Artículo: Van Koningsveld R, Schmitz PIM, Van der Meché FGA, Visser LH, Meulstee J, Van Doorn PA, for the Dutch GBS study group. Effect of methylprednisolone when added to standard treatment with intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome: randomised trial. Lancet 2004;363:192-6.
Antecedentes: el síndrome de Guillain-Barré es una polineuropatía aguda de causa desconocida, aunque se cree que la desmielinización de los nervios periféricos está mediada inmunológicamente y que se desencadena a partir de una infección viral o bacteriana precedente. Debido a la naturaleza inflamatoria e inmunitaria del síndrome de Guillain-Barré, se ha evaluado el efecto del tratamiento con corticoides, inmunoglobulina intravenosa y plasmaféresis. Una revisión Cochrane que examinó 6 ensayos clínicos sobre la eficacia de los corticosteroides en la aceleración de la recuperación y la reducción de la morbilidad provocada por el síndrome de Guillain-Barré no encontró diferencias significativas entre los grupos de pacientes tratados con y sin corticosteroides respecto a la mejoría en el grado de discapacidad a las 4 semanas después de la asignación aleatoria1. Otra revisión sistemática Cochrane mostró que la plasmaféresis aceleraba la recuperación de los pacientes con síndrome de Guillain-Barré cuando se comparaba con el tratamiento de apoyo o con placebo2. Otra revisión Cochrane de los ensayos con asignación aleatoria que compararon la inmunoglobulina intravenosa y la plasmaféresis mostró que no existía diferencia en la mejoría del grado de discapacidad en el grupo tratado con inmunoglobulina intravenosa en comparación con el grupo tratado con plasmaféresis3. La combinación de plasmaféresis seguida de la administración de inmunoglobulinas no ha mostrado mayor beneficio que cualquiera de los 2 tratamientos usados aisladamente4.
En la actualidad, el tratamiento de elección para los pacientes con síndrome de Guillain-Barré es la inmunoglobulina intravenosa por ser más económico que la plasmaféresis e igualmente eficaz.
Un estudio piloto demostró que la combinación de inmunoglobulina intravenosa y metilprednisolona podría ser beneficiosa en la aceleración de la recuperación de la discapacidad neurológica de los pacientes con síndrome de Guillain-Barré5.
Fig.1
Objetivo:analizar si el tratamiento combinado con inmunoglobulina intravenosa y metilprednisolona mejora la recuperación de la discapacidad motora de los pacientes con síndrome de Guillain-Barré cuando se compara con el tratamiento únicamente con inmunoglobulina.
Diseño: ensayo clínico con asignación aleatoria
Lugar: 32 centros en Países Bajos, Bélgica y Alemania.
Período de estudio: julio de 1994 a agosto de 2000.
Pacientes(tabla 1 y fig. 1)
Criterios de inclusión:1. Pacientes que cumplen los criterios diagnósticos de síndrome de Guillain-Barré establecidos por el Nacional Institute of Neurological Disorders and Stroke6; 2. Aparición de los síntomas de debilidad en las 2 semanas anteriores; 3. Incapacidad para caminar 10 m sin ayuda (GBS disability score >= 3); 4. Consentimiento informado.
Criterios de exclusión:1. Edad < 6 años. 2. Episodios previos de síndrome de Guillain-Barré. 3. Antecedentes de reacción alérgica grave a productos de sangre cruzada. 4. Deficiencia selectiva de inmunoglobulina A. 5. Embarazo. 6. Tratamiento con corticosteroides. 7. Contraindicación para el tratamiento con corticosteroides. 8. Enfermedad concurrente grave. 9. Previsión de dificultades para el seguimiento.
Intervenciones que se comparan:
Grupo inmunoglobulina intravenosa (IgIV) más metilprednisolona:administración de 0,4 g/kg/día de IgIV (Gammagard SD, Baxter) durante 5 días iniciada inmediatamente tras la asignación aleatoria, junto con metilprednisolona durante 5 días, iniciado dentro de las primeras 48 h tras el comienzo del tratamiento con IgIV. La dosis de metilprednisolona fue de 500 mg/día para los adultos y 8 mg/kg/día para los niños hasta un máximo de 500 mg diluidos en 100 ml.
Grupo IgIV más placebo: administración de 0,4 g/kg/día de IgIV (Gammagard SD, Baxter) durante 5 días, iniciada inmediatamente tras la asignación aleatoria, junto con placebo (100 ml de suero salino) durante 5 días, iniciado dentro de las primeras 48 h tras el comienzo del tratamiento con IgIV.
Asignación aleatoria: sí. Oculta. Estratificada por edad (< 50 años y >= 50 años).
Enmascaramiento: para la estimación de los resultados los autores refieren que, en la mayoría de los casos, los neurólogos implicados en el cuidado diario de los pacientes no se vieron involucrados en la valoración del efecto del tratamiento.
Desenlaces principales: mejoría en uno o más grados de discapacidad valorado según una escala de 7 niveles a las 4 semanas después de la asignación aleatoria.
La escala utilizada fue el GBS disability score (0 = sano; 1 = síntomas menores y capaz de correr; 2 = capaz de caminar 10 metros sin ayuda, pero incapaz para correr; 3 = capaz de caminar durante 10 metros en un espacio abierto, pero con ayuda; 4 = encamado o en silla de ruedas; 5 = necesidad de ventilación mecánica durante al menos parte del día; 6 = muerto).
Análisis por intención de tratar: sí. Ocho pacientes, 4 en cada grupo, fueron excluidos del análisis final por las siguientes razones: diagnóstico diferente del síndrome de Guillain-Barré (n = 4), no recibió ninguna de las medicaciones de estudio (n = 1), asignación aleatoria realizada antes de que se recibiera la aprobación del Comité de Ética (n = 1), GBS disability score de 2 en el momento de la asignación aleatoria (n = 1), edad de 9 años y decisión del Comité de Ética del hospital de no incluir a pacientes menores de 18 años (n = 1).
Resultados principales(tablas 2 y 3):
El porcentaje de pacientes capaces de andar de manera independiente a las 8 semanas fue de 70% en el grupo IgIV más metilprednisolona y de 60% en el grupo IgIV más placebo. La mediana de los días transcurridos hasta poder andar de manera independiente fue de 28 días en el grupo IgIV más metilprednisolona y de 56 días en el grupo IgIV más placebo. A la semana 26 el porcentaje fue igual en ambos brazos (en torno al 78%).
El porcentaje de enfermos que precisó ventilación mecánica en el grupo IgIV más metilprednisolona fue 21% (mediana de duración 24 días) y en el grupo IgIV más placebo fue 23% (mediana 26 días).
La mortalidad de los pacientes que cumplimentaron adecuadamente el protocolo fue similar a la hallada en el análisis por intención de tratar.
Información sobre costes: no consta.
Financiación del estudio: Baxter Bioscience cofinanció las reuniones de los investigadores y al encargado de la gestión de los datos. Los patrocinadores no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, la recogida, el análisis y la interpretación de datos, la elaboración del manuscrito ni en la decisión de enviar el manuscrito para su publicación.
Conclusiones de los autores:no hay diferencias significativas entre el tratamiento combinado de metilprednisolona e inmunoglobulina y el tratamiento únicamente con IgIV.
Conclusiones de los revisores: las conclusiones de los autores son acordes con los resultados obtenidos. El estudio no sirve para descartar la ausencia de eficacia del tratamiento combinado porque únicamente tiene un poder del 40%. Para que los resultados del estudio hubieran resultado estadísticamente significativos hubiera sido necesario un tamaño de 272 pacientes en cada grupo de estudio. Esta insuficiencia del tamaño muestral también puede ser responsable de la falta de balance observado en la distribución de algunas variables entre ambos grupos: duración de la debilidad muscular antes de la asignación aleatoria y amplitud de los potenciales de acción compuestos del nervio ulnar > 4 mV.
Otra limitación metodológica del estudio es el hecho de que la valoración del desenlace principal no fuera realizada en todos los casos por un comité independiente. Según refieren los autores, en algunos casos esta valoración fue realizada por los neurólogos implicados en el cuidado diario de los pacientes y, aunque desconocían el tratamiento al que habían sido asignados los pacientes, es posible que pudieran sospechar el empleo de metilprednisolona por signos indirectos como la elevación de la glucemia y, por lo tanto, estar sesgados en el momento de la valoración del grado de recuperación neurológica.
La adición de estos resultados a la revisión sistemática sobre el uso de corticosteroides en el síndrome de Guillain-Barré no modifica los resultados [RR mejoría >= 1 grado en la GBS disability score 1,06 (0,92 a 1,23)]. Por tanto, no hay evidencia que justifique el uso de corticoides en este síndrome.
