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la presi&#243;n arterial de 160&#47;95 mmHg y la frecuencia card&#237;aca de 150 lat&#47;min&#46; La anal&#237;tica de ingreso &#250;nicamente mostr&#243; una m&#237;nima elevaci&#243;n de los valores de creatinina &#40;1&#44;2 mg&#47;dl&#41; y de urea &#40;61 mg&#47;dl&#41;&#46; Tras establecerse el diagn&#243;stico de bronquitis aguda con broncospasmo y fibrilaci&#243;n auricular aguda&#44; la enferma fue tratada con &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; enoxaparina subcut&#225;nea &#40;1 mg&#47;kg&#47;12 h&#41;&#44; digoxina&#44; furosemida&#44; code&#237;na&#44; diltiazem&#44; metilprednisolona&#44; levofloxacino y aerosoles de broncodilatadores&#46; Al tercer d&#237;a de ingreso&#44; la paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos por dolor abdominal intenso tras accesos repetidos de tos e hipotensi&#243;n arterial de 80&#47;50 mmHg&#46; La palpaci&#243;n abdominal revel&#243; la presencia de una masa redondeada&#44; dolorosa y no puls&#225;til en la zona infraumbilical izquierda&#46; 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en la que se observa un hematoma gigante del m&#250;sculo recto izquierdo &#40;&#42;&#41; y oblicuos junto a ausencia de l&#237;quido libre abdominal&#46; Obs&#233;rvese&#44; para su comparaci&#243;n&#44; el tama&#241;o normal del m&#250;sculo recto derecho &#40;flechas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Esta paciente con fibrilaci&#243;n auricular y factores de riesgo hemorr&#225;gico &#40;como edad avanzada&#44; asma con accesos de tos e insuficiencia renal&#41; tuvo un HVR como complicaci&#243;n del tratamiento anticoagulante con enoxaparina&#46; La utilizaci&#243;n de enoxaparina en dosis elevadas para prevenir o tratar la trombosis venosa profunda y las complicaciones isqu&#233;micas de los s&#237;ndromes coronarios agudos sin elevaci&#243;n del segmento ST exige conocer sus complicaciones hemorr&#225;gicas espec&#237;ficas&#46; &#201;stas se limitan a casos espor&#225;dicos de hematomas epidurales-espinales tras punciones traum&#225;ticas o repetidas en la columna vertebral con fines anest&#233;sicos o analg&#233;sicos&#44; sangrados espl&#233;nicos o intrahep&#225;ticos y hematomas retroperitoneales<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La aparici&#243;n de hematomas de la pared abdominal secundarios a la administraci&#243;n de enoxaparina son excepcionales&#46; As&#237;&#44; asociados a importantes factores predisponentes de sangrado&#44; Edlow et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> publicaron un caso de HVR en un paciente anciano con leucemia y cirug&#237;a de derivaci&#243;n aortocoronaria&#44; y Antonelli et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> refirieron un hematoma gigante de la pared abdominal en dos pacientes cr&#237;ticos que hab&#237;an sido dializados por insuficiencia renal&#46; Holmes et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> han descrito la aparici&#243;n precoz de un HVR tras el inicio de la administraci&#243;n de enoxaparina en pacientes previamente sanos y sin factores favorecedores de sangrado significativos&#44; como en un paciente con neumon&#237;a asociada a accesos de tos&#59; nosotros<span class="elsevierStyleSup">2</span> tambi&#233;n hemos comunicado un caso en una enferma con angina inestable&#46; Tambi&#233;n se han descrito hematomas musculares de la pared abdominal durante el tratamiento con otras heparinas de bajo peso molecular&#44; como la nadroparina c&#225;lcica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La repercusi&#243;n hemodin&#225;mica de estas hemorragias musculares secundarias a la utilizaci&#243;n de enoxaparina&#44; especialmente entre pacientes con enfermedad arterial coronaria&#44; puede ser importante por la cantidad del sangrado&#44; por la afecci&#243;n cardiovascular previa y por la frecuente administraci&#243;n simult&#225;nea de f&#225;rmacos con efectos hipotensores&#44; f&#225;rmacos inotropos negativos o antiagregantes&#46; Puesto que el sangrado tiende a autolimitarse&#44; los HVR pueden tratarse conservadoramente&#44; sin cirug&#237;a&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones&#46;</p>"
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Vol. 27. Núm. 6.
Páginas 434-435 (junio 2003)
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Hematoma gigante de la vaina de los rectos
Giant hematoma of the rectus sheath
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J. Ortega Carnicera
a Servicio de Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. Ciudad Real. España.
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Figura 1. Tomografía computarizada del abdomen, en la que se observa un hematoma gigante del músculo recto izquierdo (*) y oblicuos junto a ausencia de líquido libre abdominal. Obsérvese, para su comparación, el tamaño normal del músculo recto derecho (flechas).
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Sr. Director:

El hematoma de la vaina de los rectos (HVR) abdominales secundario al tratamiento anticoagulante es una causa infrecuente de abdomen agudo que exige un diagnóstico adecuado para evitar laparotomías innecesarias1. Se describe el caso de una paciente tratada con enoxaparina que tuvo un HVR tras ataques repetidos de tos.

Una mujer de 80 años con antecedentes de asma y miocardiopatía hipertensiva acudió al hospital por presentar tos seca, disnea y palpitaciones. Seguía tratamiento con torasemida, quinapril y troxerutina. La exploración física reveló sibilancias diseminadas, ritmo cardíaco irregular y edemas maleolares, e insuficiencia venosa periférica. La temperatura fue de 36,8 ºC, la presión arterial de 160/95 mmHg y la frecuencia cardíaca de 150 lat/min. La analítica de ingreso únicamente mostró una mínima elevación de los valores de creatinina (1,2 mg/dl) y de urea (61 mg/dl). Tras establecerse el diagnóstico de bronquitis aguda con broncospasmo y fibrilación auricular aguda, la enferma fue tratada con ácido acetilsalicílico, enoxaparina subcutánea (1 mg/kg/12 h), digoxina, furosemida, codeína, diltiazem, metilprednisolona, levofloxacino y aerosoles de broncodilatadores. Al tercer día de ingreso, la paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos por dolor abdominal intenso tras accesos repetidos de tos e hipotensión arterial de 80/50 mmHg. La palpación abdominal reveló la presencia de una masa redondeada, dolorosa y no pulsátil en la zona infraumbilical izquierda. La analítica puso de manifiesto un descenso de los valores de hemoglobina desde 13,3 a 9,3 g/dl, y del hematocrito del 40,2 al 28,1%, así como un ligero deterioro de la función renal (creatinina de 1,6 mg/dl y urea de 78 mg/dl) y una alteración de la coagulación (actividad de protrombina de 14,5 s y tiempo de tromboplastina de 53,5 s). Una tomografía axial computarizada abdominal evidenció un HVR gigante y ausencia de sangrado intraperitoneal (fig. 1). La enoxaparina y el diltiazem fueron suspendidos, y la paciente fue tratada con fluidos, concentrados de hematíes (9 unidades) y factores del complejo protrombínico. La paciente tuvo una evolución favorable sin necesidad de tratamiento quirúrgico.

Figura 1. Tomografía computarizada del abdomen, en la que se observa un hematoma gigante del músculo recto izquierdo (*) y oblicuos junto a ausencia de líquido libre abdominal. Obsérvese, para su comparación, el tamaño normal del músculo recto derecho (flechas).

Esta paciente con fibrilación auricular y factores de riesgo hemorrágico (como edad avanzada, asma con accesos de tos e insuficiencia renal) tuvo un HVR como complicación del tratamiento anticoagulante con enoxaparina. La utilización de enoxaparina en dosis elevadas para prevenir o tratar la trombosis venosa profunda y las complicaciones isquémicas de los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST exige conocer sus complicaciones hemorrágicas específicas. Éstas se limitan a casos esporádicos de hematomas epidurales-espinales tras punciones traumáticas o repetidas en la columna vertebral con fines anestésicos o analgésicos, sangrados esplénicos o intrahepáticos y hematomas retroperitoneales2. La aparición de hematomas de la pared abdominal secundarios a la administración de enoxaparina son excepcionales. Así, asociados a importantes factores predisponentes de sangrado, Edlow et al1 publicaron un caso de HVR en un paciente anciano con leucemia y cirugía de derivación aortocoronaria, y Antonelli et al3 refirieron un hematoma gigante de la pared abdominal en dos pacientes críticos que habían sido dializados por insuficiencia renal. Holmes et al4 han descrito la aparición precoz de un HVR tras el inicio de la administración de enoxaparina en pacientes previamente sanos y sin factores favorecedores de sangrado significativos, como en un paciente con neumonía asociada a accesos de tos; nosotros2 también hemos comunicado un caso en una enferma con angina inestable. También se han descrito hematomas musculares de la pared abdominal durante el tratamiento con otras heparinas de bajo peso molecular, como la nadroparina cálcica5. La repercusión hemodinámica de estas hemorragias musculares secundarias a la utilización de enoxaparina, especialmente entre pacientes con enfermedad arterial coronaria, puede ser importante por la cantidad del sangrado, por la afección cardiovascular previa y por la frecuente administración simultánea de fármacos con efectos hipotensores, fármacos inotropos negativos o antiagregantes. Puesto que el sangrado tiende a autolimitarse, los HVR pueden tratarse conservadoramente, sin cirugía, en la mayoría de las ocasiones.

Bibliografía
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Hématomes muscuolaires chez le sujet très agé lors d'un traitement par héparine de bas poids moléculaire..
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