El uso de protocolos y guías de actuación clínica en el ámbito de cuidados intensivos ha demostrado mejorar la seguridad y la eficacia de los cuidados médicos1, especialmente en situaciones puntuales, como el «weaning» de la ventilación mecánica2, la prevención de la sepsis por catéter3 o el control de la glucosa4, aunque este último haya sido algo más controvertido en los últimos años.
Para situaciones más complejas, como pueda ser el manejo de un paciente séptico, del soporte nutricional o del SDRA, los protocolos o guías clínicas tienen tantos «flecos» que se hacen excesivamente complicados5,6. Es en estos casos donde como alternativa, surgen los «checklist», que tienen como objetivo mejorar la seguridad y la calidad de los cuidados a nuestros pacientes.
Hemos analizado prospectivamente a todos los pacientes que han ingresado durante el mes de marzo de 2013 en UCI y han permanecido más de 48 h, recogiendo un «checklist» propuesto por Vincent et al.7, conocido por la regla mnemotécnica FASTHUG (Feeding, Analgesia, Sedation, Thromboembolic prevention, Head elevation, Ulcer profilaxis y Glucose control), durante todos los días de ingreso, sin que los médicos y enfermeros encargados de los pacientes fueran conscientes de ello para así evitar que modificaran su práctica habitual.
Se incluyó a 95 pacientes (28 hombres), con un APACHE II al ingreso de 17,68 ± 9,1 puntos y una estancia media de 4 ± 2 días. La mortalidad bruta fue del 14,5%. El porcentaje de cumplimiento de los diferentes ítems fue elevado, oscilando desde el 73,6 hasta casi el 100%. En un 27,3% de pacientes se realizó al 100% el cumplimiento en todos los ítems y en todos los días de ingreso. Fueron estos pacientes con cumplimiento del 100% los que tuvieron menor estancia media (p = 0,014).
El ítem menos cumplimentado fue el control glucémico (73,6%), siendo menos cumplimentado en los pacientes no diabéticos (61,9%) que en los diabéticos (92,6%) (p = 0,0001). En la tabla 1 se muestran las definiciones utilizadas y el porcentaje de cumplimiento de cada ítem. La mortalidad se relacionó con la gravedad al ingreso ya fuera por APACHE II (p = 0,002) o SAPS III (p = 0,0001). El cumplimiento de cualquier ítem por separado o en su conjunto no se relacionó con mejor pronóstico.
Protocolo FAST-HUG y porcentaje de cumplimentación
| Inicial | Concepto | Explicación | % de cumplimiento |
| F | Feeding | ¿Puede el paciente comer por boca? Si no, ¿enteral? Si no, ¿se debería iniciar parenteral? | 97,6 |
| A | Analgesia | El paciente no debería sufrir dolor | 89,3 |
| S | Sedation | El paciente no debería sentir malestar ni estar sobresedado. Lo ideal es calmado, cómodo y colaborador | 99,3 |
| T | Thromboembolic prevention | ¿Se puede iniciar heparina de bajo peso molecular? O si no ¿dispositivos mecánicos? | 86 |
| H | Head of bed elevated | 30-45° si no hay contraindicación | 91 |
| U | Ulcer prophylaxis | Con anti-H2 o inhibidores de bomba de protones | 99,7 |
| G | Glucose control | Según protocolo de cada unidad | 77,4 |
La comunicación del equipo multidisciplinar encargado del cuidado del paciente a la cabecera del paciente es una práctica que ha demostrado mejores resultados. Es en este entorno donde los «checklist» como este tienen utilidad, ya que permiten dar respuesta a estas preguntas por parte de todo el equipo8.
La SEMICYUC estableció en 2008 los indicadores de calidad en cuidados intensivos9, donde se encuentran todos los procesos incluidos en el FASTHUG. De hecho, se establecieron los 20 indicadores principales, entre los que podemos encontrar los componentes de dicho «checklist» salvo el control de glucemia, probablemente influido por los resultados contradictorios en trabajos posteriores a los publicados por van den Berge et al.4
A pesar de que no están todos los indicadores, los que están sí son importantes, y aunque algunos autores proponen variaciones o adaptaciones para completar esta regla mnemotécnica (FASTHUG-BID)10, otros sostienen que debería ser lo más simple posible para tenerla siempre en mente y que de ese modo sea aplicable7.
Con los métodos informáticos de hoy en día, parece más sencilla la aplicabilidad de este sistema, ya que los tratamientos arrastran de un día para otro las medidas pautadas. Pero no hay que caer en el error de pensar que por que esté escrito en el tratamiento se van a estar administrando esas medidas (p. ejemplo dosis de nutrición o elevación del cabecero que ocasionalmente se van modificando a lo largo del día sin que retornen a valores previos), por lo que los «rounds» a pie de cama son un entorno ideal donde aplicar estas medidas y valorar su cumplimiento.
En nuestro caso, el hecho del alto nivel de cumplimentación durante el periodo de estudio hace que sea difícil demostrar resultados con un número de pacientes tan pequeño. En todo caso, cabría pensar que aplicar diariamente o más de una vez al día un paquete de medidas que han demostrado ser estándares de calidad en los cuidados críticos, más pronto que tarde va a tener una repercusión sobre los resultados de nuestros pacientes.
