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No es hasta los a&#241;os setenta en los que&#44; de forma fortuita&#44; se descubre la ciclosporina A&#44; f&#225;rmaco que revolucionar&#225; y har&#225; factible la universalizaci&#243;n de esta t&#233;cnica<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Resueltos los problemas quir&#250;rgicos y con una terap&#233;utica eficaz contra el rechazo&#44; la &#250;nica limitaci&#243;n actual es la escasez de &#243;rganos&#46; A pesar del buen resultado del programa de donantes en muerte encef&#225;lica en nuestra comunidad&#44; los equipos de coordinaci&#243;n deben tratar de optimizar el proceso y buscar nuevas alternativas&#46; Un complemento a la extracci&#243;n de &#243;rganos en muerte encef&#225;lica&#44; puede ser la obtenci&#243;n de &#243;rganos de fallecidos en asistolia&#59; as&#237;&#44; en pa&#237;ses como Holanda&#44; Espa&#241;a&#44; los EE&#46;UU&#46; y Jap&#243;n&#44; donde no est&#225; reconocida la muerte encef&#225;lica se han adoptado programas de extracci&#243;n de &#243;rganos en asistolia<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span>&#46; Koostra defini&#243; 4 tipos diferentes de donantes en asistolia&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> ingresos de cad&#225;veres remitidos expresamente al hospital como donantes y que no han recibido maniobras de resucitaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41;&#44; la mayor&#237;a v&#237;ctimas de accidentes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> sujetos que sufren parada card&#237;aca fuera o dentro del hospital en los que las maniobras de RCP son infructuosas&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> pacientes con lesiones neurol&#243;gicas que no evolucionan a muerte encef&#225;lica y a los que se retiran las medidas de soporte vital&#44; con lo que se produce parada card&#237;aca&#44; inici&#225;ndose entonces las medidas de preservaci&#243;n&#46; Este gupo s&#243;lo se acepta en Pittsburgh y ha dado origen a importantes controversias &#233;ticas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> d&#41;</span> enfermos que sufren parada card&#237;aca durante el diagn&#243;stico de muerte encef&#225;lica&#46; S&#225;nchez-Frucuoso et al han a&#241;adido un quinto grupo&#44; las paradas card&#237;acas inesperadas en UCI<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6</span>&#46; Para preservar la viabilidad de los &#243;rganos obtenidos es imprescindible el inicio temprano de maniobras de RCP&#44; que deben mantenerse hasta la llegada al centro hospitalario de referencia&#44; donde se iniciar&#237;a la perfusi&#243;n renal&#46; Las t&#233;cnicas de perfusi&#243;n renal m&#225;s utilizadas son cuatro&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> extraer los ri&#241;ones lo m&#225;s r&#225;pidamente posible&#44; sin ning&#250;n m&#233;todo de preservaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> masaje card&#237;aco con cardiocompresor&#44; hasta que se realice la extracci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> realizar <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> cardiopulmonar total o parcial con hipotermia profunda&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> perfusi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> con un cat&#233;ter&#46; Estas dos &#250;ltimas son las m&#225;s utilizadas&#44; con resultados similares&#44; aunque el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> permite un mayor tiempo de mantenimiento y la preservaci&#243;n hep&#225;tica&#46; La perfusi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> es una t&#233;cnica m&#225;s sencilla&#44; que permite solamente la extracci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En cuanto a la supervivencia de los injertos renales&#44; los resultados a largo plazo son similares a los obtenidos en donantes en muerte encef&#225;lica&#44; o incluso mejores cuando los ri&#241;ones se obtienen de sujetos j&#243;venes que sufren parada card&#237;aca tras politraumatismo<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span>&#46; En este trabajo hemos querido conocer el n&#250;mero de donantes potenciales de &#243;rganos en asistolia&#44; fallecidos tras politraumatismo&#44; en la provincia de Gipuzkoa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio observacional prospectivo&#44; realizado dentro del proyecto POLIGUITANIA &#40;Evaluaci&#243;n de la Calidad Asistencial al Traumatizado Grave en la Provincia de Gipuzkoa y Aquitania&#41;<span class="elsevierStyleSup">8-12</span>&#46; Se analizan de forma consecutiva todos los politraumatizados fallecidos en Gipuzkoa en el per&#237;odo comprendido entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 1998&#46; La provincia de Gipuzkoa tiene una poblaci&#243;n aproximada de 700&#46;000 habitantes y dispone de un hospital terciario&#46; Toda la informaci&#243;n necesaria para la realizaci&#243;n de este estudio se obtuvo del Centro Coordinador de Emergencias Osakidetza&#44; del informe m&#233;dico de los servicios de ambulancia&#44; de la historia cl&#237;nica hospitalaria y del informe aut&#243;psico realizado por los forenses del Instituto Anat&#243;mico Forense de Gipuzkoa que realizaron las autopsias de todos los fallecidos tras traumatismo&#46; Se analizaron las siguientes variables&#58; edad&#44; sexo&#44; lugar donde ocurre el politraumatismo&#44; mecanismo del accidente &#40;tr&#225;fico&#44; laboral&#44; precipitaci&#243;n&#44; ca&#237;da causal&#44; explosi&#243;n&#44; arma de fuego&#44; otros&#41;&#44; intencionalidad &#40;suicida&#44; agresi&#243;n y accidental&#41;&#44; presencia de lesi&#243;n penetrante&#44; causa de muerte seg&#250;n el informe forense &#40;neurol&#243;gica&#44; no neurol&#243;gica y mixta&#41;&#44; lugar del fallecimiento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; en el traslado&#44; llegada a urgencias y posteriormente tras el ingreso hospitalario&#41;&#44; localidad donde se produce&#44; tiempo de desplazamiento de la unidad de soporte vital avanzado &#40;SVA&#41; recogido para cada caso por el Centro Coordinador de Emergencias y proximidad al hospital terciario de referencia como para iniciar los m&#233;todos de perfusi&#243;n antes de 120 min&#46; Este tiempo fue estimado por el centro coordinador de emergencias de Osakidetza&#44; que asigna un tiempo medio anual de desplazamiento de las unidades de SVA para cada zona geogr&#225;fica con respecto al hospital terciario&#44; ya que no se procedi&#243; al traslado de los fallecidos en el medio prehospitalario al hospital terciario&#46; La gravedad de las lesiones anat&#243;micas&#44; descritas en el informe del forense de las autopsias&#44; fue medida individualizadamente mediante la aplicaci&#243;n del &#237;ndice de gravedad Injury Severity Score &#40;ISS&#41; aut&#243;psico&#46; A pesar de que &#233;ste inicialmente fue creado para su aplicabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; posteriormente ha sido utilizado por la medicina for&#233;nsica<span class="elsevierStyleSup">14-16</span> y por nosotros mismos en el estudio de las autopsias<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusi&#243;n para la valoraci&#243;n prehospitalaria de los donantes potenciales a coraz&#243;n parado fueron los siguientes&#58;<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cercan&#237;a a una unidad territorial de emergencias medicalizada prehospitalaria que permitiera el inicio de las maniobras de resucitaci&#243;n cardiopulmonar en menos de 15 min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Proximidad al hospital terciario que permitiera el inicio de los m&#233;todos de perfusi&#243;n antes de 120 min tras la parada card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Hora de fallecimiento conocida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Causa de la muerte conocida&#44; descartando las no accidentales &#40;suicidas u homicidas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Edad superior a 16 a&#241;os y menor de 50&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ausencia de lesiones penetrantes sangrantes tor&#225;cicas o abdominales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se expresan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar y las cualitativas como valor absoluto y proporciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de estudio fallecieron en Gipuzkoa 687 personas tras politraumatismo&#46; La edad media de la muestra fue de 44&#44;3 a&#241;os &#40;DE &#61; 20&#44;9&#41; y el 55&#44;5&#37; ten&#237;an entre 16 y 50 a&#241;os&#46; Un 78&#44;4&#37; fueron varones&#46; El 54&#44;4&#37; fallecieron en el lugar del accidente&#44; el 12&#44;5&#37; durante el traslado&#44; un 4&#44;8&#37; a su llegada a urgencias y el 28&#44;2&#37; restante tras el ingreso en una planta hospitalaria&#46; El 50&#44;2&#37; de las muertes se produjeron tras un accidente de tr&#225;fico&#44; el 13&#44;7&#37; por precipitaci&#243;n&#44; el 5&#37; por ca&#237;das fortuitas y el resto se debieron a otras causas&#46; La intencionalidad accidental se describi&#243; en el 72&#44;2&#37;&#44; suicida en el 22&#44;1&#37; y homicida en 5&#44;7&#37;&#46; El estudio necr&#243;psico desvel&#243; una causa neurol&#243;gica de muerte en el 42&#44;7&#37; de los casos&#44; una causa extraneurol&#243;gica &#40;lesi&#243;n cardiovascular&#44; respiratoria&#44; etc&#46;&#41; en el 44&#44;5&#37; y mixta en el 12&#44;8&#37;&#46; Un 7&#44;8&#37; presentaron lesiones penetrantes&#46; La media de ISS aut&#243;psico era de 58&#44;6 &#40;DE &#61; 21&#44;3&#41;&#44; muy elevado como era de esperar debido a que las lesiones fueron de la suficiente entidad como para causar la muerte&#46; En el 54&#44;4&#37; de los casos&#44; el evento mortal ocurri&#243; a una distancia de una unidad de soporte vital avanzado &#40;SVA&#41; suficiente como para que pudieran iniciarse maniobras de RCP en menos de 15 min&#46; El tiempo medio entre la parada card&#237;aca y la llegada de la unidad de SVA fue de 12&#44;7 min &#40;DE &#61; 9&#46;6&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n09-13040009tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Como se puede observar en la figura 1&#44; de los 687 fallecimientos traum&#225;ticos analizados&#44; 194 &#40;28&#44;2&#37;&#41; llegaron a ingresar en un hospital&#44; falleciendo por diferentes causas &#40;sepsis&#44; muerte encef&#225;lica&#44; SIRS&#44; fallo multiorg&#225;nico&#44; secuelas graves&#44; etc&#46;&#41; que los excluir&#237;an como potenciales donantes a coraz&#243;n parado&#46; De los 493 restantes&#44; 374 &#40;75&#44;9&#37;&#41; murieron <span class="elsevierStyleItalic">in situ&#44;</span> 86 &#40;17&#44;4&#37;&#41; durante el traslado y 33 &#40;6&#44;7&#37;&#41; a su llegada a urgencias&#46; Entre los fallecidos <span class="elsevierStyleItalic">in situ&#44;</span> 210 ten&#237;an posibilidades de inicio de las maniobras de RCP y traslado al hopital terciario de acuerdo con los criterios del programa de donaci&#243;n a coraz&#243;n parado&#44; en tanto que los restantes 164 fallecidos en el lugar del accidente estaban a una distancia de la base de la ambulancia de SVA y&#47;o del hospital terciario que hac&#237;a imposible la inclusi&#243;n dentro del programa&#46; En resumen&#44; la log&#237;stica actual de las unidades de emergencias&#44; asociada a la orograf&#237;a de nuestra provincia&#44; permitir&#237;a iniciar maniobras de RCP a 329 fallecidos de los 493 pacientes que sufrieron parada card&#237;aca extrahospitalaria o a la llegada a urgencias &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; De estos 329&#44; descartar&#237;amos 84 &#40;25&#44;5&#37;&#41; que fueron suicidios&#44; as&#237; como 5 &#40;1&#44;5&#37;&#41; homicidios&#46; De los 240 fallecidos accidentalmente y que no presentar&#237;an problemas te&#243;ricos para obtener el permiso judicial&#44; 138 &#40;57&#44;5&#37;&#41; entrar&#237;an en el grupo de edad compatible como potencial donante y 102 &#40;42&#44;5&#37;&#41; presentar&#237;an una edad superior a 50 a&#241;os o inferior a 16 a&#241;os&#46; En 7 pacientes no se iniciar&#237;an maniobras de RCP ante la presencia de lesiones penetrantes causantes de hipovolemia&#44; quedando finalmente 131 casos en los que se podr&#237;an iniciar maniobras de RCP y traslado al hospital terciario&#44; lo que supondr&#237;a una media de 32 casos te&#243;ricos al a&#241;o &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Todos estos fallecidos podr&#237;an ser donantes potenciales de tejidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n09-13040009tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#46; En los recuadros de color blanco se describe el n&#250;mero de fallecidos v&#225;lidos para la donaci&#243;n en asistolia&#46; En fondo gris los muertos excluidos para donaci&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Tras analizar los informes aut&#243;psicos de estos pacientes&#44; en 77 &#40;58&#44;8&#37;&#41; se encontraron lesiones internas cardiovasculares o respiratorias que hubieran hecho ineficaces las maniobras de RCP&#44; y los 54 restantes &#40;41&#44;2&#37;&#41; presentaban &#250;nicamente lesiones neurol&#243;gicas como causa de fallecimiento&#44; lo que permitir&#237;a que las maniobras de RCP fueran eficaces para la correcta perfusi&#243;n de los &#243;rganos&#46; Esto supondr&#237;a una media de 13&#44;5 donantes de &#243;rganos a coraz&#243;n parado te&#243;ricos al a&#241;o &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><img src="64v26n09-13040009tab03.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro pa&#237;s se ha convertido en estos &#250;ltimos a&#241;os en el primero del mundo en donantes de &#243;rganos y n&#250;mero de trasplantes&#46; El n&#250;mero de donantes en Espa&#241;a entre los a&#241;os 1995 y 2000 ha oscilado entre 1&#46;037 y 1&#46;345 &#40;26&#44;8-33&#44;9 pmp&#41;&#46; En el a&#241;o 2000 hubo 33&#44;9 donantes pmp frente a 22&#44;3 en los EE&#46;UU&#46;&#44; 17 en Francia&#44; 15&#44;4 en Italia o 12&#44;5 en Alemania<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; A pesar del incremento en el n&#250;mero de &#243;rganos implantados&#44; las listas de espera no desaparecen e incluso se incrementan debido a la ampliaci&#243;n de las indicaciones<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Como es sabido&#44; la &#250;nica limitaci&#243;n actual al trasplante es la escasez de &#243;rganos y&#44; por tanto&#44; los equipos de coordinaci&#243;n tienen la obligaci&#243;n de tratar de optimizar todo el proceso y buscar nuevas alternativas&#46; Hasta que la ciencia pueda generar &#243;rganos transg&#233;nicos aptos&#44; la &#250;nica fuente son los &#243;rganos de los fallecidos&#46; Aunque la mejora de los programas de donaci&#243;n y extracci&#243;n de &#243;rganos procedentes de pacientes en muerte encef&#225;lica puede incrementar su n&#250;mero&#44; la donaci&#243;n a coraz&#243;n parado se presenta como un complemento interesante<span class="elsevierStyleSup">23-25</span>&#46; El mejor conocimiento de las t&#233;cnicas de preservaci&#243;n de &#243;rganos ha hecho que&#44; actualmente&#44; sea una alternativa o&#44; mejor un complemento v&#225;lido&#44; con buenos resultado a largo plazo que lo avalan<span class="elsevierStyleSup">5&#44;26&#44;27</span>&#46; Cho et al describen una mayor supervivencia de los ri&#241;ones procedentes de donantes en asistolia j&#243;venes fallecidos por traumatismo que los procedentes de donantes en muerte encef&#225;lica de etiolog&#237;a no traum&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Autores espa&#241;oles no encuentran diferencias significativas en la supervivencia del injerto renal al a&#241;o y a los 5 a&#241;os entre los obtenidos en asistolia y los de muerte encef&#225;lica &#40;85 y 83&#37; frente a 87 y 84&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Desde la mitad de los a&#241;os ochenta&#44; diferentes centros hospitalarios de distintos pa&#237;ses han desarrollado programas de este tipo<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; El Real Decreto 2070&#47;1999 de 30 de diciembre pone las bases jur&#237;dicas para el desarrollo de un programa de donaci&#243;n a coraz&#243;n parado&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; varios hospitales han puesto en marcha un programa similar&#44; obteni&#233;ndose 32 donantes en el a&#241;o 2000 &#40;42 ri&#241;ones y 3 h&#237;gados&#41; con este sistema&#44; lo que supuso un 3&#44;5&#37; del total de donantes&#46; En centros como el Hospital Cl&#237;nico San Carlos de Madrid&#44; donde tienen implantado un programa de este tipo&#44; entre el 30 y el 40&#37; de los ri&#241;ones trasplantados proceden de donantes a coraz&#243;n parado<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; Desde el a&#241;o 1995 llevamos a cabo el Proyecto Poliguitania&#44; pionero en el Estado espa&#241;ol en la evaluaci&#243;n de la calidad asistencial y en el estudio epidemiol&#243;gico de todos los politraumatismos graves&#44; utilizando como m&#233;todo una auditor&#237;a cl&#237;nico-aut&#243;psica<span class="elsevierStyleSup">8-12</span>&#46; Un comit&#233; compuesto por 5 especialistas en medicina intensiva&#44; con amplia experiencia&#44; analizaron y procesaron mensualmente los datos obtenidos del Centro Coordinador de Emergencias de Osakidetza&#44; informe m&#233;dico de la ambulancia&#44; la historia cl&#237;nica m&#233;dica y de enfermer&#237;a de los que llegaron a urgencias y el informe aut&#243;psico realizado por el m&#233;dico forense del Instituto Anat&#243;mico Forense de Gipuzkoa&#46; El importante n&#250;mero de fallecidos&#44; 171 por a&#241;o&#44; lo que supone 245 muertos por mill&#243;n de habitantes y a&#241;o&#44; nos hizo considerar la existencia de un gran potencial para obtener &#243;rganos y tejidos con donantes a coraz&#243;n parado&#46; Algo m&#225;s de la mitad de los fallecimientos ocurrieron en el mismo lugar del accidente&#46; Debido a las caracter&#237;sticas orogr&#225;ficas de Gipuzkoa y la dispersi&#243;n de parte de la poblaci&#243;n&#44; descartamos aquellos en los que las unidades de SVA tardaron m&#225;s de 15 min en llegar al lugar el accidente y tan alejados del hospital terciario que no permitir&#237;an el inicio de m&#233;todos de perfusi&#243;n en los plazos estipulados&#46; Por otra parte&#44; y tras reunirnos con los m&#233;dicos forenses&#44; hemos excluido a los fallecidos en los cuales pod&#237;a concurrir alg&#250;n problema judicial&#44; muertos no accidentales&#44; con intencionalidad presuntamente homicida o suicida&#46; Tambi&#233;n retirar&#237;amos los pacientes mayores de 50 a&#241;os&#44; aunque algunos grupos aumentan este l&#237;mite hasta los 55 o 60 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">6&#44;26</span>&#46; Por otro lado&#44; descartar&#237;amos los pacientes pedi&#225;tricos menores de 16 a&#241;os y los que presentan lesiones externas penetrantes que contraindicar&#237;an o har&#237;an ineficaces las maniobras de RCP&#46; As&#237;&#44; de los 171 fallecidos&#47;a&#241;o&#44; 244 pmp&#44; perder&#237;amos el 80&#44;9&#37; por distintas contraindicaciones&#44; log&#237;sticas&#44; judiciales&#44; edad&#44; etc&#46; y podr&#237;an llegar al hospital unos 32&#44;7 pacientes a&#241;o &#40;46&#44;8 pmp&#41;&#46; De &#233;stos&#44; aproximadamente la mitad&#44; seg&#250;n los informes aut&#243;psicos&#44; ser&#237;an portadores de alguna lesi&#243;n interna que har&#237;a ineficaces las maniobras de mantenimiento&#44; por lo que reducir&#237;amos el n&#250;mero a 13&#44;5 donantes te&#243;ricos de &#243;rganos al a&#241;o &#40;19&#44;3 pmp&#41;&#44; aunque todos podr&#237;an ser donantes de tejidos &#40;tabla 2&#41;&#46; En este trabajo&#44; &#250;nicamente hemos analizado los fallecidos tras politraumatismo&#44; sin tener en cuenta otros potenciales donantes&#44; como las paradas cardiorrespiratorias que llegan al hospital y no consiguen ser reanimadas&#44; por lo que probablemente el n&#250;mero de potenciales donantes estar&#237;a infraestimado&#46; Por el contrario&#44; el estudio no tiene en cuenta las p&#233;rdidas posteriores por negativa familiar&#44; antecedentes de riesgo&#44; contraindicaciones&#44; mala perfusi&#243;n de los &#243;rganos&#44; etc&#46; Queremos destacar que&#44; del total de fallecidos tras politraumatismo&#44; solamente un 7&#44;9&#37; podr&#237;a ser donante potencial de &#243;rganos a coraz&#243;n parado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Probablemente&#44; estos resultados sean extrapolables a otras &#225;reas geogr&#225;ficas que presentan ciertas similitudes con nuestra poblaci&#243;n y pueden servir de gu&#237;a antes de iniciar un programa de similares caracter&#237;sticas&#46; Parece razonable que&#44; antes de iniciar cualquier programa&#44; se realice un estudio de campo para detectar&#44; cuantificar y analizar los posibles donantes&#44; as&#237; como los problemas para la obtenci&#243;n &#243;ptima de &#243;rganos&#44; para lo cual creemos que la metodolog&#237;a utilizada en el estudio&#44; coordinando los datos de las unidades de emergencia&#44; unidades cl&#237;nicas y datos aut&#243;psicos puede ser v&#225;lida en estudios previos a la implantaci&#243;n de un programa de donaci&#243;n a coraz&#243;n parado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo de trabajo POLIGUITANIA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Servicio de Medicina Intensiva&#46; Hospital de Donostia&#46; San Sebasti&#225;n&#58;</span> A&#46; Gonz&#225;lez-Sa&#241;udo&#44; E&#46; Lavi&#241;eta&#44; A&#46; Murgialdai&#44; G&#46; Lara&#44; S&#46; Trabanco y F&#46; Zubia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Unidad de Emergencias Osakidezta&#46; Gipuzkoa&#58;</span> J&#46;M&#46; Olano&#44; A&#46; Fern&#225;ndez&#44; J&#46; Unanue y M&#46; Merino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Instituto Anat&#243;mico Forense&#46; Gipuzkoa&#58;</span> R&#46; Aranzabal&#44; M&#46;C&#46; Baigorri&#44; M&#46;A&#46; Carnicero&#44; L&#46; Goenaga&#44; I&#46; Lauda&#44; J&#46; Leza&#250;n&#44; P&#46;X&#46; Pinedo&#44; I&#46; Pradini&#44; L&#46; Querejeta&#44; A&#46; Ram&#237;rez y V&#46; Verano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Servicio SAMU 64 y Urgencias del Centro Hospitalario de la C&#244;te Basque&#46; Bayona&#58;</span> J&#46; Darpeix&#44; J&#46;M&#46; Campagne&#44; T&#46; Monki&#44; N&#46; Bonnemaison&#44; E&#46; Lalane&#44; P&#46; Brillaxis&#44; P&#46; Mathieu&#44; M&#46; Mariescu&#44; J&#46; Goulard&#44; P&#46; N&#39;Guyen y P&#46; Michandel&#46;</p>"
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Vol. 26. Núm. 9.
Páginas 442-447 (noviembre 2002)
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Evaluación de los politraumatizados fallecidos en la provincia de Gipuzkoa como fuente potencial de donantes a corazón parado
Evaluation of deaths from multiple injuries in the province of Gipuzkoa (Spain) as a potential source of non-heart beating donors
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G. Choperenaa, F. Azaldeguia, I. Arcegaa, F. Alberdia, P. Marcoa, K. Ibargurena, K. Reviejoa, E. Romob, I. Mintegib, J. Aranzabalb, P. Olaizolab
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Donostia. San Sebastián.
b Coordinación de Trasplantes Comunidad Autónoma Vasca.
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TABLA 1. Características generales de la muestra
Figura 1. Criterios de inclusión y exclusión. En los recuadros de color blanco se describe el número de fallecidos válidos para la donación en asistolia. En fondo gris los muertos excluidos para donación.
TABLA 2. Número total de donantes a corazón parado que llegarían al hospital y causa neurológica o extraneurológica de fallecimiento
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Resumen
Introducción. La extracción de órganos a partir de donantes a corazón parado puede ser un complemento a los programas tradicionales de donación en muerte encefálica. Antes de iniciar un programa de este tipo creemos necesario realizar una estimación del número de donantes potenciales. Material y métodos. Estudio prospectivo de todos los fallecidos por politraumatismo en la provincia de Gipuzkoa entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 1998. Los criterios de potencial donante a corazón parado fueron los siguientes: posibilidad de inicio de maniobras de resucitación cardiopulmonar en menos de 15 min y posibilidad de inicio de los métodos de perfusión antes de 120 min tras la parada cardíaca, politraumatismo no secundario a homicidio o sucidio, edad superior a 16 e inferior a 50 años, ausencia de lesiones penetrantes torácicas y abdominales. Resultados. Durante el período de estudio fallecieron tras politraumatismo 687 pacientes (244 por millón de población [pmp]/año), de los que 329 hubieran podido ser reanimados en menos de 15 min y trasladados en un tiempo adecuado al hospital terciario; en 198 se daba algún motivo de exclusión. De los 131 pacientes restantes, 77 presentaron en el estudio necrópsico alguna lesión interna que habría hecho ineficaces las maniobras de resucitación, por lo que el número de potenciales donantes sería de 13,5/año 19,3 pmp. Conclusiones. Nuestros resultados pueden ser extrapolables a otras áreas geográficas de similares características. La metodología usada en nuestro estudio puede ser válida para este fin.
Palabras clave:
donante a corazón parado, politraumatismo, trasplante
Abstract
Introduction. Organ extraction from non-hert-beating donors could enlarge the pool of organs available from traditional organ donation programs im brain death. Before implementing a programme of this type, we believe that the number of potential donors should be estimated. Material and methods. We performed a prospective study of all deaths from multiple trauma in the province of Gipuzkoa between 1 January 1995 and 31 December 1998. The criteria for potential non-heart-beating donors were the following: possibility of starting cardiopulmonary resuscitation maneuvers in less than 15 min and of starting perfusion methods within 120 min of cardiac arrest, multiple injuries not caused by homicide or suicide, age older than 16 years and younger than 50 years, and absence of penetrating thoracic and abdominal lesions. Results. During the study period, 687 patients died form multiple injuries (244 per 1,000,000 inhabitants/year, of which 329 could be resuscitated in less than 15 min and transferred to the tertiary hospital within an appropiate time; exclusion criteria were found in 198 individuals. Of the remaining 131 patients, 77 showed internal lesions at autopsy that would have made resuscitation ineffective. Consequently, the number of potential donors would be 13.5/year (19.3 per 1,000,000 inhabitants). Conclusions. Our results can be extrapoled to other regions with similar characteristics. The methodology used in our study could be valid for this aim.
Keywords:
non-heart beating donors, multiple trauma, transplantation
Texto completo

INTRODUCCIÓN

Desde la antigüedad el ser humano ha planteado la posibilidad del trasplante de órganos; así lo demuestran las múltiples referencias que aparecen en la mitología y literatura antiguas hindú, egipcia, grecolatina y cristiana1. No es hasta principios de este siglo cuando se inicia la etapa experimental con animales2. En 1954 se realiza en Boston el primer trasplante con éxito a largo plazo, entre gemelos univitelinos, aunque la escasez de gemelos donantes impedía su generalización3. Posteriormente se inició una importante carrera en el conocimiento de los mecanismos de histocompatibilidad, realizándose los primeros intentos con las terapias inmunodepresoras. No es hasta los años setenta en los que, de forma fortuita, se descubre la ciclosporina A, fármaco que revolucionará y hará factible la universalización de esta técnica4. Resueltos los problemas quirúrgicos y con una terapéutica eficaz contra el rechazo, la única limitación actual es la escasez de órganos. A pesar del buen resultado del programa de donantes en muerte encefálica en nuestra comunidad, los equipos de coordinación deben tratar de optimizar el proceso y buscar nuevas alternativas. Un complemento a la extracción de órganos en muerte encefálica, puede ser la obtención de órganos de fallecidos en asistolia; así, en países como Holanda, España, los EE.UU. y Japón, donde no está reconocida la muerte encefálica se han adoptado programas de extracción de órganos en asistolia2,5. Koostra definió 4 tipos diferentes de donantes en asistolia: a) ingresos de cadáveres remitidos expresamente al hospital como donantes y que no han recibido maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP), la mayoría víctimas de accidentes; b) sujetos que sufren parada cardíaca fuera o dentro del hospital en los que las maniobras de RCP son infructuosas; c) pacientes con lesiones neurológicas que no evolucionan a muerte encefálica y a los que se retiran las medidas de soporte vital, con lo que se produce parada cardíaca, iniciándose entonces las medidas de preservación. Este gupo sólo se acepta en Pittsburgh y ha dado origen a importantes controversias éticas, y d) enfermos que sufren parada cardíaca durante el diagnóstico de muerte encefálica. Sánchez-Frucuoso et al han añadido un quinto grupo, las paradas cardíacas inesperadas en UCI2,5,6. Para preservar la viabilidad de los órganos obtenidos es imprescindible el inicio temprano de maniobras de RCP, que deben mantenerse hasta la llegada al centro hospitalario de referencia, donde se iniciaría la perfusión renal. Las técnicas de perfusión renal más utilizadas son cuatro: a) extraer los riñones lo más rápidamente posible, sin ningún método de preservación; b) masaje cardíaco con cardiocompresor, hasta que se realice la extracción; c) realizar bypass cardiopulmonar total o parcial con hipotermia profunda, y d) perfusión in situ con un catéter. Estas dos últimas son las más utilizadas, con resultados similares, aunque el bypass permite un mayor tiempo de mantenimiento y la preservación hepática. La perfusión in situ es una técnica más sencilla, que permite solamente la extracción renal2. En cuanto a la supervivencia de los injertos renales, los resultados a largo plazo son similares a los obtenidos en donantes en muerte encefálica, o incluso mejores cuando los riñones se obtienen de sujetos jóvenes que sufren parada cardíaca tras politraumatismo5,7. En este trabajo hemos querido conocer el número de donantes potenciales de órganos en asistolia, fallecidos tras politraumatismo, en la provincia de Gipuzkoa.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio observacional prospectivo, realizado dentro del proyecto POLIGUITANIA (Evaluación de la Calidad Asistencial al Traumatizado Grave en la Provincia de Gipuzkoa y Aquitania)8-12. Se analizan de forma consecutiva todos los politraumatizados fallecidos en Gipuzkoa en el período comprendido entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 1998. La provincia de Gipuzkoa tiene una población aproximada de 700.000 habitantes y dispone de un hospital terciario. Toda la información necesaria para la realización de este estudio se obtuvo del Centro Coordinador de Emergencias Osakidetza, del informe médico de los servicios de ambulancia, de la historia clínica hospitalaria y del informe autópsico realizado por los forenses del Instituto Anatómico Forense de Gipuzkoa que realizaron las autopsias de todos los fallecidos tras traumatismo. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, lugar donde ocurre el politraumatismo, mecanismo del accidente (tráfico, laboral, precipitación, caída causal, explosión, arma de fuego, otros), intencionalidad (suicida, agresión y accidental), presencia de lesión penetrante, causa de muerte según el informe forense (neurológica, no neurológica y mixta), lugar del fallecimiento (in situ, en el traslado, llegada a urgencias y posteriormente tras el ingreso hospitalario), localidad donde se produce, tiempo de desplazamiento de la unidad de soporte vital avanzado (SVA) recogido para cada caso por el Centro Coordinador de Emergencias y proximidad al hospital terciario de referencia como para iniciar los métodos de perfusión antes de 120 min. Este tiempo fue estimado por el centro coordinador de emergencias de Osakidetza, que asigna un tiempo medio anual de desplazamiento de las unidades de SVA para cada zona geográfica con respecto al hospital terciario, ya que no se procedió al traslado de los fallecidos en el medio prehospitalario al hospital terciario. La gravedad de las lesiones anatómicas, descritas en el informe del forense de las autopsias, fue medida individualizadamente mediante la aplicación del índice de gravedad Injury Severity Score (ISS) autópsico. A pesar de que éste inicialmente fue creado para su aplicabilidad en la práctica clínica hospitalaria13, posteriormente ha sido utilizado por la medicina forénsica14-16 y por nosotros mismos en el estudio de las autopsias17.

Los criterios de inclusión para la valoración prehospitalaria de los donantes potenciales a corazón parado fueron los siguientes:18,19

­ Cercanía a una unidad territorial de emergencias medicalizada prehospitalaria que permitiera el inicio de las maniobras de resucitación cardiopulmonar en menos de 15 min.

­ Proximidad al hospital terciario que permitiera el inicio de los métodos de perfusión antes de 120 min tras la parada cardíaca.

­ Hora de fallecimiento conocida.

­ Causa de la muerte conocida, descartando las no accidentales (suicidas u homicidas).

­ Edad superior a 16 años y menor de 50.

­ Ausencia de lesiones penetrantes sangrantes torácicas o abdominales.

Las variables cuantitativas se expresan como media y desviación estándar y las cualitativas como valor absoluto y proporciones.

RESULTADOS

Durante el período de estudio fallecieron en Gipuzkoa 687 personas tras politraumatismo. La edad media de la muestra fue de 44,3 años (DE = 20,9) y el 55,5% tenían entre 16 y 50 años. Un 78,4% fueron varones. El 54,4% fallecieron en el lugar del accidente, el 12,5% durante el traslado, un 4,8% a su llegada a urgencias y el 28,2% restante tras el ingreso en una planta hospitalaria. El 50,2% de las muertes se produjeron tras un accidente de tráfico, el 13,7% por precipitación, el 5% por caídas fortuitas y el resto se debieron a otras causas. La intencionalidad accidental se describió en el 72,2%, suicida en el 22,1% y homicida en 5,7%. El estudio necrópsico desveló una causa neurológica de muerte en el 42,7% de los casos, una causa extraneurológica (lesión cardiovascular, respiratoria, etc.) en el 44,5% y mixta en el 12,8%. Un 7,8% presentaron lesiones penetrantes. La media de ISS autópsico era de 58,6 (DE = 21,3), muy elevado como era de esperar debido a que las lesiones fueron de la suficiente entidad como para causar la muerte. En el 54,4% de los casos, el evento mortal ocurrió a una distancia de una unidad de soporte vital avanzado (SVA) suficiente como para que pudieran iniciarse maniobras de RCP en menos de 15 min. El tiempo medio entre la parada cardíaca y la llegada de la unidad de SVA fue de 12,7 min (DE = 9.6) (tabla 1).

Como se puede observar en la figura 1, de los 687 fallecimientos traumáticos analizados, 194 (28,2%) llegaron a ingresar en un hospital, falleciendo por diferentes causas (sepsis, muerte encefálica, SIRS, fallo multiorgánico, secuelas graves, etc.) que los excluirían como potenciales donantes a corazón parado. De los 493 restantes, 374 (75,9%) murieron in situ, 86 (17,4%) durante el traslado y 33 (6,7%) a su llegada a urgencias. Entre los fallecidos in situ, 210 tenían posibilidades de inicio de las maniobras de RCP y traslado al hopital terciario de acuerdo con los criterios del programa de donación a corazón parado, en tanto que los restantes 164 fallecidos en el lugar del accidente estaban a una distancia de la base de la ambulancia de SVA y/o del hospital terciario que hacía imposible la inclusión dentro del programa. En resumen, la logística actual de las unidades de emergencias, asociada a la orografía de nuestra provincia, permitiría iniciar maniobras de RCP a 329 fallecidos de los 493 pacientes que sufrieron parada cardíaca extrahospitalaria o a la llegada a urgencias (fig. 1). De estos 329, descartaríamos 84 (25,5%) que fueron suicidios, así como 5 (1,5%) homicidios. De los 240 fallecidos accidentalmente y que no presentarían problemas teóricos para obtener el permiso judicial, 138 (57,5%) entrarían en el grupo de edad compatible como potencial donante y 102 (42,5%) presentarían una edad superior a 50 años o inferior a 16 años. En 7 pacientes no se iniciarían maniobras de RCP ante la presencia de lesiones penetrantes causantes de hipovolemia, quedando finalmente 131 casos en los que se podrían iniciar maniobras de RCP y traslado al hospital terciario, lo que supondría una media de 32 casos teóricos al año (fig. 1). Todos estos fallecidos podrían ser donantes potenciales de tejidos.

Figura 1. Criterios de inclusión y exclusión. En los recuadros de color blanco se describe el número de fallecidos válidos para la donación en asistolia. En fondo gris los muertos excluidos para donación.

Tras analizar los informes autópsicos de estos pacientes, en 77 (58,8%) se encontraron lesiones internas cardiovasculares o respiratorias que hubieran hecho ineficaces las maniobras de RCP, y los 54 restantes (41,2%) presentaban únicamente lesiones neurológicas como causa de fallecimiento, lo que permitiría que las maniobras de RCP fueran eficaces para la correcta perfusión de los órganos. Esto supondría una media de 13,5 donantes de órganos a corazón parado teóricos al año (tabla 2).

DISCUSION

Nuestro país se ha convertido en estos últimos años en el primero del mundo en donantes de órganos y número de trasplantes. El número de donantes en España entre los años 1995 y 2000 ha oscilado entre 1.037 y 1.345 (26,8-33,9 pmp). En el año 2000 hubo 33,9 donantes pmp frente a 22,3 en los EE.UU., 17 en Francia, 15,4 en Italia o 12,5 en Alemania20,21. A pesar del incremento en el número de órganos implantados, las listas de espera no desaparecen e incluso se incrementan debido a la ampliación de las indicaciones22. Como es sabido, la única limitación actual al trasplante es la escasez de órganos y, por tanto, los equipos de coordinación tienen la obligación de tratar de optimizar todo el proceso y buscar nuevas alternativas. Hasta que la ciencia pueda generar órganos transgénicos aptos, la única fuente son los órganos de los fallecidos. Aunque la mejora de los programas de donación y extracción de órganos procedentes de pacientes en muerte encefálica puede incrementar su número, la donación a corazón parado se presenta como un complemento interesante23-25. El mejor conocimiento de las técnicas de preservación de órganos ha hecho que, actualmente, sea una alternativa o, mejor un complemento válido, con buenos resultado a largo plazo que lo avalan5,26,27. Cho et al describen una mayor supervivencia de los riñones procedentes de donantes en asistolia jóvenes fallecidos por traumatismo que los procedentes de donantes en muerte encefálica de etiología no traumática7. Autores españoles no encuentran diferencias significativas en la supervivencia del injerto renal al año y a los 5 años entre los obtenidos en asistolia y los de muerte encefálica (85 y 83% frente a 87 y 84%)6. Desde la mitad de los años ochenta, diferentes centros hospitalarios de distintos países han desarrollado programas de este tipo28. El Real Decreto 2070/1999 de 30 de diciembre pone las bases jurídicas para el desarrollo de un programa de donación a corazón parado. En nuestro país, varios hospitales han puesto en marcha un programa similar, obteniéndose 32 donantes en el año 2000 (42 riñones y 3 hígados) con este sistema, lo que supuso un 3,5% del total de donantes. En centros como el Hospital Clínico San Carlos de Madrid, donde tienen implantado un programa de este tipo, entre el 30 y el 40% de los riñones trasplantados proceden de donantes a corazón parado29,30. Desde el año 1995 llevamos a cabo el Proyecto Poliguitania, pionero en el Estado español en la evaluación de la calidad asistencial y en el estudio epidemiológico de todos los politraumatismos graves, utilizando como método una auditoría clínico-autópsica8-12. Un comité compuesto por 5 especialistas en medicina intensiva, con amplia experiencia, analizaron y procesaron mensualmente los datos obtenidos del Centro Coordinador de Emergencias de Osakidetza, informe médico de la ambulancia, la historia clínica médica y de enfermería de los que llegaron a urgencias y el informe autópsico realizado por el médico forense del Instituto Anatómico Forense de Gipuzkoa. El importante número de fallecidos, 171 por año, lo que supone 245 muertos por millón de habitantes y año, nos hizo considerar la existencia de un gran potencial para obtener órganos y tejidos con donantes a corazón parado. Algo más de la mitad de los fallecimientos ocurrieron en el mismo lugar del accidente. Debido a las características orográficas de Gipuzkoa y la dispersión de parte de la población, descartamos aquellos en los que las unidades de SVA tardaron más de 15 min en llegar al lugar el accidente y tan alejados del hospital terciario que no permitirían el inicio de métodos de perfusión en los plazos estipulados. Por otra parte, y tras reunirnos con los médicos forenses, hemos excluido a los fallecidos en los cuales podía concurrir algún problema judicial, muertos no accidentales, con intencionalidad presuntamente homicida o suicida. También retiraríamos los pacientes mayores de 50 años, aunque algunos grupos aumentan este límite hasta los 55 o 60 años6,26. Por otro lado, descartaríamos los pacientes pediátricos menores de 16 años y los que presentan lesiones externas penetrantes que contraindicarían o harían ineficaces las maniobras de RCP. Así, de los 171 fallecidos/año, 244 pmp, perderíamos el 80,9% por distintas contraindicaciones, logísticas, judiciales, edad, etc. y podrían llegar al hospital unos 32,7 pacientes año (46,8 pmp). De éstos, aproximadamente la mitad, según los informes autópsicos, serían portadores de alguna lesión interna que haría ineficaces las maniobras de mantenimiento, por lo que reduciríamos el número a 13,5 donantes teóricos de órganos al año (19,3 pmp), aunque todos podrían ser donantes de tejidos (tabla 2). En este trabajo, únicamente hemos analizado los fallecidos tras politraumatismo, sin tener en cuenta otros potenciales donantes, como las paradas cardiorrespiratorias que llegan al hospital y no consiguen ser reanimadas, por lo que probablemente el número de potenciales donantes estaría infraestimado. Por el contrario, el estudio no tiene en cuenta las pérdidas posteriores por negativa familiar, antecedentes de riesgo, contraindicaciones, mala perfusión de los órganos, etc. Queremos destacar que, del total de fallecidos tras politraumatismo, solamente un 7,9% podría ser donante potencial de órganos a corazón parado.

Probablemente, estos resultados sean extrapolables a otras áreas geográficas que presentan ciertas similitudes con nuestra población y pueden servir de guía antes de iniciar un programa de similares características. Parece razonable que, antes de iniciar cualquier programa, se realice un estudio de campo para detectar, cuantificar y analizar los posibles donantes, así como los problemas para la obtención óptima de órganos, para lo cual creemos que la metodología utilizada en el estudio, coordinando los datos de las unidades de emergencia, unidades clínicas y datos autópsicos puede ser válida en estudios previos a la implantación de un programa de donación a corazón parado.

Grupo de trabajo POLIGUITANIA

Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Donostia. San Sebastián: A. González-Sañudo, E. Laviñeta, A. Murgialdai, G. Lara, S. Trabanco y F. Zubia.

Unidad de Emergencias Osakidezta. Gipuzkoa: J.M. Olano, A. Fernández, J. Unanue y M. Merino.

Instituto Anatómico Forense. Gipuzkoa: R. Aranzabal, M.C. Baigorri, M.A. Carnicero, L. Goenaga, I. Lauda, J. Lezaún, P.X. Pinedo, I. Pradini, L. Querejeta, A. Ramírez y V. Verano.

Servicio SAMU 64 y Urgencias del Centro Hospitalario de la Côte Basque. Bayona: J. Darpeix, J.M. Campagne, T. Monki, N. Bonnemaison, E. Lalane, P. Brillaxis, P. Mathieu, M. Mariescu, J. Goulard, P. N'Guyen y P. Michandel.

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