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Vol. 44. Núm. 1.
Páginas 9-17 (Enero - Febrero 2020)
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Vol. 44. Núm. 1.
Páginas 9-17 (Enero - Febrero 2020)
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DOI: 10.1016/j.medin.2018.07.009
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La escala Identification of Senior at Risk predice la mortalidad a los 30 días en los pacientes mayores con insuficiencia cardiaca aguda
Identification of Senior At Risk scale predicts 30-day mortality among older patients with acute heart failure
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F.J. Martín-Sáncheza,
Autor para correspondencia
fjjms@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, G. Llopis Garcíaa, M. González-Colaço Harmandb, C. Fernandez Pérezc, J. González del Castilloa, P. Llorensd, P. Herreroe, J. Jacobf, V. Gilg, A. Domínguez-Rodriguezh, X. Rosselloi, O. Miróg, en representación de los investigadores del Registro OAK 1
a Servicio de Urgencias, Hospital Clínico San Carlos, Instituto de Investigación Sanitaria, Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
b UCICEC, Servicio de Farmacología Clínica, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Tenerife, España
c Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Clínico San Carlos, Instituto de Investigación Sanitaria, Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
d Servicio de Urgencias, Hospital General de Alicante, Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (ISABIAL-Fundación FISABIO), Universidad Miguel Hernández Alicante
e Servicio de Urgencias, Hospital Central de Asturias, Oviedo, Asturias, Instituto de Investigación Sanitaria del Principado de Asturias (ISPA), España
f Servicio de Urgencias, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
g Área de Urgencias, Hospital Clínic, Institut de Recerca Biomàdica August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Universidad de Barcelona, Barcelona, España
h Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Canarias, Universidad Europea de Canarias, Facultad de Ciencias de la Salud, La Laguna, Tenerife, España
i Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III (CNIC), CIBER de enfermedades CardioVasculares (CIBERCV), Madrid, España
Resto de investigadores del registro OAK
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Tablas (2)
Tabla 1. Odds ratios (OR) crudas y ajustadas de la mortalidad a los 30 días por cualquier causa según las 5 categorías establecidas del ISAR
Tabla 2. Validez de los diferentes puntos de corte de la escala ISAR para la mortalidad a los 30 días
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Material adicional (1)
Resumen
Objetivo

Evaluar la utilidad de la escala de cribado de la fragilidad (Identification of Senior at Risk [ISAR]) para predecir la mortalidad a los 30 días en los pacientes mayores atendidos por insuficiencia cardiaca aguda (ICA) en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH).

Diseño

Estudio multicéntrico observacional de cohorte multipropósito.

Ámbito

Registro OAK-3.

Participantes

Pacientes ≥ 65 años atendidos por ICA en 16 SUH españoles de enero a febrero del 2016.

Intervención

Ninguna.

Variables

La variable de estudio fue la escala ISAR. La variable de resultado fue la mortalidad por cualquier causa a los 30 días.

Resultados

Se incluyó a 1.059 pacientes (edad media 85±5,9 años). Ciento sesenta (15,1%) casos tuvieron 0-1 puntos, 278 (26,3%) 2 puntos, 260 (24,6%) 3 puntos, 209 (19,7%) 4 puntos y 152 (14,3%) 5-6 puntos de la escala ISAR. Noventa y cinco (9,0%) pacientes fallecieron a los 30 días. La frecuencia de mortalidad se incrementó en relación a la categoría del ISAR (p tendencia lineal <0,001). El área bajo la curva de la escala ISAR fue de 0,703 (intervalo de confianza del 95%, 0,655-0,751; p <0,001). Tras el ajuste por las categorías del modelo de riesgo EFFECT, hubo un incremento progresivo de la razón de ventajas de los grupos de la escala ISAR en comparación con el grupo de referencia (0-1 puntos).

Conclusiones

La escala ISAR es una herramienta breve y sencilla que debería ser considerada para el despistaje de la fragilidad en la valoración inicial de los pacientes mayores con insuficiencia cardiaca aguda de cara a predecir la mortalidad a 30 días.

Palabras clave:
Identification of senior at risk
Anciano
Servicio de urgencias
Fragilidad
Mortalidad
Abstract
Objective

To assess the value of frailty screening tool (Identification of Senior at Risk [ISAR]) in predicting 30-day mortality risk in older patients attended in emergency department (ED) for acute heart failure (AHF).

Design

Observational multicenter cohort study.

Setting

OAK-3 register.

Subjects

Patients aged ≥65 years attended with ADHF in 16 Spanish EDs from January to February 2016.

Intervention

No.

Variables

Variable of study was ISAR scale. The outcome was all-cause 30-day mortality.

Results

We included 1059 patients (mean age 85±5,9 years old). One hundred and sixty (15.1%) cases had 0-1 points, 278 (26.3%) 2 points, 260 (24.6%) 3 points, 209 (19.7%) 4 points, and 152 (14.3%) 5-6 points of ISAR scale. Ninety five (9.0%) patients died within 30 days. The percentage of mortality increased in relation to ISAR category (lineal trend P value <.001). The area under curve of ISAR scale was 0.703 (95%CI 0.655-0.751; P<.001). After adjusting for EFFECT risk categories, we observed a progressive increase in odds ratios of ISAR scale groups compared to reference (0-1 points).

Conclusions

scale is a brief and easy tool that should be considered for frailty screening during initial assessment of older patients attended with AHF for predicting 30-day mortality.

Keywords:
Identification of senior at risk
Older
Emergency department
Frailty
Mortality
Texto completo
Introducción

La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es una patología médica de riesgo vital que requiere una evaluación y tratamiento urgentes1. El médico responsable de la primera atención, indistintamente del ámbito prehospitalario u hospitalario2,3, debe identificar al paciente de alto riesgo, iniciar el tratamiento inmediato correspondiente y evaluar el potencial ingreso en una unidad de cuidados intensivos1,4. La decisión de ingreso en dicha unidad suele ser individual y debe basarse en modelos de riesgo del proceso específico5,6. En la práctica clínica, esta toma de decisión puede ser sumamente compleja, especialmente en los pacientes mayores sin dependencia grave establecida para las actividades de la vida diaria ni existencia de directrices avanzadas sobre la limitación del esfuerzo terapéutico7,8.

La ICA es una de las razones más frecuentes de atención en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) y la principal causa de ingreso hospitalario en los ancianos9. La definición de anciano es un concepto puramente arbitrario que se fundamenta en aspectos socio-demográficos. La edad biológica es un término que engloba las consecuencias secundarias a los cambios relativos al envejecimiento y a la patología asociada y, por tanto, caracteriza mejor a la población mayor que la edad cronológica10. La fragilidad es un marcador de la edad biológica del individuo. Se define como un estado de máxima vulnerabilidad ante una situación de estrés cuya presencia se asocia a malos resultados11. Diversos autores han indicado que la fragilidad debería ser incluida en los modelos de riesgo12,13 y tenida en cuenta a la hora de establecer la toma de decisión sobre el plan de cuidados1,14-17.

La escala Identification of Senior at Risk (ISAR) es una herramienta de despistaje de la fragilidad multidimensional, que ha mostrado ser de utilidad a la hora de estratificar el riesgo de resultados adversos a corto plazo en los pacientes mayores dados de alta desde el hospital18-21. En la actualidad, no existe evidencia sobre la utilidad de la escala ISAR a la hora de predecir el riesgo de mortalidad a corto plazo entre los pacientes mayores con ICA en el momento de la primera atención en urgencias. Por ello, el objetivo principal del presente estudio fue evaluar la utilidad de la escala ISAR en el pronóstico a 30 días entre los pacientes mayores atendidos por ICA en los SUH.

Material y métodoDiseño del estudio y selección de pacientes

El registro OAK es un estudio multicéntrico observacional de cohorte multipropósito que incluye de forma prospectiva a pacientes ≥ 65 años atendidos por ICA en SUH españoles durante periodos de 2 meses prefijados cada 2-3 años. Hasta la fecha, se han realizado 3 fases de reclutamiento de pacientes: OAK-1: noviembre-diciembre del 2011 (2 meses, 3 SUH); OAK-2: enero-febrero del 2014 (2 meses, 3 SUH), y OAK-3: enero-febrero del 2016 (2 meses, 16 SUH). En este estudio, se incluyó a los pacientes del registro OAK-3, ya que la escala ISAR se utilizó por primera vez como herramienta de cribado de fragilidad en dicha cohorte de pacientes.

Los detalles del registro OAK ya han sido publicados previamente14,16,22. De forma resumida, el médico responsable de la atención del paciente identifica a todos los casos con diagnóstico de ICA según los hallazgos clínicos, electrocardiográficos y radiológicos, y, si están disponibles, los datos de las concentraciones de péptidos natriuréticos tipo B y de la ecografía a pie de cama. Los investigadores entrenados de cada centro, disponibles de 8 a 22 h los días laborales (de lunes a viernes), seleccionan a aquellos pacientes ≥ 65 años y les realizan una valoración geriátrica abreviada mientras se encuentran en el ámbito de urgencias. El investigador principal de cada centro revisa posteriormente todos los casos seleccionados (pacientes ≥ 65 años con ICA que han recibido una valoración geriátrica abreviada) e incluye finalmente en el registro solo a aquellos que cumplen los criterios diagnósticos de las guías de insuficiencia cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología vigente en el momento del estudio23. En este registro se excluye a los pacientes con un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento al ST como factor precipitante de la ICA y aquellos que no consienten a participar.

Para el presente estudio, se incluyó solo a los pacientes ≥ 65 años con diagnóstico de ICA que disponían de los datos de la escala ISAR y de seguimiento a los 30 días.

Método de recogida y definición de las variables

La escala ISAR es una herramienta derivada de pacientes ≥ 65 años que consta de 6 preguntas dicotómicas (sí/no) autorreferidas sobre la necesidad de ayuda para las actividades básicas de forma regular antes del proceso agudo o de más ayuda tras el proceso agudo, el déficit sensorial, el deterioro cognitivo, la hospitalización en los 6 últimos meses y el consumo de 3 o más fármacos. La máxima puntuación es 6 puntos, que proviene de la suma de los 6 ítems que puntúan 0 o 1 (tabla S1, material adicional, anexo 2)18.

Se recogieron los datos demográficos (edad y sexo), los antecedentes personales (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, cardiopatía isquémica, valvulopatía, fibrilación auricular, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal crónica, enfermedad arterial periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, demencia, cirrosis, cáncer, episodio previo de insuficiencia cardiaca y función del ventrículo izquierdo), situación basal cardiorrespiratoria (según la clase de la New York Heart Association [NYHA]), el grado de comorbilidad (índice de Charlson), la situación funcional basal (1, dependencia grave: presenta un índice de Barthel ≤ 60 puntos; 2, frágil sin dependencia grave: cumple ≥ 3 criterios de fragilidad de Fried modificados: a) cansancio: ¿siente frecuentemente que todo lo que hace es un esfuerzo?; b) fuerza muscular: ¿presenta dificultad para levantarse de una silla?; c) lentitud de la marcha: ¿tiene importante dificultad para caminar fuera de su domicilio?; d) actividad física: ¿practica actividad física de forma regular?; e) pérdida de peso: ¿ha perdido peso de forma no intencionada en el último año?) y presenta un índice de Barthel> 60 puntos; 3, no frágil ni dependencia grave: no cumple criterios de fragilidad y tiene un índice de Barthel> 60 puntos), datos clínicos y analíticos del episodio agudo (presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación basal de oxígeno por pulsioximetría, hemoglobina, natremia, potasemia, aclaramiento renal calculado por MDRD-4 y péptido natriurético tipo B [NT-proBNP]) y el tratamiento dirigido durante su estancia en urgencias (oxígeno, ventilación mecánica no invasiva, diuréticos por vía intravenosa, nitroglicerina intravenosa, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, antagonistas del receptor de la aldosterona, betabloqueantes y digoxina), así como el destino final (alta/ingreso hospitalario).

La variable de resultado principal fue la mortalidad por cualquier causa a los 30 días del evento índice mediante la revisión de la historia clínica o llamada telefónica a cada paciente o acompañante entre los 31 y 60 días tras la atención en el SUH.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se expresaron como medias (desviación estándar [DE]) y las cualitativas como frecuencias absolutas y relativas. La muestra se dividió en función de la puntuación de la escala ISAR: a) 0-1 puntos; b) 2 puntos; c) 3 puntos; d) 4 puntos, y e) 5-6 puntos. Para el análisis univariable entre las categorías de la escala ISAR establecidas se utilizó la correlación de Spearman para las variables cuantitativas y el test de la ji al cuadrado para las cualitativas. Estas pruebas permitieron evaluar la tendencia lineal al aumentar la puntuación de la escala ISAR.

Se utilizó la regresión logística, tanto de forma no ajustada como ajustada por las categorías de riesgo de la escala EFFECT, para determinar la asociación entre las categorías de la escala ISAR y la mortalidad a 30 días. Para ello, se utilizaron los datos recogidos para calcular las categorías de riesgo para la mortalidad a los 30 días según el modelo de riesgo EFFECT (http://www.ccort.ca/Research/CHFRiskModel.aspx) y se agruparon en riesgo muy bajo o bajo (≤ 90 puntos), riesgo intermedio (91-120 puntos) o riesgo alto o muy alto (> 120 puntos)24. Se utilizaron técnicas de imputación múltiple para producir 50 series de datos imputados para reemplazar los valores perdidos de las variables incluidas en el modelo de riesgo EFFECT (edad, frecuencia respiratoria, presión arterial sistólica, nitrógeno ureico en sangre, natremia, enfermedad cerebrovascular, demencia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cirrosis y cáncer). Las medidas de efecto de las diferentes categorías de la escala ISAR se expresaron como odds ratio (OR), con su correspondiente intervalo de confianza (IC) del 95%, de forma cruda y ajustada. Las probabilidades predichas de las categorías de riesgo de la escala ISAR se estratificaron en función de las categorías de riesgo de la escala EFFECT.

Se calculó el área bajo la curva (ABC), junto con su IC del 95%, así como la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de los diferentes puntos de corte de la escala ISAR para la mortalidad a los 30 días.

Se consideraron las diferencias como estadísticamente significativas si el valor de p era <0,05, el IC del 95% de la OR excluyó el valor 1 y el ABC de los COR excluyó el valor 0,5. El análisis estadístico se realizó con los programas SPSS 24 (IBM, New Castle, NY, EE. UU.) y STATA software version 15.1 (Stata Corp, College Station, TX, EE. UU.).

Principios éticos

El Registro OAK se lleva a cabo siguiendo la Declaración de Helsinki de principios éticos para investigación médica en seres humanos y los pacientes otorgan su consentimiento para participar en el registro. El estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica del Hospital Clínico San Carlos de Madrid (C.P. PI15/00773-C.I. 15/189-E_BS), así como por el resto de los Comités de los hospitales participantes.

Resultados

Se incluyó para el presente estudio a 1.059 pacientes de los 1.100 casos del registro OAK-3. Se excluyó a 41 pacientes en los que no existían datos de la escala ISAR (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo de los pacientes incluidos en el estudio.

(0,1MB).

Los pacientes incluidos en el estudio tenían una edad media de 85 (DE 5,9) años, 604 (57,2%) eran mujeres y 701 (66,4%) habían tenido un episodio previo de ICA. La puntuación media de la escala ISAR fue de 2,9 (DE 1,3) puntos. Once (1,0%) casos tuvieron una puntuación en la escala ISAR de 0 puntos, 149 (14,1%) de 1 punto, 278 (26,3%) de 2 puntos, 260 (24,6%) de 3 puntos, 209 (19,7%) de 4 puntos, 122 (11,5%) de 5 puntos y 30 (2,8%) de 6 puntos. Noventa y cinco (9,0%) pacientes mayores fallecieron en los primeros 30 días desde la atención en urgencias. Las tablas S2a y S2b del material adicional (anexo 2) muestran las características de los pacientes incluidos en el estudio.

Las tablas S3a y S3b del material adicional (anexo 2) reflejan la distribución de los pacientes mayores con ICA en función de las categorías establecidas de la escala ISAR. Según se incrementaba la puntuación de la escala ISAR, se documentó una edad más avanzada y mayor frecuencia de mujeres, hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, enfermedad cerebrovascular, episodio previo de insuficiencia cardiaca, demencia, comorbilidad grave, fragilidad física y dependencia para las actividades de la vida diaria, clase funcional basal NYHA III-IV, presión arterial sistólica <110mmHg, taquipnea, saturación de oxígeno basal <90%, insuficiencia renal, anemia, ingreso hospitalario y mortalidad a los 30 días.

La figura 2 muestra el incremento de la frecuencia de mortalidad a los 30 días en relación con la categoría de la escala ISAR. El ABC de ISAR fue de 0,703 (IC del 95%, 0,655-0,751; p <0,001) para la mortalidad a los 30 días. La tabla 1 refleja las medidas de efecto crudas y ajustadas, por los grupos de riesgo de la escala EFFECT, de cada una de las categorías establecidas de la escala ISAR para el evento adverso. La figura 3 documenta las probabilidades predichas de las categorías de la escala ISAR estratificadas por los grupos de riesgo de la escala EFFECT. La tabla 2 muestra las características de la escala ISAR en función de los diferentes puntos de corte establecidos.

Figura 2.

Mortalidad a los 30 días por cualquier causa en los pacientes ≥ 65 años atendidos por insuficiencia cardiaca aguda en los servicios de urgencias en función de la puntuación de la escala ISAR.

(0,08MB).
Tabla 1.

Odds ratios (OR) crudas y ajustadas de la mortalidad a los 30 días por cualquier causa según las 5 categorías establecidas del ISAR

  Análisis univariableAnálisis multivariable
  OR cruda  IC del 95%  OR ajustada  IC del 95% 
ISAR
0-1 puntos  Ref.      Ref.     
2 puntos  6,5  0,8-51,2  0,073  6,0  0,8-47,1  0,088 
3 puntos  17,7  2,4-131,5  0,005  14,1  1,9-105,7  0,010 
4 puntos  26,6  3,6-197,6  0,001  17,8  2,4-133,2  0,005 
5-6 puntos  34,3  4,6-256,2  0,001  19,3  2,5-146,1  0,004 

Ajustado por el modelo de riesgo EFFECT (edad, frecuencia respiratoria, presión arterial sistólica, nitrógeno ureico en sangre, natremia, enfermedad cerebrovascular, demencia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cirrosis y cáncer).

Figura 3.

Probabilidad predicha de mortalidad a los 30 días por cualquier causa en los pacientes ≥ 65 años atendidos por insuficiencia cardiaca aguda en los servicios de urgencias en función de la escala ISAR estratificado por las categorías de riesgo de la escala EFFECT.

(0,12MB).
Tabla 2.

Validez de los diferentes puntos de corte de la escala ISAR para la mortalidad a los 30 días

  Frecuencia  Sensibilidad(IC del 95%)  Especificidad(IC del 95%)  VPP(IC del 95%)  VPN(IC del 95%)  ABC(IC del 95%) 
ISAR
2 puntos  94/899 (10,5)  98,9 (93,4-99,9)  16,5 (14,2-19,0)  10,5 (8,6-12,7)  99,4 (96,0-99,9)  0,577 (0,524-0,631) 
≥ 3 puntos  83/621 (13,4)  87,4 (7,.6-93,0)  44,2 (41,0-47,4)  13,4 (10,8-16,4)  97,3 (95,1-98,5)  0,658 (0,608-0,708) 
≥ 4 puntos  57/361 (15,8)  60,0 (49,4-69,8)  68,5 (65,4-71,4)  15,8 (12,3-20,1)  94,6 (92,5-96,1)  0,642 (0,583-0,702) 
≥ 5 puntos  27/152 (17,8)  28,4 (19,9-38,7)  87,0 (84,7-89,1)  17,8 (12,2-25,0)  92,5 (90,5-94,1)  0,577(0,513-0,642) 

ABC: área bajo la curva; IC: intervalo de confianza; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

Discusión

El presente estudio muestra importantes resultados: 1) la escala ISAR tiene una buena capacidad predictiva para la mortalidad a los 30 días en los pacientes ≥65 años con ICA atendidos en los SUH; 2) la escala ISAR no debería ser aplicada con un punto de corte preestablecido, si no considerando que según se incrementa su puntuación total existe mayor probabilidad de presentar un peor pronóstico a corto plazo; 3) la categoría de la escala ISAR se correlaciona con el grado de comorbilidad, fragilidad física y cognitiva, y la gravedad del episodio, y 4) La escala ISAR aporta información sobre variables relacionadas con la situación, funcional, cognitiva, sensorial, polifarmacia y contacto previo con el sistema sanitario, por lo general no contempladas en los modelos de riesgo de ICA, que podría ser de utilidad a la hora de estratificar el riesgo a corto plazo en dicho grupo de pacientes.

La escala ISAR ha sido utilizada clásicamente como una herramienta para el cribado de la fragilidad entre los pacientes mayores de cara a predecir los resultados adversos a corto plazo entre los pacientes dados de alta directamente desde los SUH o incluso seleccionar a aquellos pacientes que podrían beneficiarse de una valoración geriátrica integral19-21,25,26. La valoración geriátrica integral es la herramienta diagnóstica de referencia de la fragilidad y ha demostrado que incrementa la probabilidad de retornar a su domicilio y estar vivos a los 12 meses entre los ancianos ingresados27. El consumo de recursos humanos y de tiempo necesario para su realización limita su aplicación en los SUH. Por ello, en caso de situaciones agudas son preferibles escalas basadas en preguntas autorreferidas o en el juicio clínico subjetivo del personal sanitario y posponer la valoración geriátrica una vez alcanzada la estabilización clínica14,15. Se han descrito diversas escalas de cribado de fragilidad, como la escala ISAR18, Frail Scale28, Clinical Frailty Scale29 o Tilburg Frailty Indicator30. A pesar de la falta de evidencia de estas escalas en la ICA, se recomienda el uso de la escala ISAR como la herramienta de elección para el cribado de fragilidad entre los pacientes mayores atendidos por ICA en los SUH14.

El presente trabajo estudia por primera vez la validez de la escala ISAR para predecir el pronóstico a corto plazo entre los ancianos atendidos por ICA en urgencias. Los resultados muestran que la escala ISAR tiene buena capacidad predictiva para la mortalidad a los 30 días. Este hecho tiene trascendencia clínica, ya que dicha variable de resultado ha sido utilizada clásicamente para derivar los modelos de riesgos que sirven de ayuda para la toma de decisiones sobre aspectos como la necesidad de hospitalización o el lugar de ingreso más apropiado31. Además, se ha documentado que aporta información sobre la fragilidad al modelo de riesgo EFFECT que se centra en variables cardiológicas24. En este sentido, se sabe que los modelos de riesgo que no consideran variables relacionadas con la edad biológica han mostrado tener una capacidad predictiva limitada en la población mayor con ICA31.

La escala ISAR cumple con los requisitos de sencillez y brevedad para su aplicación en el entorno de urgencias. Dicha escala consta de 6 preguntas dicotómicas realizadas al paciente y/o el cuidador en el momento de la primera atención que nos permiten cuantificar el grado de fragilidad multidimensional del paciente a pie de cama sin la realización de test de rendimiento físico (p. ej., test de la velocidad de la marcha, test de Up and go o Short Physical Performance Battery) ni de extensas escalas funcionales (p. ej., índice de Barthel) ni valoraciones geriátrica abreviadas (p. ej., Multidimensional Prognostic Index), que en ocasiones son difícilmente aplicables en la toma de decisiones en un escenario de riesgo vital14. Por ejemplo, se calcula que el tiempo estimado de administración del índice de Barthel es aproximadamente de 5 min. Por tanto, la incorporación de esta variable funcional a modelos de riesgos de ICA, como la escala BI-EFFECT32, la escala FBI-EFFECT13 o la escala MEESSI-AHF33, dificulta en gran medida la aplicabilidad de estos en el momento de la primera atención del paciente con ICA en el entorno de urgencias.

Hasta la fecha, la escala ISAR se ha aplicado en la práctica clínica como una escala de cribado con un punto de corte de 2 puntos que presenta una alta sensibilidad y limitada especificidad para las variables de resultados adversos19-21,34. Dos metaanálisis recientes han mostrado que el punto de corte de 2 de la escala ISAR tiene una sensibilidad del 97-99% y una especificidad de 24-27%20,21 para la mortalidad a los 30 días. El presente trabajo incrementa la evidencia sobre esto hecho. Además, añade que el punto de corte de 3 fue el que tuvo una mayor capacidad predictiva para dicha variable de resultado. La modificación del punto de corte a 3 de la escala ya había sido previamente indicada por otros autores19-21. Pero según nuestra opinión, la escala debería ser considerada como un índice de fragilidad, es decir, que según se incrementa la suma de preguntas positivas, aumenta el riesgo de mortalidad a los 30 días.

En lo que respecta a la frecuencia de los diferentes ítem de la escala ISAR, la pregunta de los problemas serios de memoria fue la que tuvo una menor frecuencia (17,4%) y el consumo de 3 o más fármacos ascendió a casi la totalidad de la muestra (96,3%). Esta última circunstancia hizo que la pregunta de la medicación crónica no fuera discriminativa en nuestra muestra. Estudios previos han cambiado el punto de corte de polifarmacia a 5, 6 u 8 medicamentos sin demostrar claramente la mejora de la capacidad discriminativa de esta escala20,34,35.

Nuestros resultados están en consonancia con la literatura sobre la frecuencia elevada de comorbilidad, fragilidad y discapacidad en los pacientes mayores con ICA36,37. Como en estudios previos, la escala ISAR mostró que según se incrementaba la puntuación existía una mayor frecuencia de pacientes mayores con alto grado de comorbilidad, y fragilidad física y cognitiva34. La comorbilidad, la situación cognitiva y el grado de fragilidad y discapacidad son factores de mal pronóstico en la ICA16,32. Este hecho podría justificar la relación directa observada entre la puntuación en la escala ISAR y el riesgo de mortalidad a corto plazo, tras el ajuste por las categorías de riesgo del modelo EFFECT, que incluye variables relacionadas con la edad, la comorbilidad y datos relacionados con el episodio agudo.

Un resultado destacable fue que 2 de cada 3 ancianos no tenía una dependencia grave para las actividades básicas de la vida diaria de forma establecida. Este hecho muestra que existe un grupo potencialmente extenso de pacientes mayores candidatos, a priori, a cuidados intensivos y, consecuentemente, la obligación de incorporar en la valoración nuevas variables relacionadas con la edad biológica. Un ejemplo evidente de esta circunstancia es la aplicación de la escala EAHFE-3D como herramienta de ayuda a la hora de identificar al paciente de alto riesgo vital38 y, por tanto, que pudiera beneficiarse de un ingreso en una unidad de cuidados intensivos. La edad de 75 o más años es uno de los 7 ítems que componen dicha escala y uno de los 3, junto con la insuficiencia respiratoria y el uso de inotrópicos o vasopresores, que aporta más puntos a la hora de calcular la puntuación total. En este sentido, la aplicación de forma universalizada de dicho modelo pronóstico, sin considerar la fragilidad, podría originar un número de ingresos inadecuados en dicho nivel asistencial. Por ende, la determinación de este índice de fragilidad, en conjunción con otras variables o escalas de riesgo comúnmente usadas en la práctica clínica, podría ser de gran ayuda para la toma de decisiones y para establecer planes de cuidados individualizados en los pacientes mayores con ICA14,15.

El presente estudio tiene diversas limitaciones. Se trata de un estudio exploratorio, a partir de un registro multipropósito, lo que ha limitado el número de eventos necesarios para el número de categorías investigadas. No se puede descartar un sesgo de selección, ya que se realizó un muestreo sistemático donde la valoración geriátrica adaptada a urgencias se realizó de 8 a 22 h los días laborales. Los datos del ISAR se extrajeron de la valoración geriátrica abreviada que se realizó al paciente y al cuidador durante la atención de la fase aguda por distintos investigadores de cada centro, por lo que es posible que exista cierto grado de variabilidad interindividual. La información sobre biomarcadores pronósticos, como la troponina o el lactato, no estuvo disponible en los pacientes, ya que no se realizan de forma rutinaria en todos los pacientes atendidos por ICA en los SUH españoles39. Los tratamientos prescritos durante la fase aguda y tras el alta del paciente fueron a criterio de los médicos responsables de atención y, por tanto, esto podría haber tenido influencia en los resultados40. Sin embargo, esto permite que los resultados sean más reales y que finalmente puedan ser más generalizables a la práctica clínica.

En conclusión, la escala ISAR es una herramienta sencilla que podría ser considerada en la valoración inicial de los ancianos con ICA en los SUH de cara a la estratificación del riesgo de mortalidad a 30 días.

Autoría

FJMS ha diseñado el estudio. FJMS y OM han obtenido financiación para la investigación. FJMS ha supervisado el desarrollo del estudio y la recogida de datos. Todos los investigadores del registro OAK han reclutado pacientes. FJMS ha manejado los datos, incluyendo los controles de calidad. FJMS, XR y CFP han llevado a cabo el análisis estadístico de los datos. FJMS ha escrito el manuscrito, y XR, OM, MGC, ADR han contribuido sustancialmente a su revisión. FJMS tiene la responsabilidad del manuscrito en su totalidad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Financiación

El presente estudio ha sido posible en parte gracias a las becas PI15/00773, PI15/01019, PI11/01021 y PI10/01918 del Instituto de Salud Carlos III procedentes de fondos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) y Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER); a las becas de la Generalitat de Catalunya para Grupos de Investigación Consolidados (GRC 2009/1385, 2014/0313 y 2017/1424), y a la beca La Marató de TV3 (20152510). Xavier Rossello ha sido financiado por el programa SEC-CNIC CARDIOJOVEN fellowship.

Anexo 1
Resto de investigadores del registro OAK

Esther Rodríguez Adradaaa, María Carmen Santosaa, Lucía Salgadoaa, Berenice Nayla Brizziaa, María Luisa Docavoaa, María Suárez Cadenasaa, Carolina Xipellbb, Carolina Sánchezbb, Sira Aguilóbb, Josep María Gaytanbb, Alba Jerezbb, María José Pérez-Durácc, Pablo Berrocal Gilcc, María Luisa López-Grimadd, Amparo Valerodd, Alfons Aguirreee, Maria Àngels Pedragosaee, Pascual Piñeraff, Paula Lázaro Araguesff, José Andrés Sánchez Nicolásff, Miguel Alberto Rizzigg, Sergio Herrera Mateogg, Aitor Alquezargg, Alex Rosethh, Carles Ferrerhh, Ferrán Llopishh, José María Álvarez Pérezii, María Pilar López Diezii, Fernando Richardii, José María Fernández-Cañadasj, José Manuel Carrataláj, Patricia Javaloyesj, Juan Antonio Anduezak, José Antonio Sevillano Fernándezk, Rodolfo Romerol, Marta Merlo Lorancl, Virginia Álvarez Rodríguezl, María Teresa Lorcam, Luis Calderónm, Ester Soy Ferrern, José Manuel Garridoo, Enrique Martín Mojarrop

aa <org> Hospital Clínico San Carlos </org>, Madrid

bb <org> Hospital Clínic de Barcelona </org>

cc <org> Hospital La Fe de Valencia </org>

dd <org> Hospital Dr. Peset de Valencia </org>

ee <org> Hospital del Mar de Barcelona </org>

ff <org> Hospital Reina Sofía de Murcia </org>

gg <org> Hospital de la Santa Creu y Sant Pau de Barcelona </org>

hh <org> Hospital Universitari de Bellvitge </org>, Barcelona

ii <org> Hospital Universitario de Burgos </org>

j <org> Hospital General de Alicante </org>

k <org> Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid </org>

l <org> Hospital Getafe de Madrid </org>

m <org> Hospital del Tajo de Madrid </org>

n <org> Hospital Josep Trueta de Girona </org>

o <org> Hospital Virgen de la Macarena de Sevilla </org>

p <org> Hospital Sant Pau i Santa Tecla </org>, Tarragona

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Implicaciones diagnósticas y en el pronóstico de la elevación de troponina en ausencia de dolor torácico en pacientes atendidos en urgencias.
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[40]
A. Aguirre Tejedo, O. Miró.
Prevalencia de factores precipitantes de insuficiencia cardiaca aguda y su impacto pronóstico: una revisión sistemática.
Emergencias., 29 (2017), pp. 185-193

Los nombres del resto de los componentes del OAK Register Investigators están relacionados en el anexo 1.

Copyright © 2018. Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC
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