en adultos con ventilación mecánica  24.389  No hubo pruebas de que la DDS se asociara con un aumento de la incidencia de organismos resistentes a los antimicrobianos; sin embargo, los datos disponibles sobre la incidencia de cultivos positivos de organismos resistentes a los antimicrobianos no eran susceptibles de agrupación y, por tanto, el grado de certeza era muy bajo 

BGN: bacilos gramnegativos; BGNMR: bacilos gramnegativos multirresistentes; DDS: descontaminación digestiva selectiva; DOS: descontaminación orofaríngea selectiva; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; RR: riesgo relativo; SAMR: Staphylococcus aureus meticilinresistente; UCI: unidad de cuidados intensivos.

Las referencias de los estudios figuran en material adicional.

En un estudio con asignación aleatoria de «cluster» en 13 UCI58, se recogió información durante 2 años de 1.868 pacientes tratados con DDS y 1.837 pacientes con cuidados estándar. La DDS se asoció con menor incidencia de bacteriemias, y específicamente por aquellas causadas por flora multirresistente (RR: 0,41 [IC 95%: 0,18-0,94]). También se observó una reducción en la flora multirresistente en muestras respiratorias (RR: 0,58 [IC 95%: 0,43-078]), sin adquisición de BGN resistentes a cefotaxima. La resistencia a la colistina fue menor en los pacientes tratados con DDS.

En una revisión sistemática de 64 estudios59 no se identificaron diferencias en la prevalencia de colonización o infección por grampositivos resistentes entre pacientes tratados con DDS y el grupo control (SAMR, OR: 1,46 [IC 95%: 0,90-2,37]; ERV, OR: 0,63 [IC 95%: 0,39-1,02]). Tampoco se detectaron diferencias en cuanto a BGN resistentes a aminoglucósidos (OR: 0,73 [IC 95%: 0,51-1,05]) ni a fluoroquinolonas (OR: 0,52 [IC 95%: 0,16-1,68]). Se detectó una reducción de BGN resistentes a polimixina E (OR: 0,58 [IC 95%: 0,46-0,72]) y a cefalosporinas de tercera generación (OR: 0,33 [IC 95%: 0,20-0,52]) en los pacientes que recibieron DDS.

Varios estudios posteriores han evaluado el impacto a largo plazo de la DDS en la adquisición de resistencia60–67. En un estudio60 realizado en una UCI médico-quirúrgica que incluyó 1.588 pacientes con un seguimiento de 5 años, la incidencia de portadores de MPP resistentes se mantuvo estable en 18,9 por 1.000 pacientes-días. No se modificó la incidencia de Enterobacterias resistentes a los antimicrobianos de la DDS, y se redujo significativamente la resistencia de Pseudomonas aeruginosa a tobramicina y amikacina. En el estudio de cohortes más prolongado61, que evaluó durante un periodo de 21 años el uso continuo de la DDS en 12.053 pacientes, las tasas de microorganismos resistentes adquiridos en la UCI no aumentaron significativamente con el tiempo, a pesar de que las tasas basales de cepas resistentes medidas en el momento del ingreso aumentaron a lo largo del tiempo. Por tanto, el uso prolongado de la DDS no se asocia con un incremento de flora resistente.

Estos resultados son concordantes con la reciente evidencia aportada por el último ECA45 y la última revisión sistemática37 publicados, en los que la implementación de DDS no se traduce en un impacto negativo en la ecología de la resistencia. En este último estudio45, hubo una reducción estadísticamente significativa en la proporción de pacientes con cultivos de microorganismos resistentes (23,1 vs. 34,6%; diferencia absoluta, −11% [IC 95%: −14,7 a −7,3%]) en el grupo DDS en comparación con el grupo sin DDS.

Descontaminación orofaríngea selectiva versus descontaminación digestiva selectiva

La descontaminación orofaríngea selectiva (DOS) se trata de una modificación de la estrategia DDS sin el componente parenteral e intestinal. En diversos estudios se ha demostrado que la DDS es más eficaz que la DOS en la prevención de infecciones en la UCI40,41,58,68, en la reducción de la mortalidad40,68, y es más coste-efectiva69,70. Asimismo, la carga intestinal y la tasa de adquisición de BGN resistentes tras el alta de la UCI son menores con el uso de la DDS40,41,58,71.

En un ensayo clínico con asignación aleatoria de «cluster»40 tanto la DDS como la DOS redujeron significativamente la mortalidad en comparación con los cuidados estándar (OR ajustada: 0,83 [IC 95%: 0,72-0,99) y OR ajustada: 0,86 [IC 95%: 0,69-0,99], respectivamente), lo que corresponde a una reducción absoluta de la mortalidad de 3,5 y 2,9 puntos porcentuales (correspondientes a reducciones relativas del 13% y el 11%) en el día 28 con DDS y DOS, respectivamente. Este ensayo clínico fue el primero en demostrar un beneficio de la supervivencia con el empleo de la DOS. Sin embargo, los pacientes que recibieron DDS tuvieron una menor incidencia de bacteriemias (OR: 0,44 [IC 95% 0,34-0,57]) y de candidemias (OR: 0,65 [IC 95%: 0,49-0,85]) que los que recibieron DOS. Este hallazgo se debe a la reducción de enfermos portadores de Enterobacterias y Candida sp. cuando son tratados con DDS, y este efecto no se observa con la DOS.

Más recientemente, en un estudio con asignación aleatoria de «cluster»42 se compararon los efectos de la DDS (n=6.116) y de la DOS (n=5.881) sobre la mortalidad, la incidencia de bacteriemias y la adquisición de resistencia en 16 UCI. En la versión corregida tras la retractación de la primera versión, en comparación con la DOS, la DDS mostró una disminución significativa de la mortalidad en el día 28 (23,8 vs. 25,7%; OR ajustada: 0,84 [IC 95% 0,75-0,93]); la mortalidad en la UCI (18,4 vs. 20%; OR ajustada: 0,86 [IC 95%: 0,78-0,94]) y la mortalidad hospitalaria (28,2 vs. 26,3%; OR ajustada: 0,85 [IC 95%: 0,79-0,93]). La aplicación de DDS se asoció además con menores tasas de bacteriemia y candidemia, y una menor prevalencia de colonización rectal por BGN resistentes a los antibióticos. Pero, a pesar de que el porcentaje de bacteriemias causadas por MPP resistentes a aminoglucósidos fue inferior durante el tratamiento con DDS, el incremento temporal de la resistencia a aminoglucósidos fue superior en el grupo DDS (0,7 vs. 0,4% al mes).

En un análisis posterior70 basado en datos de pacientes individuales del estudio de De Smet et al.40 y en el estudio de Oostdijk et al.42, la DDS mostró una mortalidad hospitalaria significativamente menor y costes similares en comparación con la DOS.

En conclusión, la enfermedad crítica y las intervenciones médicas usadas en su tratamiento favorecen el sobrecrecimiento de la flora intestinal patógena, la colonización y la infección. En pacientes críticos, la DDS permite erradicar los MPP del tracto intestinal, disminuye la incidencia de infecciones y reduce la mortalidad. Por tanto, se recomienda el uso de DDS en pacientes críticos con ventilación mecánica durante más de 48horas, mediante la correcta aplicación de sus 4 componentes. La modificación del régimen mediante la omisión de uno o más componentes no es, por definición, el empleo de la estrategia DDS y reduce su eficacia. Dado que el régimen tradicional de la DDS no está dirigido a SAMR y a ERV, se recomienda ajustar la fórmula de los antimicrobianos de la DDS mediante la adición de vancomicina en las UCI con una alta endemicidad de estas infecciones por grampositivos. De igual modo, se recomienda la modificación de la fórmula de la DDS en pacientes portadores de MPP resistentes y, de acuerdo con la flora prevalente.

Sin embargo, una las principales barreras para la adopción de la DDS72,73 (material adicional) es que el uso generalizado de antibióticos pueda favorecer la aparición de organismos resistentes, a pesar de que la evidencia disponible no aporta pruebas que respalden esta preocupación. Por tanto, futuras investigaciones deberían ir dirigidas a evaluar cómo difiere la microbiota intestinal y pulmonar de los pacientes críticos que reciben DDS de aquellos que únicamente reciben antibióticos parenterales para el tratamiento de infecciones nosocomiales, de los pacientes hospitalizados no en estado crítico y de una población sana; y, cómo evoluciona la composición de esa microbiota intestinal y pulmonar tras su regreso a la comunidad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses relevantes.

Agradecimientos

Agradecemos la gran aportación científica a lo largo de los años de los doctores van Saene y Rommes que han permitido dar solidez y afianzar el uso rutinario de la DDS.

En recuerdo y agradecimiento al recientemente fallecido Dr. M.Á. de la Cal, sin cuya colaboración no hubiera sido posible esta revisión.

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