La disponibilidad de la plasmafiltración-adsorción continua (CPFA) para el tratamiento de pacientes con shock séptico levantó en su día importantes expectativas. Sin embargo, tras la realización de varios ensayos aleatorizados, persiste una importante incertidumbre sobre la efectividad y la seguridad de la CPFA en estos pacientes. El objetivo de esta carta es revisar la información disponible sobre el tema, y establecer recomendaciones basadas en la evidencia sobre su aplicación en clínica.
Para ello, hemos partido de la revisión sistemática de Poole y D’Arrigo1, actualizada hasta octubre de 2021. Se incluyeron solo estudios aleatorizados en pacientes con shock séptico que contuvieran datos de mortalidad a corto/medio plazo (desenlace clínico primario). La síntesis de evidencia se realizó mediante metaanálisis convencional (modelo de efectos aleatorios) y análisis secuencial (Trial Sequential Analysis [TSA])2. El riesgo de sesgo de los estudios se evaluó mediante el instrumento de la Cochrane (RoB2)3. La calidad del cuerpo de evidencia y la formulación de recomendaciones se realizó mediante la aproximación GRADE4. Los detalles sobre metodología, resultados y la bibliografía pertinente, se encuentran en el material electrónico suplementario (MSE).
Se incluyeron en el metaanálisis 3 ensayos aleatorizados5–7 con un total de 341 pacientes diagnosticados de shock séptico. Los 3 se cerraron antes de alcanzar el tamaño muestral predeterminado aduciendo razones de futilidad5, aumento de la mortalidad precoz en la rama experimental6 o indirectamente por los resultados de COMPACT-27.
En el metaanálisis convencional (tabla 1, fig. 1) se observa una tendencia (no significativa) hacia un aumento de mortalidad en el brazo experimental a los 28 y 90 días, junto con un exceso significativo de mortalidad a los 3 días. La información disponible respecto a otros desenlaces no críticos (como duración del shock, días de estancia en la UCI, inestabilidad hemodinámica) fue muy escasa, y no permitió una síntesis global.
Resultados del metaanálisis
| RR (IC95%) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Efectos fijos | DerSimonian | TSA (DS) | I2 | D2 | |
| Mortalidad a los 28 díasa | 1,19 (0,93-1,53) | 1,22 (0,88-1,68) | 1,22 (0,81-1,82) | 0,37 (0-0,69) | 0,41 |
| Mortalidad a los 90 días | 1,06 (0,86-1,30) | 1,06 (0,87-1,30) | 1,06 (0,84-1,35) | 0 (0-0,60) | 0 |
| Mortalidad a los 3 días | 1,75 (1,10-2,77) | 1,74 (1,10-2,76) | 1,74 (0,84-3,62) | 0 (0-0,60) | 0 |
DS: DerSimonian-Laird; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; RR: riesgo relativo; TSA: Trial Sequential Analysis.
El grado de certeza de la evidencia se consideró como moderado, debido a imprecisión5, que no permitía descartar un pequeño efecto protector. El análisis secuencial (TSA) sí permitió descartar, sin embargo, una reducción importante (mayor del 25%) del riesgo de muerte a los 28 días.
El aumento de la mortalidad en los 3 primeros días merece unas reflexiones. En primer lugar, esta estimación se refiere a un desenlace clínico basado en los datos (no predefinido) y, por tanto, está lastrada por un alto riesgo de sesgo. Además, a los 90 días, el exceso de mortalidad se redujo nominalmente a un 6% (RR: 1,06; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,87-1,30, p no significativa). Y el exceso de mortalidad precoz no alcanzó la significación estadística en el análisis secuencial (IC 95%: 0,84-3,62), lo que sugería que se trataba de un máximo aleatorio.
A pesar de esta pérdida de la significación estadística, el posible aumento de la mortalidad precoz es preocupante, y requiere una cuidadosa atención. Las hipotéticas muertes precoces podrían estar relacionadas con el hecho de estar recibiendo una terapia de depuración extracorpórea y el nexo fisiopatológico podría ser la inestabilidad hemodinámica ligada a la aplicación de la propia técnica8, que se ha demostrado que puede aumentar la mortalidad en el contexto del paciente crítico9. Hay que subrayar que en el protocolo de los 3 ensayos clínicos se buscaba la administración precoz de la técnica (no más allá de las 12 primeras horas tras el diagnóstico) y que la precocidad de aplicación de las técnicas de reemplazamiento renal (TRR) en el paciente critico se acompaña de un aumento de complicaciones hemodinámicas sin beneficio de supervivencia10. De hecho, los investigadores del COMPACT-2 señalaron que los pacientes que no necesitan TRR para el tratamiento de fracaso renal agudo (FRA) parecen ser más susceptibles a los efectos deletéreos de la técnica6.
En síntesis, aunque estadísticamente y formalmente no se puede descartar un pequeño efecto protector, los 3 ensayos disponibles sugieren que la CPFA se asocia a un exceso de mortalidad a medio plazo (grado de certeza moderado), sin evidencia de mejora en otros desenlaces clínicos. Si tomamos en cuenta además el coste de la intervención (unos 3.000 $ por paciente, más la sobrecarga de tareas para el personal sanitario), consideramos que el daño-beneficio está muy desequilibrado hacia el lado del daño, por lo que se debe establecer una recomendación fuerte en contra del uso generalizado de CPFA en pacientes con shock séptico.
Aunque el balance daño-beneficio es claramente desfavorable para el conjunto de pacientes con shock séptico, no puede descartarse que existan subgrupos que pudieran beneficiarse del tratamiento, por ejemplo pacientes que necesiten TRR por FRA. La realización de un metaanálisis de datos individuales podría ser un instrumento útil en la identificación de estos subgrupos.
