He leído con gran interés el estudio presentado por Bodí et al., sobre la limitación de tratamientos de soporte vital (LTSV) y la donación de órganos1. La LTSV documentada en la literatura es superior al porcentaje descrito como alto en sus conclusiones2. Resulta preocupante tanto la observación en la que identifican como factor «protector» de LTSV el hecho de estar ingresado en un hospital trasplantador, como la asociación de la intervención del coordinador de trasplantes a una menor práctica de LTSV. Lo deseable es que no se encontraran diferencias independientemente de las características del hospital. Las decisiones al final de la vida son complejas de tomar, debemos procurar combatir la variabilidad documentada en la literatura en estas situaciones3. Actualmente muchas UCI españolas no disponen de protocolos de LTSV pudiendo ser de utilidad las recomendaciones emitidas por el Grupo de Trabajo de Bioética de SEMICYUC4.

Las decisiones al final de la vida han de tomarse en equipo, donde los profesionales sanitarios participen enriqueciendo la deliberación con sus diferentes puntos de vista, varias perspectivas conseguirán minimizar sesgos, incluir al coordinador de trasplantes como proponen en su discusión parece oportuno siendo clave huir de decisiones individuales. Los intensivistas han de proteger al paciente crítico de la obstinación terapéutica y exposición a tratamientos fútiles, los cuidados al final de la vida han de situarse en el ámbito de la medicina intensiva al mismo nivel que otras prácticas como puede ser una resucitación cardiopulmonar, el manejo óptimo del shock séptico o del síndrome coronario agudo. La descripción de un 12% de pérdidas de potenciales donantes en el grupo de LTSV, y cuestionar qué hubiera pasado si no se hubiera limitado, resulta aventurado. Si nos planteamos dicha situación desde otra perspectiva podríamos plantear qué hubiera ocurrido si en esos 176 pacientes neurocríticos no se hubiera realizado LTSV, podemos prever que es probable que hubiera sido detectado algún donante más, pero también habrían aumentado las estancias en UCI y hospital, costes sanitarios y habrían podido sobrevivir más pacientes probablemente con graves secuelas neurológicas y nula calidad de vida, pacientes que no desarrollarían finalmente muerte encefálica. La dificultad de las decisiones al final de la vida es el centro de este debate, ¿puede la donación de órganos justificar mantener o instaurar medidas de tratamientos fútiles? Desde un punto de vista ético mantener tratamientos fútiles no es aceptable. Pero esta argumentación que podría ser sostenida en una relación clínica no puede aplicarse a la donación de órganos, se trata de una situación excepcional que merece por tanto un tratamiento extraordinario. La clave está en soportar nuestras decisiones en los valores de las partes implicadas, no bastará, por tanto, con explorar los deseos de donación, siendo necesario también explicar las posibilidades evolutivas y tenerlas previstas. No practicar LTSV a la espera de una potencial evolución a muerte encefálica comprende el riesgo de fallecer o también de sobrevivir con graves secuelas neurológicas, riesgos que han de ser conocidos y asumidos por los representantes de los pacientes y costes que han de ser contemplados por la organización sanitaria.

Los conflictos éticos siguen a los avances en Medicina Crítica como una sombra fiel, su planteamiento y deliberación moral refleja la preocupación desde los orígenes de esta especialidad por los condicionantes éticos de nuestras actuaciones, la alta calidad moral ha sido y es una de las fortalezas de la Organización Nacional de Trasplantes en aras de conseguir una medicina de alta calidad fundamentada en juicios prudenciales, razonables y responsables.