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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En marzo de 2010 se celebr&#243; en Madrid la <span class="elsevierStyleItalic">Tercera Consulta Global</span> de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud en materia de donaci&#243;n y trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A trav&#233;s de la <span class="elsevierStyleItalic">Resoluci&#243;n de Madrid</span>&#44; representantes de 70 pa&#237;ses de todo el mundo llamaron a progresar hacia el logro de la autosuficiencia en trasplante&#46; La autosuficiencia no solo se vislumbra como paradigma necesario para reducir la mortalidad en lista de espera&#44; sino tambi&#233;n para controlar pr&#225;cticas &#233;ticamente inaceptables como el tr&#225;fico de &#243;rganos y el turismo del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Con casi 90 procedimientos de trasplante por mill&#243;n de poblaci&#243;n &#40;pmp&#41; en al a&#241;o 2011&#44; Espa&#241;a se encuentra en una situaci&#243;n privilegiada en la consecuci&#243;n de este concepto de autosuficiencia que sienta las bases de una hoja de ruta que pasa por incluir la donaci&#243;n como parte integral del final de la vida en todas las circunstancias posibles de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donaci&#243;n a partir de personas en muerte encef&#225;lica &#40;ME&#41; constituye la forma m&#225;s frecuente de donaci&#243;n de &#243;rganos&#58; aproximadamente el 90&#37; de los donantes en Espa&#241;a son personas cuyo fallecimiento se ha diagnosticado por criterios neurol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los niveles de donaci&#243;n alcanzados en nuestro pa&#237;s&#44; fundamentados en la ME&#44; rozan la excelencia sin esto significar que no existan todav&#237;a posibilidades de mejora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la ME se agota tanto cuantitativa como cualitativamente&#46; La auditor&#237;a continuada realizada en las unidades de cr&#237;ticos de hospitales autorizados para la donaci&#243;n en nuestro pa&#237;s pone de manifiesto un dram&#225;tico descenso en la potencialidad de la donaci&#243;n en ME &#40;de 65 personas fallecidas en estas circunstancias pmp en el a&#241;o 2001 a 49 pmp en 2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Esta disminuci&#243;n es atribuible al descenso en la mortalidad por tr&#225;fico y accidentes cerebrovasculares com&#250;n a todos los pa&#237;ses europeos y a la realizaci&#243;n m&#225;s extendida de intervenciones como la craniectom&#237;a descompresiva en la enfermedad cerebral traum&#225;tica y no traum&#225;tica&#46; Adem&#225;s&#44; la media de edad de las personas fallecidas en ME sufre un progresivo incremento&#44; consecuencia del predominio actual del accidente cerebrovascular como causa de muerte frente a la enfermedad traum&#225;tica cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto es necesario buscar v&#237;as alternativas de donaci&#243;n para cubrir las necesidades de trasplante&#44; lo que ha conducido a que nuestro sistema revisite la donaci&#243;n en asistolia&#46; Este tipo de donaci&#243;n es tan antigua como la historia del trasplante pues los primeros procedimientos se realizaron con &#243;rganos obtenidos de personas cuyo fallecimiento se hab&#237;a determinado por los hoy denominados criterios circulatorios y respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; en pleno debate sobre los aspectos &#233;ticos del trasplante cardiaco a partir de donantes en asistolia &#40;DA&#41;&#44; conviene recordar que el primer trasplante cardiaco realizado por Christiaan Barnard en 1967 se realiz&#243; precisamente con el coraz&#243;n de un donante cuyo fallecimiento se hab&#237;a establecido bas&#225;ndose en los criterios circulatorios antes mencionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El inter&#233;s por recuperar la donaci&#243;n en asistolia es com&#250;n a varios pa&#237;ses&#44; como qued&#243; patente en la primera conferencia internacional al respecto que tuvo lugar en Maastricht en el a&#241;o 1995<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde entonces hasta ahora se ha producido un incremento exponencial en el n&#250;mero de DA en el mundo &#40;se estima que 8&#37; de los donantes reportados al <span class="elsevierStyleItalic">Observatorio Global de Donaci&#243;n y Trasplante</span> son DA&#41; pero con la peculiaridad de que este aumento solo se ha producido en un n&#250;mero limitado de pa&#237;ses y con una clara polarizaci&#243;n en cuanto al tipo de donaci&#243;n en asistolia en funci&#243;n del pa&#237;s considerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En pa&#237;ses como Australia&#44; B&#233;lgica&#44; Canad&#225;&#44; EE&#46; UU&#46;&#44; Holanda y Reino Unido&#44; entre otros&#44; se ha potenciado la denominada donaci&#243;n en asistolia controlada &#40;DAC&#41;&#44; la que se produce a partir de personas fallecidas tras la limitaci&#243;n de tratamiento de soporte vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por el contrario&#44; el tipo predominante en Espa&#241;a es la donaci&#243;n en asistolia no controlada &#40;DANC&#41; a partir de personas fallecidas tras una parada cardiorrespiratoria no recuperada tras la aplicaci&#243;n de maniobras de resucitaci&#243;n cardiopulmonar&#44; aquella a la que P&#233;rez-Villares et al&#46; se refieren en su publicaci&#243;n en el presente n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Intensiva</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Son muy pocos los pa&#237;ses que han sido capaces de reproducir la experiencia espa&#241;ola&#46; Francia es el &#250;nico que ha desarrollado un programa s&#243;lido a imagen y semejanza del nuestro que se puso en marcha en el a&#241;o 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Otros pa&#237;ses europeos han tenido donantes de este tipo pero siempre en un n&#250;mero muy limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Tras estimar que la DANC pod&#237;a aumentar el <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> de donantes de &#243;rganos en 22&#46;000 por a&#241;o en EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> la ciudad de Nueva York se embarc&#243; en la elaboraci&#243;n de un protocolo en el que se ha trabajado durante a&#241;os pero que todav&#237;a no ha sido implementado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La dificultad para reproducir la DANC en otros pa&#237;ses se relaciona con obst&#225;culos de &#237;ndole &#233;tico-legal por un lado y con la complejidad t&#233;cnica y organizativa inherente a la DANC por otro&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 1995 la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes coordin&#243; la elaboraci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">Documento de Consenso sobre Donaci&#243;n en Asistolia</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> donde se acord&#243; no considerar el desarrollo de la DAC y promover el de la DANC cuyo marco legal espec&#237;fico fue proporcionado por el <span class="elsevierStyleItalic">Real Decreto 2070&#47;1999</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Recientemente se ha actualizado el <span class="elsevierStyleItalic">Documento de Consenso Nacional</span> apostando tambi&#233;n por la DAC y representando un claro impulso para la DANC en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; De hecho&#44; durante a&#241;os&#44; la DANC ha permanecido confinada a 3 ciudades&#58; A Coru&#241;a&#44; Barcelona y Madrid&#44; con una actividad cuantitativamente muy significativa en las 2 &#250;ltimas &#40;tambi&#233;n hubo casos en M&#225;laga durante los 90&#41;&#46; La dificultad t&#233;cnico-organizativa antes mencionada se reconoc&#237;a como un evidente freno para la aparici&#243;n de nuevos programas en otras ciudades de la geograf&#237;a espa&#241;ola&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con su experiencia&#44; P&#233;rez-Villares et al&#46; rompen con barreras que parec&#237;an m&#225;s percibidas que reales para la puesta en marcha de un programa de esta naturaleza&#46; En su desarrollo han sido claves la visi&#243;n&#44; el apoyo institucional&#44; el esfuerzo de organizaci&#243;n y coordinaci&#243;n&#44; la formaci&#243;n de todos los profesionales implicados y una excelente labor de comunicaci&#243;n&#46; De los aspectos m&#225;s llamativos del programa resumido por los autores merecen especial hincapi&#233; en nuestra opini&#243;n los siguientes&#46; Por una parte&#44; el programa se ha hecho realidad con una poblaci&#243;n inferior o en el l&#237;mite de lo aconsejado inicialmente &#40;500&#46;000 habitantes&#41;&#44; demostrando su factibilidad e impacto sustancial en los niveles de donaci&#243;n y en la actividad trasplantadora&#46; Llama la atenci&#243;n la extraordinaria efectividad del programa con un elevado porcentaje de donantes potenciales transformados en donantes reales y una alta conversi&#243;n de estos &#250;ltimos en donantes utilizados&#46; Este nivel de efectividad contrasta con el objetivado globalmente en Espa&#241;a&#44; sustancialmente menor&#44; dato preocupante por el enorme esfuerzo organizativo&#44; humano y t&#233;cnico que cada procedimiento requiere&#46; Los altos niveles de efectividad descritos son producto&#44; a nuestro juicio&#44; de una exquisitez en la selecci&#243;n de los potenciales donantes y de la disponibilidad de diferentes t&#233;cnicas de preservaci&#243;n&#46; Aunque es necesario realizar ensayos cl&#237;nicos aleatorizados para contrastar esta observaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la experiencia de algunos grupos apunta hacia la superioridad de la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea con membrana de oxigenaci&#243;n &#40;ECMO&#41; en hipotermia y&#44; sobre todo&#44; en normotermia &#40;NECMO&#41; sobre la preservaci&#243;n en fr&#237;o <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> como t&#233;cnica de preservaci&#243;n de &#243;rganos abdominales&#44; tanto en t&#233;rminos de la viabilidad de los &#243;rganos como en resultados postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la preservaci&#243;n con ECMO&#47;NECMO lleva impl&#237;cita una complejidad t&#233;cnica y un coste que pueden suponer un freno a un programa en v&#237;as de desarrollo&#46; Adem&#225;s&#44; en ocasiones&#44; la t&#233;cnica basada en la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea se ve dificultada por la falta de integridad del &#225;rbol vascular o por otros motivos&#44; llevando a la suspensi&#243;n del proceso de donaci&#243;n tras los importantes esfuerzos realizados&#46; Por ello&#44; nos parece relevante la previsi&#243;n de los autores de disponer de ambas t&#233;cnicas de preservaci&#243;n como estrategia que evita la p&#233;rdida innecesaria de donantes y&#44; aparentemente&#44; relacionada con adecuados resultados postrasplante&#46; Con respecto a este &#250;ltimo punto es fundamental destacar los buenos resultados obtenidos con el trasplante renal a partir de estos donantes y el prometedor inicio del trasplante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Finalmente&#44; el desarrollo del programa se ha efectuado sin un impacto presupuestario llamativo&#44; lo que es de especial relevancia en los tiempos de restricci&#243;n econ&#243;mica por los que pasa el pa&#237;s y&#44; por tanto&#44; nuestro sistema sanitario&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muchas las &#225;reas de mejora que existen en el &#225;mbito de la DANC&#46; Es necesaria la b&#250;squeda de nuevas estrategias que disminuyan la complejidad log&#237;stica del proceso&#44; reduciendo en lo posible sus restricciones temporales&#46; En este sentido es llamativo el protocolo recientemente descrito en San Petersburgo que combina la administraci&#243;n de fibrinol&#237;ticos&#44; la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea y la leucoaf&#233;resis&#44; permitiendo tiempos de isquemia caliente de hasta 90&#160;min desde el diagn&#243;stico del fallecimiento&#44; con una excelente funci&#243;n renal postrasplante y sin casos de no funci&#243;n primaria del injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El coste-efectividad de estos programas es tambi&#233;n un &#225;mbito de evaluaci&#243;n futura para una valoraci&#243;n sustentada de la conveniencia de desarrollar nuevos c&#243;digos alfa&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dificultades y los retos inherentes a la DANC conceden un extraordinario valor a la apertura y desarrollo de nuevos programas como el de Granada&#44; junto con el de San Juan &#40;Alicante&#41;&#44; Santander&#44; Sevilla o Valencia&#46; Todos ellos han demostrado que el entusiasmo&#44; el esfuerzo continuado y&#44; en muchas ocasiones&#44; el ingenio son capaces de conseguir aumentar de manera real las posibilidades de trasplante para muchos pacientes y de emplazar la donaci&#243;n como parte integral del cuidado al final de la vida en circunstancias tan complejas como el fallecimiento tras una parada cardiaca extrahospitalaria&#46;</p></span>"
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Vol. 37. Núm. 4.
Páginas 221-223 (mayo 2013)
Vol. 37. Núm. 4.
Páginas 221-223 (mayo 2013)
Editorial
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Donación en asistolia no controlada: necesidad, oportunidad y reto
Uncontrolled non-heart beating donation: need, opportunity and challenge
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R. Matesanz
Autor para correspondencia
rmatesanz@msssi.es

Autor para correspondencia.
, B. Domínguez-Gil, E. Coll
Organización Nacional de Trasplantes, Madrid, España
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En marzo de 2010 se celebró en Madrid la Tercera Consulta Global de la Organización Mundial de la Salud en materia de donación y trasplante1. A través de la Resolución de Madrid, representantes de 70 países de todo el mundo llamaron a progresar hacia el logro de la autosuficiencia en trasplante. La autosuficiencia no solo se vislumbra como paradigma necesario para reducir la mortalidad en lista de espera, sino también para controlar prácticas éticamente inaceptables como el tráfico de órganos y el turismo del trasplante2. Con casi 90 procedimientos de trasplante por millón de población (pmp) en al año 2011, España se encuentra en una situación privilegiada en la consecución de este concepto de autosuficiencia que sienta las bases de una hoja de ruta que pasa por incluir la donación como parte integral del final de la vida en todas las circunstancias posibles de muerte3.

La donación a partir de personas en muerte encefálica (ME) constituye la forma más frecuente de donación de órganos: aproximadamente el 90% de los donantes en España son personas cuyo fallecimiento se ha diagnosticado por criterios neurológicos4. Los niveles de donación alcanzados en nuestro país, fundamentados en la ME, rozan la excelencia sin esto significar que no existan todavía posibilidades de mejora5,6. Sin embargo, la ME se agota tanto cuantitativa como cualitativamente. La auditoría continuada realizada en las unidades de críticos de hospitales autorizados para la donación en nuestro país pone de manifiesto un dramático descenso en la potencialidad de la donación en ME (de 65 personas fallecidas en estas circunstancias pmp en el año 2001 a 49 pmp en 2010)7. Esta disminución es atribuible al descenso en la mortalidad por tráfico y accidentes cerebrovasculares común a todos los países europeos y a la realización más extendida de intervenciones como la craniectomía descompresiva en la enfermedad cerebral traumática y no traumática. Además, la media de edad de las personas fallecidas en ME sufre un progresivo incremento, consecuencia del predominio actual del accidente cerebrovascular como causa de muerte frente a la enfermedad traumática cerebral4.

En este contexto es necesario buscar vías alternativas de donación para cubrir las necesidades de trasplante, lo que ha conducido a que nuestro sistema revisite la donación en asistolia. Este tipo de donación es tan antigua como la historia del trasplante pues los primeros procedimientos se realizaron con órganos obtenidos de personas cuyo fallecimiento se había determinado por los hoy denominados criterios circulatorios y respiratorios8. Más aún, en pleno debate sobre los aspectos éticos del trasplante cardiaco a partir de donantes en asistolia (DA), conviene recordar que el primer trasplante cardiaco realizado por Christiaan Barnard en 1967 se realizó precisamente con el corazón de un donante cuyo fallecimiento se había establecido basándose en los criterios circulatorios antes mencionados9. El interés por recuperar la donación en asistolia es común a varios países, como quedó patente en la primera conferencia internacional al respecto que tuvo lugar en Maastricht en el año 199510.

Desde entonces hasta ahora se ha producido un incremento exponencial en el número de DA en el mundo (se estima que 8% de los donantes reportados al Observatorio Global de Donación y Trasplante son DA) pero con la peculiaridad de que este aumento solo se ha producido en un número limitado de países y con una clara polarización en cuanto al tipo de donación en asistolia en función del país considerado11. En países como Australia, Bélgica, Canadá, EE. UU., Holanda y Reino Unido, entre otros, se ha potenciado la denominada donación en asistolia controlada (DAC), la que se produce a partir de personas fallecidas tras la limitación de tratamiento de soporte vital12. Por el contrario, el tipo predominante en España es la donación en asistolia no controlada (DANC) a partir de personas fallecidas tras una parada cardiorrespiratoria no recuperada tras la aplicación de maniobras de resucitación cardiopulmonar, aquella a la que Pérez-Villares et al. se refieren en su publicación en el presente número de Medicina Intensiva13. Son muy pocos los países que han sido capaces de reproducir la experiencia española. Francia es el único que ha desarrollado un programa sólido a imagen y semejanza del nuestro que se puso en marcha en el año 200614. Otros países europeos han tenido donantes de este tipo pero siempre en un número muy limitado12. Tras estimar que la DANC podía aumentar el pool de donantes de órganos en 22.000 por año en EE. UU.15 la ciudad de Nueva York se embarcó en la elaboración de un protocolo en el que se ha trabajado durante años pero que todavía no ha sido implementado16. La dificultad para reproducir la DANC en otros países se relaciona con obstáculos de índole ético-legal por un lado y con la complejidad técnica y organizativa inherente a la DANC por otro.

En el año 1995 la Organización Nacional de Trasplantes coordinó la elaboración de un Documento de Consenso sobre Donación en Asistolia17 donde se acordó no considerar el desarrollo de la DAC y promover el de la DANC cuyo marco legal específico fue proporcionado por el Real Decreto 2070/199918. Recientemente se ha actualizado el Documento de Consenso Nacional apostando también por la DAC y representando un claro impulso para la DANC en España19. De hecho, durante años, la DANC ha permanecido confinada a 3 ciudades: A Coruña, Barcelona y Madrid, con una actividad cuantitativamente muy significativa en las 2 últimas (también hubo casos en Málaga durante los 90). La dificultad técnico-organizativa antes mencionada se reconocía como un evidente freno para la aparición de nuevos programas en otras ciudades de la geografía española.

Con su experiencia, Pérez-Villares et al. rompen con barreras que parecían más percibidas que reales para la puesta en marcha de un programa de esta naturaleza. En su desarrollo han sido claves la visión, el apoyo institucional, el esfuerzo de organización y coordinación, la formación de todos los profesionales implicados y una excelente labor de comunicación. De los aspectos más llamativos del programa resumido por los autores merecen especial hincapié en nuestra opinión los siguientes. Por una parte, el programa se ha hecho realidad con una población inferior o en el límite de lo aconsejado inicialmente (500.000 habitantes), demostrando su factibilidad e impacto sustancial en los niveles de donación y en la actividad trasplantadora. Llama la atención la extraordinaria efectividad del programa con un elevado porcentaje de donantes potenciales transformados en donantes reales y una alta conversión de estos últimos en donantes utilizados. Este nivel de efectividad contrasta con el objetivado globalmente en España, sustancialmente menor, dato preocupante por el enorme esfuerzo organizativo, humano y técnico que cada procedimiento requiere. Los altos niveles de efectividad descritos son producto, a nuestro juicio, de una exquisitez en la selección de los potenciales donantes y de la disponibilidad de diferentes técnicas de preservación. Aunque es necesario realizar ensayos clínicos aleatorizados para contrastar esta observación clínica, la experiencia de algunos grupos apunta hacia la superioridad de la circulación extracorpórea con membrana de oxigenación (ECMO) en hipotermia y, sobre todo, en normotermia (NECMO) sobre la preservación en frío in situ como técnica de preservación de órganos abdominales, tanto en términos de la viabilidad de los órganos como en resultados postrasplante20. Sin embargo, la preservación con ECMO/NECMO lleva implícita una complejidad técnica y un coste que pueden suponer un freno a un programa en vías de desarrollo. Además, en ocasiones, la técnica basada en la circulación extracorpórea se ve dificultada por la falta de integridad del árbol vascular o por otros motivos, llevando a la suspensión del proceso de donación tras los importantes esfuerzos realizados. Por ello, nos parece relevante la previsión de los autores de disponer de ambas técnicas de preservación como estrategia que evita la pérdida innecesaria de donantes y, aparentemente, relacionada con adecuados resultados postrasplante. Con respecto a este último punto es fundamental destacar los buenos resultados obtenidos con el trasplante renal a partir de estos donantes y el prometedor inicio del trasplante hepático21. Finalmente, el desarrollo del programa se ha efectuado sin un impacto presupuestario llamativo, lo que es de especial relevancia en los tiempos de restricción económica por los que pasa el país y, por tanto, nuestro sistema sanitario.

Son muchas las áreas de mejora que existen en el ámbito de la DANC. Es necesaria la búsqueda de nuevas estrategias que disminuyan la complejidad logística del proceso, reduciendo en lo posible sus restricciones temporales. En este sentido es llamativo el protocolo recientemente descrito en San Petersburgo que combina la administración de fibrinolíticos, la circulación extracorpórea y la leucoaféresis, permitiendo tiempos de isquemia caliente de hasta 90 min desde el diagnóstico del fallecimiento, con una excelente función renal postrasplante y sin casos de no función primaria del injerto22. El coste-efectividad de estos programas es también un ámbito de evaluación futura para una valoración sustentada de la conveniencia de desarrollar nuevos códigos alfa.

Las dificultades y los retos inherentes a la DANC conceden un extraordinario valor a la apertura y desarrollo de nuevos programas como el de Granada, junto con el de San Juan (Alicante), Santander, Sevilla o Valencia. Todos ellos han demostrado que el entusiasmo, el esfuerzo continuado y, en muchas ocasiones, el ingenio son capaces de conseguir aumentar de manera real las posibilidades de trasplante para muchos pacientes y de emplazar la donación como parte integral del cuidado al final de la vida en circunstancias tan complejas como el fallecimiento tras una parada cardiaca extrahospitalaria.

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