Artículo: Pfeffer MA, McMurray JJV, Velázquez EJ, Rouleau JL, Kober L, Maggioni AP, et al, for valsartan in acute myocardial infarction trial Investigators. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893-906.
Antecedentes: el tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) ha demostrado una reducción absoluta de la mortalidad (4,7%) y del riesgo de eventos cardiovasculares en los pacientes que han experimentado un infarto agudo de miocardio (IAM). Esta reducción del riesgo se produce principalmente en los enfermos que presentan disfunción ventricular izquierda o síntomas de insuficiencia cardíaca1. Sin embargo, los IECA sólo bloquean el 13 % de la producción de angiotensina II en el corazón debido a la existencia de vías alternativas de conversión de la angiotensina I en angiotensina II (cinasa, catepsina y calicreína). Por ello se ha propuesto el tratamiento con bloqueadores de los receptores de la angiotensina II en enfermos con IAM e insuficiencia cardíaca. En un ensayo clínico que comparaba el uso de losartán y captopril en estos enfermos se observó una mortalidad similar con ambos tratamientos (losartán 18,2%; captopril 16,4%)2.
También se ha postulado el tratamiento combinado con ambos tipos de medicamentos (IECA y bloqueadores de los receptores de la angiotensina) ya que los IECA, además de inhibir una vía de conversión de la angiotensina I en angiotensina II, tienen otros efectos fisiológicos potencialmente beneficiosos, como el incremento de los niveles de bradicinina. Esta combinación ha sido evaluada en poblaciones con insuficiencia cardíaca de larga evolución3,4, pero no en los enfermos que presentan insuficiencia cardíaca inmediatamente tras un episodio de IAM.
Diseño:ensayo clínico con asignación aleatoria.
Lugar: estudio multicéntrico realizado en 931 centros de 24 países.
Período de estudio: diciembre de 1998 a junio de 2001.
Objetivo:estimar en los enfermos con IAM e insuficiencia cardíaca:
1. Si el efecto beneficioso del tratamiento con el bloqueador de los receptores de la angiotensina valsartán no es inferior al del tratamiento con el IECA captopril.
2. Si el efecto del tratamiento combinado con captopril y valsartán mejora el efecto del tratamiento con uno solo de los fármacos.
Pacientes (tabla 1 y fig. 1)
Criterios de inclusión:1. Edad >= 18 años. 2. IAM. 3. Intervalo entre el episodio de IAM y la inclusión en el estudio 0,5-10 días. 4. Signos clínicos o radiológicos de insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (fracción de eyección ¾ 0,35 en ecografía o angiografía de contraste o ¾ 0,40 en ventriculografía isotópica).
Criterios de exclusión:1. Presión arterial sistólica < 100 mmHg en la aleatorización.2. Creatinina sérica >= 2,5 mg/dl. 3. Intolerancia o contraindicación previa al empleo de IECA o bloqueadores de los receptores de la angiotensina. 4. Enfermedad valvular clínicamente significativa. 5. Enfermedad concomitante que limite seriamente la expectativa de vida del paciente. 7. Ausencia de consentimiento informado.
Intervenciones que se comparan:
Grupo valsartán:dosis de inicio de 20 mg con incremento gradual hasta alcanzar 80 mg/12 h durante la hospitalización y posteriormente 160 mg/12 h de forma ambulatoria.
Grupo captopril: dosis de inicio de 6,25 mg con incremento gradual hasta alcanzar 25 mg/8 h durante la hospitalización y posteriormente 50 mg/8 h de forma ambulatoria.
Grupo ambos: dosis de inicio 20 mg de valsartán y 6,25 mg de captopril con incremento gradual hasta alcanzar 40 mg de valsartán/12 h y 25 mg de captopril/8 h durante la hospitalización, y posteriormente 80 mg de valsartán/12 h y 50 mg de captopril/8 h de forma ambulatoria.
La duración media del seguimiento fue 24,7 meses.
Asignación aleatoria: sí. Se mantuvo oculta.
Enmascaramiento: sí.
Desenlaces principales: reducción de la mortalidad por cualquier causa.
Análisis por intención de tratar: sí.
Resultados principales (tabla 2):
La mortalidad en el primer año de tratamiento fue: grupo valsartán 12,5%; grupo captopril 13,3%; grupo valsartán y captopril 12,3%.
No hubo diferencias en la recurrencia de IAM ni en el porcentaje de pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca entre los 3 grupos.
Al cabo de 1 año el porcentaje de enfermos que abandonaron la medicación fue: grupo valsartán 15,3%; grupo captopril 16,8%; grupo valsartán y captopril 19,0%. La frecuencia de efectos adversos está expresada en la tabla 3.
Información sobre costes: no consta.
Financiación del estudio: Novartis Pharmaceuticals.
Figura 1.
Conclusiones de los autores:en pacientes con riesgo de eventos cardiovasculares tras un IAM, el valsartán fue tan eficaz como el captopril. Sin embargo, la combinación de ambos incrementa la tasa de efectos adversos sin mejorar la supervivencia.
Conclusiones de los revisores: las conclusiones de los autores están bien fundamentadas en los resultados del estudio.
Los resultados de la comparación del tratamiento con IECA o con un inhibidor de los receptores de la angiotensina son congruentes con el otro ensayo clínico, OPTIMAAL, sobre un tipo de enfermos similar2. En él la administración de losartán (50 mg/día) frente a captopril (150 mg/día) se asoció a un incremento no significativo de la mortalidad de 2%.
El empleo de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II en los enfermos con IAM con insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo debe ser considerado únicamente como una alternativa útil al empleo de IECA en el caso de aparición de efectos secundarios asociados a los IECA.
