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Vol. 44. Núm. 2.
Páginas 129-130 (Marzo 2020)
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Vol. 44. Núm. 2.
Páginas 129-130 (Marzo 2020)
Carta al Editor
DOI: 10.1016/j.medin.2019.05.001
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En respuesta a: «Diagnóstico del delirium en pediatría: una tarea ardua pero imprescindible»
In reply to: «The diagnosis of delirium in pediatric intensive care: A burdensome yet essential task»
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C. Ricardo Ramíreza,
Autor para correspondencia
carmenza.ricardo@upb.edu.co

Autor para correspondencia.
, M. Álvarez Gómezb, J.G. Franco Vásqueza
a Grupo de Investigación en Psiquiatría de Enlace, Escuela de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
b Grupo de Investigación en Cuidado, Escuela de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia
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Med Intensiva. 2020;44:12810.1016/j.medin.2019.04.001
M. Rodríguez-Rubio, E. Álvarez-Rojas, P. de la Oliva
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Sr. Editor:

Agradecemos el interés de Rodríguez-Rubio et al.1 en nuestro artículo sobre características del delirium en niños de 5 a 14 años en estado crítico, publicado en MedicinaIntensiva. Sus comentarios nos animan a discutir conceptos fundamentales sobre el fenotipo del trastorno, su cribado y sus factores de riesgo, que habitualmente se tratan de forma superficial en los reportes de investigación.

La conciencia es el conocimiento de las sensaciones, pensamientos y actos propios. El delirium —un trastorno mental según la OMS— es la obnubilación de la conciencia ocurrida al decrecer el grado de alerta, como consecuencia de alguna condición médica2.

La psicopatología experimental ha definido la combinación de 3 dominios que caracterizan la obnubilación: Cognitivo, Pensamiento de Orden Superior y Circadiano (ver nuestro artículo). Por otra parte, las alteraciones fluctuantes del comportamiento ayudan a sospechar delirium, pero son inespecíficas, ya que es difícil diferenciarlas de la respuesta conductual a la enfermedad de base o al dolor. También es arduo atribuirlas al trastorno de la conciencia cuando hay discapacidad intelectual o desencadenantes como los trastornos electrolíticos o el síndrome de abstinencia iatrogénico. A la inversa, las entidades precipitantes del delirium —igual que este—, presentan tanto síntomas inespecíficos como una agrupación de aspectos clínicos más característicos3.

Ya que no siempre hay un psiquiatra disponible, los instrumentos de despistaje de delirium sirven de apoyo al equipo tratante, pero deben reflejar lo mejor posible las alteraciones mentales nucleares del cuadro4.

El pCAM-ICU y la CAPD sirven para cribar el delirium en la UCIP. Se validaron frente al diagnóstico de un psiquiatra según los criterios DSM-IV. El primero valora en una sola aplicación la fluctuación del estado mental en 24 h, y tiene en cuenta síntomas de 2 dominios: Cognitivo (atención) y Pensamiento de Orden Superior (desorganización del pensamiento). La segunda, demanda observaciones repetidas durante una guardia de fluctuaciones en la motricidad (dominio circadiano) y en comportamientos inespecíficos como estar inconsolable o responder a interacciones. El índice Youden del pCAM-ICU es 0,830 vs. 0,733 de la CAPD. El mayor Índice del pCAM-ICU implica más validez (menos falsos positivos y negativos) y refleja su mejor representación de las características nucleares del delirium. En el mismo sentido es elocuente que en presencia de discapacidad intelectual la especificidad de la CAPD caiga a 0,5125,6.

Estas consideraciones reafirman que acertamos tanto en la elección del pCAM-ICU como en su aplicación transversal para reportar la prevalencia de delirium.

Rodríguez-Rubio et al. consideran que nuestro estudio contradice la literatura por no haber encontrado que la administración de benzodiacepinas aumenta el riesgo de delirium en la UCIP evaluada. Ellos refieren como ejemplos confirmatorios de dicha relación de riesgo las publicaciones de Smith et al. (2017) y de Madden et al. (2018)7,8. Nosotros pensamos que no hay consenso entre investigadores sobre todos los factores relacionados con el delirium. Sin ir más lejos, sus ejemplos más bien apoyan nuestra posición sobre la falta de unanimidad: mientras los primeros autores reportan aumento moderado del riesgo del trastorno según la dosis de benzodiacepinas, los segundos no encontraron relación causal.

Reafirmamos lo expuesto en nuestro artículo: necesitamos estudios en unidades con diversas formas de funcionamiento, monográficas o con muchos pacientes en sedación profunda. Todas estas características modifican el impacto de diversos factores sobre el delirium.

Financiación

Este trabajo fue financiado por la Dirección de Investigación e Innovación (CIDI) de la Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia (proyecto: 434B-08/15-45). La CIDI no participó en el diseño del estudio ni en la recolección, el análisis o la interpretación de los datos. Tampoco tuvo injerencia en la redacción de ningún manuscrito.

Bibliografía
[1]
M. Rodríguez-Rubio, E. Álvarez-Rojas, P. de la Oliva.
Diagnóstico del delirium en cuidados intensivos pediátricos: una tarea ardua pero imprescindible.
Med Intensiva, 44 (2020), pp. 128
[2]
J.G. Franco, M. González.
Delirium.
Farreras Rozman. Medicina Interna, 18.ª ed., pp. 1530-1534
[3]
P.T. Trzepacz, D.J. Meagher, J.G. Franco.
Comparison of diagnostic classification systems for delirium with new research criteria that incorporate the three core domains.
J Psychosom Res, 84 (2016), pp. 60-68
[4]
E. Cano, I.C. Mejía, K. Uribe, C. Ricardo, M.L. Álvarez, R.A. Consuegra, et al.
Delirium during the first evaluation of children aged five to 14 years admitted to a paediatric critical care unit.
Intensive Crit Care Nurs, 45 (2018), pp. 37-43
[5]
H.A. Smith, J. Boyd, D.C. Fuchs, K. Melvin, P. Berry, A. Shintani, et al.
Diagnosing delirium in critically ill children: Validity and reliability of the Pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit.
Crit Care Med, 39 (2011), pp. 150-157
[6]
C. Traube, G. Silver, J. Kearney, A. Patel, T.M. Atkinson, M.J. Yoon, et al.
Cornell Assessment of Pediatric Delirium: A valid, rapid, observational tool for screening delirium in the PICU.
Crit Care Med, 42 (2014), pp. 656-663
[7]
H.A.B. Smith, M. Gangopadhyay, C.M. Goben, N.L. Jacobowski, M.H. Chestnut, J.L. Thompson, et al.
Delirium and benzodiazepines associated with prolonged ICU stay in critically ill infants and young children.
Crit Care Med., 45 (2017), pp. 1427-1435
[8]
K. Madden, K. Hussain, R.C. Tasker.
Anticholinergic medication burden in pediatric prolonged critical illness: A potentially modifiable risk factor for delirium.
Pediatr Crit Care Med., 19 (2018), pp. 917-924
Copyright © 2019. Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC
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