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que son grupos de intervenciones y tratamientos de los que se espera que al ser aplicados conjuntamente y en un plazo de tiempo determinado&#44; habitualmente corto&#44; produzcan un efecto sin&#233;rgico y como consecuencia un mejor resultado que cuando se ejecutan individualmente&#46; Sin embargo&#44; el nivel de evidencia en el que se sustenta cada medida es variable y est&#225; sujeto a cambios seg&#250;n se van incorporando nuevas experiencias&#46; Un ejemplo lo constituye la resucitaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; fundamentada en un estudio aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> que sin embargo no ha sido corroborado en un trabajo recientemente publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por motivos obvios&#44; la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos no se rige por los mismos criterios y su indicaci&#243;n est&#225; basada exclusivamente en estudios observacionales&#46; Debido a estos trabajos&#44; se ha evidenciado el efecto delet&#233;reo que sobre la supervivencia de los enfermos s&#233;pticos tienen el retraso en la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos y la elecci&#243;n de una pauta de antibioterapia inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a>&#46; Ahora bien&#44; es de notar la heterogeneidad de muchos de estos trabajos&#44; algunos de los cuales est&#225;n focalizados en enfermedades espec&#237;ficas como la neumon&#237;a comunitaria&#44; la asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica o la bacteriemia&#44; y no necesariamente en el desarrollo de sepsis grave o shock s&#233;ptico asociados a las mismas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es evaluar c&#243;mo influye el retraso en la administraci&#243;n de la primera dosis de antibi&#243;tico y la inadecuaci&#243;n de la pauta seleccionada en la supervivencia de los pacientes en shock s&#233;ptico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Pacientes y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Selecci&#243;n de la poblaci&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio prospectivo de cohortes observacional en el que se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 a&#241;os hospitalizados en la UCI con un cuadro de shock s&#233;ptico seg&#250;n las definiciones propuestas por la Conferencia de Consenso SCCM&#47;ESICM&#47;ACCP&#47;ATS&#47;SIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> durante el periodo comprendido entre septiembre de 2005 y septiembre de 2010 &#40;ambos meses incluidos&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha de infecci&#243;n se bas&#243; en la presencia de un foco infeccioso documentado por hallazgos radiogr&#225;ficos o anal&#237;ticos compatibles con infecci&#243;n o un s&#237;ndrome cl&#237;nico asociado con una alta probabilidad de infecci&#243;n o un shock de perfil distributivo no justificado por otras causas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravedad de los pacientes se estim&#243; mediante la utilizaci&#243;n del Acute Physiology and Chronic Health Evaluation &#40;APACHE II&#41; score y del Sepsis-related Organ Failure Assessment &#40;SOFA&#41; score&#46; El primero se aplic&#243; transcurridas las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso en la UCI y el segundo en el momento del ingreso en dicha unidad&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron del estudio los pacientes con edad menor de 18 a&#241;os&#44; los que hubieran sufrido una parada cardiaca reciente o que en su historia cl&#237;nica figurasen &#243;rdenes de limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#44; aquellos en los que no presentando sepsis grave o shock s&#233;ptico en el momento de su ingreso en la UCI lo hubieran desarrollado durante su estancia en la misma&#44; y todos aquellos pacientes que no hubiesen tenido resultados microbiol&#243;gicos positivos y por tanto no fuese posible determinar la adecuaci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comit&#233; de &#201;tica del hospital evalu&#243; el estudio y dado el car&#225;cter observacional del mismo no se consider&#243; necesaria la solicitud de consentimiento informado&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Registro de variables</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron las siguientes variables de los pacientes incluidos en el estudio&#58; edad&#44; sexo&#44; servicio de procedencia&#44; paciente m&#233;dico o quir&#250;rgico&#44; tipo de infecci&#243;n &#40;comunitaria o nosocomial&#41;&#44; comorbilidades&#44; inmunodepresi&#243;n y causa &#40;sida&#44; neutropenia &#91;recuento de neutr&#243;filos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&#93;&#44; tratamiento con glucocorticoides &#91;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg durante<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#93; y&#47;o con f&#225;rmacos inmunosupresores o citot&#243;xicos&#44; trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&#44; trasplante alog&#233;nico o aut&#243;geno de m&#233;dula &#243;sea&#44; enfermedad hematol&#243;gica maligna&#44; o tumores s&#243;lidos&#41;&#44; resultados microbiol&#243;gicos de los cultivos&#44; diagn&#243;stico principal final&#44; y estado al alta hospitalaria y de la UCI&#46; Se determin&#243; la existencia de disfunciones org&#225;nicas teniendo en cuenta las definiciones propuestas por la Conferencia de Consenso SCCM&#47;ESICM&#47;ACCP&#47;ATS&#47;SIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; el tiempo hasta la administraci&#243;n del antibi&#243;tico como la diferencia en horas entre el primer momento documentado en que el paciente presenta criterios de shock s&#233;ptico seg&#250;n las definiciones propuestas por la Conferencia de Consenso SCCM&#47;ESICM&#47;ACCP&#47;ATS&#47;SIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y la administraci&#243;n de la primera dosis de antibi&#243;tico&#46; Para su c&#225;lculo se emple&#243; la informaci&#243;n contenida en las notas de evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; ordenes m&#233;dicas&#44; notas de enfermer&#237;a&#44; hoja de registro de las constantes vitales&#44; y resultados de pruebas solicitadas durante las horas o d&#237;as previos al ingreso en la UCI&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adecuaci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico se determin&#243; en funci&#243;n la susceptibilidad in vitro de los microorganismos aislados&#46; En caso de aislamientos polimicrobianos se consider&#243; la susceptibilidad in vitro de la totalidad de microorganismos identificados&#46; Se defini&#243; la inadecuaci&#243;n como&#58; 1&#41; ausencia de antimicrobianos con actividad frente al microorganismo aislado o 2&#41; administraci&#243;n de un tratamiento antibi&#243;tico al cual el microorganismo era espec&#237;ficamente resistente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables continuas se expresaron como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE o mediana y rango intercuart&#237;lico si la distribuci&#243;n fue no normal&#46; Las variables cualitativas se expresaron como su valor absoluto acompa&#241;ado de su porcentaje&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparaci&#243;n de las medias de las variables continuas de ambos grupos se efectu&#243; mediante el an&#225;lisis de la varianza o mediante el test no param&#233;trico de Kruskall-Wallis cuando estuvo indicado&#46; La comparaci&#243;n de proporciones se realiz&#243; mediante la prueba de la ji cuadrado&#44; con la correcci&#243;n de Yates cuando estuvo indicada&#46; Se tom&#243; un riesgo alfa con una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 para considerar una relaci&#243;n como estad&#237;sticamente significativa&#46; Se efectu&#243; un an&#225;lisis univariable para determinar la asociaci&#243;n de las diferentes variables con la mortalidad&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hicieron an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica para estimar la capacidad predictiva de muerte de los diferentes factores analizados&#46; Se forzaron en el modelo todas aquellas variables cl&#237;nicas y de laboratorio que en el an&#225;lisis univariable se asociaron con el riesgo de fallecimiento &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;15&#41;&#46; Se ajust&#243; por las siguientes covariables&#58; edad&#44; sexo&#44; inmunodepresi&#243;n&#44; APACHE II&#44; SOFA y otros posibles factores de confusi&#243;n que se identificaron&#46; Se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis de supervivencia empleando curvas de Kaplan-Meier&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emple&#243; el programa estad&#237;stico SPSS 19&#46;0 &#40;SPSS&#44; Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; para el an&#225;lisis estad&#237;stico&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo de estudio se incluyeron 342 casos en los que se obtuvieron cultivos positivos que permitieran determinar la adecuaci&#243;n de la pauta antibi&#243;tica seleccionada&#46; La edad media de los pacientes fue de 64&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;5 a&#241;os siendo 225 &#40;65&#44;8&#37;&#41; varones&#46; La puntuaci&#243;n media de APACHE II y SOFA fue de 22&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;7 y de 9&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2 respectivamente&#46; La mayor parte de los pacientes &#40;71&#44;1&#37;&#41; presentaba infecciones comunitarias&#46; La mortalidad en UCI fue del 26&#44;9&#37; y a nivel hospitalario del 36&#37;&#46; Los pacientes fallecidos &#40;a nivel hospitalario&#41; eran m&#225;s a&#241;osos y presentaban con mayor frecuencia inmunosupresi&#243;n e infecciones nosocomiales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; En cuanto a los marcadores de gravedad&#44; los pacientes que fallecieron ten&#237;an puntuaciones de gravedad significativamente m&#225;s elevados al ingreso en la UCI y un mayor n&#250;mero de &#243;rganos disfuncionantes&#46; Los valores de SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fueron m&#225;s bajos en los fallecidos y el lactato venoso m&#225;s elevado&#44; sin que se observaran diferencias significativas respecto a los valores de prote&#237;na C reactiva y procalcitonina entre ambas poblaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de retraso en la administraci&#243;n de la primera dosis de tratamiento antibi&#243;tico fue de 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;rango intercuart&#237;lico 0-5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#59; de tal forma que 155 pacientes &#40;43&#44;5&#37;&#41; recibieron el tratamiento antibi&#243;tico en la primera hora&#46; Los pacientes fallecidos recibieron el antibi&#243;tico significativamente m&#225;s tarde &#40;2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#91;rango intercuart&#237;lico 0&#44;3-6&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#93; frente a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#91;rango intercuart&#237;lico 0-4&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; que los supervivientes&#46; Se observ&#243; un incremento significativo en la mortalidad en relaci&#243;n con el retraso en la administraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de inadecuaci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico fue del 12&#37; &#40;41&#47;342&#41;&#46; Los pacientes que recibieron un tratamiento antibi&#243;tico inadecuado presentaban con mayor frecuencia infecciones nosocomiales y procedieron de plantas de hospitalizaci&#243;n&#46; No se observaron diferencias significativas entre estos y los pacientes con tratamiento adecuado respecto a sus caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; puntuaciones de gravedad&#44; tipo de paciente &#40;m&#233;dico o quir&#250;rgico&#41; o foco infeccioso responsable del shock s&#233;ptico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; Estos pacientes&#44; los tratados inadecuadamente&#44; presentaron cifras de mortalidad hospitalaria significativamente m&#225;s altas &#40;el 33&#44;8&#37; frente al 51&#44;2&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; respecto a los que recibieron una pauta antibi&#243;tica adecuada&#46; Asimismo&#44; se observaron diferencias significativas en an&#225;lisis de supervivencia entre los pacientes que recibieron una pauta antibi&#243;tica adecuada y los que no &#40;log rank test&#58; 0&#44;03&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coexistencia de retraso e inadecuaci&#243;n en el tratamiento antibi&#243;tico se asoci&#243; a una menor supervivencia de los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; tras ajustar por los potenciales factores de confusi&#243;n&#44; la inadecuaci&#243;n del tratamiento &#40;OR&#58; 0&#44;44 &#91;IC95&#37;&#58; 0&#44;21-0&#44;92&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; y el retraso en la administraci&#243;n &#40;OR&#58; 1&#44;01 &#91;IC95&#37;&#58; 1&#44;01-1&#44;06&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41; fueron marcadores independientes de supervivencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados confirman que&#44; independientemente del foco infeccioso&#44; del origen de la infecci&#243;n &#40;nosocomial o comunitario&#41; o de la gravedad del cuadro&#44; el retraso y la inadecuaci&#243;n en el tratamiento antibi&#243;tico de los pacientes en shock s&#233;ptico tienen un efecto delet&#233;reo acumulativo en la supervivencia hospitalaria de los mismos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de la administraci&#243;n precoz del tratamiento antibi&#243;tico en los pacientes en sepsis grave y shock s&#233;ptico es evidente&#46; Con algunas excepciones&#44; los estudios realizados confirman la existencia de una fuerte asociaci&#243;n entre la rapidez en la administraci&#243;n de la antibioterapia y unas mayores tasas de supervivencia&#44; estancias hospitalarias m&#225;s cortas y el ahorro de recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11&#44;13</span></a>&#46; Tal es as&#237; que algunos autores sugieren que el efecto beneficioso del paquete de medidas de resucitaci&#243;n de la CSS pueda deberse al impacto de la administraci&#243;n precoz de antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque los resultados de nuestro actual trabajo refuerzan la importancia del tratamiento antibi&#243;tico precoz&#44; experiencias anteriores de nuestro grupo demuestran que el incremento de la supervivencia depende en mayor medida del n&#250;mero de medidas aplicadas y no de cu&#225;les sean estas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En nuestro trabajo&#44; la mediana de tiempo hasta la administraci&#243;n del antibi&#243;tico fue de 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; discretamente mejor que en muchos de los trabajos realizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#46; Respecto a su efecto en la mortalidad&#44; esta se increment&#243; un 1&#37; por cada hora de retraso en la antibioterapia independientemente de la procedencia del paciente&#44; de su gravedad o del origen de la infecci&#243;n&#46; Se trata de un efecto inferior al observado por Kumar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que en su trabajo publicado en 2006 describieron un descenso de la supervivencia del 7&#44;6&#37; por cada hora de retraso&#46; Debemos tener en cuenta que el trabajo de Kumar et al&#46; incluy&#243; exclusivamente a pacientes con tratamiento antibi&#243;tico adecuado y que&#44; adem&#225;s&#44; el retraso se cuantific&#243; a partir de la presencia de hipotensi&#243;n mientras que en el nuestro se tom&#243; como referencia el momento de presentaci&#243;n de shock s&#233;ptico excluyendo a los pacientes que hubieran respondido a la resucitaci&#243;n con fluidos&#46; Nuestros resultados se asemejan a los reportados por Gaieski et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> o m&#225;s recientemente por Ferrer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Estos &#250;ltimos demostraron en la mayor poblaci&#243;n a estudio publicada hasta el momento que el efecto negativo del retraso antibi&#243;tico es independiente del &#225;rea hospitalaria en que el paciente se localice o de su gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Aunque el tama&#241;o muestral no es comparable&#44; las caracter&#237;sticas de nuestra poblaci&#243;n &#40;heterog&#233;nea y proveniente de diferentes &#225;reas hospitalarias&#41; se asemejan a la de este trabajo&#46; Ciertamente&#44; otras iniciativas como las de Puskarich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> o Bloos et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> no han logrado reproducir los resultados obtenidos por Kumar et al&#46;&#44; y esto podr&#237;a achacarse a diferencias en las poblaciones a estudio o a la metodolog&#237;a empleada en los mismos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de una pauta antibi&#243;tica inadecuada no es infrecuente&#44; var&#237;a entre el 11&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y el 44&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> seg&#250;n las series y se ha asociado a un efecto delet&#233;reo sobre la supervivencia de pacientes con bacteriemia&#44; peritonitis&#44; neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica y sepsis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14&#44;18&#8211;22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; aunque parece obvio que el empleo de un antibi&#243;tico inadecuado pueda influir en el pron&#243;stico de los enfermos s&#233;pticos&#44; varios estudios no han logrado poner de manifiesto este efecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;26</span></a>&#46; Este hecho podr&#237;a deberse a que el impacto de la inadecuaci&#243;n en la mortalidad puede estar influido&#44; entre otros&#44; por factores como la gravedad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#44; el foco infeccioso responsable de la sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> o el microorganismo que la provoque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Los trabajos realizados muestran que&#44; a mayor gravedad del cuadro mayor beneficio podr&#237;a obtenerse del empleo de una pauta antibi&#243;tica adecuada&#46; El trabajo realizado por Kumar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> en m&#225;s de 5&#46;000 pacientes en shock s&#233;ptico es en el que mayores diferencias de mortalidad se han observado en funci&#243;n del acierto terap&#233;utico &#40;5 veces mayor mortalidad en el grupo con tratamiento inadecuado&#41;&#46; Por su parte&#44; Garnacho-Montero et al&#46; en un grupo compuesto por 406 pacientes s&#233;pticos observaron que las mayores diferencias en la supervivencia con relaci&#243;n a la adecuaci&#243;n del tratamiento se presentaban en los pacientes con los cuadros m&#225;s graves&#44; aquellos con disfunciones org&#225;nicas asociadas a la sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Los resultados de nuestro trabajo avalan esta hip&#243;tesis&#46; En una poblaci&#243;n compuesta exclusivamente por pacientes en shock s&#233;ptico&#44; con puntuaciones elevadas en los medidores de gravedad y una media de 3 &#243;rganos disfuncionantes la adecuaci&#243;n en el tratamiento antibi&#243;tico se asoci&#243; a una reducci&#243;n del riesgo de muerte a la mitad&#46; Por otra parte&#44; el efecto de un tratamiento adecuado podr&#237;a verse atenuado si este se administra de forma tard&#237;a&#46; La mortalidad que observamos en los pacientes con tratamiento adecuado administrado en las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fue del 31&#37; frente al 46&#37; con tratamiento inadecuado&#46; Estas diferencias se reducen a una tercera parte cuando el tratamiento adecuado se administra m&#225;s tarde de las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;un 42&#37; frente a un 46&#37;&#41;&#46; Bloos et al&#46; han publicado recientemente resultados similares si bien en este caso las diferencias de mortalidad observadas fueron menores probablemente por tratarse de pacientes menos graves y&#44; como se ha apuntado&#44; por ello menos sensibles al efecto de la inadecuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as cl&#237;nicas de la CSS recomiendan en los pacientes con sepsis el uso de antibi&#243;ticos de amplio espectro lo m&#225;s precozmente posible y siempre en la primera hora de evoluci&#243;n del cuadro &#40;en el caso de pacientes ya hospitalizados&#41; o en las primeras 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;en pacientes que se encuentren en el servicio de urgencias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Pese a que la implementaci&#243;n de estas gu&#237;as en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se ha asociado a una reducci&#243;n del tiempo de respuesta hasta la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos&#44; un incremento en la supervivencia y un ahorro de costes sociosanitarios&#44; diferentes estudios han puesto de manifiesto las dificultades para trasladar estas recomendaciones a la pr&#225;ctica diaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Este fen&#243;meno es bien conocido y afecta no solo a las sepsis sino incluso a dolencias tan frecuentes como la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Por ello&#44; teniendo en cuenta los beneficios logrados&#44; debe favorecerse el desarrollo de iniciativas encaminadas a vencer las barreras que limitan la administraci&#243;n de la antibioterapia seg&#250;n las recomendaciones de la CSS prestando especial atenci&#243;n a las &#225;reas de hospitalizaci&#243;n pues son las zonas del hospital que cuentan con los tiempos de respuesta m&#225;s prolongados y con las mayores tasas de inadecuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo cuenta con una serie de limitaciones entre las que cabe destacar el hecho de que la generalizaci&#243;n de sus resultados a otras poblaciones puede verse limitada por tratarse de un trabajo unic&#233;ntrico y con una poblaci&#243;n con una alta tasa de pacientes inmunosuprimidos&#46; Adem&#225;s&#44; nuestro an&#225;lisis se restringi&#243; a aquellos pacientes con infecciones documentadas microbiol&#243;gicamente por lo que desconocemos si nuestros resultados son aplicables a pacientes con infecciones sist&#233;micas sin hallazgos microbiol&#243;gicos&#46; No se han evaluado ni la dosis de antibi&#243;ticos empleada ni su intervalo de administraci&#243;n como factores que puedan influir en la adecuaci&#243;n del tratamiento por lo que desconocemos c&#243;mo estos han podido afectar a los resultados obtenidos&#46; Finalmente&#44; no ha sido posible incluir en el an&#225;lisis multivariado otros tratamientos como el control del foco o la resucitaci&#243;n hemodin&#225;mica&#59; por ello no podemos descartar que la reducci&#243;n de mortalidad sea un efecto solo de los antibi&#243;ticos sino de la suma de un abordaje global m&#225;s precoz&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusiones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el retraso como la inadecuaci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico tienen efectos negativos sobre la supervivencia de los pacientes en shock s&#233;ptico independientemente de las caracter&#237;sticas de estos o de su estado de gravedad&#46; Por este motivo&#44; deben favorecerse iniciativas encaminadas a lograr un reconocimiento y tratamiento lo m&#225;s precoz posible de los mismos empleando para ello antibi&#243;ticos de amplio espectroFinanciaci&#243;nFinanciado por el Ministerio de Sanidad a trav&#233;s de una beca FIS &#40;PI070723&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores presenta conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n total n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>342&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivientes n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>219&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fallecidos n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>123&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo masculino&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">225 &#40;65&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">143 &#40;65&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82 &#40;66&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunosupresion&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">78 &#40;22&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37 &#40;16&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41 &#40;33&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n comunitaria&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">243 &#40;71&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">161 &#40;73&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82 &#40;66&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes m&#233;dicos&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">198 &#40;57&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">130 &#40;59&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">68 &#40;55&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Foco de infecci&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abdomen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">132 &#40;38&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82 &#40;37&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50 &#40;40&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">105 &#40;30&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70 &#40;31&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35 &#40;28&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tracto urinario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44 &#40;12&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34 &#40;15&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;8&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cat&#233;ter&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26 &#40;7&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;6&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;9&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Piel&#47;tejidos blandos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;4&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;3&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;5&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21 &#40;6&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;5&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Procedencia&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros hospitales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50 &#40;14&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32 &#40;14&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18 &#40;14&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">120 &#40;35&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83 &#40;37&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Planta m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56 &#40;16&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28 &#40;12&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28 &#40;22&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Planta quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">116 &#40;33&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">76 &#40;34&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40 &#40;32&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">APACHE II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">SOFA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Disfunci&#243;n org&#225;nica &#40;n&#250;mero&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PCT &#40;ng&#47;ml&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&#44;09<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PCR &#40;mg&#40;dl&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">SvcO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">69&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">69&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lactato &#40;mg&#47;dl&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">229 &#40;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">119 &#40;54&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">110 &#40;89&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">SDRA&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">160 &#40;46&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">78 &#40;35&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82 &#40;66&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">HDFVVC&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65 &#40;19&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27 &#40;12&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38 &#40;30&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibi&#243;tico adecuado n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>301&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibi&#243;tico inadecuado n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo masculino&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">200 &#40;66&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25 &#40;60&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n comunitaria&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">221 &#40;73&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22 &#40;53&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes m&#233;dicos&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">178 &#40;59&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20 &#40;48&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">APACHE II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">SOFA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Disfunci&#243;n org&#225;nica &#40;n&#250;mero&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Procedencia&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros hospitales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42 &#40;13&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;19&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">113 &#40;37&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Planta m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48 &#40;15&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;19&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Planta quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">98 &#40;32&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18 &#40;43&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Foco de infecci&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abdomen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">112 &#40;37&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20 &#40;48&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">94 &#40;31&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11 &#40;26&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tracto urinario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39 &#40;12&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;12&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cat&#233;ter&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24 &#40;7&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Piel&#47;tejidos blandos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;4&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18 &#40;5&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PCT &#40;ng&#47;ml&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PCR &#40;mg&#40;dl&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">SvcO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">69&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">69&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lactato &#40;mg&#47;dl&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">198 &#40;65&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31 &#40;75&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">SDRA&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">140 &#40;46&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20 &#40;48&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">HDFVVC&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57 &#40;18&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;19&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infecci&#243;n comunitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;53-1&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inmunosupresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;73-7&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;mero de &#243;rganos disfuncionantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;78-1&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Foco infeccioso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;81-1&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">APACHE II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SOFA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;46-9&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antibioterapia adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retraso en primera dosis de antibi&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 39. Núm. 8.
Páginas 459-466 (noviembre 2015)
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Vol. 39. Núm. 8.
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Efectos del retraso y la inadecuación del tratamiento antibiótico en la supervivencia de los pacientes en shock séptico
Effects of antibiotic administration delay and inadequacy upon the survival of septic shock patients
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B. Suberviola Cañas
Autor para correspondencia
bsuberviola@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, R. Jáuregui, M.Á. Ballesteros, O. Leizaola, A. González-Castro, Á. Castellanos-Ortega
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
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Tabla 1. Características de la población a estudio
Tabla 2. Diferencias entre los pacientes con tratamiento antibiótico adecuado e inadecuado
Tabla 3. Análisis de regresión logística referido a mortalidad hospitalaria
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Resumen
Objetivo

Evaluar cómo influye el retraso en la administración de la primera dosis de antibiótico y la inadecuación de la pauta seleccionada en la supervivencia de los pacientes en shock séptico.

Diseño

Estudio prospectivo de cohortes observacional realizado entre septiembre de 2005 y septiembre de 2010.

Ámbito

Pacientes hospitalizados en la UCI de un hospital de tercer nivel.

Pacientes

Trescientos cuarenta y dos pacientes con cuadro de shock séptico.

Intervenciones

Ninguna.

Variables de interés principales

Se determinó el tiempo hasta la administración del antibiótico (diferencia entre la presentación del shock séptico y la primera dosis de antibiótico) y la adecuación del mismo (susceptibilidad in vitro de los microorganismos aislados).

Resultados

La mortalidad en UCI fue del 26,4% y a nivel hospitalario del 33,5%. La mediana de retraso en la administración de la primera dosis de tratamiento antibiótico fue de 1,7h. Los pacientes fallecidos recibieron el antibiótico significativamente más tarde (1,3±14,5h frente a 5,8±18,02; p=0,001) que los supervivientes. El porcentaje de inadecuación del tratamiento antibiótico fue del 12%. Los pacientes tratados inadecuadamente presentaron cifras de mortalidad hospitalaria significativamente más altas (33,8% frente a 51,2%; p=0,03) respecto a los que recibieron una pauta antibiótica adecuada. La coexistencia de retraso e inadecuación en el tratamiento antibiótico se asoció a una menor supervivencia de los pacientes.

Conclusiones

Tanto el retraso como la inadecuación del tratamiento antibiótico tienen efectos negativos sobre la supervivencia de los pacientes en shock séptico independientemente de las características de estos o de su estado de gravedad.

Palabras clave:
Shock séptico
Antibióticos
Mortalidad
Retraso
Inadecuación
Abstract
Objective

To assess how antibiotic administration delay and inadequacy influence survival in septic shock patients.

Design

A prospective, observational cohort study was carried out between September 2005 and September 2010.

Scope

Patients admitted to the ICU of a third level hospital.

Patients

A total of 342 septic shock patients

Interventions

None

Variables of interest

The time to antibiotic administration (difference between septic shock presentation and first administered dose of antibiotic) and its adequacy (in vitro susceptibility testing of isolated pathogens) were determined.

Results

ICU and hospital mortality were 26.4% and 33.5%, respectively. The median delay to administration of the first antibiotic dose was 1.7h. Deceased patients received antibiotics significantly later than survivors (1.3±14.5h vs. 5.8±18.02h; P=.001). Percentage drug inadequacy was 12%. Those patients who received inadequate antibiotics had significantly higher mortality rates (33.8% vs. 51.2%; P=.03). The coexistence of treatment delay and inadequacy was associated to lower survival rates.

Conclusions

Both antibiotic administration delay and inadequacy exert deleterious effects upon the survival of septic shock patients, independently of their characteristics or severity

Keywords:
Septic shock
Antibiotics
Mortality
Delay
Inadequacy
Texto completo
Introducción

Pese a la importante mortalidad con la que aún cuenta, el pronóstico de la sepsis ha mejorado en los últimos años1. El desarrollo y posterior implantación en la práctica clínica de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis (CSS) es responsable en gran medida de este cambio. Diferentes iniciativas han demostrado, tanto a nivel multicéntrico como de forma aislada, que la implementación de la CSS no solo es viable sino que se asocia a importantes mejorías en la supervivencia y al ahorro de costes sociosanitarios2–5.

El instrumento básico de la campaña son los «paquetes de medidas» que son grupos de intervenciones y tratamientos de los que se espera que al ser aplicados conjuntamente y en un plazo de tiempo determinado, habitualmente corto, produzcan un efecto sinérgico y como consecuencia un mejor resultado que cuando se ejecutan individualmente. Sin embargo, el nivel de evidencia en el que se sustenta cada medida es variable y está sujeto a cambios según se van incorporando nuevas experiencias. Un ejemplo lo constituye la resucitación hemodinámica, fundamentada en un estudio aleatorizado6 que sin embargo no ha sido corroborado en un trabajo recientemente publicado7. Por motivos obvios, la administración de antibióticos no se rige por los mismos criterios y su indicación está basada exclusivamente en estudios observacionales. Debido a estos trabajos, se ha evidenciado el efecto deletéreo que sobre la supervivencia de los enfermos sépticos tienen el retraso en la administración de antibióticos y la elección de una pauta de antibioterapia inadecuada8–11. Ahora bien, es de notar la heterogeneidad de muchos de estos trabajos, algunos de los cuales están focalizados en enfermedades específicas como la neumonía comunitaria, la asociada a ventilación mecánica o la bacteriemia, y no necesariamente en el desarrollo de sepsis grave o shock séptico asociados a las mismas.

El objetivo de este estudio es evaluar cómo influye el retraso en la administración de la primera dosis de antibiótico y la inadecuación de la pauta seleccionada en la supervivencia de los pacientes en shock séptico.

Pacientes y métodosSelección de la población

Se trata de un estudio prospectivo de cohortes observacional en el que se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años hospitalizados en la UCI con un cuadro de shock séptico según las definiciones propuestas por la Conferencia de Consenso SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS12 durante el periodo comprendido entre septiembre de 2005 y septiembre de 2010 (ambos meses incluidos).

La sospecha de infección se basó en la presencia de un foco infeccioso documentado por hallazgos radiográficos o analíticos compatibles con infección o un síndrome clínico asociado con una alta probabilidad de infección o un shock de perfil distributivo no justificado por otras causas.

La gravedad de los pacientes se estimó mediante la utilización del Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) score y del Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) score. El primero se aplicó transcurridas las primeras 24h de ingreso en la UCI y el segundo en el momento del ingreso en dicha unidad.

Se excluyeron del estudio los pacientes con edad menor de 18 años, los que hubieran sufrido una parada cardiaca reciente o que en su historia clínica figurasen órdenes de limitación del esfuerzo terapéutico, aquellos en los que no presentando sepsis grave o shock séptico en el momento de su ingreso en la UCI lo hubieran desarrollado durante su estancia en la misma, y todos aquellos pacientes que no hubiesen tenido resultados microbiológicos positivos y por tanto no fuese posible determinar la adecuación del tratamiento antibiótico.

El Comité de Ética del hospital evaluó el estudio y dado el carácter observacional del mismo no se consideró necesaria la solicitud de consentimiento informado.

Registro de variables

Se registraron las siguientes variables de los pacientes incluidos en el estudio: edad, sexo, servicio de procedencia, paciente médico o quirúrgico, tipo de infección (comunitaria o nosocomial), comorbilidades, inmunodepresión y causa (sida, neutropenia [recuento de neutrófilos<1×109/L], tratamiento con glucocorticoides [>0,5mg/kg durante>30d] y/o con fármacos inmunosupresores o citotóxicos, trasplante de órgano sólido, trasplante alogénico o autógeno de médula ósea, enfermedad hematológica maligna, o tumores sólidos), resultados microbiológicos de los cultivos, diagnóstico principal final, y estado al alta hospitalaria y de la UCI. Se determinó la existencia de disfunciones orgánicas teniendo en cuenta las definiciones propuestas por la Conferencia de Consenso SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS12.

Se consideró el tiempo hasta la administración del antibiótico como la diferencia en horas entre el primer momento documentado en que el paciente presenta criterios de shock séptico según las definiciones propuestas por la Conferencia de Consenso SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS12 y la administración de la primera dosis de antibiótico. Para su cálculo se empleó la información contenida en las notas de evolución clínica, ordenes médicas, notas de enfermería, hoja de registro de las constantes vitales, y resultados de pruebas solicitadas durante las horas o días previos al ingreso en la UCI.

La adecuación del tratamiento antibiótico se determinó en función la susceptibilidad in vitro de los microorganismos aislados. En caso de aislamientos polimicrobianos se consideró la susceptibilidad in vitro de la totalidad de microorganismos identificados. Se definió la inadecuación como: 1) ausencia de antimicrobianos con actividad frente al microorganismo aislado o 2) administración de un tratamiento antibiótico al cual el microorganismo era específicamente resistente.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron como media±DE o mediana y rango intercuartílico si la distribución fue no normal. Las variables cualitativas se expresaron como su valor absoluto acompañado de su porcentaje.

La comparación de las medias de las variables continuas de ambos grupos se efectuó mediante el análisis de la varianza o mediante el test no paramétrico de Kruskall-Wallis cuando estuvo indicado. La comparación de proporciones se realizó mediante la prueba de la ji cuadrado, con la corrección de Yates cuando estuvo indicada. Se tomó un riesgo alfa con una p<0,05 para considerar una relación como estadísticamente significativa. Se efectuó un análisis univariable para determinar la asociación de las diferentes variables con la mortalidad.

Se hicieron análisis de regresión logística para estimar la capacidad predictiva de muerte de los diferentes factores analizados. Se forzaron en el modelo todas aquellas variables clínicas y de laboratorio que en el análisis univariable se asociaron con el riesgo de fallecimiento (p<0,15). Se ajustó por las siguientes covariables: edad, sexo, inmunodepresión, APACHE II, SOFA y otros posibles factores de confusión que se identificaron. Se llevó a cabo un análisis de supervivencia empleando curvas de Kaplan-Meier.

Se empleó el programa estadístico SPSS 19.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EE. UU.) para el análisis estadístico.

Resultados

En el periodo de estudio se incluyeron 342 casos en los que se obtuvieron cultivos positivos que permitieran determinar la adecuación de la pauta antibiótica seleccionada. La edad media de los pacientes fue de 64,3±15,5 años siendo 225 (65,8%) varones. La puntuación media de APACHE II y SOFA fue de 22,4±6,7 y de 9,1±3,2 respectivamente. La mayor parte de los pacientes (71,1%) presentaba infecciones comunitarias. La mortalidad en UCI fue del 26,9% y a nivel hospitalario del 36%. Los pacientes fallecidos (a nivel hospitalario) eran más añosos y presentaban con mayor frecuencia inmunosupresión e infecciones nosocomiales (tabla 1). En cuanto a los marcadores de gravedad, los pacientes que fallecieron tenían puntuaciones de gravedad significativamente más elevados al ingreso en la UCI y un mayor número de órganos disfuncionantes. Los valores de SvcO2 fueron más bajos en los fallecidos y el lactato venoso más elevado, sin que se observaran diferencias significativas respecto a los valores de proteína C reactiva y procalcitonina entre ambas poblaciones.

Tabla 1.

Características de la población a estudio

  Población total n=342  Supervivientes n=219  Fallecidos n=123 
Edad (años)  64,3±15,5  63,7±16,4  67,5±13,7  0,003 
Sexo masculino, n (%)  225 (65,8)  143 (65,2)  82 (66,6)  0,81 
Inmunosupresion, n (%)  78 (22,8)  37 (16,8)  41 (33,3)  0,001 
Infección comunitaria, n (%)  243 (71,1)  161 (73,5)  82 (66,6)  <0,001 
Pacientes médicos, n (%)  198 (57,9)  130 (59,3)  68 (55,2)  0,49 
Foco de infección, n (%)
Abdomen  132 (38,6)  82 (37,4)  50 (40,6)  0,02 
Neumonía  105 (30,7)  70 (31,9)  35 (28,4)   
Tracto urinario  44 (12,9)  34 (15,5)  10 (8,1)   
Catéter  26 (7,6)  14 (6,3)  12 (9,7)   
Piel/tejidos blandos  14 (4,1)  7 (3,1)  7 (5,6)   
Otros  21 (6,1)  12 (5,4)  9 (7,3)   
Procedencia, n (%)
Otros hospitales  50 (14,6)  32 (14,6)  18 (14,6)  0,14 
Urgencias  120 (35,1)  83 (37,8)  37 (30)   
Planta médica  56 (16,4)  28 (12,7)  28 (22,7)   
Planta quirúrgica  116 (33,9)  76 (34,7)  40 (32,5)   
APACHE II  22,4±6,7  20,4±5,6  26,8±7,2  <0,001 
SOFA  9,1±3,2  8,5±2,6  10,8±3,3  <0,001 
Disfunción orgánica (número)  3,4±1,3  3,2±1,2  3,8±1,3  <0,001 
PCT (ng/ml)  29,2±49,4  27,09±55,3  22,2±29,1  0,37 
PCR (mg(dl)  20,9±12,4  20,9±13,4  20,0±13,5  0,45 
SvcO2(%)  69,2±13,3  69,6±12,4  67,1±15,0  0,02 
Lactato (mg/dl)  34,7±29,4  30,0±25,3  40,6±32,5  <0,001 
Ventilación mecánica, n (%)  229 (67)  119 (54,3)  110 (89,4)  <0,001 
SDRA, n (%)  160 (46,8)  78 (35,6)  82 (66,2)  <0,001 
HDFVVC, n (%)  65 (19,0)  27 (12,3)  38 (30,8)  <0,001 

APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; HDFVVC: hemodiafiltración venovenosa continua; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto; SOFA: Sepsis-related Organ Failure Assessment; SvcO2: saturación venosa central de oxígeno.

La mediana de retraso en la administración de la primera dosis de tratamiento antibiótico fue de 1,7h (rango intercuartílico 0-5,5h); de tal forma que 155 pacientes (43,5%) recibieron el tratamiento antibiótico en la primera hora. Los pacientes fallecidos recibieron el antibiótico significativamente más tarde (2,7h [rango intercuartílico 0,3-6,2h] frente a 1h [rango intercuartílico 0-4,1h]; p=0,001) que los supervivientes. Se observó un incremento significativo en la mortalidad en relación con el retraso en la administración del tratamiento antibiótico (fig. 1).

Figura 1.

Relación entre retraso en la administración de antibiótico y mortalidad hospitalaria.

(0.06MB).

El porcentaje de inadecuación del tratamiento antibiótico fue del 12% (41/342). Los pacientes que recibieron un tratamiento antibiótico inadecuado presentaban con mayor frecuencia infecciones nosocomiales y procedieron de plantas de hospitalización. No se observaron diferencias significativas entre estos y los pacientes con tratamiento adecuado respecto a sus características demográficas, puntuaciones de gravedad, tipo de paciente (médico o quirúrgico) o foco infeccioso responsable del shock séptico (tabla 2). Estos pacientes, los tratados inadecuadamente, presentaron cifras de mortalidad hospitalaria significativamente más altas (el 33,8% frente al 51,2%; p=0,03) respecto a los que recibieron una pauta antibiótica adecuada. Asimismo, se observaron diferencias significativas en análisis de supervivencia entre los pacientes que recibieron una pauta antibiótica adecuada y los que no (log rank test: 0,03) (fig. 2).

Tabla 2.

Diferencias entre los pacientes con tratamiento antibiótico adecuado e inadecuado

  Antibiótico adecuado n=301  Antibiótico inadecuado n=41 
Edad (años)  64,3±15,7  65,8±14,6  0,55 
Sexo masculino, n (%)  200 (66,4)  25 (60,9)  0,48 
Infección comunitaria, n (%)  221 (73,4)  22 (53,6)  0,01 
Pacientes médicos, n (%)  178 (59,1)  20 (48,7)  0,23 
APACHE II  22,8±6,7  23,2±6,7  0,74 
SOFA  9,5±3,2  9,3±2,7  0,67 
Disfunción orgánica (número)  3,5±1,2  3,5±1,5  0,99 
Procedencia, n (%)
Otros hospitales  42 (13,9)  8 (19,5)  0,03 
Urgencias  113 (37,5)  7 (17)   
Planta médica  48 (15,9)  8 (19,5)   
Planta quirúrgica  98 (32,5)  18 (43,9)   
Foco de infección, n (%)
Abdomen  112 (37,2)  20 (48,7)  0,18 
Neumonía  94 (31,2)  11 (26,8)   
Tracto urinario  39 (12,9)  5 (12,1)   
Catéter  24 (7,9)  2 (4,8)   
Piel/tejidos blandos  14 (4,6)  1 (2,4)   
Otros  18 (5,9)  2 (4,8)   
PCT (ng/ml)  29,1±49,9  20,2±41,6  0,42 
PCR (mg(dl)  21,3±13,0  16,9±10,3  0,02 
SvcO2(%)  69,4±12,4  69,9±16,5  0,80 
Lactato (mg/dl)a  37,2±31,5  24,8±15,8  0,02 
Ventilación mecánica, n (%)  198 (65,7)  31 (75,6)  0,28 
SDRA, n (%)  140 (46,5)  20 (48,7)  0,86 
HDFVVC, n (%)  57 (18,9)  8 (19,5)  0,99 

APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; HDFVVC: hemodiafiltración venovenosa continua; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto; SOFA: Sepsis-related Organ Failure Assessment; SvcO2: saturación venosa central de oxígeno.

a

Lactato medido en el momento del diagnóstico del shock séptico.

Figura 2.

Análisis de supervivencia (Kaplan-Meier) referido a adecuación del tratamiento antibiótico y mortalidad hospitalaria.

(0.09MB).

La coexistencia de retraso e inadecuación en el tratamiento antibiótico se asoció a una menor supervivencia de los pacientes (fig. 3). En el análisis de regresión logística, tras ajustar por los potenciales factores de confusión, la inadecuación del tratamiento (OR: 0,44 [IC95%: 0,21-0,92]; p=0,03) y el retraso en la administración (OR: 1,01 [IC95%: 1,01-1,06]; p=0,008) fueron marcadores independientes de supervivencia (tabla 3).

Figura 3.

Relación entre retraso en el tratamiento antibiótico e inadecuación del mismo con la mortalidad hospitalaria.

(0.07MB).
Tabla 3.

Análisis de regresión logística referido a mortalidad hospitalaria

  OR  IC95% 
Edad  1,01  0,99-1,03  NS 
Sexo  0,93  0,54-1,61  NS 
Infección comunitaria  0,94  0,53-1,67  NS 
Inmunosupresión  3,59  1,73-7,43  0,001 
Número de órganos disfuncionantes  0,98  0,78-1,24  NS 
Foco infeccioso  0,93  0,81-1,05  NS 
APACHE II  1,17  1,11-1,23  <0,001 
SOFA  1,07  0,93-1,22  NS 
Necesidad de ventilación mecánica  4,86  2,46-9,60  <0,001 
Antibioterapia adecuada  0,44  0,21-0,92  0,03 
Retraso en primera dosis de antibiótico  1,03  1,01-1,06  0,008 

APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; IC95%: intervalo de confianza del 95%; NS: resultado estadísticamente no significativo; OR: odds ratio; SOFA: Sepsis-related Organ Failure Assessment; SvcO2: saturación venosa central de oxígeno.

Discusión

Nuestros resultados confirman que, independientemente del foco infeccioso, del origen de la infección (nosocomial o comunitario) o de la gravedad del cuadro, el retraso y la inadecuación en el tratamiento antibiótico de los pacientes en shock séptico tienen un efecto deletéreo acumulativo en la supervivencia hospitalaria de los mismos.

La importancia de la administración precoz del tratamiento antibiótico en los pacientes en sepsis grave y shock séptico es evidente. Con algunas excepciones, los estudios realizados confirman la existencia de una fuerte asociación entre la rapidez en la administración de la antibioterapia y unas mayores tasas de supervivencia, estancias hospitalarias más cortas y el ahorro de recursos sanitarios8–11,13. Tal es así que algunos autores sugieren que el efecto beneficioso del paquete de medidas de resucitación de la CSS pueda deberse al impacto de la administración precoz de antibióticos1. Aunque los resultados de nuestro actual trabajo refuerzan la importancia del tratamiento antibiótico precoz, experiencias anteriores de nuestro grupo demuestran que el incremento de la supervivencia depende en mayor medida del número de medidas aplicadas y no de cuáles sean estas2. En nuestro trabajo, la mediana de tiempo hasta la administración del antibiótico fue de 1,7h, discretamente mejor que en muchos de los trabajos realizados14–17. Respecto a su efecto en la mortalidad, esta se incrementó un 1% por cada hora de retraso en la antibioterapia independientemente de la procedencia del paciente, de su gravedad o del origen de la infección. Se trata de un efecto inferior al observado por Kumar et al.8, que en su trabajo publicado en 2006 describieron un descenso de la supervivencia del 7,6% por cada hora de retraso. Debemos tener en cuenta que el trabajo de Kumar et al. incluyó exclusivamente a pacientes con tratamiento antibiótico adecuado y que, además, el retraso se cuantificó a partir de la presencia de hipotensión mientras que en el nuestro se tomó como referencia el momento de presentación de shock séptico excluyendo a los pacientes que hubieran respondido a la resucitación con fluidos. Nuestros resultados se asemejan a los reportados por Gaieski et al.14 o más recientemente por Ferrer et al.13. Estos últimos demostraron en la mayor población a estudio publicada hasta el momento que el efecto negativo del retraso antibiótico es independiente del área hospitalaria en que el paciente se localice o de su gravedad13. Aunque el tamaño muestral no es comparable, las características de nuestra población (heterogénea y proveniente de diferentes áreas hospitalarias) se asemejan a la de este trabajo. Ciertamente, otras iniciativas como las de Puskarich et al.17 o Bloos et al.16 no han logrado reproducir los resultados obtenidos por Kumar et al., y esto podría achacarse a diferencias en las poblaciones a estudio o a la metodología empleada en los mismos.

La selección de una pauta antibiótica inadecuada no es infrecuente, varía entre el 11%18 y el 44%10 según las series y se ha asociado a un efecto deletéreo sobre la supervivencia de pacientes con bacteriemia, peritonitis, neumonía asociada a ventilación mecánica y sepsis9,14,18–22. Sin embargo, aunque parece obvio que el empleo de un antibiótico inadecuado pueda influir en el pronóstico de los enfermos sépticos, varios estudios no han logrado poner de manifiesto este efecto23–26. Este hecho podría deberse a que el impacto de la inadecuación en la mortalidad puede estar influido, entre otros, por factores como la gravedad del paciente27,28, el foco infeccioso responsable de la sepsis28 o el microorganismo que la provoque29. Los trabajos realizados muestran que, a mayor gravedad del cuadro mayor beneficio podría obtenerse del empleo de una pauta antibiótica adecuada. El trabajo realizado por Kumar et al.29 en más de 5.000 pacientes en shock séptico es en el que mayores diferencias de mortalidad se han observado en función del acierto terapéutico (5 veces mayor mortalidad en el grupo con tratamiento inadecuado). Por su parte, Garnacho-Montero et al. en un grupo compuesto por 406 pacientes sépticos observaron que las mayores diferencias en la supervivencia con relación a la adecuación del tratamiento se presentaban en los pacientes con los cuadros más graves, aquellos con disfunciones orgánicas asociadas a la sepsis28. Los resultados de nuestro trabajo avalan esta hipótesis. En una población compuesta exclusivamente por pacientes en shock séptico, con puntuaciones elevadas en los medidores de gravedad y una media de 3 órganos disfuncionantes la adecuación en el tratamiento antibiótico se asoció a una reducción del riesgo de muerte a la mitad. Por otra parte, el efecto de un tratamiento adecuado podría verse atenuado si este se administra de forma tardía. La mortalidad que observamos en los pacientes con tratamiento adecuado administrado en las primeras 6h fue del 31% frente al 46% con tratamiento inadecuado. Estas diferencias se reducen a una tercera parte cuando el tratamiento adecuado se administra más tarde de las 6h (un 42% frente a un 46%). Bloos et al. han publicado recientemente resultados similares si bien en este caso las diferencias de mortalidad observadas fueron menores probablemente por tratarse de pacientes menos graves y, como se ha apuntado, por ello menos sensibles al efecto de la inadecuación16.

Las guías clínicas de la CSS recomiendan en los pacientes con sepsis el uso de antibióticos de amplio espectro lo más precozmente posible y siempre en la primera hora de evolución del cuadro (en el caso de pacientes ya hospitalizados) o en las primeras 3h (en pacientes que se encuentren en el servicio de urgencias)30. Pese a que la implementación de estas guías en la práctica clínica se ha asociado a una reducción del tiempo de respuesta hasta la administración de antibióticos, un incremento en la supervivencia y un ahorro de costes sociosanitarios, diferentes estudios han puesto de manifiesto las dificultades para trasladar estas recomendaciones a la práctica diaria31,32. Este fenómeno es bien conocido y afecta no solo a las sepsis sino incluso a dolencias tan frecuentes como la cardiopatía isquémica33. Por ello, teniendo en cuenta los beneficios logrados, debe favorecerse el desarrollo de iniciativas encaminadas a vencer las barreras que limitan la administración de la antibioterapia según las recomendaciones de la CSS prestando especial atención a las áreas de hospitalización pues son las zonas del hospital que cuentan con los tiempos de respuesta más prolongados y con las mayores tasas de inadecuación34.

Nuestro trabajo cuenta con una serie de limitaciones entre las que cabe destacar el hecho de que la generalización de sus resultados a otras poblaciones puede verse limitada por tratarse de un trabajo unicéntrico y con una población con una alta tasa de pacientes inmunosuprimidos. Además, nuestro análisis se restringió a aquellos pacientes con infecciones documentadas microbiológicamente por lo que desconocemos si nuestros resultados son aplicables a pacientes con infecciones sistémicas sin hallazgos microbiológicos. No se han evaluado ni la dosis de antibióticos empleada ni su intervalo de administración como factores que puedan influir en la adecuación del tratamiento por lo que desconocemos cómo estos han podido afectar a los resultados obtenidos. Finalmente, no ha sido posible incluir en el análisis multivariado otros tratamientos como el control del foco o la resucitación hemodinámica; por ello no podemos descartar que la reducción de mortalidad sea un efecto solo de los antibióticos sino de la suma de un abordaje global más precoz.

Conclusiones

Tanto el retraso como la inadecuación del tratamiento antibiótico tienen efectos negativos sobre la supervivencia de los pacientes en shock séptico independientemente de las características de estos o de su estado de gravedad. Por este motivo, deben favorecerse iniciativas encaminadas a lograr un reconocimiento y tratamiento lo más precoz posible de los mismos empleando para ello antibióticos de amplio espectroFinanciaciónFinanciado por el Ministerio de Sanidad a través de una beca FIS (PI070723).

Conflicto de intereses

Ninguno de los autores presenta conflicto de intereses.

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