El uso de contenciones en el ámbito pediátrico ha sido y continúa siendo un tema de debate, por las connotaciones negativas que tiene de vulneración de los derechos de los niños y por los efectos estresantes que implica su uso en el paciente pediátrico1,2. Durante la atención integral al niño, en especial en el paciente crítico pediátrico, puede ser necesaria la realización de diversos procedimientos, técnicas e intervenciones que, además de causar dolor o malestar físico provocan un gran estrés psicológico. Este malestar físico y psicológico, añadido al desconocimiento del niño del procedimiento o técnica que se le está llevando a cabo, limita su colaboración.
El uso de contenciones físicas y mecánicas en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricas (UCIP) se plantea en dos escenarios muy diferenciados: para la realización de procedimientos dolorosos de forma puntual y para el mantenimiento de dispositivos de soporte vital (tabla 1).
Escenarios y definiciones del uso de contenciones en el ámbito pediátrico
| Escenarios uso de contenciones | Tipo de contención | Definición |
|---|---|---|
| Para la realización de un procedimiento puntual urgente como una venopunción o la canalización de vías de forma controlada y segura | Contención física por parte de los padres o los profesionales, ya sea inmovilizando la extremidad a puncionar o con una contención cuerpo a cuerpo | En el ámbito pediátrico la definición de contención física para realizar un procedimiento es variable, destacándose como aspecto diferenciador la cantidad de fuerza necesaria para realizar el procedimiento, y si existe o no consentimiento por parte del menor. En este sentido, podemos encontrar denominaciones como retención terapéutica (therapeutic, clinical o supportive holding) o contención (restraint)1,2.- Retención terapéutica (supportive holding): «posicionamiento sin resistencia activa y con el consentimiento del niño y los padres para que el procedimiento médico o clínico se desarrolle con seguridad y de forma controlada».- Contención (restraint): «inmovilización por la fuerza para asegurar la realización de un procedimiento o técnica, velando en todo momento por los intereses del menor».En algunos foros, se destaca que esta diferenciación en la terminología puede llevar a una «humanización» de la intervención enmascarando sus consecuencias, ya que retención terapéutica tiene connotaciones más positivas que contención. |
| Para garantizar el mantenimiento y la continuidad de dispositivos de soporte vital como el tubo endotraqueal, catéteres vasculares, sondas o drenajes | Contención mecánica | «Cualquier acción o procedimiento que evita el movimiento libre de una persona a una posición de su elección o el acceso normal a su cuerpo, mediante el uso de cualquier método, adjunto o adyacente al cuerpo de una persona que él/ella no puede controlar o retirarse fácilmente»3Incluye, entre otras, el uso de manoplas, muñequeras o contenciones torácicas o abdominales |
Sin embargo, la efectividad del uso de contenciones mecánicas3 para prevenir la autorretirada de dispositivos todavía es incierta, por lo que su uso solo podría justificarse revisando cada caso de forma individual y reservando la medida como una acción de último recurso cuando se han agotado previamente todas las alternativas a la contención4,5.
En España, los registros sobre el empleo de contenciones en niños ingresados en UCIP son escasos, aunque su empleo es habitual6. En un estudio retrospectivo se documenta una prevalencia de uso de CM del 96% en niños con edades comprendidas entre los 5 días y los 14 años, siendo en el 92% de los casos contenciones de manos6. Fuera de nuestro país, un estudio multicéntrico internacional en el que se administró un cuestionario a 872 profesionales sanitarios con la finalidad de determinar en qué medida se contenía a los niños durante los procedimientos clínicos dolorosos documenta que el 48% de los profesionales los contenían con bastante frecuencia y el 33% con mucha frecuencia. A la vez, el estudio destaca que esta práctica varía significativamente según el país, la profesión, la experiencia clínica en el área, la formación recibida y la disponibilidad de alternativas en el lugar de trabajo7. Asimismo, un estudio en 28 UCIP del Reino Unido documenta que en un 68% de las unidades se emplean técnicas de contención, ya sean manuales, con férulas para impedir la flexión de articulaciones o con dispositivos mecánicos como muñequeras8. Lamentablemente, no se puede profundizar en el análisis de si las diferentes prevalencias entre UCIP se deben a las diferentes perspectivas de los profesionales o a cuestiones estructurales (ratio enfermera/paciente) o clínicas (dinámicas de trabajo, manejo de la analgosedación) de las unidades. Como manifiestan Dolz et al.6 existe un gran silencio tanto clínico (la contención en pediatría no se acompaña de documentación, prescripción, ni consentimiento formal) como bibliográfico sobre el uso de CM en el paciente pediátrico, incluyendo el procedimiento como un «estándar de cuidados informal, generalmente delegado en las enfermeras, más por consenso que porque se haya demostrado científicamente que sus beneficios superan a las repercusiones físicas, psicológicas, éticas y legales que pueden acompañarlo».
Las enfermeras pediátricas tienen emociones mixtas hacia las contenciones. Para algunas, la inmovilización puede causar más estrés en el niño que el dolor asociado al procedimiento, además de poner en riesgo la confianza en la relación a los cuidados. Otras, ven las CM como un método aceptable e inevitable, «un daño razonable» comparado con el beneficio que supone el tratamiento2. Y es en este punto donde debe plantearse si realmente la decisión de usar CM debe recaer en un solo profesional o si debe contemplarse como una decisión interdisciplinar con una responsabilidad compartida en el seno del trabajo en equipo9.
La percepción de los niños y de sus familiares del uso de contenciones se describe como «una de las experiencias más duras jamás vividas», provocando un gran estrés físico y emocional2. Organismos como la Joint Commission en su informe de 2015 documenta hasta 128 efectos adversos relacionados con las contenciones, entre los que destacan daños físicos e incluso la muerte de pacientes. En esta línea, Demir et al.10 describen la aparición de eventos adversos en niños en UCIP portadores de CM como edema, cianosis de las extremidades, rechazo del alimento y agitación. Asimismo, el uso de CM también se ha asociado a mayor riesgo de aparición de delirio y signos de estrés postraumático al alta de UCI, por lo que se recomienda evitarlas11, aunque este efecto todavía no se ha explorado en el ámbito pediátrico.
En esta línea, se desconoce cuál es el impacto que la inmovilización derivada de las CM puede tener sobre el desarrollo cognitivo, psicológico, físico, y concretamente en el desarrollo motor infantil, en las diferentes etapas de desarrollo del niño, por lo que es mandatorio no usar las CM de forma rutinaria y analizar para cada caso particular la situación del menor, su capacidad de comprensión de la situación, atender el modo como el niño se expresa, su colaboración y la disponibilidad de alternativas12.
Para los padres, participar de la inmovilización supone un reto emocional. En general, expresan la necesidad «de estar allí» colaborando en la información y proporcionando bienestar, distracción y soporte emocional. Sin embargo, aunque intentan dejar las emociones a un lado para no influir en las respuestas del niño, en ocasiones manifiestan sentimientos de estrés moral, incertidumbre, culpa, e incluso enfado hacia los profesionales por fisurar el vínculo de protección maternal/paternal hacia el niño7.
Por tanto, considerando la escasa evidencia, los eventos adversos y los efectos negativos que tienen las contenciones sobre el niño y la familia, se recomienda utilizar previamente otros abordajes como la negociación, adaptando el discurso a la edad del niño, e incluyendo a los padres, el acompañamiento familiar; métodos de distracción como el juego o la música, la movilización precoz, la retirada precoz de los dispositivos no necesarios o la administración de analgosedación en procedimientos programados relegando el uso de CM como el último recurso a emplear1–5.
Si, a pesar de incluir las actividades preventivas anteriormente comentadas, fuera necesario contener al niño, deben contemplarse las recomendaciones incluidas en la figura 1.
Se evidencia una necesidad de más estudios que comparen riesgos, beneficios y efectos negativos del empleo de contenciones, así como de estrategias que regulen cómo se lleva a cabo esta práctica en el paciente crítico pediátrico, con el objetivo de iniciar un camino dirigido a minimizar el uso de contenciones tanto físicas como mecánicas y velar por los intereses y derechos de los niños ingresados en estas unidades.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
