La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es una patología médica de riesgo vital que requiere una evaluación y tratamiento urgentes1. El médico responsable de la primera atención, indistintamente del ámbito prehospitalario u hospitalario2,3, debe identificar al paciente de alto riesgo, iniciar el tratamiento inmediato correspondiente y evaluar el potencial ingreso en una unidad de cuidados intensivos1,4. La decisión de ingreso en dicha unidad suele ser individual y debe basarse en modelos de riesgo del proceso específico5,6. En la práctica clínica, esta toma de decisión puede ser sumamente compleja, especialmente en los pacientes mayores sin dependencia grave establecida para las actividades de la vida diaria ni existencia de directrices avanzadas sobre la limitación del esfuerzo terapéutico7,8.

La ICA es una de las razones más frecuentes de atención en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) y la principal causa de ingreso hospitalario en los ancianos9. La definición de anciano es un concepto puramente arbitrario que se fundamenta en aspectos socio-demográficos. La edad biológica es un término que engloba las consecuencias secundarias a los cambios relativos al envejecimiento y a la patología asociada y, por tanto, caracteriza mejor a la población mayor que la edad cronológica10. La fragilidad es un marcador de la edad biológica del individuo. Se define como un estado de máxima vulnerabilidad ante una situación de estrés cuya presencia se asocia a malos resultados11. Diversos autores han indicado que la fragilidad debería ser incluida en los modelos de riesgo12,13 y tenida en cuenta a la hora de establecer la toma de decisión sobre el plan de cuidados1,14-17.

La escala Identification of Senior at Risk (ISAR) es una herramienta de despistaje de la fragilidad multidimensional, que ha mostrado ser de utilidad a la hora de estratificar el riesgo de resultados adversos a corto plazo en los pacientes mayores dados de alta desde el hospital18-21. En la actualidad, no existe evidencia sobre la utilidad de la escala ISAR a la hora de predecir el riesgo de mortalidad a corto plazo entre los pacientes mayores con ICA en el momento de la primera atención en urgencias. Por ello, el objetivo principal del presente estudio fue evaluar la utilidad de la escala ISAR en el pronóstico a 30 días entre los pacientes mayores atendidos por ICA en los SUH.

Se incluyó para el presente estudio a 1.059 pacientes de los 1.100 casos del registro OAK-3. Se excluyó a 41 pacientes en los que no existían datos de la escala ISAR (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo de los pacientes incluidos en el estudio.

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Los pacientes incluidos en el estudio tenían una edad media de 85 (DE 5,9) años, 604 (57,2%) eran mujeres y 701 (66,4%) habían tenido un episodio previo de ICA. La puntuación media de la escala ISAR fue de 2,9 (DE 1,3) puntos. Once (1,0%) casos tuvieron una puntuación en la escala ISAR de 0 puntos, 149 (14,1%) de 1 punto, 278 (26,3%) de 2 puntos, 260 (24,6%) de 3 puntos, 209 (19,7%) de 4 puntos, 122 (11,5%) de 5 puntos y 30 (2,8%) de 6 puntos. Noventa y cinco (9,0%) pacientes mayores fallecieron en los primeros 30 días desde la atención en urgencias. Las tablas S2a y S2b del material adicional (anexo 2) muestran las características de los pacientes incluidos en el estudio.

Las tablas S3a y S3b del material adicional (anexo 2) reflejan la distribución de los pacientes mayores con ICA en función de las categorías establecidas de la escala ISAR. Según se incrementaba la puntuación de la escala ISAR, se documentó una edad más avanzada y mayor frecuencia de mujeres, hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, enfermedad cerebrovascular, episodio previo de insuficiencia cardiaca, demencia, comorbilidad grave, fragilidad física y dependencia para las actividades de la vida diaria, clase funcional basal NYHA III-IV, presión arterial sistólica <110mmHg, taquipnea, saturación de oxígeno basal <90%, insuficiencia renal, anemia, ingreso hospitalario y mortalidad a los 30 días.

La figura 2 muestra el incremento de la frecuencia de mortalidad a los 30 días en relación con la categoría de la escala ISAR. El ABC de ISAR fue de 0,703 (IC del 95%, 0,655-0,751; p <0,001) para la mortalidad a los 30 días. La tabla 1 refleja las medidas de efecto crudas y ajustadas, por los grupos de riesgo de la escala EFFECT, de cada una de las categorías establecidas de la escala ISAR para el evento adverso. La figura 3 documenta las probabilidades predichas de las categorías de la escala ISAR estratificadas por los grupos de riesgo de la escala EFFECT. La tabla 2 muestra las características de la escala ISAR en función de los diferentes puntos de corte establecidos.

Figura 2.

Mortalidad a los 30 días por cualquier causa en los pacientes ≥ 65 años atendidos por insuficiencia cardiaca aguda en los servicios de urgencias en función de la puntuación de la escala ISAR.

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Figura 3.

Probabilidad predicha de mortalidad a los 30 días por cualquier causa en los pacientes ≥ 65 años atendidos por insuficiencia cardiaca aguda en los servicios de urgencias en función de la escala ISAR estratificado por las categorías de riesgo de la escala EFFECT.

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El presente estudio muestra importantes resultados: 1) la escala ISAR tiene una buena capacidad predictiva para la mortalidad a los 30 días en los pacientes ≥65 años con ICA atendidos en los SUH; 2) la escala ISAR no debería ser aplicada con un punto de corte preestablecido, si no considerando que según se incrementa su puntuación total existe mayor probabilidad de presentar un peor pronóstico a corto plazo; 3) la categoría de la escala ISAR se correlaciona con el grado de comorbilidad, fragilidad física y cognitiva, y la gravedad del episodio, y 4) La escala ISAR aporta información sobre variables relacionadas con la situación, funcional, cognitiva, sensorial, polifarmacia y contacto previo con el sistema sanitario, por lo general no contempladas en los modelos de riesgo de ICA, que podría ser de utilidad a la hora de estratificar el riesgo a corto plazo en dicho grupo de pacientes.

La escala ISAR ha sido utilizada clásicamente como una herramienta para el cribado de la fragilidad entre los pacientes mayores de cara a predecir los resultados adversos a corto plazo entre los pacientes dados de alta directamente desde los SUH o incluso seleccionar a aquellos pacientes que podrían beneficiarse de una valoración geriátrica integral19-21,25,26. La valoración geriátrica integral es la herramienta diagnóstica de referencia de la fragilidad y ha demostrado que incrementa la probabilidad de retornar a su domicilio y estar vivos a los 12 meses entre los ancianos ingresados27. El consumo de recursos humanos y de tiempo necesario para su realización limita su aplicación en los SUH. Por ello, en caso de situaciones agudas son preferibles escalas basadas en preguntas autorreferidas o en el juicio clínico subjetivo del personal sanitario y posponer la valoración geriátrica una vez alcanzada la estabilización clínica14,15. Se han descrito diversas escalas de cribado de fragilidad, como la escala ISAR18, Frail Scale28, Clinical Frailty Scale29 o Tilburg Frailty Indicator30. A pesar de la falta de evidencia de estas escalas en la ICA, se recomienda el uso de la escala ISAR como la herramienta de elección para el cribado de fragilidad entre los pacientes mayores atendidos por ICA en los SUH14.

El presente trabajo estudia por primera vez la validez de la escala ISAR para predecir el pronóstico a corto plazo entre los ancianos atendidos por ICA en urgencias. Los resultados muestran que la escala ISAR tiene buena capacidad predictiva para la mortalidad a los 30 días. Este hecho tiene trascendencia clínica, ya que dicha variable de resultado ha sido utilizada clásicamente para derivar los modelos de riesgos que sirven de ayuda para la toma de decisiones sobre aspectos como la necesidad de hospitalización o el lugar de ingreso más apropiado31. Además, se ha documentado que aporta información sobre la fragilidad al modelo de riesgo EFFECT que se centra en variables cardiológicas24. En este sentido, se sabe que los modelos de riesgo que no consideran variables relacionadas con la edad biológica han mostrado tener una capacidad predictiva limitada en la población mayor con ICA31.

La escala ISAR cumple con los requisitos de sencillez y brevedad para su aplicación en el entorno de urgencias. Dicha escala consta de 6 preguntas dicotómicas realizadas al paciente y/o el cuidador en el momento de la primera atención que nos permiten cuantificar el grado de fragilidad multidimensional del paciente a pie de cama sin la realización de test de rendimiento físico (p. ej., test de la velocidad de la marcha, test de Up and go o Short Physical Performance Battery) ni de extensas escalas funcionales (p. ej., índice de Barthel) ni valoraciones geriátrica abreviadas (p. ej., Multidimensional Prognostic Index), que en ocasiones son difícilmente aplicables en la toma de decisiones en un escenario de riesgo vital14. Por ejemplo, se calcula que el tiempo estimado de administración del índice de Barthel es aproximadamente de 5 min. Por tanto, la incorporación de esta variable funcional a modelos de riesgos de ICA, como la escala BI-EFFECT32, la escala FBI-EFFECT13 o la escala MEESSI-AHF33, dificulta en gran medida la aplicabilidad de estos en el momento de la primera atención del paciente con ICA en el entorno de urgencias.

Hasta la fecha, la escala ISAR se ha aplicado en la práctica clínica como una escala de cribado con un punto de corte de 2 puntos que presenta una alta sensibilidad y limitada especificidad para las variables de resultados adversos19-21,34. Dos metaanálisis recientes han mostrado que el punto de corte de 2 de la escala ISAR tiene una sensibilidad del 97-99% y una especificidad de 24-27%20,21 para la mortalidad a los 30 días. El presente trabajo incrementa la evidencia sobre esto hecho. Además, añade que el punto de corte de 3 fue el que tuvo una mayor capacidad predictiva para dicha variable de resultado. La modificación del punto de corte a 3 de la escala ya había sido previamente indicada por otros autores19-21. Pero según nuestra opinión, la escala debería ser considerada como un índice de fragilidad, es decir, que según se incrementa la suma de preguntas positivas, aumenta el riesgo de mortalidad a los 30 días.

En lo que respecta a la frecuencia de los diferentes ítem de la escala ISAR, la pregunta de los problemas serios de memoria fue la que tuvo una menor frecuencia (17,4%) y el consumo de 3 o más fármacos ascendió a casi la totalidad de la muestra (96,3%). Esta última circunstancia hizo que la pregunta de la medicación crónica no fuera discriminativa en nuestra muestra. Estudios previos han cambiado el punto de corte de polifarmacia a 5, 6 u 8 medicamentos sin demostrar claramente la mejora de la capacidad discriminativa de esta escala20,34,35.

Nuestros resultados están en consonancia con la literatura sobre la frecuencia elevada de comorbilidad, fragilidad y discapacidad en los pacientes mayores con ICA36,37. Como en estudios previos, la escala ISAR mostró que según se incrementaba la puntuación existía una mayor frecuencia de pacientes mayores con alto grado de comorbilidad, y fragilidad física y cognitiva34. La comorbilidad, la situación cognitiva y el grado de fragilidad y discapacidad son factores de mal pronóstico en la ICA16,32. Este hecho podría justificar la relación directa observada entre la puntuación en la escala ISAR y el riesgo de mortalidad a corto plazo, tras el ajuste por las categorías de riesgo del modelo EFFECT, que incluye variables relacionadas con la edad, la comorbilidad y datos relacionados con el episodio agudo.

Un resultado destacable fue que 2 de cada 3 ancianos no tenía una dependencia grave para las actividades básicas de la vida diaria de forma establecida. Este hecho muestra que existe un grupo potencialmente extenso de pacientes mayores candidatos, a priori, a cuidados intensivos y, consecuentemente, la obligación de incorporar en la valoración nuevas variables relacionadas con la edad biológica. Un ejemplo evidente de esta circunstancia es la aplicación de la escala EAHFE-3D como herramienta de ayuda a la hora de identificar al paciente de alto riesgo vital38 y, por tanto, que pudiera beneficiarse de un ingreso en una unidad de cuidados intensivos. La edad de 75 o más años es uno de los 7 ítems que componen dicha escala y uno de los 3, junto con la insuficiencia respiratoria y el uso de inotrópicos o vasopresores, que aporta más puntos a la hora de calcular la puntuación total. En este sentido, la aplicación de forma universalizada de dicho modelo pronóstico, sin considerar la fragilidad, podría originar un número de ingresos inadecuados en dicho nivel asistencial. Por ende, la determinación de este índice de fragilidad, en conjunción con otras variables o escalas de riesgo comúnmente usadas en la práctica clínica, podría ser de gran ayuda para la toma de decisiones y para establecer planes de cuidados individualizados en los pacientes mayores con ICA14,15.

El presente estudio tiene diversas limitaciones. Se trata de un estudio exploratorio, a partir de un registro multipropósito, lo que ha limitado el número de eventos necesarios para el número de categorías investigadas. No se puede descartar un sesgo de selección, ya que se realizó un muestreo sistemático donde la valoración geriátrica adaptada a urgencias se realizó de 8 a 22 h los días laborales. Los datos del ISAR se extrajeron de la valoración geriátrica abreviada que se realizó al paciente y al cuidador durante la atención de la fase aguda por distintos investigadores de cada centro, por lo que es posible que exista cierto grado de variabilidad interindividual. La información sobre biomarcadores pronósticos, como la troponina o el lactato, no estuvo disponible en los pacientes, ya que no se realizan de forma rutinaria en todos los pacientes atendidos por ICA en los SUH españoles39. Los tratamientos prescritos durante la fase aguda y tras el alta del paciente fueron a criterio de los médicos responsables de atención y, por tanto, esto podría haber tenido influencia en los resultados40. Sin embargo, esto permite que los resultados sean más reales y que finalmente puedan ser más generalizables a la práctica clínica.

En conclusión, la escala ISAR es una herramienta sencilla que podría ser considerada en la valoración inicial de los ancianos con ICA en los SUH de cara a la estratificación del riesgo de mortalidad a 30 días.

FJMS ha diseñado el estudio. FJMS y OM han obtenido financiación para la investigación. FJMS ha supervisado el desarrollo del estudio y la recogida de datos. Todos los investigadores del registro OAK han reclutado pacientes. FJMS ha manejado los datos, incluyendo los controles de calidad. FJMS, XR y CFP han llevado a cabo el análisis estadístico de los datos. FJMS ha escrito el manuscrito, y XR, OM, MGC, ADR han contribuido sustancialmente a su revisión. FJMS tiene la responsabilidad del manuscrito en su totalidad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

El presente estudio ha sido posible en parte gracias a las becas PI15/00773, PI15/01019, PI11/01021 y PI10/01918 del Instituto de Salud Carlos III procedentes de fondos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) y Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER); a las becas de la Generalitat de Catalunya para Grupos de Investigación Consolidados (GRC 2009/1385, 2014/0313 y 2017/1424), y a la beca La Marató de TV3 (20152510). Xavier Rossello ha sido financiado por el programa SEC-CNIC CARDIOJOVEN fellowship.