INTRODUCCION

La mortalidad de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se mantiene elevada en la actualidad. Según las diferentes series la mortalidad varía entre un 21% y un 54%1-12. Se han realizado un gran número de estudios clínicos destinados a valorar los diferentes factores asociados con la mortalidad de la NAC, tanto en la población general de pacientes ingresados en el hospital como en aquellos que ingresan en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Los factores pronósticos incluyen factores relacionados con la historia previa del paciente, factores relacionados con el estado del mismo al ingreso y factores relacionados con la evolución de la enfermedad, especialmente durante las primeras 48 horas. Los dos primeros grupos de factores (historia y estado al ingreso) son los más importantes para el clínico, por cuanto permiten tomar decisiones de entrada respecto al tratamiento y conducta a seguir con cada paciente.

La tabla 1 muestra los factores pronósticos objetivados en los estudios de la pasada década.

El impacto que cada factor tiene de forma independiente es más difícil de determinar. Además, no todos los estudios multivariados analizan el mismo grupo de variables1,3,4,6-8,13-15. Por ello, a continuación se detalla cada factor pronóstico en particular, teniendo en cuenta la población que se ha estudiado en cada serie.

Efecto de la edad

La edad junto a las enfermedades de base son los factores pronósticos que más se han evaluado en la literatura. Este factor ha sido considerado durante mucho tiempo un factor de riesgo para desarrollar la NAC y un factor asociado con una mala evolución.

La neumonía es más frecuente en las personas de edad avanzada y conlleva una mayor morbilidad y mortalidad que en la población joven, siendo la incidencia global de neumonía de menos del 5 por 1.000 en la población; en los individuos de más de 75 años puede llegar a ser superior al 30 por 1.00016-18. Además, es importante señalar que más del 90% de las muertes causadas por neumonía acontecen en la población anciana19, siendo la mortalidad cruda en los ancianos hospitalizados por neumonía del 20%20. De todos modos, en los pacientes ancianos, la neumonía puede formar parte de la fase terminal de un proceso crónico. Diferentes factores asociados al envejecimiento favorecen la infección pulmonar debido a un deterioro de los mecanismos defensivos. Entre estos mecanismos se incluyen el filtrado aerodinámico de las fosas nasales, el reflejo de la tos, el sistema mucociliar, las células fagocíticas (macrófagos alveolares y leucocitos polimorfonucleares), la respuesta inmune humoral y celular y las propias secreciones bronquiales (surfactante y lisozima). Este problema se acentúa en los ancianos con bronquitis crónica por la colonización crónica de las secreciones bronquiales21.

Se ha observado que la edad es un factor ligado a una mayor mortalidad en la NAC4,6-7,9,22,23, una mayor estancia hospitalaria y un mayor tiempo de recuperación9, y en algunos estudios se ha demostrado que es un factor pronóstico independiente asociado con la mortalidad en la NAC grave3,11. Sin embargo, otros estudios no comprueban esta asociación entre la edad y el pronóstico1,15.

La población mayor de 65 años es muy variada, donde unos individuos están sanos y otros padecen una o más enfermedades de base, con diferentes grados de gravedad; dos tercios de la población anciana presenta una o más comorbilidades13. Por ello, si bien la neumonía es más frecuente en la población anciana, probablemente no sea debido únicamente a la influencia de la edad, sino a la enfermedad o enfermedades de base (hecho frecuente). En general, en el anciano, el estado inmunológico es menos importante que las enfermedades concomitantes y el impacto del tratamiento médico. Normalmente, la etiología de la neumonía en el anciano, particularmente en el individuo sano que vive en la comunidad, es similar a la de los adultos24-26. En la mayoría de estudios la etiología más frecuente es el Streptococcus pneumoniae. En algunos estudios el H. influenzae se ha identificado como un microorganismo común en esta población, a menudo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Determinados microorganismos se han asociado a la edad. Así, por ejemplo, es frecuente la asociación población anciana y neumonía grave por bacilos gramnegativos y Pseudomonas aeruginosa15-27, aunque otros autores han objetivado esta asociación únicamente en la población anciana con alguna enfermedad de base, pero no simplemente por edad15. Estudios realizados en la pasada década confirmaban la baja incidencia de neumonía por Legionella sp., Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae en la población anciana25,28. Sin embargo, estudios más recientes sugieren que existe una incidencia elevada de infección por C. pneumoniae en los pacientes ancianos25,29. Los virus también forman parte de los agentes causales de neumonía en el anciano. Han et al describen incidencias de hasta un 2%-9% de neumonías por virus respiratorio sincitial como causa de infección30.

Efecto de la enfermedad de base

La mayoría de pacientes con NAC grave tienen enfermedades crónicas de base. El espectro de comorbilidades es similar en los diferentes estudios prospectivos realizados en Europa, incluidos aquellos que estudian la población anciana. La enfermedad de base más común es la EPOC, presente en un tercio a la mitad de los pacientes, seguida del alcoholismo, la cardiopatía crónica y la diabetes mellitus. Aproximadamente un tercio de los pacientes con NAC grave estaban previamente sanos1,4,12,13.

La presencia de ciertas enfermedades de base es un factor de mal pronóstico en la evolución de la neumonía, tanto en lo que se refiere a mortalidad como al tiempo de estancia hospitalaria, como se ha podido objetivar en diversos estudios6-7,9. En cuanto a los pacientes alcohólicos, tanto en la era pre-antibiótica como en la era antibiótica, se ha descrito un aumento de incidencia en las infecciones pulmonares, así como un peor pronóstico31-34.

Aunque estudios realizados en las dos últimas décadas no han demostrado un aumento de mortalidad en los pacientes alcohólicos con neumonía comunitaria, incluso en el contexto de bacteriemia neumocócica35,36, sí se ha asociado a un aumento de mortalidad el alcoholismo acompañado de leucopenia37,38. De hecho, se ha sugerido que este síndrome: ALPS (alcoholismo, leucopenia, sepsis neumocócica) tiene entidad propia, se da en pacientes jóvenes y conlleva una elevada mortalidad. La asociación alcohol, leucopenia y síndrome de distrés respiratorio del adulto, fue descrita en 10 pacientes, secundaria a sepsis neumocócica, alcanzando una mortalidad del 50%. El alcohol en el paciente con neumonía neumocócica también puede predisponer a una resolución más lenta de la clínica, la radiología, y una mayor incidencia de neumonía crónica y recurrente39-41. En cuanto a los bacilos gramnegativos son más frecuentes en la población de pacientes alcohólicos, particularmente la neumonía producida por Klebsiella pneumoniae32,38. En una serie de Marik42, en la que se analizaban 148 pacientes con neumonía comunitaria que se presentaban en shock séptico, la infección por P. aeruginosa y Acinetobacter sp. se asociaba con el consumo de alcohol (antecedente de alcohol en el 45% de pacientes con neumonías por P. aeruginosa/Acinetobacter sp. y en el 13% del resto; p = 0,01).

La cardiopatía previa se ha asociado a una mayor mortalidad en algunos estudios42. En la serie de Luna et al10 de 343 pacientes con NAC (39 de ellos ingresados en UCI), la neoplasia maligna era una de las variables asociadas con una mala evolución en el estudio multivariado. Algunos trabajos han relacionado determinadas comorbilidades con etiologías concretas43.

Neumonía comunitaria grave y enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La EPOC es la enfermedad de base más frecuente en los pacientes ingresados por NAC. Entre un 30%-50% de los pacientes ingresados por NAC presentan como enfermedad de base la EPOC1,4,8,44. Teóricamente este tipo de pacientes tienen un riesgo más elevado de adquirir una neumonía por la colonización de la vía respiratoria. Zalacaín et al45 objetivaron que los individuos con EPOC tienen una mayor prevalencia de colonización bacteriana de la vía respiratoria inferior que el resto de la población, y esto está relacionado de forma significativa con el grado de obstrucción de la vía aérea y el consumo de tabaco. Los microorganismos que colonizaban con más frecuencia la vía aérea en esta serie (en cultivo de muestras obtenidas por catéter telescopado mediante broncoscopio), coincidiendo con otras series anteriores46, eran: S. pneumoniae, H. influenzae y Moraxella catarrhalis. Es importante señalar que no todas las reagudizaciones graves de EPOC son debidas a infección pulmonar, y por lo tanto no precisarán tratamiento antibiótico47; una buena ayuda inicial en caso de duda es el examen de esputo mediante tinción de Gram. Un predominio de eosinófilos en lugar de neutrófilos puede orientar a una reagudización no infecciosa. Por otra parte, la prevalencia de colonización bacteriana sin infección activa es frecuente en el paciente con EPOC, siendo incluso del 25% en la población EPOC estable46.

Los microorganismos causales de neumonía en la EPOC en un estudio multicéntrico realizado en España48 fueron S. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae y Legionella sp. La neumonía por Pseudomonas sp. es poco frecuente en esta población, a no ser que se encuentren otros factores de riesgo subyacentes como neutropenia o bronquiectasias1,10,49. En un porcentaje muy bajo, pero no despreciable, y que además puede suponer causa de fracaso terapéutico, se encuentran otros microorganismo poco frecuentes y en ocasiones oportunistas como Nocardia asteroides complex, Aspergillus sp. y micobacterias. La NAC por Aspergillus sp. debe sospecharse en casos de tratamiento crónico con corticoides a dosis elevadas. Se han encontrado cifras elevadas de mortalidad en la aspergilosis pulmonar, cercanas al 100%50.

Como factor pronóstico la EPOC, cuando se emplean análisis estadísticos multivariados para eliminar variables de confusión, no es una variable independiente predictora de muerte1,3-4,6-10. No obstante, el pronóstico de la NAC en la EPOC puede empeorar cuando se produce por algunos microorganismos menos frecuentes en el resto de la población como por Pseudomonas sp. y Aspergillus sp.1,50.

Neumonía comunitaria grave e inmunodepresión

Estudios diseñados para valorar los factores pronóstico excluyen los pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)6,9,51, o en general todos aquellos pacientes que presenten alguna causa de inmunodepresión1,4,7-8,10,43. En aquellos que valoran la inmunodepresión como posible factor de mal pronóstico de la NAC grave, ésta está asociada a un mal pronóstico6, incluso como factor independiente de mortalidad11.

Únicamente los estudios más recientes reflejan el rol de los "nuevos" microorganismos y la influencia de la infección por VIH. La inmunodepresión per se favorece la infección por ciertos microorganismos poco frecuentes en la población general, como virus, hongos, etc.

Existen pocos estudios que analicen los factores asociados con la mortalidad en los pacientes VIH con neumonía bacteriana. En general, los microorganismos causales más frecuentes son S. pneumoniae y P. aeruginosa52,53 y los CD4 < 100/μl son la variable que más se relaciona con un mal pronóstico.

El paciente neutropénico es más vulnerable a la infección bacteriana en la fase precoz de la neutropenia, sobre todo por bacilos gramnegativos. Si la neutropenia persiste son más frecuentes las infecciones por hongos filamentosos oportunistas (Aspergillus sp.); sin embargo, hongos tipo Candida sp. son poco frecuentes en este grupo de pacientes. En los pacientes trasplantados54, si reciben tratamiento que les provoca neutropenia, la etiología de la neumonía es semejante a la de los pacientes neutropénicos. Tras la fase inicial postrasplante, a partir del segundo mes, en que se ha establecido la alteración de la inmunidad celular, la neumonía puede ser producida por microorganismos como: Nocardia asteroides complex, Toxoplasma sp. y Pneumocystis carinii (menos frecuente actualmente por la profilaxis antibiótica con trimetoprim-sulfametoxazol).

Otra causa de inmunodepresión es el tratamiento crónico con corticoides, hecho frecuente en el paciente con EPOC. En los pacientes con EPOC y tratamiento corticoideo crónico que presentan una NAC que no responde al tratamiento antibiótico habitual se debe sospechar la presencia de microorganismos oportunistas.

Parámetros clínicos, radiológicos y de laboratorio

Ciertos síntomas y signos de la enfermedad se han relacionado con el pronóstico. El nivel de conciencia bajo (relacionado o no con la hipoxia)4,51 o un Glasgow Coma Score < 1510 se han asociado a una mayor mortalidad en algunos estudios. La medición al ingreso de la frecuencia respiratoria y de la presión arterial son variables relacionadas con la mortalidad9,55. La frecuencia respiratoria es una variable clínica frecuentemente olvidada y que determina la gravedad del proceso en base a ser un marcador bastante fiel de insuficiencia respiratoria hipoxémica. La importancia de esta variable se ha constatado en diferentes estudios9,55,56. Se han relacionado con la mortalidad algunos parámetros bioquímicos y sanguíneos. El estudio de Feldman et al en 198915, hace un análisis del valor pronóstico de diferentes parámetros analíticos de ingreso; objetiva como variables de mal pronóstico la leucopenia, la trombocitopenia, la hipoproteinemia, la hipoalbuminemia y la elevación de creatinina y de fosfatos. Estos datos se comprueban en estudios posteriores1,6,9,51. Un valor bajo de leucocitos es un indicador de mal pronóstico, tanto en la era preantibiótica57 como en la antibiótica1,15,23,58,59. Otros parámetros descritos, con valor predictivo independiente, son la elevación de lactodeshidrogenasa y la disminución del pH51. Desde los años sesenta, los niveles de albúmina sérica se han utilizado como indicadores del estado nutricional de los pacientes60-62. En los pacientes malnutridos puede descender la resistencia a la infección63. En estudios posteriores al de Feldman et al se confirma la importancia de la hipoalbuminemia como factor de mal pronóstico de la NAC y su valor como predictor de la necesidad de ingresar al paciente en UCI6,9.

En cuanto a la radiografía inicial su presentación puede ser muy variada. La presentación inicial de la radiografía de tórax ha sido valorada como posible factor pronóstico de la enfermedad, y en la serie de Leroy et al6 la presencia de neumonía bilateral al ingreso se asociaba a una mayor mortalidad en el análisis univariado.

Parámetros evolutivos

Bacteriemia

La bacteriemia se define por el aislamiento del microorganismo causante de la neumonía en el hemocultivo.

La importancia de la bacteriemia en la predicción de la evolución en los pacientes con neumonía neumocócica ya era bien conocida en los años treinta64,65, y esto se sigue comprobando en estudios recientes tanto en la neumonía neumocócica como en la NAC grave por otros microorganismos4,6,15.

Shock séptico

La presencia de shock séptico en la evolución de la NAC grave es un factor asociado a mayor mortalidad en diversos estudios realizados la pasada década1-4,6,7.

El shock séptico se ha visto asociado a una mayor mortalidad, tanto en la neumonía comunitaria como en la neumonía nosocomial23,66,67.

Insuficiencia respiratoria

La insuficiencia respiratoria aguda grave o lo que es lo mismo, la hipoxia, se ha asociado a una mayor mortalidad en algunos estudios8,10,11,68. Muchos investigadores1,3,4,6,44,69,70 han coincidido en que la necesidad de ventilación mecánica o de PEEP (positive end espiratory pressure) elevada en la NAC que precisa ingreso en UCI está asociada a un aumento de la mortalidad, comparado con los pacientes no ventilados.

Evolución radiológica

La mayoría de estudios enfocados a valorar los factores pronósticos de la NAC no refieren esta variable, sino que únicamente aportan como dato radiológico la radiografía al ingreso6.

En una serie de Torres1 el empeoramiento de la radiografía de tórax de la neumonía era la variable que más se asociaba a una mayor mortalidad, tanto en el análisis univariado como en el multivariado. De los 59 pacientes que no presentaban esta variable, no hubo ningún fallecimiento, mientras que de los 33 que sí la presentaban fallecieron el 61%.

La serie de Álvarez-Sánchez y el grupo de trabajo de NAC grave español2, confirman el valor pronóstico de la progresión radiológica de la neumonía en el análisis multivariado, definiendo como tal el infiltrado pulmonar que aumenta más del 50% en 48 horas a pesar del tratamiento.

Otras complicaciones

El fallo renal en el contexto de la NAC se ha asociado a una mayor mortalidad10. Algunos estudios hallan relación entre el nivel de urea55 y de creatinina15,71 y el pronóstico de la NAC. En general, todas las complicaciones de la infección pulmonar y de la sepsis en general: shock séptico, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), fracaso multiorgánico (FMO), o metástasis sépticas (por ejemplo, meningitis), son factores pronósticos ligados a una mayor mortalidad2,11,14.

Complicaciones no ligadas a la neumonía

A pesar de los avances en lo que respecta a la prevención y profilaxis en la medicina intensiva, algunas complicaciones (hemorragia digestiva, trombosis venosa profunda) son difíciles de prevenir. Estos eventos pueden representar el mecanismo de una evolución fatal y pueden conllevar una ineficacia del tratamiento. La colonización y la infección secundaria durante el ingreso también han mostrado una mayor mortalidad como factor independiente en el estudio multivariado9.

Diagnóstico etiológico

El empleo de técnicas invasivas en el diagnóstico no se ha comprobado que influya en la mortalidad1,7. Determinados microorganismos se han relacionado con una mayor mortalidad en la NAC1,4,1,15. La mayoría de ellos coinciden en que la neumonía grave se asocia con microorganismos como S. pneumoniae, particularmente si se acompaña de bacteriemia y bacilos gramnegativos4. Otros autores han objetivado que tienen relevancia en el pronóstico microorganismos como S. aureus22,72, Legionella sp., Klebsiella pneumoniae73,74 y P. aeruginosa1.

Tratamiento inicial

El tratamiento antibiótico inicial inefectivo es uno de los factores asociados a una mayor mortalidad de la neumonía comunitaria. La rapidez con que se instaure el tratamiento antibiótico tiene una influencia significativa en el pronóstico. Este factor tiene relevancia para instituir lo más rápidamente posible el tratamiento antibiótico apropiado.

Otros

La aspiración ha sido señalada por algunos autores6 como factor protector en la evolución de la NAC grave. Otros estudios, especialmente aquellos que se centran en la población anciana26, han demostrado que la broncoaspiración masiva es un factor de riesgo para NAC. Otros han objetivado que se trata de un factor de mal pronóstico de la NAC10. Algunos estudios sobre NAC excluyen la neumonía secundaria a broncoaspiración8.

Ciertos tratamientos empleados en medicina intensiva también se han relacionado con una mayor mortalidad como la corticoterapia, los inotrópicos y la diálisis peritoneal15.

La aplicación de determinados índices de gravedad como el APACHE-II75 o el SAPS76 se han relacionado con el pronóstico.