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En Espa&#241;a 2&#44;1 millones de pacientes son intervenidos anualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Para la mayor&#237;a de los pacientes los riesgos de la cirug&#237;a son bajos&#44; y sin embargo la evidencia sugiere que cada vez m&#225;s las complicaciones despu&#233;s de la cirug&#237;a son una causa importante de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Alrededor de un 10&#37; de los pacientes sometidos a cirug&#237;a tienen un alto riesgo de complicaciones&#44; lo que representa el 80&#37; de las muertes postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La identificaci&#243;n de los pacientes con mayor riesgo&#44; que podr&#237;an beneficiarse del ingreso en la UCI&#44; sigue siendo un gran desaf&#237;o que conduce a una inequidad inaceptable en la distribuci&#243;n de los recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha cuestionado el valor del ingreso de rutina en la UCI despu&#233;s de la cirug&#237;a electiva&#44; dados sus costes y la falta de pruebas s&#243;lidas que lo respalden&#46; Con este fin&#44; el reciente art&#237;culo de Kahan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> informa sobre los resultados de un an&#225;lisis secundario de la base de datos del <span class="elsevierStyleItalic">Estudio internacional de resultados quir&#250;rgicos</span>&#46; En una cohorte de 44&#46;000 pacientes de 474 hospitales en 27 pa&#237;ses&#44; no encontr&#243; asociaci&#243;n entre mortalidad postoperatoria y el uso de ingreso en la UCI&#46; Sin embargo&#44; el estudio no fue aleatorizado&#44; ni fue contemplado el efecto potencial de los factores de confusi&#243;n no medidos en el an&#225;lisis de resultados&#46; No existi&#243; un criterio claro sobre ingresos de rutina&#44; ingresos planificados de forma electiva en pacientes de alto riesgo o ingresos de car&#225;cter urgente tras complicaciones mayores despu&#233;s de la cirug&#237;a &#40;por ejemplo&#44; hemorragia grave&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; la simplista definici&#243;n de UCI puede condicionar una limitada validez externa &#40;recursos tecnol&#243;gicos y humanos durante las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su estudio Ghaferi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> evalu&#243; las variaciones en la morbimortalidad hospitalaria postoperatoria en pacientes que se sometieron a cirug&#237;a mayor&#46; Los autores realizaron un examen riguroso de datos&#44; ajustados al riesgo de forma prospectiva en m&#225;s de 80&#46;000 pacientes de m&#225;s de 150 hospitales bajo los auspicios del Programa nacional de mejora de la calidad quir&#250;rgica&#46; Como se esperaba&#44; las tasas de mortalidad variaron entre los hospitales&#44; con un rango de 3&#44;5&#37; a 6&#44;9&#37;&#46; La sorprendente conclusi&#243;n es que&#44; en los hospitales con mayor tasa de complicaciones&#44; la mortalidad resulta el doble&#44; lo que supone dar importancia no solo al tipo de cirug&#237;a&#44; sino a la detecci&#243;n eficaz y temprana de las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de admitir a un paciente en la UCI despu&#233;s de la cirug&#237;a a menudo es multifactorial&#44; e incluye razones que no se captan f&#225;cilmente en los datos administrativos&#44; como eventos perioperatorios inesperados&#44; inquietudes del equipo cl&#237;nico y la disponibilidad de camas en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Parece claro que en pacientes sometidos a cirug&#237;as de bajo riesgo&#44; sin disfunci&#243;n de &#243;rganos&#44; cirug&#237;as con escasa morbilidad&#44; el ingreso en la UCI no ofrece diferencias en relaci&#243;n con la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y pueden ser atendidos en &#225;reas como cuidados intermedios&#46; La existencia de sistemas de vigilancia fuera de UCI y los equipos de respuesta r&#225;pida pueden ser adecuados para la detecci&#243;n de complicaciones y provocar el rescate de pacientes con complicaciones tempranas&#44; algunas de las cuales no est&#225;n asociadas directamente con el procedimiento quir&#250;rgico y s&#237; con la comorbilidad del paciente&#46; Los pacientes de riesgo elevado&#44; esofagectom&#237;as con tratamiento act&#237;nico previo&#44; hepatectom&#237;as ampliadas sobre todo tras agresivos ciclos de quimioterapia previa&#44; duodenopoancreatectom&#237;as&#44; cirug&#237;a citorreductora combinada con quimioterapia hipert&#233;rmica intraperitoneal&#44; cirug&#237;a abierta del aneurisma abdominal&#44; son algunos de los procesos que requieren de un manejo de &#171;precisi&#243;n&#187; en la administraci&#243;n de fluidos y la optimizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; la detecci&#243;n precoz de complicaciones infecciosas&#44; el control del dolor&#44; el sangrado y la coagulaci&#243;n&#44; as&#237; como la profilaxis de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETV&#41; y de la insuficiencia respiratoria postoperatoria&#46; En la actualidad no existe acuerdo definitivo sobre el beneficio de ingreso del paciente en la UCI&#46; Relacionar el ingreso en la UCI con la mortalidad es complejo&#44; a menos que se establezcan sistemas de clasificaci&#243;n de riesgo m&#225;s espec&#237;ficos&#44; y debemos considerar aspectos como la seguridad&#44; la calidad y la precisi&#243;n&#44; igualmente importantes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Rehabilitaci&#243;n temprana tras la cirug&#237;a&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enhaced Recovery After Surgery</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"> La rehabilitaci&#243;n temprana tras la cirug&#237;a supone un enfoque multimodal espec&#237;fico en todo el proceso de la cirug&#237;a&#44; y en el que las pautas postoperatorias persiguen atenuar la respuesta catab&#243;lica que sigue al estr&#233;s quir&#250;rgico&#44; acelerando la recuperaci&#243;n del paciente&#46; Originalmente se propuso para la cirug&#237;a del c&#225;ncer colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; pero ahora se hace extensiva a postoperatorios como la duodenopancreatectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; la hepatectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; la cirug&#237;a esofagog&#225;strica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; la cistoprostatectom&#237;a radical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; etc&#46; Los 4 elementos clave de este enfoque son&#58; evaluaci&#243;n preoperatoria integral y preparaci&#243;n del paciente&#44; anestesia &#243;ptima y cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva para reducir la respuesta de estr&#233;s del paciente a la cirug&#237;a&#44; manejo postoperatorio apropiado de los s&#237;ntomas como dolor con movilizaci&#243;n temprana y la pronta reanudaci&#243;n de la dieta normal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Manejo postoperatorio</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Oxigenoterapia</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores asocian el uso de una fracci&#243;n inspirada de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> elevada &#40;80&#37;&#41; durante las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y profilaxis antibi&#243;tica&#44; con una disminuci&#243;n de la tasa de infecciones de la herida quir&#250;rgica&#59; sin embargo&#44; la evidencia disponible no permite su recomendaci&#243;n taxativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Monitorizaci&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes extubados previamente sin comorbilidades &#40;ASA I&#44;II&#41; la monitorizaci&#243;n debe incluir sus constantes vitales&#58; frecuencia card&#237;aca&#44; pulsioximetr&#237;a&#44; presi&#243;n arterial no invasiva&#44; temperatura central&#44; glucemia&#44; producci&#243;n de orina&#44; medida de los drenajes &#40;calidad y cantidad&#41; y administraci&#243;n de fluidos &#40;balances parciales&#41;&#46; En la actualidad es posible la medida no invasiva de la hemoglobina continua &#40;SpHb&#41;&#44; la variaci&#243;n del &#237;ndice plestimogr&#225;fico y la reserva de ox&#237;geno&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes de elevado riesgo con comorbilidades cardiovasculares&#47;respiratorias se debe valorar el uso de monitorizaci&#243;n semiinvasiva mediante dispositivos basados en el an&#225;lisis de la onda de pulso&#44; variaci&#243;n del volumen sist&#243;lico&#44; bioimpedancia transtor&#225;cica o Doppler esof&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Analgesia</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los pilares fundamentales de la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">Enhaced Recovery After Surgery</span> es la analgesia&#46; Pautas como la movilizaci&#243;n precoz precisan de m&#225;ximo control del dolor&#46; Para ello es fundamental el control de la sensaci&#243;n dolorosa mediante escalas validadas para pacientes comunicativos &#40;Escala visual-anal&#243;gica y Escala verbal num&#233;rica&#41; y no comunicativos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Behavioral Pain Scale</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Critical Care Observation Tool</span>&#41; y Escala de conductas indicadora de dolor&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirug&#237;a abdominal abierta el uso de una epidural tor&#225;cica ha demostrado ser una intervenci&#243;n eficaz para reducir la incidencia y la duraci&#243;n del &#237;leo postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Esto se debe tanto al bloqueo simp&#225;tico producido por el anest&#233;sico local epidural como a la evitaci&#243;n de los opioides sist&#233;micos&#46; Una combinaci&#243;n de opioides anest&#233;sicos locales consigue un buen control del dolor&#46; Se prefiere la administraci&#243;n mediante bombas de infusi&#243;n a los sistemas elast&#243;meros&#46; Los efectos fisiol&#243;gicos de la anestesia epidural pueden servir como una justificaci&#243;n para mejorar los resultados respiratorios y cardiovasculares despu&#233;s de los procedimientos generales&#44; urol&#243;gicos y vasculares&#44; seg&#250;n lo informado por los metaan&#225;lisis y los ensayos controlados aleatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de antiinflamatorios no esteroideos como terapia coadyuvante contribuye a la reducci&#243;n del consumo de opioides&#46; En la actualidad se imponen las estrategias analg&#233;sicas sin opioides&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Fluidoterapia</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la lesi&#243;n se produce la liberaci&#243;n de hormonas catab&#243;licas y mediadores inflamatorios que facilita la retenci&#243;n de sal y agua para preservar el volumen circulante&#44; mantener la presi&#243;n arterial y la vasoconstricci&#243;n y proporcionar sustratos gluconeog&#233;nicos para el metabolismo y la funci&#243;n celular&#46; La temperatura corporal disminuye para minimizar la utilizaci&#243;n de ox&#237;geno&#44; y la sangre se desv&#237;a de &#243;rganos &#171;no vitales&#187;&#44; como el intestino&#44; la piel y los m&#250;sculos para mantener la perfusi&#243;n en &#243;rganos vitales como el coraz&#243;n&#44; el cerebro y los ri&#241;ones&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la sobrecarga de sal y agua afecta la integridad anastom&#243;tica&#46; Adem&#225;s&#44; el &#237;leo y el aumento de las complicaciones postoperatorias que conducen a una estancia hospitalaria prolongada se han notificado cuando no se logra el mantenimiento de los pacientes en un estado de equilibrio de l&#237;quidos cercano a cero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; En general&#44; se ha demostrado que las complicaciones postoperatorias aumentan cuando el incremento de peso en el per&#237;odo postoperatorio supera los 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;indicativo de una sobrecarga acumulada de l&#237;quido de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se admite que un r&#233;gimen que incluye una administraci&#243;n moderadamente liberal de l&#237;quido es m&#225;s seguro que un r&#233;gimen restrictivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Existe un periodo de reposici&#243;n con vistas a conseguir un estado de normovolemia&#44; uno de mantenimiento y seguidamente debe completarse el desescalamiento de la fluidoterapia tan pronto como el paciente inicia la ingesta oral&#46; Cada paciente requiere un aporte espec&#237;fico&#44; dependiendo del tipo de cirug&#237;a&#44; las p&#233;rdidas de sangre&#44; sus comorbilidades&#44; etc&#46; En general se acepta 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h de cristaloides balanceados&#44; si bien los algoritmos dirigidos por presi&#243;n arterial media&#44; &#237;ndice card&#237;aco&#44; variaci&#243;n del volumen sist&#243;lico o variaci&#243;n de la onda de pulso &#40;PAM&#44; IC y VVS&#44; VPP&#41;&#44; Doppler unido a vasopresores e inotr&#243;picos ayudar&#225;n a optimizar la perfusi&#243;n adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El objetivo es conseguir el mantenimiento del peso corporal y el balance cero&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Profilaxis antibi&#243;tica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis quir&#250;rgica efectiva debe lograr concentraciones de suero y tejido antimicrobianos que excedan la concentraci&#243;n inhibitoria m&#237;nima para los organismos m&#225;s probables en el sitio quir&#250;rgico de 30 a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos antes del inicio de la intervenci&#243;n&#46; Una segunda dosis debe ser administrada en casos de intervenciones prolongadas o con p&#233;rdidas de 50&#37; de la volemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Profilaxis de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETV y en tromboembolismo pulmonar &#40;TEP&#41; representan una frecuente y grave complicaci&#243;n en los pacientes sometidos a distintos procedimientos quir&#250;rgicos abdominop&#233;lvicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En ausencia de profilaxis el riesgo de TVP silente es del 25&#37; en cirug&#237;a general&#44; del 19&#37; en cirug&#237;a vascular abdominal y del 15&#37; en cirug&#237;a vascular perif&#233;rica&#46; La frecuencia de TEP fue de 1&#44;6&#37; y de TEP fatal de 0&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Conociendo los factores de riesgo cl&#237;nico se puede clasificar en alto&#44; moderado y bajo para el desarrollo de ETV&#46; Sin embargo&#44; la falta de profilaxis en la mayor&#237;a de los pacientes es la consecuencia del miedo al sangrado&#46; El uso de medias de compresi&#243;n neum&#225;ticas hasta conseguir un suficiente nivel de seguridad ha demostrado eficacia&#46; Las dosis bajas de heparina no fraccionada de bajo peso molecular y el fondaparinux han demostrado reducir significativamente el riesgo de ETV&#46; Se recomienda el uso tanto de enoxaparina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subct&#47;24<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; como de dalteparina 5&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI subct&#47;24 y Fondoparinux 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subct&#47;24&#46; En pacientes con obesidad m&#243;rbida debe incrementarse la dosis&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Control gluc&#233;mico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abundante literatura pone de manifiesto la clara asociaci&#243;n entre la hiperglucemia perioperatoria y los resultados cl&#237;nicos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;36</span></a>&#46; El riesgo de complicaciones postoperatorias y aumento de la mortalidad se relaciona tanto con el control gluc&#233;mico a largo plazo como con la gravedad de la hiperglucemia al ingreso y durante la estancia hospitalaria&#46; Se recomienda mantener valores entre 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Sonda nasog&#225;strica e ingesta oral</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo postoperatorio de los pacientes sometidos a cirug&#237;a abdominal tradicionalmente ha exigido el uso de sondas nasog&#225;stricas con el fin de evitar la ingesta oral de l&#237;quidos o nutrientes hasta la resoluci&#243;n del &#237;leo postoperatorio&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os este enfoque ha sido cuestionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Los estudios experimentales y cl&#237;nicos han demostrado que las restricciones tradicionales en la ingesta oral no se basan en evidencia cient&#237;fica&#46; En la actualidad existe consenso para evitar el uso rutinario de las sondas nasog&#225;stricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Se han desarrollado t&#233;cnicas efectivas para reducir el &#237;leo postoperatorio y la restauraci&#243;n postoperatoria temprana de nutrici&#243;n oral puede mejorar el resultado postoperatorio&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se recomienda la ingesta precoz en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas &#40;puede iniciarse prueba de tolerancia a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#41; y el objetivo es llegar al d&#237;a 3 con fluidoterapia intravenosa suspendida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Drenajes</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la retirada de drenajes de forma precoz&#46; Los drenajes tutorizan con frecuencia suturas precarias&#46; Son molestos para el paciente y no aportan ventajas cl&#237;nicas pasadas 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Son &#250;tiles en cirug&#237;a p&#233;lvica en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Movilizaci&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmovilizaci&#243;n tan preconizada en tiempos pasados ofrece en la actualidad mayores inconvenientes&#46; Aumenta la resistencia a la insulina&#44; genera mayor riesgo de trombosis y la capacidad regenerativa medular disminuye&#46; Una movilizaci&#243;n precoz del paciente en ausencia de anemia y con estabilidad hemodin&#225;mica contribuye a disminuir complicaciones pulmonares&#44; trombosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;44</span></a>&#44; etc&#46; Sin embargo&#44; es necesario un buen control del dolor para poder llevarla a cabo&#46; Se recomienda la movilizaci&#243;n a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de la cirug&#237;a&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Complicaciones mayores en la cirug&#237;a mayor abdominal</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de una baja mortalidad el n&#250;mero de procedimientos electivos de cirug&#237;a mayor abdominal la convierten en un problema de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; La mayor&#237;a de estas muertes se producen en un grupo de pacientes con alto riesgo debido a la edad avanzada&#44; las comorbilidades o la complejidad del procedimiento quir&#250;rgico&#46; Alrededor del 15&#37; de los pacientes que se someten a cirug&#237;a mayor tienen un alto riesgo de complicaciones&#46; Este grupo representa el 80&#37; de todas las muertes en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad la cultura de la seguridad ha contribuido a minimizar los eventos adversos por fallos en la t&#233;cnica quir&#250;rgica o anest&#233;sica&#44; a pesar del alto volumen de procedimientos realizados&#46; Sin embargo&#44; muchos pacientes desarrollan alg&#250;n grado de morbilidad postoperatoria como resultado de cambios fisiol&#243;gicos&#44; endocrinos e inflamatorios asociados con el traumatismo quir&#250;rgico&#46; Las consecuencias relativamente menores&#44; como el dolor temporal y la inmovilidad&#44; son comunes&#44; pero tambi&#233;n pueden desarrollarse complicaciones graves o fatales&#46; La magnitud&#44; la duraci&#243;n y las consecuencias de la morbilidad postoperatoria est&#225;n determinadas por la interacci&#243;n compleja entre la indicaci&#243;n de la cirug&#237;a&#44; la lesi&#243;n tisular resultante y los factores del paciente&#44; como la edad y su comorbilidad&#46; Las afecciones cr&#243;nicas que a menudo afectan a los resultados postoperatorios incluyen&#58; diabetes&#44; insuficiencia cardiaca y enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Eventos adversos comunes previsibles en el postoperatorio de la cirug&#237;a mayor abdominal</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Infecci&#243;n del lecho quir&#250;rgico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones asociadas a la atenci&#243;n sanitaria constituyen el efecto adverso sobre la seguridad del paciente m&#225;s frecuente a nivel mundial&#46; De todas las infecciones nosocomiales la infecci&#243;n de herida quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> es la m&#225;s habitual en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; y la segunda en frecuencia en los pa&#237;ses desarrollados&#46; Este tipo de infecciones&#44; seg&#250;n su localizaci&#243;n&#44; se clasifican como superficiales&#44; profundas y de &#243;rgano-espacio&#46; La primera se ubica en la piel y tejido celular subcut&#225;neo correspondiente a la incisi&#243;n quir&#250;rgica&#46; La segunda afecta a las fascias y capas musculares&#46; La &#250;ltima aparece en cualquier regi&#243;n corporal diferente a la piel&#44; tejido subcut&#225;neo&#44; fascias o capas musculares que hayan sido abiertas o manipuladas durante el proceder quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Se estima una incidencia entre el 1&#44;21&#37; al 26&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> con una mortalidad del 14&#37;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Dehiscencia de la pared abdominal</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene una incidencia relativamente baja&#44; 0&#44;4&#37; y un 3&#44;5&#37;&#44; pero con una mortalidad tan alta como el 45&#37;&#46; Requiere de reintervenciones y una estancia prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Fuga anastom&#243;tica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una de las complicaciones mayores m&#225;s importantes en la cirug&#237;a colorrectal&#44; con una incidencia del 3-19&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> y una mortalidad hist&#243;rica del 6-22&#37; en la actualidad reducida al 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> gracias a los avances t&#233;cnicos en cirug&#237;a&#46; En la cirug&#237;a esof&#225;gica la fuga anastom&#243;tica de la sutura cervical ha sido tan alta como el 40&#37;&#44; aunque con una mortalidad menor del 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; al contrario que la anastomosis intrator&#225;cica&#44; que presenta una menor incidencia del 5&#37;&#44; con una mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup">&#46;</span> En la actualidad el uso de endopr&#243;tesis autoexpandibles se presenta como alternativa eficaz a la reintervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a gastrointestinal es la responsable del 75&#37; de la f&#237;stulas enterocut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; La mayor&#237;a de ellas tiene su origen en el intestino delgado y en muchos casos suelen ser yatr&#243;genas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#44; suelen curar espont&#225;neamente o por intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; La mortalidad en los &#250;ltimos a&#241;os se sit&#250;a cercana al 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La f&#237;stula pancre&#225;tica se presenta en el 30&#37; de los pacientes sometidos a duodenopancreatectom&#237;a cef&#225;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> y solo en el 5&#37; de las pancreatectom&#237;as distales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Se asocia con un incremento de la morbilidad y de la estancia hospitalaria&#44; aunque en un centro de alto volumen de cirug&#237;a pancre&#225;tica la mortalidad se sit&#250;a en el 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Complicaciones cardiovasculares</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El infarto de miocardio ocurre en el 5&#37; de los pacientes que se someten a cirug&#237;as no cardiacas&#44; y de ellos el 74&#44;1&#37; lo padece en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas del postoperatorio&#46; La mayor&#237;a de los pacientes &#40;65&#44;3&#37;&#41; no presentan signos cl&#237;nicos&#44; por lo que se hace necesario la determinaci&#243;n de troponina en aquellos con alto riesgo y&#47;o antecedentes previos de eventos isqu&#233;micos&#46; La mortalidad a los 30 d&#237;as es del 11&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Debe evitarse la hipertensi&#243;n arterial&#44; conciliando la medicaci&#243;n cr&#243;nica del paciente y evitando el dolor y la hipotensi&#243;n&#46; La fibrilaci&#243;n auricular aparecen en el 8&#37; de los pacientes postoperados no cardiacos&#46; Los factores precipitantes no siempre est&#225;n claros&#44; pero el estr&#233;s por catecolamina causado por traumatismo y dolor tisular&#44; la hipovolemia o el estiramiento auricular&#44; la hipoxia &#40;que causa vasoconstricci&#243;n pulmonar&#41; y las alteraciones de los electrolitos pueden estar implicados&#46; Los efectos hemodin&#225;micos son a menudo sutiles&#44; pero la p&#233;rdida del llenado auricular reduce el volumen sist&#243;lico en un 25&#37;&#44; la presi&#243;n arterial pulmonar aumenta y la taquicardia puede causar isquemia mioc&#225;rdica debido a la p&#233;rdida del tiempo de llenado diast&#243;lico y al aumento del trabajo mioc&#225;rdico&#46; Con frecuencia&#44; esto es bien tolerado y la mayor&#237;a de los pacientes con episodios de fibrilaci&#243;n auricular &#40;FA&#41; postoperatorios est&#225;n asintom&#225;ticos&#44; pero los pacientes con hipertensi&#243;n preexistente o disfunci&#243;n diast&#243;lica con frecuencia pueden volverse hemodin&#225;micamente inestables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; La insuficiencia cardiaca postoperatorio puede ser la consecuencia de un evento cardiaco isqu&#233;mico agudo&#46; Otras causas incluyen la gesti&#243;n de fluidos inadecuada en volumen y en calidad&#44; la lesi&#243;n renal aguda&#44; sepsis&#44; lesi&#243;n pulmonar aguda y&#47;o sobrecarga de volumen relacionada con la transfusi&#243;n de hemoderivados&#44; la disfunci&#243;n diast&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; etc&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Complicaciones respiratorias</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen complicaciones respiratorias entre el 10&#37; al 40&#37; de los pacientes sometidos a cirug&#237;a mayor abdominal&#44; si bien en el s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo no es frecuente la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&#44; es del 3&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Da&#241;o renal agudo</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a se considera un factor de riesgo para el desarrollo de fracaso renal agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Aparece en el 7&#37; de los pacientes postoperados y de ellos el 6&#37; requerir&#225; de terapias de reemplazo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; La mortalidad de los pacientes con fracaso renal agudo que requieren de terapia de reemplazo renal oscila entre el 50-70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Delirium y deterioro cognitivo</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El delirium es frecuente en los pacientes hospitalizados&#46; La incidencia es del 36&#44;8&#37; entre los pacientes que ingresan en la UCI despu&#233;s de un procedimiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la dificultad para el diagn&#243;stico sin el uso de herramientas adecuadas puede infraestimar su incidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46; En la actualidad se reconoce que el delirium se relaciona con un incremento de la mortalidad&#44; la necesidad de rehospitalizaci&#243;n y prolongaci&#243;n de estancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Clasificaci&#243;n de las complicaciones&#46; Gravedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la morbimortalidad constituye la herramienta b&#225;sica para el an&#225;lisis del rendimiento de la calidad de la cirug&#237;a&#44; sin embargo la falta de consenso a la hora de describir las complicaciones que surgen tras un procedimiento quir&#250;rgico ha impedido comparar resultados objetivamente&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de complicaciones m&#225;s universalmente utilizada es la desarrollada por Clavien<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; en la que se considera la gravedad y su curso cl&#237;nico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si queremos asegurar unos mejores resultados en los pacientes quir&#250;rgicos&#44; los SMI deben ofrecer una atenci&#243;n durante todo el proceso&#46; La creaci&#243;n de equipos de respuesta r&#225;pida y los modelos de UCI sin paredes &#40;trabajo en equipo de diferentes profesionales y detecci&#243;n autom&#225;tica de la gravedad integrando variables cl&#237;nicas y de laboratorio&#41; mejoran los resultados y evitan ingresos innecesarios&#46; La innovaci&#243;n en la gesti&#243;n&#44; a trav&#233;s de herramientas adaptadas de la industria como las t&#233;cnicas Lean &#40;basada en reducir la variabilidad del proceso y eliminar lo que no tiene valor a&#241;adido&#41;&#44; y el trabajo coordinado y multidisciplinar permite mejorar la asistencia del paciente grave&#44; mejorando los resultados&#44; la eficiencia&#44; la seguridad del paciente y la satisfacci&#243;n de los profesionales&#46; Estas experiencias han demostrado reducir la demora de alta de UCI a hospitalizaci&#243;n&#44; lo que puede reducir el n&#250;mero de ingresos programados quir&#250;rgicos cancelados por falta de camas de UCI y las altas no previstas con mayor riesgo para el paciente&#46; Finalmente&#44; los SMI pueden aportar valor al proceso quir&#250;rgico en pacientes cr&#237;ticos cr&#243;nicos con el seguimiento en consultas al alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Beneficios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Oxigenoterapia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0&#44;5-0&#44;6 las primeras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Descenso incidencias n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y tasa infecci&#243;n herida quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Monitorizaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bajo riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ECG&#44; pulsoxiometr&#237;a&#44; presi&#243;n arterial&#44; temperatura&#44; glucemia&#44; diuresis&#44; d&#233;bito drenajes&#44; balance h&#237;drico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alto riesgo a&#241;adir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n continua semiinvasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gesti&#243;n adecuada de fluidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Analgesia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n escala EVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Control sensaci&#243;n dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n cat&#233;ter epidural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n incidencia y duraci&#243;n &#237;leo postoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Analgesia multimodal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n de efectos secundarios y mayor efectividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antiinflamatorios no esteroideos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n consumo opioides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fluidoterapia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aporte espec&#237;fico individualizado --&#62; 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h guiado por hemodin&#225;micaConseguir balance equilibrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;s seguro&#46; Menos dehiscencia de suturas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis antibi&#243;tica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administraci&#243;n 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis cuando intervenciones prolongadas o p&#233;rdidas del 50&#37; de la volemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descenso de infecci&#243;n herida quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis trombosis venosa profunda</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enoxaparina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24 h subcut&#225;neoDalteparina 5&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>subct&#47;24Fondaparinux 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Subct&#47;24Obesos 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg Subct&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hRiesgo sangrado&#58; medias de compresi&#243;n neum&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar enfermedad tromboemb&#243;lica y tromboembolismo pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Control gluc&#233;mico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mantener valores entre 110 y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descenso de complicaciones postoperatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sondas nasog&#225;stricas e ingesta oral</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar uso rutinario de sondas nasog&#225;stricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ingesta precoz en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descenso estancia hospitalaria y reducci&#243;n mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Drenajes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retirada de drenaje de forma precoz en menos de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Movilizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Movilizaci&#243;n precoz a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descenso complicaciones pulmonares&#44; trombosis&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cualquier desviaci&#243;n del curso postoperatorio normal sin la necesidad de tratamiento farmacol&#243;gico o intervenciones quir&#250;rgicas&#44; endosc&#243;picas o radiol&#243;gicas&#46; Los reg&#237;menes terap&#233;uticos permitidos son&#58; f&#225;rmacos como antiem&#233;ticos&#44; antit&#233;rmicos&#44; analg&#233;sicos&#44; diur&#233;ticos y electrolitos y fisioterapia&#46; Incluye infecciones de la herida quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Requiere de tratamiento farmacol&#243;gico distinto a los establecido en el grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;antibi&#243;ticos&#44; transfusi&#243;n&#44; nutrici&#243;n parenteral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Requiere de intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; endosc&#243;pica o radiol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intervenci&#243;n sin anestesia general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intervenci&#243;n bajo anestesia general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Complicaci&#243;n que amenaza la vida &#40;incluidas las complicaciones del SNC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> que requiere manejo de IC&#47;UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n de un solo &#243;rgano &#40;incluyendo di&#225;lisis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n m&#250;ltiple de &#243;rganos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fallecimiento del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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