Estudiamos con interés la publicación de Loza et al.1, estudio multicéntrico español de parada cardiaca, enmarcado en el Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y Resucitación Cardiopulmonar. Destacable, entre otros motivos, porque reúne un número importante de unidades de servicios asistenciales del territorio nacional, ofrece una información de seguimiento de 12 meses, más prolongado que lo habitualmente publicado. Este aspecto del trabajo es loable porque el daño neurológico de la encefalopatía hipóxico-isquémica necesita un tiempo prolongado para ver su evolución, los resultados en mortalidad y situación funcional medida con el índice de Barthel a los 12 meses son dignos del mejor sistema sanitario.
Los resultados principales del estudio reflejan como predictores de gravedad la mayor edad, causa no cardiaca del paro, tiempo de recuperación de circulación espontánea mayor de 20min, y como factores protectores la presencia de ritmos desfibrilables2 y la revascularización coronaria. También se han descrito como protectores la presencia de médico testigo, tiempos cortos de reanimación cardiopulmonar y la no necesidad de adrenalina3. La hipotermia se utilizó de forma irregular en los diferentes centros, con criterios propios del momento de la concepción del estudio y su reclutamiento, su análisis parece no influir en la mortalidad ni en el estado neurológico en este estudio. Son destacables en el estudio la discusión y el análisis que hacen los autores del papel de la hipotermia como parte de los objetivos del tratamiento.
Está reconocido que entre los parámetros que, combinados, nos dan mayor certeza están la ausencia de onda cortical N2O en los potenciales evocados somatosensoriales de latencia corta y de los reflejos oculares. Es recomendable realizar el examen neurológico diario4, siendo significativo a partir de las 72h del evento o desde la recuperación de la normotermia, una vez descartados otros factores confusores, como pueden ser la sedación residual o la utilización de relajantes neuromusculares. Su presencia puede hacer recomendable prolongar varios días el análisis, no pudiendo determinar de forma general el periodo de estudio necesario, pues hasta un 15-20% de los casos pueden tener un despertar tardío, late awakeners, pudiendo llegar hasta los 10-12 días9,5.
Los signos exploratorios más influyentes son: la ausencia bilateral de reflejos corneales y pupilares5, y un puntaje menor a 2, motor en la escala de Glasgow. Estos hallazgos cobran más especificidad si los combinamos con otros como: mioclono en las primeras 48h, continuo, persistente, de más de 30min; un electroencefalograma con trazado isoeléctrico, de bajo voltaje (<20μV), o brote supresión con actividad epileptiforme generalizada6; elevación de biomarcadores séricos elevados, como enolasa específica de neuronas a las 48h, S-100B, microARN y proteína tau, sin un exacto umbral según las recomendaciones actuales. Por último, los estudios de neuroimagen, como la tomografía computarizada cerebral, que muestra edema cerebral, sin un consenso de cómo aplicar dichos hallazgos, y la resonancia cerebral entre el segundo y quinto día7, observando áreas hiperintensas en imágenes ponderadas por difusión. Todos ellos utilizados en el contexto de su combinación con otros predictores.
Lo cierto es que tener predictores pronósticos fidedignos es muy importante para ofrecer una información pronóstica lo más objetiva posible y así facilitar la toma de decisiones compartida, información tan necesaria para los proveedores de cuidados sanitarios y tan demandada por los representantes del paciente. Es conocido que la mayoría de las muertes causadas por encefalopatía hipóxico-isquémica posparada cardiaca resultan de la retirada de medidas de soporte vital tras establecer pronóstico desfavorable8,9, por lo que debemos optimizar la especificidad de los predictores pronósticos; esto nos ayudará a evitar la profecía autocumplida y para ello, actualmente, se recomienda un abordaje multimodal, que se utilice una combinación de predictores10. Con esta estrategia y observando los resultados a largo plazo, probablemente, nos iremos acercando al mejor conocimiento de esta grave situación clínica y su pronóstico.
