INTRODUCCION
La fiebre botonosa mediterránea (FBM) está causada por la Rickettsia conorii1-6. Es una enfermedad que generalmente tiene un curso benigno, de gravedad moderada y con baja mortalidad1,2. Excepcionalmente, se ha descrito una forma maligna con importante afección visceral que recuerda a la fiebre manchada de las Montañas Rocosas3,4. Presentamos un caso de fiebre botonosa maligna que evolucionó favorablemente pese a la afección multisistémica (renal, hepática, hematológica, pulmonar y cardiovascular).
CASO CLINICO
Varón de 54 años con antecedentes de fumador y fibrilación auricular crónica, residente en zona rural. Acude a urgencias por un cuadro de 5 días de evolución de fiebre elevada, artromialgias y cefalea, así como exantema maculoso generalizado con afección de palmas y plantas en las últimas 48 h, habiendo sido tratado con roxitromicina y amoxicilina-clávulanico. Con la sospecha de fiebre botonosa ingresa en la planta de medicina interna, y se inicia tratamiento con ceftriaxona (2 g/día) y doxiciclina (100 mg/12 h i.v.), para ser trasladado a las 24 h a la unidad de cuidados intensivos por presentar un deterioro respiratorio, hemodinámico y renal. Exploración: presión arterial 75/40 mmHg, afebril, taquicárdico. Consciente, orientado, tendencia a la somnoliencia, sin rigidez de nuca, sequedad de mucosas, exantema maculoso generalizado con afección de palmas y plantas, posible tache noire en muslo derecho. Auscultación cardíaca: arrítmica; pulmonar: sibilancias espiratorias diseminadas con crepitantes bibasales. Abdomen: blando, depresible, hepatomegalia de 4 traveses. Analítica: leucocitos 11,3 ×109/l (neutrófilos 97%); hematíes 4,5 ×1012/l; hematócrito 38%; hemoglobina 13,2 g/dl; plaquetas 86 ×109/ml; actividad de protrombina 80%, fibrinógeno 516 mg/dl; glucosa 141 mg/dl; urea 145; creatinina 5,5 mg/dl; sodio 128 mEq/l; potasio 3,9 mEq/l; GOT 141 U/l; CK 108 U/l; LDH 258 U/l; gasometría arterial basal pH 7,34, PaCO2 39,3 mmHg, PaO2 50 mmHg, HCO3 21,9 mEq/l. ECG: fibrilación auricular con respuesta ventricular a 115 lat/min, alteraciones inespecíficas de la repolarización. Radiografía de tórax: cardiomegalia, infiltrado alveolointersticial bilateral. El paciente fue tratado con fluidoterapia, fármacos inotropos (dopamina y noradrenalina), ventilación mecánica (8 días), doxiciclina (100 mg/12 h i.v. durante 10 días) y ciprofloxacino (200 mg/12 h i.v. durante 5 días). Se realizaron las siguientes pruebas complementarias relevantes: GOT 211 U/l, GPT 114 U/l; GGT 146 U/L; LDH 981 U/l; CPK 365 U/l. Bilirrubina total 2,5 mg/dl; fosfatasa alcalina 359 U/l. Ecografía abdominal: colelitiasis, ligero engrosamiento de la pared vesicular sin vía biliar dilatada. Biopsia cutánea de la probable tache noire: lesión ulcerada con necrosis dérmica, vasculitis y trombosis en pequeño vaso. Rosa de Bengala: negativo; serología Brucella: negativa; anticuerpos IgG e IgM a Rickettsia conorii: negativos. Durante su evolución el paciente presenta fiebre con hemocultivos positivos a Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus hominis resistentes a meticilina, instaurándose tratamiento con teicoplanina. El paciente mejora de forma progresiva, siendo dado de alta a planta a los 11 días de su ingreso, con normalización de los datos de función renal y hepática. Una serología al mes demostró seroconversión para Rickettsia conorii (título IgM 1/160), lo cual confirmó el diagnóstico de fiebre botonosa.
DISCUSION
La fiebre botonosa es una zoonosis, cuyo vector y reservorio es la garrapata del perro, Rhipicephalus sanguineus. La Rickettsia conorii se reproduce en las glándulas salivares y en los ovarios de la garrapata, siendo transmitida al hombre de forma accidental por su picadura, si bien también se ha descrito la vía conjuntival al manipular garrapatas infectadas2,4.
La Rickettsia conorii es una bacteria gramnegativa intracelular obligada que infecta las células endoteliales vasculares, de ahí que el fenómeno patogénico principal sea una vasculitis generalizada de pequeño vaso2-5.
La epidemiología de la FBM está relacionada con la de su vector y reservorio principal, la garrapata del perro. Ésta se reproduce entre mayo y septiembre, lo cual explica que el 90% de los casos se diagnostiquen entre julio y septiembre1,2. La FBM es endémica en los países de la cuenca mediterránea, habiéndose registrado en provincias del centro de España que el 43% de las garrapatas y el 58% de los perros tienen inmunofluorescencia positiva frente a R. conorii. En los últimos años se observa un aumento de la incidencia en los países mediterráneos sin que las causas sean bien conocidas, pero probablemente estén influidas por múltiples factores, como el aumento del número de garrapatas y el acercamiento del hombre a las mismas, el aumento de la temperatura media y la disminución de la pluviosidad, los cambios en la sensibilidad a los insecticidas y el aumento de la población canina1,2.
El período de incubación suele ser entre 8 y 12 días, aunque muchas veces es difícil de precisar por pasar inadvertida la picadura de la garrapata2. La lesión de inoculación (tache noire, mancha negra) se halla en el 30-86% de los casos1,2, excepto en Israel en donde suele estar ausente2,3, y se caracteriza por ser una lesión ulcerada, indolora con una escara negra rodeada de un halo eritematoso. El cuadro clínico de FBM se caracteriza por un inicio brusco de fiebre alta, cefalea con cierto torpeza mental y artromialgias, seguido entre el tercer y quinto día de un exantema maculopapuloso característico no prurigioso que afecta palmas y plantas, aunque excepcionalmente puede no existir por tratamiento precoz1-6. La afección hepática es frecuente y casi siempre subclínica, con hepatomegalia (13-44%) y elevación de las transaminasas (50-55%) moderada y transitoria1,2,4. Otras alteraciones frecuentes son la leucopenia, la trombopenia (27%)1 y la hiponatremia (22%)1-3.
La FBM es, generalmente, una enfermedad benigna, de gravedad moderada y con baja mortalidad (1-2%), cuyo espectro clínico varía desde casos asintomáticos, detectados por serología específica, hasta una excepcional forma "maligna"2,3, caracterizada por una afección visceral importante, especialmente insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada con exantema purpúrico, alteración hepática grave, infiltrados pulmonares y alteración de la conciencia2. Nuestro paciente presentaba insuficiencia renal prerrenal, afección hepática, infiltrados pulmonares, estupor y trombopenia sin signos de coagulación intravascular diseminada ni exantema purpúrico. Esta forma maligna tiene una mayor mortalidad (6%)2,3, siendo factores de mal pronóstico el retraso en la instauración del tratamiento efectivo, la edad avanzada, la presencia de enfermedad subyacente y la deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa1-6.
El diagnóstico de la FBM es clínico y epidemiológico, siendo confirmado mediante técnicas serológicas específicas2. La más sensible y específica es la inmunofluorescencia indirecta, que puede identificar anticuerpos IgM específicos que diferencian la enfermedad actual de la residual1,2. Se consideran positivos títulos iguales o superiores a 1/40 y la seroconversión (cuatro veces el título inicial)2.
El tratamiento precoz acorta el período sintomático y evita la aparición de complicaciones graves1-3. En los adultos es de elección la doxiciclina oral (100 mg/12 h) durante 7-10 días, habiéndose observado que pautas más cortas de 200 mg/12 h un solo día son también eficaces1-3. En caso de alergia o intolerancia puede usarse ciprofloxacina o cloranfenicol1,2. En las formas graves se asocian corticoides y medidas de sostén2. En nuestro caso tratamos al paciente con doxiciclina intravenosa, dada la imposibilidad de la vía oral por la situación clínica del mismo; además, asociamos ciprofloxacino por la gravedad del paciente y la ausencia de diagnóstico de certeza; no administramos corticoides, pese a lo cual la evolución fue favorable.
En conclusión, la FBM es una enfermedad en auge y España es un área endémica. Dada la importancia de iniciar el tratamiento precozmente para evitar la aparición de graves complicaciones en ocasiones mortales, debe tenerse una alta sospecha clínica en pacientes con fiebre, artromialgias y exantema.
