La pielonefritis aguda es una infección del tracto urinario alto con elevada incidencia tanto a nivel comunitario como intrahospitalario1–3. Cuando la infección es secundaria a la presencia de anormalidades estructurales o funcionales, como la obstrucción ureteral secundaria a litiasis del tracto urinario alto, se considerará una pielonefritis aguda complicada donde conjuntamente al tratamiento antibiótico es fundamental la descompresión del sistema colector4. Además, la pielonefritis aguda complicada presenta un elevado nivel de bacteriemia y síntomas clínicos más severos de manera que alrededor del 40% con pielonefritis aguda complicada evolucionan a sepsis severa o shock séptico requiriendo ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con una mortalidad del 10 al 20%5. Ante la sospecha de pielonefritis y dolor con hallazgos que sugieren cólico renal debe realizarse una prueba de imagen para valorar la existencia de litiasis obstructiva6. La obstrucción del tracto urinario provoca una disminución de la filtración glomerular y del flujo sanguíneo renal debido al aumento de presión de la pelvis intrarrenal por lo que la descompresión del sistema colector es prioritaria, aunque el paciente se halle en situación estable7. El tratamiento estándar es el drenaje mediante stent ureteral o colocación de tubo de nefrostomía percutáneo, aunque no está establecido el método idóneo de descompresión8. Algunos pacientes, a pesar de una rápida descompresión del sistema colector, desarrollan una sepsis urológica obstructiva (SUO). Factores predisponentes como la edad avanzada, diabetes, enfermedad renal previa, inmunodepresión o alteraciones anatómicas del sistema colector pueden ser responsables de la mayor gravedad del cuadro séptico9,10.

La SUO habitualmente presenta un curso menos severo que la sepsis de otro origen como el foco pulmonar o gastrointestinal. Probablemente por este motivo se le ha prestado menos atención en el ámbito de intensivos y existen pocos trabajos sobre pielonefritis complicada que requiere ingreso en UCI y que valore su importancia como foco de infección primario en la sepsis11.

El objetivo de este estudio es conocer las características clínicas de los pacientes con sepsis urológica secundaria a litiasis ureteral e identificar los factores predictores de mortalidad en la fase precoz del ingreso en UCI.

La pielonefritis aguda secundaria a obstrucción del tracto urinario alto es la forma más severa de infección urinaria que puede evolucionar rápidamente a urosepsis. En nuestra serie, la urosepsis secundaria a hidronefrosis obstructiva representó un 2% de la totalidad de ingresos con una mortalidad del 19,6%, mortalidad que es comparable a la observada en el estudio de Lee18, que obtuvo una mortalidad de 25,9% en el subgrupo de pielonefritis que evolucionaron a shock séptico y Wagenlehner, en un estudio de revisión, cifra la mortalidad entre el 20 y el 40%13.

El motivo principal que condicionó el ingreso en UCI fue la inestabilidad hemodinámica y la necesidad de drogas vasoactivas, en cambio la alteración respiratoria y necesidad de ventilación mecánica fue minoritaria, hecho que podría justificar la mejor evolución respecto a otros cuadros sépticos de origen respiratorio o abdominal.

Estudios previos definen que los pacientes de edad avanzada, diabéticos o inmunosuprimidos presentan alto riesgo de desarrollar urosepsis9,19,20. En nuestra serie, la diabetes estuvo presente en 15% de los pacientes y menos del 10% presentaron comorbilidad previa, pero estos factores, no se relacionaron con mayor mortalidad.

No hemos encontrado ningún factor relacionado con las características del cuadro urológico que se relacione con mortalidad.

El diagnóstico de hidronefrosis se realizó prioritariamente con ecografía. Su principal ventaja es su sensibilidad en la identificación de hidronefrosis sin necesidad de radiación y pudiéndose realizar a pie de cama siendo actualmente el instrumento diagnóstico de primera línea para evaluar el tracto urinario alto21,22.

Se pudo identificar el germen responsable de la urosepsis en el 50% de los casos, similar a lo observado por Lee en un estudio realizado en 1.026 pacientes con pielonefritis aguda18 pero por debajo a lo observado en el estudio de Yamamoto23. Phua et al. argumenta el bajo porcentaje de cultivos positivos en la sepsis por la utilización de antibiótico previo al ingreso hospitalario, errores en la toma o procesamiento de muestras o lento crecimiento de algunas bacterias24. Actualmente hay controversia sobre cuál es la terapia antibiótica de elección y no está establecido el antibiótico de primera línea25. En nuestra serie, la cefalosporina de 3.ª generación fue el antibiótico de primera línea en la mayoría de los casos. Los pacientes que presentaban factores de riesgo para la presencia de gérmenes multirresistentes recibieron tratamiento con carbapenem. Por lo que respecta a los microorganismos causantes, al igual que en estudios previos, el Escherichia coli (E. coli) fue el germen más prevalente, aislado en el 70,3% de todos los cultivos positivos18. Afortunadamente todos los E. coli aislados fueron sensibles al tratamiento empírico instaurado26,27. Solamente en un paciente la terapia antibiótica inicial no fue apropiada con aislamiento de Enterococcus faecalis y requirió recambio antibiótico según antibiograma. Resulta difícil hacer una recomendación de pauta antibiótica única. La creciente prevalencia de bacterias resistentes implica la necesidad de adaptar la pauta antibiótica empírica a la flora de nuestra área y sus patrones de resistencia28–30.

En el tratamiento de la urosepsis, el objetivo incluye no solo el tratamiento antibiótico y los cuidados de soporte sino que juega un papel fundamental la corrección de la causa obstructiva. Este procedimiento se suele realizar en dos fases, un tratamiento de urgencia menos invasivo para solucionar la obstrucción y posteriormente el tratamiento definitivo de eliminación de la causa obstructiva13,31,32. Las dos técnicas más utilizadas son la inserción de stent ureteral retrogrado y la nefrostomía percutánea, sin haberse demostrado superioridad de una sobre otra33. En nuestra serie la técnica más usada fue la implantación de catéter ureteral JJ retrogrado (89,7%) y de los 8 casos que requirieron cirugía, en 3 pacientes hubo que realizar una nefrectomía (2,8%)34,35.

En los últimos años existe un interés creciente en conocer los factores relacionados con la mortalidad en el shock séptico. Estudios previos han demostrado que en los pacientes con terapia antibiótica apropiada, el nivel de gravedad y grado de afectación multiorgánica son factores determinantes en la evolución de estos pacientes36,37. En relación a los pacientes con infección del tracto urinario la edad avanzada, diabetes, inmunosupresión, la lesión medular con vejiga neurógena, trombopenia y la bacteriemia se han relacionado con mayor riesgo de shock séptico pero no hemos encontrado estudios que valoren los factores de riesgo relacionados con la mortalidad9,23,38,39. Además, en nuestro estudio el modelo APACHE II no consigue una buena capacidad de discriminación.

Hemos detectado que la edad, el fallo renal agudo y el uso de drogas vasoactivas son factores relacionados con mortalidad tanto con el modelo de análisis de regresión logística multivariable como en el árbol de decisión CART. El modelo CART también nos identifica los subgrupos de pacientes con distintas probabilidades de muerte teniendo en cuenta la relación y punto de corte de las variables incluidas.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. La primera limitación viene condicionada por el análisis retrospectivo, el tamaño limitado de la muestra y haberse realizado en una sola UCI con sus características socio-demográficas específicas por lo que sus resultados no deben generalizarse para UCI de otros centros. En segundo lugar, el analizar un periodo prolongado de tiempo puede implicar variaciones en el manejo del shock séptico y sus decisiones terapéuticas. Al iniciar el periodo de estudio previo a la generalización de la Surviving Sepsis Campaign (SSC) no se recogieron las variables actualmente rutinarias en el tratamiento de la sepsis y no ha permitido el análisis del cumplimiento de las medidas recomendadas por SSC. La generalización del manejo de la sepsis según las recomendaciones de la SSC optimizando fluidoterapia y uso de agentes vasopresores podría justificar un mayor fallo renal agudo en los primeros años y el uso más frecuente de terapia vasopresora en las últimas etapas31.

Aun teniendo en cuenta una menor mortalidad del shock séptico urológico obstructivo, comparado con el de origen abdominal o pulmonar, es un cuadro al que frecuentemente nos tenemos que enfrentar en las unidades de intensivos donde el manejo no es diferente al de otros focos de infección, pero adquiere especial importancia resolver la obstrucción al flujo urinario8,40,33.

El análisis de un periodo prolongado nos permite evaluar la evolución de nuestra práctica clínica y detectar las áreas de mejora. El cumplimiento de las medidas recomendadas en la SSC se ha asociado a disminución de la mortalidad con mayor beneficio en los procesos sépticos de mortalidad más alta como el respiratorio41. En nuestro estudio no hemos podido demostrar un descenso de mortalidad en el SUO aunque observamos una tendencia a disminuir mortalidad en la última etapa. Por todo ello es evidente que nos quedan aspectos a mejorar; en este sentido sería conveniente una intervención múltiple para optimizar el tratamiento.

Como conclusión podemos decir que la determinación de los factores de riesgo que inciden en la mortalidad es fundamental para identificar de forma precoz los pacientes diana con previsible mal pronóstico y adoptar las estrategias diagnósticas y terapéuticas adecuadas. En nuestro estudio encontramos 3 factores de riesgo, que de forma independiente, se asociaron a mayor mortalidad. El primer factor, la edad es un factor que no puede modificarse pero nos recuerda que la edad condiciona peor respuesta ante cualquier agresión42. Los otros dos factores que son la necesidad de agentes vasoactivos y el fallo renal agudo, alertan sobre la importancia de la resucitación inicial y el soporte hemodinámico de la sepsis. Hacen falta más estudios, prospectivos y multicéntricos, para poder validar los subgrupos de pacientes con mayor riesgo de mortalidad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.