Los avances en la medicina intensiva han hecho que un mayor número de pacientes sobreviva a la enfermedad aguda crítica, pero también han creado nuevas situaciones: síndrome poscuidados intensivos, enfermedad crítica persistente y una población de pacientes críticos crónicos (PCC) que precisan de cuidados intensivos de forma prolongada. Esta última situación es una condición recientemente descrita que desafía a los tratamientos existentes, y que deja a los pacientes en estado de debilidad y con escasa capacidad de respirar o de moverse adecuadamente1,2. Lo habitual es que presenten un único fallo orgánico que impide la adecuada desconexión del respirador. Para un servicio de las características del nuestro supone una incidencia del 6,7% de todos los pacientes ingresados. La literatura refiere una incidencia global entre el 5-8% oscilando entre el 19% en los pacientes traumáticos y el 40% en los sépticos.
Se caracterizan por3,4:
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Estancia en el servicio de medicina intensiva (SMI) > 15 días.
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Dependencia de la ventilación mecánica (> de 4 semanas)1.
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Edad avanzada.
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Evidencia de disfunción orgánica persistente.
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Supervivencia a la agresión inicial, pero habitualmente sin suficiente recuperación suficiente para ser dados de alta a su domicilio.
Esta entidad viene definida por el síndrome de inflamación, inmunosupresión y catabolismo persistente (PIICS)5,6 (tabla 1)3 que se caracteriza por depresión de la inmunidad adaptativa, bajo —pero persistente— nivel de inflamación, apoptosis difusa, pérdida de masa magra y mala cicatrización-úlceras por presión.
Criterios diagnósticos del síndrome de inflamación inmunosupresión y catabolismo persistente
| Determinantes clínico-analíticos | |
|---|---|
| Persistente | Estancia en el SMI>14 días |
| Inflamación | PCR>50μg/dl |
| Inmunosupresión | Recuento total de linfocitos <0,80×109/l |
| Catabolismo | Pérdida de peso >10% durante la hospitalización o IMC<18 |
| ICA<80% | |
| Albúmina <3,0g/l | |
| Prealbúmina<10mg/dl | |
| RbP<10μg/dl |
ICA: índice creatinina/altura; PCR: proteína C reactiva; IMC: índice de masa corporal; RbP: retinol binding Protein; SMI: servicio de medicina intensiva.
Presentan una mortalidad hospitalaria global del 31%. A los 6 meses del 16% en los traumatizados y del 30% en los sépticos. A los 3 años puede alcanzar un 75%.
En el PCC la recuperación completa es casi imposible, debido tanto a que desde el punto de vista del catabolismo el síndrome drena energía de hasta las últimas reservas corporales como a que el sistema inmune entra en pánico en respuesta a la agresión y a las diversas terapias: la médula ósea libera un gran número de células inmaduras y estas células tienen efectos mixtos sobre el paciente causando mayor inflamación y no protegiendo al organismo con la misma eficacia que las células maduras. Si profundizamos en la fisiopatología, debemos considerar que tras una agresión aguda se produce una mielopoyesis emergente a expensas de una menor linfopoyesis y eritropoyesis, lo cual potencia la anemia y la linfopenia. Además, también condiciona la expansión, vía transductor de señal y activador de la transcripción 3 (STAT3) y ciclooxigenasa 2 (COX2), de una heterogénea población de células mieloides inmaduras inducibles con propiedades inmunosupresoras (MSSCs)6. En la figura 1 presentamos un esquema de intervención terapéutica, obligatoriamente compleja, tanto de la inmunosupresión como del catabolismo7.
Desde el punto de vista clínico, estos pacientes presentan habitualmente dependencia del respirador, disfunción cerebral (delirium), debilidad neuromuscular, endocrinopatía (pérdida de la secreción pulsátil de la pituitaria anterior, hipogonadismo), malnutrición, anasarca, úlceras de decúbito y malestar (dolor, sed, disnea, ansiedad y mala comunicación verbal debido a la traqueostomía).
La enfermedad crítica crónica es una condición devastadora, cuya mortalidad sobrepasa la de la mayoría de las enfermedades malignas. Los costes del tratamiento de los PCC en los EE. UU. exceden los 20 billones de dólares (aproximadamente 18.000 millones de euros) y esta cantidad se va incrementando8.
Debemos considerar que muchas veces, para garantizar la seguridad del paciente y no sobrecargar todavía más al personal de las plantas, se retrasan las altas del SMI. Esto supone estancias muy prolongadas en el SMI de pacientes clínicamente estables que pertenecerían a los grupos LOC I y LOC II (Levels of Critical Care. ESCIM-Level Of Care. 2011). Además, tienen elevadas demandas de enfermería (frecuentes cambios posturales, curas complejas, repetidas determinaciones analíticas, control estricto de balance hídrico, aspiración de secreciones, etc.) que exceden la capacidad de una planta convencional. Suelen estar fisiológicamente estables, pero están expuestos tanto a complicaciones relacionadas con su diagnóstico primario como a subsiguientes fallos de órganos inicialmente funcionantes, especialmente ocasionados por las interrelaciones entre sepsis, función inmune y estado nutricional. Es por ello que deben ser trasladados a un nuevo entorno donde el ambiente sea más amable, se adecue (a la baja) la razón médicos/enfermeras y se cuiden más los aspectos nutricionales, de rehabilitación y psicológicos; debemos puntualizar que estas unidades —forzosamente transversales— deben ser lideradas por médicos especialistas en medicina intensiva.
Todo lo anteriormente expuesto ha aumentado el interés por las unidades específicas para pacientes críticos menos graves como un puente entre el nivel de asistencia del SMI y las plantas de hospitalización convencional, que a su vez pueden convertirse en una oportunidad para crear estructuras más modernas, eficientes y humanas9. Deben ser trasladados a una unidad de crónicos en centros especializados en el manejo de este tipo de pacientes (long term acute care) que incluya la posibilidad de monitorización continua: ECG, SpO2 y TA no invasiva. Control de enfermería con telemetrías y alarmas. Ventiladores mecánicos, BIPAP y diversos fungibles de ventilación que facilitan el destete del ventilador. Equipamiento de rehabilitación de pacientes crónicos, electro-estimulación, bicicletas, espirómetros … Fisioterapeutas —incluidos los respiratorios—, rehabilitadores, psicólogos y nutricionistas y, finalmente un ambiente propicio para su adecuada rehabilitación física y mental, potenciar su autonomía, la humanización, el tratamiento paliativo y la perspectiva social y familiar10.
