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Vol. 43. Núm. 9.
Páginas 569-577 (Diciembre 2019)
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Vol. 43. Núm. 9.
Páginas 569-577 (Diciembre 2019)
Puesta al día en Medicina Intensiva Perioperatoria
DOI: 10.1016/j.medin.2019.05.007
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La unidad de cuidados intensivos en el postoperatorio de cirugía mayor abdominal
The intensive care unit in the postoperative period of major abdominal surgery
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A.M. Puppo Morenoa,
Autor para correspondencia
apuppo@msn.com

Autor para correspondencia.
, A. Abella Alvarezb, S. Morales Condec, M. Pérez Flechad, M.Á. García Ureñad
a Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Henares, Madrid, España
c Unidad de Innovación y Cirugía Mínimamente Invasiva, Servicio Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
d Servicio Cirugía General, Hospital Universitario Henares, Madrid, España
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Tabla 1. Pautas ERAS
Tabla 2. Clasificación Clavien-Dindo. Complicaciones postoperatorias
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Resumen

A pesar de una baja mortalidad en los pacientes sometidos a procedimientos de cirugía mayor abdominal, el número de pacientes con alto riesgo aumenta cada día, convirtiendo a esta en un problema de salud. En la actualidad la cirugía se entiende como un proceso continuo en el que el resultado final depende de numerosas pautas sumadas a técnicas menos invasivas que ofrezcan menor impacto fisiológico sobre pacientes con graves comorbilidades. La prevención, el reconocimiento y el tratamiento precoz de las complicaciones se hacen tan importantes como el preoperatorio o la técnica quirúrgica.?La instauración de los protocolos Enhaced Recovery After Surgery es la piedra angular para el tratamiento de estos pacientes, dado que la mayoría de las sociedades quirúrgicas reconocen que reduce la mortalidad, la duración del ingreso y los costes hospitalarios. El manejo postoperatorio de estos pacientes en las unidades de cuidados intensivos garantiza la efectividad y la eficiencia para contribuir al mantenimiento de la prestación de servicios de salud.

Palabras clave:
Medicina Intensiva
Cirugía
Pronóstico
Abstract

Despite low mortality in patients undergoing major abdominal surgery, the number of high-risk patients is increasing and has become a health problem. At present, surgery is understood as a continuous process, in which numerous guidelines added to less invasive techniques offering a lesser physiological impact upon patients with serious comorbidities are responsible for the final outcome. The prevention, identification and early treatment of complications prove as important as the preoperative or surgical technique.?The introduction of ERAS (enhanced recovery after surgery) protocols is the cornerstone for the management of these patients, and is advocated by most surgical societies for reducing mortality, length of hospital stay and hospital costs. The postoperative management of these patients in postsurgery Intensive Care Units guarantees effectiveness and efficiency in maintaining optimum patient care.

Keywords:
Intensive Care Medicine
Surgery
Outcome
Texto completo
El ingreso del paciente postoperado en la unidad de cuidados intensivos

Las complicaciones postoperatorias son un problema de salud relevante que se estima que causa de 3 a 12 millones de muertes cada año1, lo que resulta en uno de los principales motivos de mortalidad2. La atención para prevenir, reconocer de forma temprana y tratar cualquier complicación potencialmente mortal que pueda ocurrir durante el período postoperatorio se hace fundamental. En consecuencia, el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de pacientes quirúrgicos de alto riesgo ha sido históricamente considerado como de importancia crucial para reducir el riesgo de muerte perioperatoria. En España 2,1 millones de pacientes son intervenidos anualmente3. Para la mayoría de los pacientes los riesgos de la cirugía son bajos, y sin embargo la evidencia sugiere que cada vez más las complicaciones después de la cirugía son una causa importante de mortalidad1. Alrededor de un 10% de los pacientes sometidos a cirugía tienen un alto riesgo de complicaciones, lo que representa el 80% de las muertes postoperatorias4. La identificación de los pacientes con mayor riesgo, que podrían beneficiarse del ingreso en la UCI, sigue siendo un gran desafío que conduce a una inequidad inaceptable en la distribución de los recursos5,6.

Recientemente se ha cuestionado el valor del ingreso de rutina en la UCI después de la cirugía electiva, dados sus costes y la falta de pruebas sólidas que lo respalden. Con este fin, el reciente artículo de Kahan7 informa sobre los resultados de un análisis secundario de la base de datos del Estudio internacional de resultados quirúrgicos. En una cohorte de 44.000 pacientes de 474 hospitales en 27 países, no encontró asociación entre mortalidad postoperatoria y el uso de ingreso en la UCI. Sin embargo, el estudio no fue aleatorizado, ni fue contemplado el efecto potencial de los factores de confusión no medidos en el análisis de resultados. No existió un criterio claro sobre ingresos de rutina, ingresos planificados de forma electiva en pacientes de alto riesgo o ingresos de carácter urgente tras complicaciones mayores después de la cirugía (por ejemplo, hemorragia grave). Así mismo, la simplista definición de UCI puede condicionar una limitada validez externa (recursos tecnológicos y humanos durante las 24horas)6.

En su estudio Ghaferi8 evaluó las variaciones en la morbimortalidad hospitalaria postoperatoria en pacientes que se sometieron a cirugía mayor. Los autores realizaron un examen riguroso de datos, ajustados al riesgo de forma prospectiva en más de 80.000 pacientes de más de 150 hospitales bajo los auspicios del Programa nacional de mejora de la calidad quirúrgica. Como se esperaba, las tasas de mortalidad variaron entre los hospitales, con un rango de 3,5% a 6,9%. La sorprendente conclusión es que, en los hospitales con mayor tasa de complicaciones, la mortalidad resulta el doble, lo que supone dar importancia no solo al tipo de cirugía, sino a la detección eficaz y temprana de las complicaciones9.

La decisión de admitir a un paciente en la UCI después de la cirugía a menudo es multifactorial, e incluye razones que no se captan fácilmente en los datos administrativos, como eventos perioperatorios inesperados, inquietudes del equipo clínico y la disponibilidad de camas en la UCI10. Parece claro que en pacientes sometidos a cirugías de bajo riesgo, sin disfunción de órganos, cirugías con escasa morbilidad, el ingreso en la UCI no ofrece diferencias en relación con la mortalidad11 y pueden ser atendidos en áreas como cuidados intermedios. La existencia de sistemas de vigilancia fuera de UCI y los equipos de respuesta rápida pueden ser adecuados para la detección de complicaciones y provocar el rescate de pacientes con complicaciones tempranas, algunas de las cuales no están asociadas directamente con el procedimiento quirúrgico y sí con la comorbilidad del paciente. Los pacientes de riesgo elevado, esofagectomías con tratamiento actínico previo, hepatectomías ampliadas sobre todo tras agresivos ciclos de quimioterapia previa, duodenopoancreatectomías, cirugía citorreductora combinada con quimioterapia hipertérmica intraperitoneal, cirugía abierta del aneurisma abdominal, son algunos de los procesos que requieren de un manejo de «precisión» en la administración de fluidos y la optimización hemodinámica, la detección precoz de complicaciones infecciosas, el control del dolor, el sangrado y la coagulación, así como la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y de la insuficiencia respiratoria postoperatoria. En la actualidad no existe acuerdo definitivo sobre el beneficio de ingreso del paciente en la UCI. Relacionar el ingreso en la UCI con la mortalidad es complejo, a menos que se establezcan sistemas de clasificación de riesgo más específicos, y debemos considerar aspectos como la seguridad, la calidad y la precisión, igualmente importantes.

Rehabilitación temprana tras la cirugía, Enhaced Recovery After Surgery (tabla 1)

La rehabilitación temprana tras la cirugía supone un enfoque multimodal específico en todo el proceso de la cirugía, y en el que las pautas postoperatorias persiguen atenuar la respuesta catabólica que sigue al estrés quirúrgico, acelerando la recuperación del paciente. Originalmente se propuso para la cirugía del cáncer colorrectal12, pero ahora se hace extensiva a postoperatorios como la duodenopancreatectomía13, la hepatectomía14, la cirugía esofagogástrica15, la cistoprostatectomía radical16, etc. Los 4 elementos clave de este enfoque son: evaluación preoperatoria integral y preparación del paciente, anestesia óptima y cirugía mínimamente invasiva para reducir la respuesta de estrés del paciente a la cirugía, manejo postoperatorio apropiado de los síntomas como dolor con movilización temprana y la pronta reanudación de la dieta normal.

Tabla 1.

Pautas ERAS

Recomendaciones  Descripción  Beneficios 
Oxigenoterapia  FIO2 0,5-0,6 las primeras 2horas  Descenso incidencias náuseas, vómitos y tasa infección herida quirúrgica 
Monitorización
Bajo riesgo  ECG, pulsoxiometría, presión arterial, temperatura, glucemia, diuresis, débito drenajes, balance hídrico   
Alto riesgo añadir  Monitorización continua semiinvasiva  Gestión adecuada de fluidos 
Analgesia  Monitorización escala EVA  Control sensación dolor 
  Valoración catéter epidural  Reducción incidencia y duración íleo postoperatorio 
  Analgesia multimodal  Disminución de efectos secundarios y mayor efectividad 
  Antiinflamatorios no esteroideos  Reducción consumo opioides 
Fluidoterapia  Aporte específico individualizado --> 30-60ml/h guiado por hemodinámicaConseguir balance equilibrado  Más seguro. Menos dehiscencia de suturas 
Profilaxis antibiótica  Administración 2.a dosis cuando intervenciones prolongadas o pérdidas del 50% de la volemia  Descenso de infección herida quirúrgica 
Profilaxis trombosis venosa profunda  Enoxaparina 40mg/24 h subcutáneoDalteparina 5.000UIsubct/24Fondaparinux 2,5mgSubct/24Obesos 60mg Subct/24hRiesgo sangrado: medias de compresión neumática  Evitar enfermedad tromboembólica y tromboembolismo pulmonar 
Control glucémico  Mantener valores entre 110 y 150mg/dl  Descenso de complicaciones postoperatorias 
Sondas nasogástricas e ingesta oral
  Evitar uso rutinario de sondas nasogástricas   
  Ingesta precoz en las primeras 24horas  Descenso estancia hospitalaria y reducción mortalidad 
Drenajes  Retirada de drenaje de forma precoz en menos de 48horas   
Movilización  Movilización precoz a las 8horas de la cirugía  Descenso complicaciones pulmonares, trombosis, etc. 

ECG: electrocardiograma; EVA: escala visual analógica; FiO2: fracción inspirada de oxígeno.

Manejo postoperatorioOxigenoterapia

Algunos autores asocian el uso de una fracción inspirada de O2 elevada (80%) durante las primeras 6horas y profilaxis antibiótica, con una disminución de la tasa de infecciones de la herida quirúrgica; sin embargo, la evidencia disponible no permite su recomendación taxativa17,18.

Monitorización

En pacientes extubados previamente sin comorbilidades (ASA I,II) la monitorización debe incluir sus constantes vitales: frecuencia cardíaca, pulsioximetría, presión arterial no invasiva, temperatura central, glucemia, producción de orina, medida de los drenajes (calidad y cantidad) y administración de fluidos (balances parciales). En la actualidad es posible la medida no invasiva de la hemoglobina continua (SpHb), la variación del índice plestimográfico y la reserva de oxígeno.

En pacientes de elevado riesgo con comorbilidades cardiovasculares/respiratorias se debe valorar el uso de monitorización semiinvasiva mediante dispositivos basados en el análisis de la onda de pulso, variación del volumen sistólico, bioimpedancia transtorácica o Doppler esofágico19–21.

Analgesia

Uno de los pilares fundamentales de la estrategia Enhaced Recovery After Surgery es la analgesia. Pautas como la movilización precoz precisan de máximo control del dolor. Para ello es fundamental el control de la sensación dolorosa mediante escalas validadas para pacientes comunicativos (Escala visual-analógica y Escala verbal numérica) y no comunicativos (Behavioral Pain Scale y Critical Care Observation Tool) y Escala de conductas indicadora de dolor.

En la cirugía abdominal abierta el uso de una epidural torácica ha demostrado ser una intervención eficaz para reducir la incidencia y la duración del íleo postoperatorio22. Esto se debe tanto al bloqueo simpático producido por el anestésico local epidural como a la evitación de los opioides sistémicos. Una combinación de opioides anestésicos locales consigue un buen control del dolor. Se prefiere la administración mediante bombas de infusión a los sistemas elastómeros. Los efectos fisiológicos de la anestesia epidural pueden servir como una justificación para mejorar los resultados respiratorios y cardiovasculares después de los procedimientos generales, urológicos y vasculares, según lo informado por los metaanálisis y los ensayos controlados aleatorios23.

El uso de antiinflamatorios no esteroideos como terapia coadyuvante contribuye a la reducción del consumo de opioides. En la actualidad se imponen las estrategias analgésicas sin opioides.

Fluidoterapia

Con la lesión se produce la liberación de hormonas catabólicas y mediadores inflamatorios que facilita la retención de sal y agua para preservar el volumen circulante, mantener la presión arterial y la vasoconstricción y proporcionar sustratos gluconeogénicos para el metabolismo y la función celular. La temperatura corporal disminuye para minimizar la utilización de oxígeno, y la sangre se desvía de órganos «no vitales», como el intestino, la piel y los músculos para mantener la perfusión en órganos vitales como el corazón, el cerebro y los riñones.

Se ha demostrado que la sobrecarga de sal y agua afecta la integridad anastomótica. Además, el íleo y el aumento de las complicaciones postoperatorias que conducen a una estancia hospitalaria prolongada se han notificado cuando no se logra el mantenimiento de los pacientes en un estado de equilibrio de líquidos cercano a cero24,25. En general, se ha demostrado que las complicaciones postoperatorias aumentan cuando el incremento de peso en el período postoperatorio supera los 2,5kg (indicativo de una sobrecarga acumulada de líquido de 2,5l).

En la actualidad se admite que un régimen que incluye una administración moderadamente liberal de líquido es más seguro que un régimen restrictivo26. Existe un periodo de reposición con vistas a conseguir un estado de normovolemia, uno de mantenimiento y seguidamente debe completarse el desescalamiento de la fluidoterapia tan pronto como el paciente inicia la ingesta oral. Cada paciente requiere un aporte específico, dependiendo del tipo de cirugía, las pérdidas de sangre, sus comorbilidades, etc. En general se acepta 30-60ml/h de cristaloides balanceados, si bien los algoritmos dirigidos por presión arterial media, índice cardíaco, variación del volumen sistólico o variación de la onda de pulso (PAM, IC y VVS, VPP), Doppler unido a vasopresores e inotrópicos ayudarán a optimizar la perfusión adecuada27. El objetivo es conseguir el mantenimiento del peso corporal y el balance cero.

Profilaxis antibiótica

La profilaxis quirúrgica efectiva debe lograr concentraciones de suero y tejido antimicrobianos que excedan la concentración inhibitoria mínima para los organismos más probables en el sitio quirúrgico de 30 a 60minutos antes del inicio de la intervención. Una segunda dosis debe ser administrada en casos de intervenciones prolongadas o con pérdidas de 50% de la volemia28,29.

Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa

La ETV y en tromboembolismo pulmonar (TEP) representan una frecuente y grave complicación en los pacientes sometidos a distintos procedimientos quirúrgicos abdominopélvicos30. En ausencia de profilaxis el riesgo de TVP silente es del 25% en cirugía general, del 19% en cirugía vascular abdominal y del 15% en cirugía vascular periférica. La frecuencia de TEP fue de 1,6% y de TEP fatal de 0,8%31. Conociendo los factores de riesgo clínico se puede clasificar en alto, moderado y bajo para el desarrollo de ETV. Sin embargo, la falta de profilaxis en la mayoría de los pacientes es la consecuencia del miedo al sangrado. El uso de medias de compresión neumáticas hasta conseguir un suficiente nivel de seguridad ha demostrado eficacia. Las dosis bajas de heparina no fraccionada de bajo peso molecular y el fondaparinux han demostrado reducir significativamente el riesgo de ETV. Se recomienda el uso tanto de enoxaparina 40mg subct/2432, como de dalteparina 5.000UI subct/24 y Fondoparinux 2,5mg subct/24. En pacientes con obesidad mórbida debe incrementarse la dosis.

Control glucémico

Abundante literatura pone de manifiesto la clara asociación entre la hiperglucemia perioperatoria y los resultados clínicos adversos33–36. El riesgo de complicaciones postoperatorias y aumento de la mortalidad se relaciona tanto con el control glucémico a largo plazo como con la gravedad de la hiperglucemia al ingreso y durante la estancia hospitalaria. Se recomienda mantener valores entre 110mg/dl y 150mg/dl.

Sonda nasogástrica e ingesta oral

El manejo postoperatorio de los pacientes sometidos a cirugía abdominal tradicionalmente ha exigido el uso de sondas nasogástricas con el fin de evitar la ingesta oral de líquidos o nutrientes hasta la resolución del íleo postoperatorio. En los últimos años este enfoque ha sido cuestionado37. Los estudios experimentales y clínicos han demostrado que las restricciones tradicionales en la ingesta oral no se basan en evidencia científica. En la actualidad existe consenso para evitar el uso rutinario de las sondas nasogástricas38. Se han desarrollado técnicas efectivas para reducir el íleo postoperatorio y la restauración postoperatoria temprana de nutrición oral puede mejorar el resultado postoperatorio.

En la actualidad se recomienda la ingesta precoz en las primeras 24horas (puede iniciarse prueba de tolerancia a las 6horas) y el objetivo es llegar al día 3 con fluidoterapia intravenosa suspendida39.

Drenajes

Se recomienda la retirada de drenajes de forma precoz. Los drenajes tutorizan con frecuencia suturas precarias. Son molestos para el paciente y no aportan ventajas clínicas pasadas 48horas40. Son útiles en cirugía pélvica en las primeras 24horas41.

Movilización

La inmovilización tan preconizada en tiempos pasados ofrece en la actualidad mayores inconvenientes. Aumenta la resistencia a la insulina, genera mayor riesgo de trombosis y la capacidad regenerativa medular disminuye. Una movilización precoz del paciente en ausencia de anemia y con estabilidad hemodinámica contribuye a disminuir complicaciones pulmonares, trombosis42–44, etc. Sin embargo, es necesario un buen control del dolor para poder llevarla a cabo. Se recomienda la movilización a las 8horas de la cirugía.

Complicaciones mayores en la cirugía mayor abdominal

A pesar de una baja mortalidad el número de procedimientos electivos de cirugía mayor abdominal la convierten en un problema de salud45. La mayoría de estas muertes se producen en un grupo de pacientes con alto riesgo debido a la edad avanzada, las comorbilidades o la complejidad del procedimiento quirúrgico. Alrededor del 15% de los pacientes que se someten a cirugía mayor tienen un alto riesgo de complicaciones. Este grupo representa el 80% de todas las muertes en el postoperatorio46.

En la actualidad la cultura de la seguridad ha contribuido a minimizar los eventos adversos por fallos en la técnica quirúrgica o anestésica, a pesar del alto volumen de procedimientos realizados. Sin embargo, muchos pacientes desarrollan algún grado de morbilidad postoperatoria como resultado de cambios fisiológicos, endocrinos e inflamatorios asociados con el traumatismo quirúrgico. Las consecuencias relativamente menores, como el dolor temporal y la inmovilidad, son comunes, pero también pueden desarrollarse complicaciones graves o fatales. La magnitud, la duración y las consecuencias de la morbilidad postoperatoria están determinadas por la interacción compleja entre la indicación de la cirugía, la lesión tisular resultante y los factores del paciente, como la edad y su comorbilidad. Las afecciones crónicas que a menudo afectan a los resultados postoperatorios incluyen: diabetes, insuficiencia cardiaca y enfermedad pulmonar obstructiva crónica47,48.

Eventos adversos comunes previsibles en el postoperatorio de la cirugía mayor abdominalInfección del lecho quirúrgico

Las infecciones asociadas a la atención sanitaria constituyen el efecto adverso sobre la seguridad del paciente más frecuente a nivel mundial. De todas las infecciones nosocomiales la infección de herida quirúrgica49 es la más habitual en países en vías de desarrollo, y la segunda en frecuencia en los países desarrollados. Este tipo de infecciones, según su localización, se clasifican como superficiales, profundas y de órgano-espacio. La primera se ubica en la piel y tejido celular subcutáneo correspondiente a la incisión quirúrgica. La segunda afecta a las fascias y capas musculares. La última aparece en cualquier región corporal diferente a la piel, tejido subcutáneo, fascias o capas musculares que hayan sido abiertas o manipuladas durante el proceder quirúrgico50. Se estima una incidencia entre el 1,21% al 26%49 con una mortalidad del 14%.

Dehiscencia de la pared abdominal

Tiene una incidencia relativamente baja, 0,4% y un 3,5%, pero con una mortalidad tan alta como el 45%. Requiere de reintervenciones y una estancia prolongada50.

Fuga anastomótica

Es una de las complicaciones mayores más importantes en la cirugía colorrectal, con una incidencia del 3-19%51 y una mortalidad histórica del 6-22% en la actualidad reducida al 10%52 gracias a los avances técnicos en cirugía. En la cirugía esofágica la fuga anastomótica de la sutura cervical ha sido tan alta como el 40%, aunque con una mortalidad menor del 5%53, al contrario que la anastomosis intratorácica, que presenta una menor incidencia del 5%, con una mayor mortalidad. En la actualidad el uso de endoprótesis autoexpandibles se presenta como alternativa eficaz a la reintervención54.

La cirugía gastrointestinal es la responsable del 75% de la fístulas enterocutáneas55. La mayoría de ellas tiene su origen en el intestino delgado y en muchos casos suelen ser yatrógenas56,57, suelen curar espontáneamente o por intervención quirúrgica. La mortalidad en los últimos años se sitúa cercana al 10%58.

La fístula pancreática se presenta en el 30% de los pacientes sometidos a duodenopancreatectomía cefálica59 y solo en el 5% de las pancreatectomías distales60. Se asocia con un incremento de la morbilidad y de la estancia hospitalaria, aunque en un centro de alto volumen de cirugía pancreática la mortalidad se sitúa en el 5%61.

Complicaciones cardiovasculares

El infarto de miocardio ocurre en el 5% de los pacientes que se someten a cirugías no cardiacas, y de ellos el 74,1% lo padece en las primeras 48horas del postoperatorio. La mayoría de los pacientes (65,3%) no presentan signos clínicos, por lo que se hace necesario la determinación de troponina en aquellos con alto riesgo y/o antecedentes previos de eventos isquémicos. La mortalidad a los 30 días es del 11%62. Debe evitarse la hipertensión arterial, conciliando la medicación crónica del paciente y evitando el dolor y la hipotensión. La fibrilación auricular aparecen en el 8% de los pacientes postoperados no cardiacos. Los factores precipitantes no siempre están claros, pero el estrés por catecolamina causado por traumatismo y dolor tisular, la hipovolemia o el estiramiento auricular, la hipoxia (que causa vasoconstricción pulmonar) y las alteraciones de los electrolitos pueden estar implicados. Los efectos hemodinámicos son a menudo sutiles, pero la pérdida del llenado auricular reduce el volumen sistólico en un 25%, la presión arterial pulmonar aumenta y la taquicardia puede causar isquemia miocárdica debido a la pérdida del tiempo de llenado diastólico y al aumento del trabajo miocárdico. Con frecuencia, esto es bien tolerado y la mayoría de los pacientes con episodios de fibrilación auricular (FA) postoperatorios están asintomáticos, pero los pacientes con hipertensión preexistente o disfunción diastólica con frecuencia pueden volverse hemodinámicamente inestables63. La insuficiencia cardiaca postoperatorio puede ser la consecuencia de un evento cardiaco isquémico agudo. Otras causas incluyen la gestión de fluidos inadecuada en volumen y en calidad, la lesión renal aguda, sepsis, lesión pulmonar aguda y/o sobrecarga de volumen relacionada con la transfusión de hemoderivados, la disfunción diastólica64, etc.

Complicaciones respiratorias

Existen complicaciones respiratorias entre el 10% al 40% de los pacientes sometidos a cirugía mayor abdominal, si bien en el síndrome de distrés respiratorio agudo no es frecuente la necesidad de ventilación mecánica invasiva, es del 3,1%65.

Daño renal agudo

La cirugía se considera un factor de riesgo para el desarrollo de fracaso renal agudo66. Aparece en el 7% de los pacientes postoperados y de ellos el 6% requerirá de terapias de reemplazo renal67. La mortalidad de los pacientes con fracaso renal agudo que requieren de terapia de reemplazo renal oscila entre el 50-70%67.

Delirium y deterioro cognitivo

El delirium es frecuente en los pacientes hospitalizados. La incidencia es del 36,8% entre los pacientes que ingresan en la UCI después de un procedimiento quirúrgico68. Sin embargo, la dificultad para el diagnóstico sin el uso de herramientas adecuadas puede infraestimar su incidencia69,70. En la actualidad se reconoce que el delirium se relaciona con un incremento de la mortalidad, la necesidad de rehospitalización y prolongación de estancia71.

Clasificación de las complicaciones. Gravedad (tabla 2)

El análisis de la morbimortalidad constituye la herramienta básica para el análisis del rendimiento de la calidad de la cirugía, sin embargo la falta de consenso a la hora de describir las complicaciones que surgen tras un procedimiento quirúrgico ha impedido comparar resultados objetivamente.

La clasificación de complicaciones más universalmente utilizada es la desarrollada por Clavien72 (tabla 2), en la que se considera la gravedad y su curso clínico.

Tabla 2.

Clasificación Clavien-Dindo. Complicaciones postoperatorias

Grado  Definición 
Grado I  Cualquier desviación del curso postoperatorio normal sin la necesidad de tratamiento farmacológico o intervenciones quirúrgicas, endoscópicas o radiológicas. Los regímenes terapéuticos permitidos son: fármacos como antieméticos, antitérmicos, analgésicos, diuréticos y electrolitos y fisioterapia. Incluye infecciones de la herida quirúrgica 
Grado II  Requiere de tratamiento farmacológico distinto a los establecido en el grado i (antibióticos, transfusión, nutrición parenteral) 
Grado III  Requiere de intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica 
IIIa  Intervención sin anestesia general 
IIIb  Intervención bajo anestesia general 
Grado IV  Complicación que amenaza la vida (incluidas las complicaciones del SNC)a que requiere manejo de IC/UCI 
IVa  Disfunción de un solo órgano (incluyendo diálisis) 
IVb  Disfunción múltiple de órganos 
Grado V  Fallecimiento del paciente 

IC: cuidados intermedios; SNC: sistema nervioso central; UIC: unidad de cuidados intensivos.

a

Hemorragia cerebral, accidente cerebrovascular isquémico, subaracnoidea, pero excluyendo ataques isquémicos transitorios.

Conclusiones

Si queremos asegurar unos mejores resultados en los pacientes quirúrgicos, los SMI deben ofrecer una atención durante todo el proceso. La creación de equipos de respuesta rápida y los modelos de UCI sin paredes (trabajo en equipo de diferentes profesionales y detección automática de la gravedad integrando variables clínicas y de laboratorio) mejoran los resultados y evitan ingresos innecesarios. La innovación en la gestión, a través de herramientas adaptadas de la industria como las técnicas Lean (basada en reducir la variabilidad del proceso y eliminar lo que no tiene valor añadido), y el trabajo coordinado y multidisciplinar permite mejorar la asistencia del paciente grave, mejorando los resultados, la eficiencia, la seguridad del paciente y la satisfacción de los profesionales. Estas experiencias han demostrado reducir la demora de alta de UCI a hospitalización, lo que puede reducir el número de ingresos programados quirúrgicos cancelados por falta de camas de UCI y las altas no previstas con mayor riesgo para el paciente. Finalmente, los SMI pueden aportar valor al proceso quirúrgico en pacientes críticos crónicos con el seguimiento en consultas al alta73.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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