El fallo respiratorio agudo (FRA) es una causa frecuente de ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrica (UCIP) y entre el 35 y el 64% de estos pacientes requieren ventilación mecánica invasiva (VMI)1,2. Estudios recientes han demostrado que entre el 25 y el 34% de los pacientes con FRA requieren una ventilación mecánica prolongada (pVMI)3-5. Esta proporción ha aumentado en la última década debido a los avances en la tecnología utilizada en el soporte ventilatorio y en el Cuidado Intensivo en general4.

Sin embargo, en la actualidad, la definición de pVMI en niños es confusa y no existe consenso entre los expertos. Estudios previos han utilizado puntos de corte arbitrarios, que van desde las 96 h hasta los 21 días6-13. Esta falta de uniformidad dificulta la comparación y generalización de los resultados entre los diferentes estudios. Por lo tanto, es crucial establecer una definición clara y consensuada de pVMI en la población pediátrica para facilitar la investigación y la toma de decisiones clínicas10.

Además, se ha observado que la ventilación prolongada se asocia con factores de riesgo específicos en la población pediátrica, como edad menor a 12 meses, peso menor a 10kg, y puntaje PRISM mayor a 20, entre otros6-8. Estos factores pueden ayudar a identificar a los pacientes en mayor riesgo de desarrollar pVMI y guiar estrategias de manejo adecuadas.

La pVMI también se ha relacionado con peores desenlaces clínicos, como una mayor estancia hospitalaria, morbimortalidad y costos en la atención de los pacientes4,14-17. Estas complicaciones ponen de manifiesto la importancia de identificar y predecir el riesgo de pVMI en la población pediátrica para implementar intervenciones preventivas y optimizar el manejo clínico.

En ese contexto, el objetivo de esta investigación es describir una cohorte de pacientes pediátricos ventilados por FRA del registro de la Red Colaborativa de Latinoamericana (LARed network)18 y, utilizando estos datos, crear una definición de pVMI basada en frecuencia estadística (percentil 75). Luego, se busca determinar si esta definición se asocia con factores de riesgo y eventos posteriores durante la evolución y estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, tal como se ha descrito en la literatura científica. Además, se llevará a cabo una comparación con los puntos de corte descritos por otros autores para evaluar la adecuación de nuestra observación.

Análisis retrospectivo de una cohorte con datos recolectados en forma prospectiva en el registro de FRA de LARed Network (que incluye cerca de 40 centros hospitalarios de Latinoamérica)18. Se analizaron todos los pacientes que recibieron VMI durante la estancia hospitalaria entre abril del 2017 y enero del 2022.

Entre abril del 2017 y enero del 2022, se registraron en la base de datos de LARed 8.001 pacientes por FRA, de los cuales se incluyó a 1.698 pacientes para el análisis (fig. 1). La duración media de ventilación mecánica en toda la cohorte fue 7 ± 7 días, con un percentil 75 de 9 días. Esto clasificó a 382 (22,5%) como aquellos con pVMI. La distribución y la curva de supervivencia global está disponible en datos suplementarios (figuras 1s, 2s anexo).

Figura 1.

Diagrama de pacientes con ventilación mecánica invasiva ingresados a el estudio.

npVMI: ventilación mecánica no prolongada; pVMI: ventilación mecánica invasiva prolongada; UCIP: Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico.

(0.21MB).

El resultado principal del análisis de esta cohorte multicéntrica contemporánea de pacientes en VMI fue la identificación de los 9 días como punto de corte diferencial, que aporte a la definición de ventilación prolongada, basados en desenlaces de importancia en la práctica clínica diaria: mayor porcentaje de disfunción multiorgánica, presencia de SDRA, mayor cantidad de infecciones asociadas al cuidado y mayor uso de terapias auxiliares (como bloqueo neuromuscular, antibióticos, posición prono y VAFO), en aquellos con más de 9 días de VMI.

En pediatría no existe un consenso sobre pVMI y la evidencia para una definición apropiada es escasa. Esta brecha de conocimiento genera una gran variabilidad en la interpretación en los resultados de los diferentes estudios. Las definiciones más usadas en la literatura para pVMI son el requerimiento de ventilación mecánica invasiva por un tiempo mayor a 72 h19-21, 7 días8,22-26, 14 días27-29 y hasta 21 días6,30-31. En este estudio de la cohorte de LARed utilizamos una aproximación diferente. La PVMI se estableció como una duración mayor a 9 días, basado en el estadístico de dispersión percentil 75, incluyendo 22,5% de los casos en este grupo.

La frecuencia de pVMI de la cohorte analizada es difícil de comparar con otros reportes debido a la diferencia de definiciones y heterogeneidad de pacientes32. En nuestra cohorte 73,6% de pacientes tuvo una duración de VMI mayor a 72 h, 36% mayor a 7 días, 8,5% mayor a 14 días y 3,9% mayor a 21 días, datos similares a los obtenidos en el análisis de otras cohortes de pacientes con FRA22-24,27-31. Así mismo se obtuvo una mediana de 5,23 días de ventilación (2,92-8,62 días), similar al grupo de SDRA leve del estudio PARDIE con mediana de 5,9 días de ventilación (4,0-10,2 días)33.

No obstante, en esta cohorte homogénea de pacientes con falla respiratoria aguda, encontramos que la edad menor de 6 meses y la presencia de comorbilidades, específicamente displasia broncopulmonar, como factores de riesgo temprano para pVMI. Otros estudios en población general de UCI también han descrito que lactantes menores y prematuros o la presencia de comorbilidades se asocian a una pVMI6-8. Es interesante nuestro resultado de asociación negativa entre asma como diagnóstico principal de conexión a VMI y pVMI. El tiempo de duración con soporte ventilatorio fue menor de los pacientes con asma en comparación con bronquiolitis y neumonía, similar a lo reportado en otras cohortes34-37. Esto podría ser explicado por el mecanismo fisiopatológico, el cual tiende a ser revertido con frecuencia en un tiempo corto en la mayoría de los pacientes con una terapia adecuada37-39.

Se ha reportado que la coinfección bacteriana en pacientes con infección respiratoria por virus sincicial respiratorio tiene una duración mayor en los días de ventilación mecánica40. En nuestro estudio no se presentó una asociación con infección de etiología bacteriana o viral con pVMI, sin embargo, la decisión de iniciar terapia antibiótica sí fue un factor asociado a pVMI en el análisis univariado, lo que podría ser considerado como un marcador indirecto de sepsis o infección, incluso en ausencia de un cultivo positivo. El diagnóstico de infección fúngica sí tuvo una asociación fuerte con pVMI.

La relación entre un puntaje alto en estas escalas de severidad como predictor de ventilación prolongada es un tema controvertido. Payen et al. encontró una asociación entre el puntaje PRIMS y pVMI7. En nuestro estudio utilizamos la escala PIM3 y no encontramos una asociación con pVMI, es decir, no necesariamente el paciente más grave en el momento del ingreso está más tiempo en VMI.

La disfunción del sistema respiratorio se presentó con mayor frecuencia en pVMI; un mayor número de casos de SDRA y requerimiento de mayor soporte ventilatorio. Sin embargo, solo la presión media de vía aérea mayor 13 tuvo asociación significativa en el análisis multivariado. A diferencia de otras series, no encontramos una asociación de pVMI con el grado de hipoxemia, pero sí el uso de terapias como bloqueo neuromuscular y ventilación de alta frecuencia. El grupo de pVMI requirió más hemoderivados, similar a lo descrito en una cohorte de UCIP general por Monteverde et al.6.

En el análisis multivariado encontramos una asociación entre pVMI e infección asociada a cuidado de salud, especialmente de NAVM. Esto también ha sido reportado en población general de UCIP y en cardiooperados6. Otros estudios han demostrado una mayor mortalidad en pacientes con una ventilación mecánica por un tiempo más prolongado al de la media habitual. La mortalidad en pVMI fue 7%, pero no significativamente mayor a la cohorte. Sin embargo, pVMI estuvo asociado a una mayor estancia y requerimiento de traqueostomía. Los pacientes con pVMI tuvieron un peor puntaje en la escala FSS en el momento del egreso de la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico. Las escalas de estado funcional no se han reportado en cohortes previas de pVMI, pero es un resultado clínico de gran importancia evaluando más allá de la mortalidad en la fase aguda, sino el efecto en la calidad de vida de los pacientes

Nuestro estudio presenta limitaciones. En primer lugar, debido a la falta de una definición de consenso de ventilación mecánica prolongada en pediatría, optamos utilizar una definición estadística basada en la distribución de nuestra población. Si bien reconocemos que esta selección puede considerarse arbitraria, nos permitió caracterizar de manera precisa un subgrupo significativo de niños en ventilación prolongada y obtener resultados clínicos relevantes. No obstante, es importante tener en cuenta que la aplicabilidad de estos resultados a otras series o cohortes puede ser limitada, por lo que debe requiere de la validación mediante la replicación de nuestros hallazgos en otras cohortes. En segundo lugar, una limitación clave del estudio es la falta de acceso a la temporalidad de los eventos posteriores a los 9 días de ventilación mecánica invasiva debido a la forma en que se construyó la base de datos. Como consecuencia, no pudimos establecer un orden causal con los datos disponibles. En tercer lugar, nuestro estudio es retrospectivo y se basa en el análisis secundario de una cohorte de pacientes con FRA, lo que limita el análisis a las variables presentes en la base de datos. Además, la duración de la ventilación mecánica y otros desenlaces pueden verse influidos por la variabilidad en la práctica médica entre las instituciones. Para mitigar esto, utilizamos un modelo de regresión logística mixto ajustado. Una cuarta limitación importante de nuestro estudio es la falta de información clínica al momento de la intubación de los pacientes. La inclusión de este dato habría permitido un análisis más preciso de la relación entre la ventilación prolongada y otros factores de riesgo y desenlaces clínicos. Sin embargo, debido a la forma en que se recopiló la información en la base de datos, solo pudimos acceder a los datos de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Por último, es importante tener en cuenta que la asociación de factores no indica causalidad. Por lo tanto, nuestros resultados deben interpretarse con precaución y no deben utilizarse para establecer conclusiones definitivas sobre la relación entre la ventilación prolongada y los factores de riesgo de ingreso o eventos posteriores en pacientes con FRA.

En nuestro estudio, observamos que ciertos factores al ingreso, durante la evolución y la estancia en UCIP están relacionados con una prolongación de la ventilación mecánica, definido como una duración mayor al percentil 75 de la población (9 días). Los resultados obtenidos en este estudio nos permitirían intervenir en factores de riesgo modificables y promover una liberación más temprana de la ventilación mecánica, con el objetivo de evitar complicaciones y desenlaces negativos. Nuestros datos pueden servir para proponer una forma de definir pVMP, así como utilizarse como métrica de estrategias de mejoría de calidad asistencial. Se requiere la realización de trabajos futuros para confirmar estas relaciones y, en especial, para establecer si también existe una relación entre la prolongación de la ventilación mecánica y la aparición de nuevas morbilidades.

Juan Sebastián Barajas-Romero, Pablo Vásquez-Hoyos, Sebastian Gonzalez-Dambrauskas, Franco Díaz, Pietro Pietroboni participaron en la concepción y el diseño del estudio.

Pablo Vásquez-Hoyos, Rosalba Pardo, Juan Camilo Jaramillo-Bustamante, Regina Grigolli, Nicolas Monteverde-Fernández, Roberto Jabornisky, Pablo Cruces, Adriana Wegner, Pietro Pietroboni con la adquisición de datos.

Juan Sebastian Barajas-Romero, Pablo Vásquez-Hoyos, Sebastian Gonzalez-Dambrauskas, Franco Díaz con el análisis y la interpretación de los datos y el borrador del artículo.

Todos los autores colaboraron con la revisión crítica del contenido intelectual y la aprobación definitiva de la versión que se presenta.