Agradecemos el interés de Rodríguez-Rubio et al.1 en nuestro artículo sobre características del delirium en niños de 5 a 14 años en estado crítico, publicado en MedicinaIntensiva. Sus comentarios nos animan a discutir conceptos fundamentales sobre el fenotipo del trastorno, su cribado y sus factores de riesgo, que habitualmente se tratan de forma superficial en los reportes de investigación.

La conciencia es el conocimiento de las sensaciones, pensamientos y actos propios. El delirium —un trastorno mental según la OMS— es la obnubilación de la conciencia ocurrida al decrecer el grado de alerta, como consecuencia de alguna condición médica2.

La psicopatología experimental ha definido la combinación de 3 dominios que caracterizan la obnubilación: Cognitivo, Pensamiento de Orden Superior y Circadiano (ver nuestro artículo). Por otra parte, las alteraciones fluctuantes del comportamiento ayudan a sospechar delirium, pero son inespecíficas, ya que es difícil diferenciarlas de la respuesta conductual a la enfermedad de base o al dolor. También es arduo atribuirlas al trastorno de la conciencia cuando hay discapacidad intelectual o desencadenantes como los trastornos electrolíticos o el síndrome de abstinencia iatrogénico. A la inversa, las entidades precipitantes del delirium —igual que este—, presentan tanto síntomas inespecíficos como una agrupación de aspectos clínicos más característicos3.

Ya que no siempre hay un psiquiatra disponible, los instrumentos de despistaje de delirium sirven de apoyo al equipo tratante, pero deben reflejar lo mejor posible las alteraciones mentales nucleares del cuadro4.

El pCAM-ICU y la CAPD sirven para cribar el delirium en la UCIP. Se validaron frente al diagnóstico de un psiquiatra según los criterios DSM-IV. El primero valora en una sola aplicación la fluctuación del estado mental en 24 h, y tiene en cuenta síntomas de 2 dominios: Cognitivo (atención) y Pensamiento de Orden Superior (desorganización del pensamiento). La segunda, demanda observaciones repetidas durante una guardia de fluctuaciones en la motricidad (dominio circadiano) y en comportamientos inespecíficos como estar inconsolable o responder a interacciones. El índice Youden del pCAM-ICU es 0,830 vs. 0,733 de la CAPD. El mayor Índice del pCAM-ICU implica más validez (menos falsos positivos y negativos) y refleja su mejor representación de las características nucleares del delirium. En el mismo sentido es elocuente que en presencia de discapacidad intelectual la especificidad de la CAPD caiga a 0,5125,6.

Estas consideraciones reafirman que acertamos tanto en la elección del pCAM-ICU como en su aplicación transversal para reportar la prevalencia de delirium.

Rodríguez-Rubio et al. consideran que nuestro estudio contradice la literatura por no haber encontrado que la administración de benzodiacepinas aumenta el riesgo de delirium en la UCIP evaluada. Ellos refieren como ejemplos confirmatorios de dicha relación de riesgo las publicaciones de Smith et al. (2017) y de Madden et al. (2018)7,8. Nosotros pensamos que no hay consenso entre investigadores sobre todos los factores relacionados con el delirium. Sin ir más lejos, sus ejemplos más bien apoyan nuestra posición sobre la falta de unanimidad: mientras los primeros autores reportan aumento moderado del riesgo del trastorno según la dosis de benzodiacepinas, los segundos no encontraron relación causal.

Reafirmamos lo expuesto en nuestro artículo: necesitamos estudios en unidades con diversas formas de funcionamiento, monográficas o con muchos pacientes en sedación profunda. Todas estas características modifican el impacto de diversos factores sobre el delirium.