La circulación extracorpórea (CEC) ha supuesto una revolución en la cirugía cardiaca, pero su empleo no está exento de complicaciones vasculares (rotura y/o disección de los grandes vasos), embólicas, hemorrágicas (en relación con la anticoagulación) y hemodinámicas.

En relación con esta última, destaca el shock vasopléjico en el postoperatorio inmediato, definido como hipotensión arterial sistémica (presión arterial media [PAM] <65mmHg) secundaria a una intensa vasodilatación con pérdida de resistencias vasculares sistémicas (RVS <800 dinass/cm2), y con índice cardiaco (IC) normal o elevado (IC>2,2l/min/m2). Se caracteriza por una respuesta inapropiada a dosis habituales de fármacos vasopresores, presentándose entre el 5% y el 25%, y acompañándose de una elevada mortalidad1,2.

Los mecanismos involucrados son multifactoriales y no del todo conocidos, principalmente mediados por una desproporcionada respuesta inmunológica: liberación de mediadores proinflamatorios, activación del complemento secundaria a la agresión quirúrgica, lesión por isquemia-reperfusión cardiaca y pulmonar, politransfusión o exposición de la sangre al material exógeno en el circuito de CEC1. Estos factores propician un aumento de radicales libres de oxígeno, endotelinas, óxido nítrico (NO), factores de activación plaquetaria, tromboxanoA2, prostaglandinas y citoquinas3. Todo ello genera una intensa vasodilatación arterial sistémica que participa en el desarrollo del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), el cual intensifica dicha vasodilatación1,2. Además, en esta situación se produce una disminución relativa de los niveles plasmáticos de arginina-vasopresina, debido al agotamiento de la reserva neurohipofisaria de vasopresina y aumento de liberación inicial por el estrés causado por la duración de la CEC1,4, acompañándose además de un déficit relativo de cortisol y una disfunción del eje renina-angiotensina3. Esta disfunción viene dada por la disminución de la producción de angiotensina-2 por la exclusión de la circulación pulmonar durante la CEC, precipitando de este modo la situación de vasoplejía5.

Paralelamente a la activación de los citados mecanismos vasodilatadores, se produce una resistencia a fármacos y moléculas vasopresoras, en especial aminas, debida a inactivación de los canales citoplasmáticos de calcio3.

La combinación de estos procesos bioquímicos y celulares genera una intensa vasodilatación sistémica, cuya traducción clínica consiste en un shock distributivo con hipotensión arterial grave.

El tratamiento de este cuadro clásicamente se ha basado en las aminas vasoactivas (noradrenalina [NAD] o adrenalina), las cuales tienen un margen terapéutico estrecho asociándose a eventos adversos cardiovasculares (arritmias e isquemia miocárdica) con incidencias cercanas al 50%6. Además, en el curso del shock vasopléjico, las células musculares lisas presentes en los vasos sanguíneos adquieren resistencia a las aminas (principalmente NAD) a través de complejos mecanismos (activación de canales de potasio, aumento de síntesis de NO, desensibilización de adrenorreceptores y déficit relativo de vasopresina y corticoesteroides5,7). En este sentido, la arginina vasopresina (VSP), hormona vasopresora fisiológica, se ha postulado como una opción terapéutica de rescate en este tipo de shock4,8,9.

El objetivo de nuestro trabajo es describir los factores asociados a la aparición de shock vasopléjico post-CEC y describir la influencia en la morbimortalidad del desarrollo de vasoplejía refractaria y necesidad de rescate con vasopresina.

Estudio de cohortes retrospectivo y observacional en pacientes sucesivos sometidos a cirugía cardiaca en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza y atendidos en el Servicio de Medicina Intensiva entre el 1 de enero de 2021 y el 31 de diciembre de 2022. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la Comunidad Autónoma de Aragón. El periodo de seguimiento abarcó la duración del postoperatorio inmediato en la UCI hasta la fecha de alta a planta de hospitalización o fecha de fallecimiento.

Se incluyeron los pacientes mayores de 18años operados de cirugía cardiaca (valvular, coronaria, aórtica) de forma electiva o urgente (aquellos en los que la indicación de cirugía ocurrió durante el ingreso hospitalario). Fueron excluidos los fallecidos en las primeras 24horas poscirugía, cirugía emergente o por endocarditis (incluyendo trasplante cardiaco y disección aórtica) y cirugía sin CEC.

Se registraron en cada paciente datos demográficos, comorbilidades, tratamiento crónico, European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroScore), tiempo de CEC, tiempo de isquemia, uso de hemoderivados, tiempo de estancia en la UCI, necesidad de tratamiento con fármacos vasoactivos o apoyo con dispositivos de asistencia ventricular y datos analíticos pre- y postoperatorios, así como las complicaciones durante el ingreso: desarrollo de arritmias cardiacas, de fracaso renal agudo, necesidad de tratamiento con ventilación mecánica (VM) durante más de 48horas, presencia de infecciones nosocomiales, politransfusión, necesidad de reintervención, infección de herida quirúrgica y muerte. La insuficiencia renal aguda y crónica agudizada se definió según los criterios de la Acute Kidney Injury Network (AKIN)10. Además, en el registro se clasificó a los pacientes en aquellos que presentan fracaso renal sin necesidad de técnica de depuración renal (TDR) de los que no la precisan. Complicación neurológica fue definida como la aparición de focalidad neurológica postoperatoria transitoria o persistente, coma o estupor y/o presencia de crisis convulsiva. Las complicaciones infecciosas se definieron utilizando los criterios establecidos por ENVIN-HELICS11. Insuficiencia respiratoria posquirúrgica como insuficiencia respiratoria secundaria a complicación posquirúrgica que implica ingreso en la UCI o prolongación del mismo con apoyo de ventilación mecánica (invasiva y/o no invasiva). Disfunción hepática aguda posquirúrgica como la elevación del doble del límite superior normal de transaminasas asociada a datos de insuficiencia hepática (ictericia y/o coagulopatía) en un paciente sin enfermedad hepática crónica. Íleo paralítico como dismotilidad pasadas las 48horas de la cirugía, imposibilitando la introducción de dieta vía digestiva. Isquemia mesentérica como una reducción del flujo sanguíneo a nivel intestinal, de forma brusca o de forma progresiva. Se recopiló la mortalidad producida en la UCI, una vez superadas las primeras 24horas de ingreso.

El estado de shock poscirugía inmediata fue catalogado en:

• 1.

  Shock vasopléjico: hipotensión arterial sistémica (PAM <65mmHg) secundaria a una intensa vasodilatación, con RVS (<800 dinas·s/cm5) y con IC normal o elevado (>2,2l/min/m2) en ausencia de disfunción cardiaca aguda e infección activa, caracterizada por una respuesta inadecuada (reducida) a dosis estándar de fármacos vasopresores. Dosis refractaria de fármaco vasopresor fue definida como una infusión de NAD>0,5μg/kg/min de NAD base; equivalente a 1μg/kg/min de NAD bitartrato, instaurándose infusión de VSP a dosis progresivas con incrementos escalonados de 0,01-0,02UI/h hasta dosis máxima de 2UI/h, según respuesta hemodinámica.

• 2.

  Shock cardiogénico poscardiotomía, definido como insuficiencia cardiaca aguda, con disminución del gasto cardiaco (GC), que condiciona hipoperfusión tisular, con un IC <2l/min/m2, presión arterial sistólica (PAS) <90mmHg y RVS en valores normales. Incluye disfunción cardiaca uni o biventricular, infarto agudo de miocardio (IAM) perioperatorio y disfunción valvular aguda12.

En el análisis descriptivo las variables continuas se describen como media ±desviación estándar, mediana y rango intercuartílico, y las variables categóricas se expresan con valor absoluto de casos y porcentaje. Se aplicó la prueba de contraste de normalidad de Kolmogorov-Smirnov.

En el análisis inferencial, para la comparación de medias se utilizó la prueba t de Student o ANOVA de un factor en caso de comparación de más de dos grupos, y el análisis comparativo de proporciones se llevó a cabo utilizando la prueba de la χ2 y, cuando fue necesario, se aplicó la corrección de Yates o la prueba de Fisher.

Se realizó un análisis multivariante a través de una regresión logística binaria. En el análisis de regresión logística binaria se incluyeron las variables que se asociaron con la aparición de vasoplejía en el análisis univariado y aquellas que se consideraron de interés clínico. La significación estadística se estableció en un valor de p<0,05. El tratamiento estadístico se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS versión 20.

Desde el 1 de enero de 2021 al 31 de diciembre de 2022 se atendieron en la UCI del Hospital Universitario Miguel Servet 3.631 pacientes, de los cuales 895 casos (24,6%) requirieron cirugía cardiaca. De ellos, se excluyeron del análisis 122 pacientes por no cumplir los criterios de inclusión (fig. 1).

Figura 1.

Pacientes incluidos y excluidos del estudio.

(0.2MB).

Se incluyeron en el estudio 773 pacientes, con una mediana de 70años [62-75] y predominio del sexo masculino (65,7%). Se trató de una población con múltiples factores de riesgo cardiovascular (tabla 1), destacando la presencia de hipertensión pulmonar (HTP) previa a la cirugía en el 35,6% de la población analizada.

Se documentó vasoplejía post-CEC en el 12,2% de los casos (94 pacientes), con predominio en el sexo femenino (p<0,0001), población con edad avanzada (p=0,001), tipo de cirugía (p=0,022) y con la presencia de HTP prequirúrgica (p<0,0001), así como en el subgrupo de pacientes en los que se detectó la presencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) en el frotis de control epidemiológico prequirúrgico (p=0,028) (tabla 1).

La aparición de vasoplejía se asoció a una mayor necesidad de transfusión de plaquetas (p=0,001), plasma fresco congelado (p=0,001), fibrinógeno (p=0,003) y complejo protrombínico (p<0,0001) (tabla 2).

En el análisis de regresión logística binaria se observó una asociación estadística independiente positiva con la edad (OR: 1,036; IC95%: 1,008-1,064; p=0,010), sexo femenino (OR: 2,56; IC95%: 1,569-4,179; p<0,0001), cifras de creatinina prequirúrgica (OR: 1,388; IC95%: 1,019-1,893; p=0,038), tiempos de CEC (OR: 1,009; IC95%: 1,003-1,016; p=0,007), nivel de ácido láctico al ingreso en la UCI (OR: 1,33; IC95%: 1,069-1,654; p=0,010) y necesidad de transfusión de complejo protrombínico durante el acto quirúrgico (OR: 1,733; IC95%: 1,013-2,963; p=0,045). Por otro lado, se observó que mayores cifras de PAS prequirúrgica se comportaron como factor protector independiente (OR: 0,975; IC95%: 0,961-0,990; p=0,001) (tabla 3).

Así mismo, la aparición de vasoplejía se asoció a la presentación de tasas más elevadas de complicaciones médicas y quirúrgicas tras el ingreso en la UCI (tabla 4).

Si nos centramos en el grupo de pacientes que desarrollaron vasoplejía (n=94), 18 de ellos precisaron la administración de VSP como terapia de rescate en el postoperatorio inmediato, observándose una asociación estadísticamente significativa con la toma de IECA, antagonistas de la aldosterona e inhibidores de la SGLT2 previa a la intervención quirúrgica. Además, estos pacientes presentaron peor puntuación en la estala EuroScore (p=0,017), mayor tiempo de CEC (p=0,011) y niveles de ácido láctico más elevados al ingreso en la UCI (p<0,0001). Finalmente, los pacientes que presentaron vasoplejía refractaria y requirieron rescate con VSP exhibieron mayor número de complicaciones, necesidad de transfusión intraoperatoria de hemoderivados, consumo de recursos técnicos, así como mayor duración de la estancia en la UCI y mortalidad más elevada (44,4% vs. 2,6%; p<0,0001) (tabla 5).

La vasoplejía post-CEC constituye un cuadro grave y frecuente, con una incidencia que oscila entre el 5 y el 25%2,3,13,14, alcanzando en algunas series hasta el 44%3,15,16 y asociada a una elevada mortalidad (25-50%)1,17. En nuestra serie la prevalencia detectada es del 12,2%, asociándose a una mortalidad global inferior a la documentada en otras series (10,6%).

La literatura identifica múltiples factores de riesgo relacionados con este cuadro, como el sexo masculino4,13,15,18, la edad avanzada2,3,13,18, una mayor puntuación en la escala EuroScore18, la toma preoperatoria de IECA5,19 o tiempos de CEC más prolongados. Nuestros datos son concordantes con lo publicado acerca de la edad, habiendo demostrado una asociación independiente.

Con respecto al sexo, en cambio, observamos predominio en el sexo femenino, comportándose como un predictor independiente para el desarrollo de vasoplejía. Este dato coincide con lo publicado por Mesa et al.20.

En nuestro estudio no se ha observado asociación estadísticamente significativa entre el desarrollo de vasoplejía y la puntuación en la escala EuroScore. Sin embargo, el subgrupo de pacientes con vasoplejía que recibieron tratamiento con VSP sí presentó puntuaciones más elevadas, con una asociación estadísticamente significativa. Esta escala proporciona de forma sencilla el riesgo de mortalidad perioperatoria en cirugía cardiaca21. En la literatura, el EuroScore se ha relacionado con vasoplejía en análisis univariantes, desapareciendo la significación estadística en los multivariados13,14. En este trabajo se incluyó en el análisis multivariado sin observarse significación estadística, por ello no podemos considerarlo un predictor adecuado de vasoplejía posquirúrgica.

En cuanto al tratamiento farmacológico perioperatorio, el metaanálisis de Noubiap et al.22, formado por 10 estudios observacionales de casos y controles, demostró que el uso de IECA y ARAII comporta un factor de riesgo independiente para el desarrollo de vasoplejía post-CEC. Sin embargo, nuestros resultados muestran que no existe relación. Incluso han supuesto un factor protector frente al desarrollo de vasoplejía refractaria a NAD en el grupo de pacientes que la desarrollaron. Este hallazgo podría resultar a priori paradójico; sin embargo, debe tenerse en cuenta que los pacientes clasificados como tomadores crónicos de IECA y/o ARAII suspendieron el fármaco en las 48horas previas a la intervención en prevención de este cuadro, tal y como recomiendan algunos autores15. La retirada brusca de IECA y/o ARAII produce elevación rápida de la presión arterial en los primeros días23,24. Este fenómeno podría justificar nuestros resultados, donde cifras tensionales sistólicas prequirúrgicas más elevadas supusieron un factor protector independiente para el desarrollo de vasoplejía post-CEC, tal y como refleja la evidencia acumulada2,15,25. Por lo tanto, los tomadores crónicos de IECA/ARAII pudieron sufrir una elevación refleja de sus cifras tensionales al suspender el tratamiento, suponiéndoles menor incidencia de vasoplejía. No hemos encontrado en la literatura estudios cuyo diseño tenga en cuenta esta medida en la incidencia de vasoplejía post-CEC.

La HTP es un factor de riesgo independiente de mortalidad en cirugía cardiaca26. Se incluye en varios modelos de predicción de riesgo quirúrgico (incluido el EuroScore21) como uno de los factores de más peso para la aparición de vasoplejía postoperatoria20. Un estudio publicado en 201820 encontró que numerosas variables relacionadas con la hemodinámica pulmonar (presión en tronco de la arteria pulmonar, presión en aurícula derecha, resistencia vascular pulmonar), al verse aumentadas de manera preoperatoria, se relacionaban con la aparición posquirúrgica de vasoplejía. En nuestro estudio se ha asociado la presencia de HTP preoperatoria y el desarrollo de vasoplejía.

El tiempo de duración de la CEC es uno de los factores más ampliamente relacionados con este cuadro13,15. La CEC induce la liberación de mediadores inflamatorios (citoquinas, interleucinas) que predisponen al desarrollo de vasoplejía, y además, excluye la circulación pulmonar. Este hecho implica una disminución del catabolismo de moléculas vasodilatadoras, como la bradicinina, que se sintetiza en los alveolos pulmonares. En consecuencia, se produce un aumento plasmático de elementos vasodilatadores y una disminución de elementos vasoconstrictores, alterando el equilibrio natural del tono vasomotor16.

En nuestra población, tiempos quirúrgicos más prolongados (tanto tiempo de CEC como tiempo de isquemia) se han asociado con la aparición de vasoplejía y necesidad de rescate con VSP en el grupo de pacientes con vasoplejía. Hubo asociación estadísticamente significativa con el tipo de cirugía, pero desapareció en el análisis de regresión logística, justificado por el mayor peso del tiempo de CEC en las cirugías de mayor complejidad.

En relación con los factores intraoperatorios y del postoperatorio inmediato en la UCI, hemos comprobado que menores cifras de hemoglobina se asocian a mayor riesgo de vasoplejía, tratándose este de un hallazgo previamente descrito en algunos trabajos3. Además, el metaanálisis de Dayan et al.15 concluye que tanto la hemorragia y/o el shock hemorrágico intraoperatorios, así como la transfusión de componentes plasmáticos, se han relacionado con el shock vasopléjico post-CEC. Tales datos quedarían reforzados con nuestros hallazgos, pues hemos demostrado que la necesidad de transfusión de complejo protrombínico durante la intervención quirúrgica ha resultado un factor de riesgo independiente para el desarrollo de vasoplejía post-CEC. Tanto la naturaleza de los componentes del complejo protrombínico como las situaciones de sangrado masivo en las que está indicada su administración son capaces de desencadenar una respuesta inflamatoria y, en consecuencia, un shock vasopléjico.

No existen recomendaciones sólidas para guiar el manejo de la vasoplejía post-CEC. Las catecolaminas son consideradas el tratamiento de primera línea1. La NAD tiene efecto alfa-1 con acción directa sobre el tono vascular. Entre sus efectos secundarios destacan los eventos arrítmicos e isquémicos a nivel miocárdico y de otros órganos; no obstante, estos son dosis-dependientes. Su perfil de seguridad es conocido, siendo segura a dosis bajas (<0,3μg/kg/min). Estudios recientes apoyan el uso de la VSP5 o agentes como el azul de metileno, hidroxicobalamina, corticoterapia o angiotensinaII27. Entre ellos, la VSP, ha demostrado su eficacia en importantes trabajos, empleándose como terapia de rescate en el shock distributivo5,6. En el contexto del shock vasopléjico post-CEC, su uso tiene como objetivo revertir la pérdida del tono vascular en pacientes sometidos a cirugía cardiaca que no son respondedores a medidas terapéuticas habituales4,28. Existen estudios observacionales que describen los efectos hemodinámicos beneficiosos de VSP a dosis bajas en pacientes con shock poscardiotomía29-31.

En el ensayo clínico controlado VANCS5 los pacientes con shock vasopléjico post-CEC fueron aleatorizados en dos grupos, recibiendo tratamiento con NAD o VSP (ambos fármacos en monoterapia), de modo que no se pudo evaluar el efecto del tratamiento habitual de este cuadro: NAD de inicio y asociación de VSP de rescate (siendo esta la indicación más clara y habitual de la VSP en los pacientes críticos)32-34.

Otra característica interesante del tratamiento con VSP en pacientes sometidos a cirugía cardiaca es su efecto neutro sobre el consumo de oxígeno miocárdico5. En el estudio VANCS5 se demostró que dicha molécula no induce aumento de la frecuencia cardiaca y no se asocia a un aumento en la incidencia de isquemia miocárdica5,8.

La VSP puede producir isquemia y necrosis, pero lo hace a dosis superiores a las de su rango terapéutico (>3,6UI/h)9,35, de hecho, en nuestro estudio no existieron complicaciones isquémicas graves en el grupo VSP a las dosis utilizadas. No obstante, el grupo de pacientes con vasoplejía refractaria y necesidad de rescate con VSP presentó mayor morbilidad y complicaciones en comparación con aquellos pacientes cuyo cuadro de shock vasopléjico pudo controlarse con dosis bajas de NAD (<0,25μg/kg/min NAD base). En este sentido, el cuadro de vasoplejía refractaria que motivó el empleo de VSP pudo a su vez implicar un mayor grado de fallo orgánico, siendo esta la causa del aumento de morbimortalidad observada en este grupo.

Uno de los puntos fuertes de nuestro estudio es que se ha definido claramente el perfil hemodinámico del shock, clasificando como cuadro de vasoplejía post-CEC a aquellos pacientes en shock con gasto cardiaco normal o elevado (determinado mediante ecocardiografía y/o monitorización hemodinámica invasiva (IC>2,2 l/min/m2), resistencias vasculares sistémicas bajas (RVS <800dinas·s/cm5) y sin datos de hipovolemia ni de infección activa.

Una gran limitación en la literatura publicada acerca del tratamiento de este cuadro radica en cómo se ha definido tradicionalmente la vasoplejía post-CEC. Se han empleado criterios poco rigurosos para determinar las variables hemodinámicas que la definen, catalogándola como un cuadro inespecífico de shock posquirúrgico tras una intervención cardiaca con cirugía extracorpórea36. En consecuencia, no se ha podido diferenciar en muchas ocasiones el tipo de shock predominante (cardiogénico y/o vasopléjico). El reciente metaanálisis de Noubiap et al.22, con más de 15.000 pacientes reclutados, reconoce textualmente el empleo de laxos criterios hemodinámicos para definir el shock vasopléjico post-CEC22. Este hecho ha podido condicionar un grado variable de imprecisión en la evaluación y la comparación de los agentes vasoactivos en el tratamiento de la vasoplejía post-CEC. Es decir, se han diseñado estudios con moléculas con efecto sobre el tono vascular en cuadros de shock con posible componente cardiogénico (e incluso hipovolémico) que podría disminuir la robustez de sus resultados.

El enfoque terapéutico empleado en nuestro trabajo está alineado con las últimas recomendaciones y consensos de expertos37,38, que abogan por el inicio de NAD y, en casos más severos, la asociación de VSP. Por otra parte, no existe en la actualidad ninguna recomendación con respecto a la dosis umbral de NAD que marque el inicio del tratamiento con VSP, variando esta entre 0,1 y 0,7μg/kg/min en los estudios que han evaluado este tema38,39. Por ello, otro punto fuerte de nuestro estudio es que se preestableció ese umbral a dosis de 0,5μg/kg/min de NAD base.

La principal limitación de este trabajo es que se trata de un estudio observacional, por lo que demostramos asociación en lugar de causalidad. El bajo número de pacientes que precisaron VSP, el tratarse de un estudio unicéntrico, la falta de recogida de variables intraoperatorias como la temperatura septal, la composición y la cantidad de solución cardiopléjica o no catalogar el perfil «refractario» a la administración de NAD (necesidad de un aumento rápido y exponencial de la dosis de ésta) frente al perfil «controlado» (aumento progresivo de la NAD hasta alcanzar una meseta que no asocia efectos secundarios)40, son otras limitaciones de nuestro estudio que deberían contemplarse en estudios futuros.

La presencia de vasoplejía post-CEC se asocia a una mayor mortalidad y al desarrollo de complicaciones. El acortamiento del tiempo de CEC y la reducción transfusional podrían minimizar el riesgo de vasoplejía. La retirada del tratamiento médico con IECA/ARAII previa a la cirugía podría reducir la necesidad de asociar VSP.

El soporte vasoactivo con NAD a dosis bajas sigue considerándose el tratamiento de primera línea, siendo la VSP un buen complemento en situaciones de refractariedad en lugar de escalar la NAD a dosis elevadas (NAD≥0,5μg/kg/min de NAD base).

Todos los autores declaran que han participado de forma relevante en el diseño y el desarrollo del trabajo, que han aprobado el documento enviado y que asumen la responsabilidad de los contenidos.

Los autores no declaran conflicto de intereses.