La traqueotomía es un procedimiento común en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) con ventilación mecánica1–3. Existen una serie de ventajas potenciales de la traqueotomía sobre la intubación translaríngea prolongada, en términos de comodidad para el paciente, disminución de las necesidades de sedación así como para mejorar la desconexión del ventilador3,4. Un tercio de las traqueotomías se realizan en pacientes que han fracasado a una extubación programada y requieren reintubación3. Sin embargo, existe poca información sobre los posibles beneficios de la realización de una traqueotomía en los primeros días tras la reintubación. El objetivo del estudio es analizar el desenlace de los pacientes con traqueotomía después de fracaso de la extubación en comparación con aquellos pacientes en los que no se realizó una traqueotomía.

Análisis secundario de un estudio prospectivo, internacional y multicéntrico que se realizó en 36 UCI de 8 países (ver apéndice) entre septiembre de 2005 a diciembre de 20065. Dado el carácter observacional y no intervencionista del diseño del estudio, el Comité de Ética aprobó la realización del estudio, sin necesidad del consentimiento informado.

De una cohorte de 1.152 pacientes que fueron extubados de forma programada, se incluyeron en el análisis 180 pacientes reintubados (16%) que se dividieron en 2 grupos: 52 pacientes (29%) que fueron traqueotomizados después de la reintubación y 128 pacientes en los que, inicialmente, no se realizó la traqueotomía (fig. 1). La mediana de tiempo desde la reintubación a la traqueotomía fue de 2,5 días (rango inter-cuartil: 1, 8). La tabla 1 muestra la comparación en las características basales de los 2 grupos. En los pacientes del grupo traqueotomía hubo más pacientes cuyo motivo de ventilación mecánica fue la patología neurológica (23 vs. 11%, p 0,04) mientras que en el grupo de no traqueotomía hubo más pacientes con neumonía (19 vs. 6%, p=0,03). Los pacientes con traqueotomía tuvieron una mayor incidencia de sepsis y neumonía asociada a la ventilación mecánica después de la reintubación (tabla 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo de los pacientes analizados en el estudio.

(0.18MB).

El grupo de traqueotomía tuvo una estancia significativamente mayor que el grupo no traqueotomizado (tabla 2). En el análisis de regresión lineal múltiple 3 variables se asociaron con una mayor estancia en la UCI: días de ventilación mecánica previa a la extubación (p<0,001), sepsis posrreintubación (p<0,001) y traqueotomía (p=0,025).

La mortalidad en la UCI fue similar en los 2 grupos: 31% en grupo traqueotomía vs. 27% en grupo no traqueotomía (riesgo relativo de la traqueotomía: 1,16; intervalo de confianza para el 95%: 0,70 a 1,90; p=0,57).

La mortalidad fue similar en los pacientes con traqueotomía precoz (primeros 3 días después de la reintubación) que en los pacientes que la traqueotomía fue realizada posterior al tercer día postextubación: 32 vs. 29% (p=0,82).

El principal hallazgo de este estudio observacional es que la realización de una traqueotomía en enfermos que han requerido reintubación no ofrece ventajas en términos de estancia en la UCI o de mortalidad en comparación con los enfermos a los cuales no se les realiza traqueotomía tras la primera reintubación.

En los últimos años se ha observado un aumento significativo de la realización de traqueotomías a pacientes en ventilación mecánica6 condicionado, en parte, por la introducción en la práctica clínica habitual de la técnica percutánea7,8. La traqueotomía, en comparación con la intubación translaríngea prolongada ha mostrado ventajas en aspectos como confort del paciente, menor necesidad de sedación, capacidad de ingesta oral, mejoría de la higiene bucal o capacidad precoz de hablar9. Más controvertidas son las posibles ventajas relacionadas con otros desenlaces clínicos como incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica10, desconexión más rápida de la ventilación mecánica11, seguridad del paciente12,13 o, lo más importante, la mortalidad y la duración de estancia en la UCI.

En un reciente metaanálisis14, que incluye a 7 ensayos clínicos con asignación aleatoria y que comparan la traqueotomía precoz frente a la traqueotomía tardía o la intubación prolongada, se encuentra que la traqueotomía precoz no reduce la mortalidad en los primeros 90 días de estancia (riesgo relativo 0,86; intervalo de confianza para el 95%: 0,65 a 1,13). La traqueotomía precoz tampoco se asocia a una reducción de la duración de la estancia en la UCI (diferencia media ponderada: -6,93 días; intervalo de confianza para el 95% -16,50 a 2,63).

Además de precoz o tardía, podemos clasificar la traqueotomía en relación al curso de la ventilación mecánica: durante el soporte ventilatorio, durante el proceso de desconexión de la ventilación mecánica o tras el fracaso de la extubación y comienzo de un nuevo episodio de ventilación mecánica. En un análisis previo de nuestro grupo, observamos que en un tercio de los pacientes la traqueotomía se realizaba después de un fracaso de la extubación5. Hasta el momento no había ningún estudio que evaluase el efecto de la traqueotomía en el subgrupo de enfermos que son traqueotomizados tras una reintubación por fracaso respiratorio postextubación.

Nuestro análisis ha mostrado que los pacientes con traqueotomía tras la reintubación, independientemente de otras variables, tuvieron una estancia más prolongada. A diferencia de otros estudios observacionales4,15–18 donde se observa que los enfermos traqueotomizados tienen una menor mortalidad en la UCI, en nuestra cohorte de enfermos la mortalidad fue similar en los 2 grupos, probablemente en relación con diferencias en las poblaciones incluidas en los estudios.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar un tamaño muestral pequeño que pudiera ser el motivo de algunos de los hallazgos observados y que no ha permitido realizar análisis estadísticos más sofisticados, como pudiera ser un índice de propensión para determinar la probabilidad individual de ser traqueotomizado, que nos hubiese permitido estimar mejor el efecto de la traqueotomía sobre el desenlace principal. En segundo lugar, el carácter observacional, no intervencionista del estudio, lleva implícito que ni la decisión de reintubación ni la decisión de realizar una traqueotomía estaban protocolizadas y quedaban a juicio del médico encargado del enfermo. En este sentido puede haber un sesgo de selección ya que, por una parte, la traqueotomía fue más frecuente en enfermos cuyo motivo de ventilación fue coma, población con un peor pronóstico19 pero, por otra parte, la traqueotomía se suele realizar a enfermos que se considera tienen un pronóstico vital más favorable. En nuestro estudio no había diferencias en la gravedad al ingreso en la UCI pero no se registró ningún índice de gravedad en el momento de la reintubación ni en el momento de la traqueotomía.

En conclusión, en nuestro análisis no hemos encontrado que la realización de una traqueotomía tras el fracaso de la extubación tenga ventajas frente a mantener la intubación translaríngea. En cualquier caso, estos hallazgos deben ser considerados como generadores de hipótesis, y el verdadero efecto de la traqueotomía después de la reintubación ha de ser evaluado con un ensayo controlado aleatorio y prospectivo.

Este estudio ha sido financiado por el CIBER de Enfermedades Respiratorias, Instituto Carlos III, España.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.