INTRODUCCIÓN
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) descompensada constituyen un grupo importante en cuanto a número de ingresos hospitalarios y consumo de recursos1. Teniendo en cuenta los cambios a los que estamos asistiendo, es probable que su importancia vaya creciendo debido a factores como el aumento de esta enfermedad entre las mujeres, la mayor accesibilidad a las unidades de cuidados intensivos (UCI) de todo tipo de pacientes, la ventilación mecánica no invasiva2 o la menor limitación de la EPOC para llevar a cabo procedimientos quirúrgicos.
Son varias las causas de descompensación de los enfermos con EPOC y, aunque las más frecuentes son infecciones3-8 respiratorias (víricas y bacterianas), no es extraño encontrar como desencadenante una intervención quirúrgica9 o un politraumatismo10. En este estudio nos hemos centrado en las infecciones bacterianas como causa de descompensación de los enfermos con EPOC, ya que las referencias sobre este tema son escasas en la bibliografía, al menos las que tienen en cuenta la flora comunitaria en los enfermos ingresados en la UCI.
El objetivo de este estudio es, por un lado, describir las características epidemiológicas, los focos infecciosos y los patógenos causales en el paciente con EPOC descompensada que requiere ingreso en la UCI y, por otro, comparar las variables edad, sexo, estancia, puntuación APACHE y mortalidad entre los 2 grupos, es decir, entre el total de los enfermos ingresados en la UCI en dicho período y el grupo de los pacientes con EPOC.
PACIENTES Y MÉTODO
Se trata de un estudio prospectivo descriptivo de los enfermos con EPOC descompensada ingresados en nuestra UCI polivalente de 18 camas entre enero de 1996 y enero de 2002. Esta descompensación puede ser la causa del ingreso o una complicación en pacientes ingresados por otro motivo, pero que interfiere de forma importante en la evolución. Se excluye a los pacientes en los que la EPOC consta únicamente como antecedente personal. El número total de pacientes en dicho período fue de 4.110 y el de EPOC descompensada de 119 (2,3%).
Se analizan variables como la edad, el sexo, la enfermedad de base o la causa de descompensación de la EPOC, la puntuación APACHE II, la estancia, la mortalidad, la utilización de ventilación mecánica, las infecciones, los microorganismos causales y los antibióticos utilizados. Las variables edad, sexo, estancia, puntuación APACHE y mortalidad se comparan con las del total de enfermos ingresados en la UCI en el mismo período. La descripción de las infecciones se hace únicamente en el grupo con EPOC.
Los datos generales se recogen en la ficha de cada enfermo y los referentes a infección en la base del estudio ENVIN-UCI de forma continua durante los 6 años y complementada con las infecciones comunitarias.
Los resultados se expresan como media y desviación estándar de la media (DE), cuando así procede.
RESULTADOS
Se estudió a 119 pacientes con EPOC descompensada, que representan el 2,3% del total de pacientes ingresados en nuestra UCI en este período.
La edad media del grupo EPOC fue de 68,78 años, con una DE de 10,38, y fue significativamente mayor que la del resto de los pacientes, 59,2 (18,2) años (p < 0,05).
Predominaron los varones, que fueron 94 (81,03%) y constituyeron el 67,3% del total de pacientes. La diferencia también tuvo significación estadística (p < 0,01).
La gravedad de los pacientes con EPOC, medida mediante el APACHE II, fue mayor (p < 0,05) que la del total: 19,6 (7,4) frente a 15,1 (9,4).
Por el contrario, no se hallaron diferencias significativas en la mortalidad ni en la estancia media, aunque llama la atención una tendencia a menor mortalidad en el grupo con EPOC (tabla 1).
La causa de la descompensación fue médica en 108 casos (91,5%), quirúrgica en 7 (5,9%) y traumatológica en 3 (2,5%).
Se utilizó ventilación mecánica en 98 pacientes (82,5%), que fue exclusivamente no invasiva en 25 (21%) de los pacientes del grupo EPOC.
Se trató con antibióticos a 94 (79%) enfermos y se diagnosticaron 56 infecciones que se describen a continuación y en la tabla 2.
Infecciones comunitarias
Se diagnosticaron 31 infecciones comunitarias, de las que 20 fueron traqueobronquitis o infección del tracto respiratorio inferior (ITRI), 9 neumonías y 2 de otro tipo. Entre ellas se pudo aislar el microorganismo responsable en 9, lo que supone el 29% de identificación microbiológica en este grupo.
Los microorganismos aislados fueron en tres ocasiones S. pneumoniae (27,3%) y H. influenzae (27,3%) y una vez Klebsiella pneumoniae (9,1%), Klebsiella oxytoca (9,1%), Escherichia coli (9,1%), Enterococcus spp. (9,1%) y Coxiella burnetii (9,1%).
Infecciones extra-UCI
Con este término nos referimos a las infecciones adquiridas en el hospital, por tanto nosocomiales, pero fuera de la UCI. Fueron 10 las infecciones de este tipo: 4 neumonías, una ITRI, 2 bacteriemias primarias, 2 infecciones del sistema nervioso central y una infección urinaria relacionada con la sonda uretral.
Se aisló el microorganismo causal en 7 infecciones, lo que supone el 70% de identificación. Se cultivó P. aeruginosa en dos ocasiones (28,6%), y una vez (14,3%) cada una de las siguientes: Legionella pneumophila, S. epidermidis, Acinetobacter baumanii, S. aureus y S. pneumoniae.
Infecciones intra-UCI
Fueron 16 las infecciones adquiridas dentro de la UCI: 5 ITRI, 4 infecciones urinarias relacionadas con sonda, 3 bacteriemias primarias, 2 neumonías relacionadas con intubación y ventilación mecánica, una neumonía no relacionada con ventilación mecánica y una bacteriemia relacionada con catéter.
Se identificó el o los microorganismos en 14 infecciones, lo que supone un 87,5% de aislamiento. Fue en los siguientes casos: 3 de E. coli (20%), 3 de Enterobacter cloacae (20%), 3 de P. aeruginosa (20%), 2 de A. baumanii (13,3%), uno de Candida albicans (6,7%), uno de E. agglomerans (6,7%), uno de E. faecalis (6,7%) y uno de S. epidermidis (6,7%).
Antibióticos
De los 119 pacientes con EPOC, 94 fueron tratados con antibióticos, lo que supone el 79%. La media de antibióticos por paciente tratado fue de 2,11.
La indicación de los antibióticos fue dirigida a una infección comunitaria en 130 ocasiones (65,65%), a una infección hospitalaria extra-UCI en 37 (18,68%) y a una intra-UCI en 31 (15,65%).
En cuanto al motivo de la utilización del antibiótico, fue empírico en 163 casos (84%) y específico en 31 (16%). Estas cifras se refieren a antibióticos, no a pacientes.
En la tabla 3 se exponen los antibióticos más utilizados según los grupos, expresados en porcentaje del número total de indicaciones.
DISCUSIÓN
La EPOC produce un importante consumo de recursos en los pacientes que ingresan en la UCI que, por otra parte, pueden ingresar en repetidas ocasiones por la alta frecuencia de utilización de ventilación mecánica (82%) y antibióticos (79% y 2,11 antibióticos por paciente).
El grupo EPOC, en su mayoría varones, presenta una mayor gravedad, que se refleja en la puntuación APACHE, así como una mayor edad media, sin que esto repercuta de manera significativa en la estancia media y la mortalidad cruda.
Si bien la identificación microbiológica en la infección comunitaria es baja, cabe destacar la ausencia de P. aeruginosa en este grupo, con las implicaciones que esto puede tener en el tratamiento empírico de dichos pacientes11.
Es fundamental conocer la flora local y su patrón de resistencias a los antibióticos para el adecuado tratamiento empírico de los pacientes12.
